Psichiatria

Psichiatria: valutazione e disturbi

Valutazione psichiatrica

I domini da valutare sono:

• Presenza (o assenza) di diagnosi psichiatriche (segni o sintomi di un disturbo)
• Il profilo psicologico
• Le richieste e i bisogni del paziente
• L'abilità di fornire supporto sociale
• La motivazione al cambiamento
• La relazione con il consulente

Le informazioni rilevanti da raccogliere sono:

• Perché e come il paziente chiede o necessita una visita psichiatrica
• I trattamenti passati
• Le aspettative
• Altre condizioni mediche (comorbidità)

Questo tipo di valutazione è diversa e meno "oggettiva" rispetto alle altre valutazioni in medicina. Infatti, ha bisogno di attenzione, empatia e rispetto nei confronti del cliente; esperienza professionale; un tempo variabile e un posto con specifiche modalità (setting); è importante dare dei feedback al paziente.

Le interviste psichiatriche

Le interviste strutturate (sono più valide e riproducibili) [SCID\PSE\SADS\EDE] o semistrutturate (meno fisse, l’operatore segue il flusso del paziente) presentano uno schema specifico e fisso, anche se il paziente non parla di un certo aspetto questo viene comunque indagato. Inoltre, operano attraverso un albero decisionale: ci sono domande che scremano man mano le altre domande. Queste interviste valutano i criteri diagnostici.

L'intervista clinica segue la spontaneità del paziente, si valuta come egli si relaziona con gli altri, l’affettività, i silenzi e le inibizioni. È molto importante l’empatia. Richiede più esperienza per essere eseguita bene.

È importante una raccolta anamnestica, la storia del paziente raccolta tramite terzi, previa autorizzazione del paziente, poiché una patologia psichiatrica può compromettere la riabilitazione del paziente. Si ricercano una diagnosi categoriale precedente e la storia clinica/eventi di vita.

Le interviste sono seguite da valutazioni del QI (WAIS), delle funzioni cognitive (MMT), personalità (MMPI) e temperamento, test proiettivi e self-report. Le neuroimmagini sono fondamentali per le ricerche, infatti possono dare informazioni sulla patologia, possono avere un ruolo diagnostico e ci permettono di valutare gli effetti del trattamento. Soprattutto permettono lo sviluppo di nuovi trattamenti.

Valutazione psichica

Consiste nella valutazione di:

• Aspetto fisico e la cura di sé, l’attitudine e la predisposizione alla cura o a parlare con il terapeuta. Si valuta l’età apparente, il peso, il modo di vestirsi e l’igiene personale. Ad esempio: vestiti bizzarri o sporchi ci portano a pensare a mania, schizofrenia o depressione. Segni di malnutrizione ci portano a pensare ad alcolismo o uso di droghe, anoressia nervosa, ansia cronica, depressione. Anche il modo di porsi, ad esempio se è cooperativo, ostile, sospettoso ecc.
• Comportamento (aspetti legati alla velocità e all’appropriatezza). Viene valutato il livello di attività e arousal; movimenti anormali; il contatto visivo (es: tic, tremori, distonie). Se sono presenti dei movimenti anormali è sempre meglio richiedere una visita neurologica. I ritardi psicomotori portano a pensare a OCD o depressione. L’iperattività o l’agitazione alla mania (se associata ad euforia) o al delirio. La catatonia (echopraxia, catalepsy, waxy, flexibility, paratonia) è ritenuta sempre più una sindrome che può essere presente in varie situazioni patologiche. Le stereotipie dei movimenti possono far pensare ad autismo (se unito all’evitamento dello sguardo) o a schizofrenia.
• Il comportamento può essere valutato anche attraverso la motivazione del soggetto (abulia) o l’impulsività (egosintonia e poco controllo, può essere autolesivo), la compulsività (egodistonia, aumento di malessere se il comportamento viene fermato, senso di benessere dopo il compimento dell’atto) e anche attraverso il linguaggio utilizzato (spontaneità, latenze, velocità, tono della voce).
• Umore e affettività (le emozioni in generale). L’affettività è la manifestazione esterna e dinamica di uno stato emozionale interno. Si valuta l’appropriatezza (congruente o incongruente con la situazione e i pensieri), l’intensità che può essere normale, smussata o piatta (che fa pensare a depressione, PTSD o schizofrenia), esagerata, drammatica (riporta a mania o disordine di personalità). Il range di affettività provate (pieno o ristretto). La mobilità delle emozioni, queste possono essere normali, fisse o labili. Infine, la reattività.

