Psichiatria

DISTURBI INDOTTI DA SOSTANZE

Un disturbo indotto da sostanze è una condizione quale: intossicazione, dipendenza, depressione o psicosi,

abuso; di solito all’abuso di una sostanza sono associati comportamenti non adattivi. Si pone lungo un

continuum: uso benefico (con un risvolto positivo nella salute o a livello sociale, medicine); uso casuale\non

problematico (a scopo ricreativo, casuale o un uso che non ha a che fare con la salute); uso problematico

(uso che inizia ad avere conseguenze negative per l’individuo, gli amici\la famiglia o la società, come

guidare in condizioni non adeguate); dipendenza cronica (uso che è diventato abituale e compulsivo

nonostante nuoccia alla salute e alla vita sociale).

Il gioco d’azzardo può essere una dipendenza ed è quella con più conseguenze economiche.

L’abuso di sostanze è molto comune tra le persone dai 18 ai 25 anni, è più comune nei maschi e nei

residenti in zone urbane, rispetto a quelli che vivono nelle aree rurali. Più del 50% degli individui con un

problema di abuso ha anche un altro disturbo psichiatrico.

Questi disordini possono essere divisi in sottocategorie: SUD – disturbo da uso di sostanze; SID – disturbi

mentali indotti da sostanze;

Vengono riconosciute 10 classi di sostanze. Tutte le droghe che vengono prese in eccesso hanno in comune

la diretta attivazione del sistema di ricompensa, che è legato al rinforzo del comportamento e alla

produzione di memorie. Producono una attivazione intensiva del sistema di ricompensa che normalmente

non verrebbe attivato. Il meccanismo farmacologico grazie al quale ogni classe di sostante produce

ricompensa è diverso, ma normalmente produce emozioni e piacere. Individui con bassi livelli di

autocontrollo sono particolarmente predisposti al SUD.

SUD: La caratteristica essenziale è un cluster di sintomi cognitivi, comportamentali e fisiologici, nonostante

questi sintomi il soggetto continua a fare uso della sostanza. Una caratteristica importante è un

cambiamento sottostante nei circuiti neurali che potrebbero persistere anche dopo la disintossicazione,

particolarmente negli individui con disturbi severi. L’effetto comportamentale di questi cambiamenti

neurali potrebbe essere esibito nell’uso ripetitivo e intenso della sostanza e nella ricerca della sostanza

quando il soggetto è esposto a stimoli legati all’uso della sostanza. Questi effetti persistenti potrebbero

migliorare con un trattamento a lungo termine. Le caratteristiche principali del SUD sono mancanza di

controllo, problemi sociali, usi rischiosi, uso di sostanze nonostante le diagnosi cliniche (come ad esempio

l’uso di cocaina con problemi al cuore).

Questi ultimi sono:

- Tolleranza (visto come la richiesta marcatamente superiore della dose della sostanza per

raggiungere l’effetto desiderato o la marcata riduzione dell’effetto che quella dose da

abitualmente. La tolleranza varia per le diverse sostanze e per gli individui);

- Astinenza (una sindrome che avviene quando la concentrazione della sostanza nel sangue

diminuisce, nel soggetto in cui c’è stato un uso prolungato della sostanza).

Questi due criteri definiscono una dipendenza fisica.

Le sostanze sono tantissime e molte ancora non sono state indentificate. La ketamina ha una proprietà

antidepressiva, ma è associata ad effetti psichici molto seri (induzione di un quadro simile alla schizofrenia

con deliri, assenza di sé, distrazione del pensiero, allucinazioni ecc) ha anche un effetto sulla vescica.

DISTURBI CORRELATI ALL’ALCOL

• CRITERI DIAGNOSTICI

A. Un pattern problematico di uso di alcol che porta a disagio o compromissione clinicamente

significativi, come manifestato da almeno due delle seguenti condizioni, che si verificano

entro un periodo di 12 mesi:

o L’alcol è spesso assunto in quantitativi maggiori o per un periodo più lungo di

quanto fosse nelle intenzioni

o Desiderio persistente o sforzi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso di alcol

o Una gran parte del tempo è impiegata in attività necessarie a procurarsi alcol,

usarlo o recuperare dai suoi effetti

o Craving, o forte desiderio o spinta all’uso di alcol

o Uso ricorrente di alcol, che causa un fallimento nell’adempimento dei principali

obblighi di ruolo sul lavoro, a scuola, a casa

o Uso continuato di alcol nonostante la presenza di persistenti o ricorrenti problemi

sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti dell’alcol

o Importanti attività sociali, lavorative o ricreative vengono abbandonate o ridotte a

causa dell’uso di alcol

o Uso ricorrente di alcol in situazioni nelle quali è fisicamente pericoloso

o Uso continuato di alcol nonostante la consapevolezza di un problema persistente o

ricorrente, fisico o psicologico, che è stato probabilmente causato o esacerbato

dall’alcol

o Tolleranza

o Astinenza (i sintomi dell’astinenza si sviluppano circa 4-12 ore dopo la riduzione

dell’assunzione di una pesante dose di alcol)

Bisogna specificare se è in remissione precoce o protratta, ovvero se i criteri (nessuno)

non vengono soddisfatti per almeno 3 mesi ma meno di 12, o più. Bisogna specificare il

tipo di ambiente in cui si trova il soggetto, se questo facilita l’accesso all’alcol.

Esiste il CAGE, un questionario di screening per l’uso di alcol (C: hai mai provato a smettere? A: ti sei mai

sentito giudicato?; G: ti sei mai sentito in colpa?; E: hai mai fatto uso di alcol come prima cosa al mattino?).