L’umore è lo stato d’animo predominante della persona. Può essere neutrale/eutimico, triste, disforico/euforico, arrabbiato, ansioso o apatico. Si parla di Alexithymia quando il soggetto non riesce a descrivere il proprio umore. Un individuo che non è capace di esperire alcun piacere potrebbe soffrire di anedonia.

L’ansia è l’eccessiva preoccupazione o anticipazione del pericolo. È differente dalla paura o altre reazioni ad eventi stressanti. Di solito è generalizzata e senza un focus, spesso accompagnata da fatica, irrequietezza, problemi di concentrazione e tensione muscolare. L’ansia acuta con predominanza di sintomi somatici è chiamata panico, mentre la paura specifica di qualcosa senza motivo è chiamata fobia.

L’emozione è soggettiva, un’esperienza conscia caratterizzata da una espressione psicologica, una reazione biologica e uno stato mentale. Hanno un valore evolutivo.

Ci sono dei sintomi fisiopatologici collegati ad emozioni e umori:

• Anoressia: perdita o riduzione dell'appetito
• Iperplagia: aumento dell'appetito
• Perdita di peso o aumento
• Insonnia o eccessivo sonno
• Melanconia: variazioni dell'umore durante il giorno
• Fatica e perdita di energia
• Problemi digestivi

• Modo di parlare
• Processo e contenuto del pensiero

Viene valutata la quantità, la velocità del flusso, la forma o la coerenza. In caso di velocità e fuga delle idee si pensa alla mania. Oppure il pensiero potrebbe essere ritardato, inibito o con pensieri ricorrenti. I pensieri di circostanza avvengono quando il paziente include una grande quantità di dettagli irrilevanti e produce diverse versioni, ma rimane concentrato sull’argomento di base. Il pensiero disorganizzato è presente quando vi è un blocco, una fusione, una perdita di associazioni, pensieri tangenziali o un deragliamento di pensiero.

Viene valutato anche il contenuto: in caso di idee sopravvalutate ritroviamo egosintonia, emozioni connesse (ad esempio nell’ipocondria, nei primi stadi dell’anoressia nervosa, dismorfismo, gioco d’azzardo); nel caso di idee ossessive ritroviamo egodistonia, pensieri intrusivi e stressanti (possono essere immagini o pensieri ossessivi, dubbi, fobie o aggressioni).

Disturbi percettivi

• L'allucinazione è un’idea falsa e incontrollabile o una credenza (che va al di là dell’educazione, la cultura o il background del paziente) legata ad una straordinaria convinzione e una certezza soggettiva. Può essere: bizzarra\irrealistica; non bizzarra (sono delle false credenze aggiustate che includono situazioni che potrebbero succedere nella vita reale); congruenti con l'umore (depressione psicotica o mania); incongruenti con l'umore (contenuto non in linea con l'umore). Può avere diversi contenuti:
  • Persecutori o paranoidi
  • Illusione di riferimento
  • Illusione grandiosa (scoperta)
  • Illusione depressiva (colpa, povertà)
  • Illusione erotica
  • Illusione di gelosia
  • Somatica (trasformazione, contaminazione, infestazione)
  • Religiosa
• L’allucinazione di controllo, o esperienze passive (dove l’individuo ha l’impressione che la propria mente o il proprio corpo siano sotto l’influenza o il controllo di qualche forza o agente esterno), sono tipiche della schizofrenia. Alcuni esempi sono le esperienze di ritiro del pensiero, pensieri inseriti o trasmissione del pensiero.
• I sintomi di prim'ordine Schneideriani sono una serie di illusioni e allucinazioni che sono molto importanti per una diagnosi di schizofrenia. Questi sintomi sono: allucinazioni uditive; voci che discutono o danno indicazioni; voci che commentano le azioni del soggetto; esperienze somatiche o di pensiero passive; eco di pensieri; ritiro di pensiero; inserimento di pensiero (pensieri attribuiti ad altre persone che vengono inseriti nella mente del paziente); diffusione di pensiero; allucinazioni percettive (collegare una normale percezione sensoriale a una conclusione bizzarra, ad esempio vedere una persona per il paziente significa essere un santo).
• I pensieri suicidari o i pensieri aggressivi sono tipici della depressione psicotica o il bipolarismo, la schizofrenia e del disturbo allucinatorio.

Sfera percettiva e aspetti cognitivi

• Disturbi della sfera percettiva riguardano le illusioni (la falsa percezione in presenza di uno stimolo esterno); le pseudoallucinazioni (sogni ad occhi aperti); le allucinosi (la persona è consapevole della distorsione, c’è insight); allucinazioni (riguarda uno dei cinque sensi, l’udito è quello più comunemente coinvolto nelle psicosi, la vista è più comune in problemi organici come ad esempio epilessia o intossicazione da droghe o in caso di astinenza; percezione di uno stimolo in sua assenza).
• Gli aspetti cognitivi vengono valutati:
  • L’allerta (livello di consapevolezza e responsività all’ambiente) [allerta, offuscato, sonnolento, stuporoso]
  • L’orientamento (consapevolezza del tempo e dello spazio), l’attenzione (testato con lo span di cifre; vi sono dell’alterazione in caso di mania [distraibilità] o delirio)
  • La memoria (valutata con registrazioni immediate, a breve termine o a lungo termine; in caso di disordine dissociativo riscontriamo amnesia, in caso di demenza ritroviamo confabulazione, in caso delirio o intossicazioni altre alterazioni)
  • Le funzioni visuospaziali, il linguaggio e le funzioni esecutive.

Insight e giudizio

I disturbi del sonno includono l'insonnia (primaria o secondaria), sonno eccessivo. Altri disturbi (parasonnie) sono: bruxismo (digrignamento dei denti), sindrome delle gambe stanche, apnea, spasmi notturni, sonnambulismo, parlare nel sonno, fame notturna, terrori notturni (incubi), enuresi (fare la pipì a letto), encopresi (fare la cacca a letto).

Disturbo depressivo

La depressione può essere unipolare o bipolare. Durante il colloquio ci sono alcune domande che possono aiutare ad identificarlo: chiedere la storia familiare per disturbi dell’umore, suicidio, ricoveri psichiatrici, se qualcuno prende stabilizzatori dell’umore, antipsicotici o antidepressivi.

Per identificare la depressione bipolare bisogna considerare alcuni sintomi: quanto tempo dorme il soggetto, le reazioni esagerate, comorbidità con l’ansia, mobilità ritardata, labilità dell’umore durante degli episodi, sintomi psicotici, pensieri suicidari. C’è una forte distimia, quindi l’umore tende a calare.

A livello fisiologico è coinvolta la Dopamina, la Noradrenalina e la Serotonina. Queste monoammine hanno recettori su più parti del cervello e una loro disfunzione può portare a depressione. Infatti, una mancanza di monoammine e lo stress portano a neurotossicità. Lo stress cronico induce a sensibilizzazione e predisposizione ad un disturbo depressivo (ma anche ad altre condizioni mentali). Lo stress cronico induce altro stress e questo ciclo è mantenuto da una cronica iperattivazione dell’HPA. Il rischio di sviluppare un disordine depressivo è incrementato sia da una predisposizione genetica (il genotipo SERTs porta ad un circuito più vulnerabile e meno resiliente, quindi ad alto rischio di depressione – sintomi cognitivi, atrofia cerebrale, aumento del cortisolo e poca risposta ai SSRI) che da fattori ambientali.

Le caratteristiche del disordine depressivo sono un umore triste, vuoto o irritabile, accompagnato da cambiamenti somatici e cognitivi che influenzano significativamente la funzionalità dell’individuo. L’eziologia e la durata sono le caratteristiche che differenziano i diversi disordini depressivi. Per evitare delle sovra diagnosi di depressione o disturbo bipolare nei bambini, è stata introdotta la disregolazione dirompente dell’umore nei bambini dai 12 anni (tipicamente bambini con DMDD sviluppano MDD, non B, da adulti).

Disordine di disregolazione dell'umore dirompente

• Criteri diagnostici:
  • A. Severo e ricorrente temperamento esplosivo manifestato verbalmente o con il comportamento (ad esempio con aggressioni fisiche a persone o cose), queste sono sproporzionate in intensità o durata alla situazione o alla provocazione.
  • B. Le esplosioni sono incoerenti con il livello di sviluppo.
  • C. Queste esplosioni devono avvenire almeno tre o più volte alla settimana.
  • D. L’umore tra un’esplosione e l’altra è solitamente irritabile o arrabbiato per tutto il giorno ed è osservabile da terzi.
  • E. Questi criteri devono persistere per almeno 12 mesi. Durante questo periodo non ci devono essere periodi di 3 o più mesi senza sintomi.
  • F. I sintomi devono essere presenti in almeno due dei seguenti setting: casa, scuola, con i coetanei; devono essere severe in almeno uno dei setting.
  • G. La diagnosi non dovrebbe essere fatta prima dei 6 anni o dopo i 18.
  • H. I sintomi devono essere presenti comunque prima dei 10 anni.
  • I. Non ci deve mai essere un periodo distinto per più di un giorno durante il quale i sintomi, a parte per la durata, di un episodio maniacale o ipomaniacale si incontrino.
  • J. Il comportamento non deve esserci solo durante un episodio di MDD e non deve essere meglio spiegato da un altro disordine mentale. Questa diagnosi non può coesistere con un disordine oppositivo provocatorio, disordine esplosivo intermittente, o con disordine bipolare; può coesistere con MDD, deficit d’attenzione o iperattività. Soggetti con criteri diagnostici di disordine di disregolazione dell’umore dirompente e disordine oppositivo provocatorio dovrebbero avere solo la diagnosi di disregolazione dirompente dell’umore. Se il soggetto ha esperito un episodio maniacale o ipomaniacale, la diagnosi non dovrebbe essere fatta.
  • K. I sintomi non devono essere attribuibili ad altre condizioni mediche o uso di sostanze.