L’esame più diretto per misurare il consumo di alcol è la concentrazione di alcol nel sangue, questa può

essere utilizzata per constatare la tolleranza all’alcol.

L’alcol presenta effetti a breve termine, ovvero il motivo dell’abuso (es disinibizione), oppure a lungo

termine. Infatti, l’etanolo impregna tutti i tessuti del corpo e ha un effetto depressivo sulle cellule, la

membrana infatti è altamente permeabile all’alcol, infatti ogni volta che l’alcol è in circolo può diffondersi

in tutto il tessuto biologico del corpo.

L’alcol può portare a diversi comportamenti di euforia, letargia, confusione, stupor e coma, in base al livello

di intossicazione. Il grado di intossicazione dipende dalle quantità assunte e dalle circostanze. La perdita

dello stato di coscienza è variabile in base all’individuo, tuttavia si può fare una stima sugli effetti dell’alcol

in base all’alcolemia.

Il trattamento è uguale per tutte le sostanze, quindi è multidisciplinare, è comprende: disintossicazione,

astinenza completa, supporto psicologico (individuale o di gruppo, gruppi di auto aiuto, meditazione o

training di rilassamento). Questo può avvenire in tre diversi setting: ospedale (per la disintossicazione),

rehab, out-patients.

Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, questo coinvolge una gamma di farmaci molto ampia. Se

si vuole intervenire sul craving, bisogna fare in modo che il paziente stia bene anche a livello di umore,

quindi bisogna usare un SSRI e alzare la dopamina. Per prevenire le astinenze di usano le benzodiazepine e

l’acido valproico. Per i rinforzi positivi si usano naloxone e naltrexone. Per l’”hangover” si usa il disulfiram

induce una spiacevole sensazione nel momento in cui il soggetto beve, questo porta ad evitare di bere. Ad

esempio, con disintossicazione da alcol si usano le benzodiazepine per prevenire l’astinenza, quindi va a

sostituire l’effetto dato dall’alcol. In assenza possono avvenire crisi epilettiche o delirium tremens, con

microdiopsie (allucinazioni di animaletti; questo è l’unico delirium trattato con le benzodiazepine). Un altro

obiettivo delle medicine è la riduzione del rinforzo positivo causato dalla sostanza, nel caso dell’eroina ad

esempio, si usa per evitare i picchi di piacere.

Inoltre, ci sono dei farmaci con effetti simili all’alcol (le benzodiazepine) che servono per ridurre

l’assunzione o evitare il craving. Altri farmaci servono per la comorbidità psichiatrica, in questo caso sono

meglio i farmaci atipici, gli altri abbassano troppo la dopamina (quindi c’è uno stato di anedonia) e questo

peggiora la situazione.

DISTURBI MENTALI INDOTTI DA SOSTANZE

Sono potenzialmente gravi, solitamente temporanei (abbinati all’uso della sostanza), ma a volte possono

persistere, soprattutto nelle persone predisposte a malattie psichiatriche. Tra questi disturbi ci sono delle

caratteristiche comuni, infatti è importante riconoscerle per agire al meglio con il disordine.

Il disturbo si presenta così:

- Presenza di una evidenza comprovata, quindi esami del sangue, delle urine ecc.

- Il disturbo dopo l’assunzione si presenta entro 1 mese dalla presenza dei sintomi, questi

devono essere compatibili con quelli dovuti alla sostanza.

- Il disturbo non deve essere spiegato da altra condizione psichiatrica

- I sintomi persistono anche dopo la remissione se la patologia è emersa prima (criterio non

applicato in caso di disturbi neurocognitivi).

- Il disturbo si può diagnosticare solo se il paziente non è nella condizione di delirium.

- Deve causare problemi del funzionamento.

Esistono molti disturbi psichiatrici che possono essere causati dall’abuso di sostanze: disturbo psicotico,

disturbo bipolare, depressione, disturbi d’ansia, OCD, problemi del sonno, disfunzioni sessuali, disturbi

neurocognitivi.

DISTURBO PSICOTICO DOVUTO A SOSTANZE

È necessaria la presenza di allucinazioni o illusioni, l’evidenza nella storia del paziente, dall’esame fisico o

dal laboratorio che i sintomi si sono sviluppati durante o subito dopo l’intossicazione da sostanza o

dall’astinenza; la sostanza\medicina è capace di produrre questi sintomi. Inoltre, il disturbo non deve

essere meglio spiegato da un disturbo psicotico senza sostanze.

TRATTAMENTO PER DIPENDENZA DA OPPIOIDI

Ci sono trattamenti in comunità o di autoaiuto, soprattutto se unito all’uso di alcol. Non si può fare a meno

del metadone, un oppioide che ha una farmacocinetica diversa dall’eroina, genera meno picchi quindi

agisce in maniera più lenta. La buprenefina è un agonista parziale (ovvero, se c’è tanta dopamina la

antagonizza, se ce n’è poca la agonizza). Non induce una ricerca ulteriore di sostanza; non tanto quanto il

metadone, ma induce piacere. Ha un andamento lento e progressivo. Quando si assume eroina, questo

farmaco blocca l’effetto perché è n agonista parziale. Ha un basso potenziale d’abuso rispetto al metadone.

Ci sono oggi nuove prospettive terapeutiche: lo sviluppo di anticorpi (per eroina, cocaina e nicotina) che

impediscono il rinforzo positivo e quindi l’abuso. Sono visti come vaccini