• Caratteristiche diagnostiche: cronica, severa e persistente irritabilità con esplosioni del temperamento e umore irritabile o arrabbiato tra le esplosioni. Deve essere persistente e non episodico. Emerge durante l’infanzia, non durante l’adolescenza. Frequentemente evolve in MDD.
• Prevalenza: 2-5%, più frequente nei maschi in età scolare, meno frequente nelle donne e negli adolescenti.
• Sviluppo, corso e caratteristiche associate: deve essere presente prima dei 10 anni e dopo i 6. La diagnosi è solitamente stabile intorno ai 7-18 anni. DMDD raramente diventano BD, mentre più frequentemente migrano verso MDD o un disturbo l’ansia in età adulta. Frequentemente si presenta con sintomi che possono rimandare ad un disordine oppositivo provocatorio. Frequentemente associato ad ADHD. Comportamenti pericolosi, idee di suicidio o tentati suicidi, aggressioni severe e ricoveri psichiatrici sono comuni.
• Conseguenze funzionali: una marcata rottura nella famiglia del bambino e relazioni povere, anche la performance scolastica cala, infatti per via della loro poca tolleranza alla frustrazione hanno difficoltà a scuola.
• Diagnosi differenziale: Se sono presenti episodi maniacali o ipomaniacali deve essere fatta la diagnosi di BD e non di DMDD. L’umore persistentemente irritabile è la chiave per diagnosticare DMDD.

Disturbo depressivo maggiore

• Criteri diagnostici:
  • A. Cinque o più dei seguenti sintomi devono essere presenti per due settimane di seguito e devono rappresentare un cambiamento del precedente funzionamento: almeno uno dei sintomi deve essere 1 o 2. (Non vengono inclusi sintomi che sono chiaramente attribuibili ad altre condizioni mediche)
    • 1. Umore depresso per tutto il giorno, quasi tutti i giorni, riportato sia dal soggetto che da terzi. Nei bambini o negli adolescenti può essere umore irritabile.
    • 2. Marcata diminuzione di interessi o piacere in tutte, o quasi tutte, le attività quotidiane, quasi tutti i giorni (riportato sia dal soggetto che da terzi).
    • 3. Significativa perdita di peso senza seguire una dieta oppure aumento di peso (ci deve essere un cambiamento del 5% del peso in un mese), o perdita di appetito\aumento di appetito. (nei bambini non ci si aspetta aumento di peso).
    • 4. Insonnia o ipersonnia tutti i giorni.
    • 5. Agitazione psicomotoria o ritardo motorio (osservato da altri, quasi mai c’è riconoscimento soggettivo)
    • 6. Fatica o perdita di energia.
    • 7. Sentimento di indegnità o eccessivo\inappropriato senso di colpa (che potrebbe essere illusione) quasi tutti i giorni.
    • 8. Diminuzione dell’abilità di concentramento, indecisione, quasi tutti i giorni.
    • 9. Pensiero di morte ricorrente (non solo la paura di morire), idee suicide ricorrenti senza un piano specifico, tentati suicidi o ideazione di un piano per commettere il suicidio.
  • I sintomi causano un’angoscia significativa o impedimenti nella vita sociale, lavorativa e nelle altre aree importanti di funzionamento. Gli episodi non sono attribuibili ad effetti fisiologici dovuti a sostanze o altre condizioni mediche. Un caso di episodio di depressione maggiore non deve essere meglio spiegato da schizofrenia, disturbo schizoaffettivo, disordine schizofreniforme, o altre condizioni specifiche o non specifiche dello spettro schizofrenico e altri disordini.