Psichiatria – Psicodinamica

Principi fondamentali

Psichiatria psicodinamica (o psicoanalitica)

L'approccio alla diagnosi e alla terapia è caratterizzato da un modo di pensare, sia rispetto al paziente sia rispetto al terapeuta, che comprende:

• Conflitto inconscio (desiderio/difesa, Es/Io/Super-Io, impulso/realtà): Psicologia dell'Io.
• Relazioni oggettuali interne disfunzionali (rappresentazioni mentali di sé e degli altri => difficoltà interpersonali): Teoria delle Relazioni Oggettuali.
• Carenze o distorsioni delle strutture intrapsichiche (mancanza di integrità e sicurezza di sé porta a richieste eccessive all'ambiente per mantenere un'omeostasi psicologica): Psicologia del Sé.

La psichiatria psicodinamica attribuisce valore all'esperienza soggettiva del paziente, considerando i sintomi e i comportamenti come espressioni di esperienze connesse con le determinanti biologiche e ambientali della malattia.

Psichiatria descrittiva

• Interesse per ciò che rende un paziente simile ad altri pazienti con tratti analoghi.
• Si elaborano liste di sintomi per classificare i pazienti tenendo conto dei loro comuni tratti comportamentali e fenomenologici.
• L'esperienza soggettiva del paziente è di poca importanza: comportamento = vita mentale.

Inconscio

La psichiatria psicodinamica considera i sintomi e il comportamento come riflessi di processi inconsci che difendono da desideri e sentimenti rimossi.

Determinismo psichico

"Siamo consciamente confusi e inconsciamente controllati." I sintomi rappresentano un adattamento alle richieste di un copione forgiato da un insieme di pulsioni, difese, relazioni oggettuali e disturbi del Sé. Il comportamento è il risultato finale di molte differenti forze in conflitto tra loro, che assolvono una varietà di funzioni corrispondenti sia alle richieste della realtà che ai bisogni dell'inconscio.

Alcune chiarificazioni:

• I fattori inconsci non determinano tutti i comportamenti o sintomi;
• Lo spazio decisionale c'è, anche se il suo peso è limitato.

Esperienze infantili

"Il bambino è il padre dell'uomo." Sono fattori di importanza cruciale nel determinare la personalità adulta. L'eziologia e la patogenesi sono spesso collegate ad eventi accaduti nell'infanzia. I bambini percepiscono l'ambiente circostante attraverso filtri altamente soggettivi che possono distorcere le reali qualità delle figure attorno a loro. L'eziologia di alcuni disturbi psichiatrici può essere correlata alla bontà della corrispondenza tra il temperamento del bambino e il temperamento del genitore.

Il processo evolutivo è un'interazione attiva tra fattori ereditari e ambientali.

Transfert

Il paziente vive il medico come una figura significativa del proprio passato.

• La sua inadeguatezza rispetto alla relazione attuale;
• L'essere una ripetizione del passato.

Il paziente inconsciamente rimette in atto la relazione passata, invece di ricordarla, e così facendo porta nel trattamento un patrimonio di informazioni sulle sue relazioni del passato. Ogni relazione è una mescolanza di una vera relazione e di un fenomeno di transfert: nella relazione medico-paziente il transfert è considerato materiale terapeutico che va compreso.

Controtransfert

Mentre il transfert viene discusso e analizzato come parte del processo terapeutico, il controtransfert viene monitorato dalla costante vigilanza interna dello psichiatra.

Differenti definizioni:

• Ristretta: transfert dell'analista nei confronti del paziente dovuto all'emergere di conflitti non risolti dal suo inconscio (Freud 1912);
• Ampia: conscia, appropriata e completa reazione emotiva del terapeuta al paziente (Kernberg 1965).

Uno strumento diagnostico e terapeutico fondamentale che dice al terapeuta molto del mondo interno del paziente.

Resistenza

Desiderio del paziente di mantenere lo status quo, di opporsi ai tentativi del terapeuta di produrre insight e cambiamento. Tutte le forme di resistenza hanno in comune il tentativo di evitare sentimenti spiacevoli che possono emergere a causa del trattamento che mette in pericolo la rimozione di impulsi, sentimenti e pulsioni inaccettabili. La forza della difesa/resistenza è proporzionale alla forza dell'impulso sottostante. È un fenomeno che fa parte del processo terapeutico e, in larga misura, è la terapia.

La modalità con cui il paziente mette in atto una resistenza è tale da essere una riedizione di una relazione passata che influenza una varietà di relazioni oggettuali.

Mente e cervello

Disturbi psicologici si riflettono in specifici cambiamenti delle funzioni neuronali e sinaptiche. I fattori ambientali, i fattori genetico-costituzionali e gli agenti infettivi o tossici, influenzano la mente a livello del funzionamento cerebrale. I cambiamenti neurochimici e neuroanatomici del cervello possono essere correlati con un nesso causale alle influenze psicologiche dell'ambiente e al significato attribuito a queste influenze.

L'influenza dei fattori psicologici sui processi neurobiologici può concretizzarsi sia nei cambiamenti che avvengono come risultato di una psicoterapia sia negli stati patologici.

Fondamenti teorici

Psicologia dell'Io

Meccanismo Conflitto (Es/Io/Super-Io e sessualità/aggressività) => Angoscia => Meccanismo di difesa nevrotico => Sintomo (compromesso tra Es e Io).

Meccanismi:

• Immaturi o patologici: rimozione, spostamento, formazione reattiva, isolamento dell'affetto, annullamento retroattivo, somatizzazione, conversione;
• Maturi o sani: repressione, altruismo, sublimazione, umorismo.

Hartmann:

• Autonomia primaria: dato un "probabile ambiente medio", certe funzioni dell'Io presenti alla nascita possono crescere senza essere ostacolate da alcun conflitto (pensiero, apprendimento, percezione, controllo motorio, linguaggio).
• Autonomia secondaria: neutralizzando le energie sessuali ed aggressive, certe difese perdono il loro legame con le forze istintuali dell'Es e diventano adattive.

Erikson:

• Ciascuna fase psicosessuale è caratterizzata da una crisi psicosociale;
• Lo sviluppo non termina con la risoluzione del complesso edipico: le costellazioni difensive cambiano ad ogni fase successiva.

Teoria delle relazioni oggettuali

Relazioni:

• Rappresentazione del Sé + rappresentazione dell'oggetto + affetto che li collega.
• Le pulsioni emergono in una relazione e non ne possono essere separate.

Relazioni interpersonali => rappresentazioni interiorizzate di relazioni. Conflitto => scontro tra coppie contrapposte di unità di relazioni oggettuali. Gli analisti servono come nuovo oggetto da interiorizzare da parte dei pazienti, in modo da riparare le strutture intrapsichiche carenti. Meccanismi di difesa primitivi => scissione, identificazione proiettiva, diniego.

Introiezione della madre

• Aspetti buoni: paura della perdita.
• Aspetti cattivi: fantasia di controllo, tramite ripetute esperienze traumatiche.

Freud:

• Il termine Io può avere due significati: Struttura intrapsichica => Io; Percezione soggettiva del sé => Sé (prodotto dell'integrazione di molteplici rappresentazioni di sé, in continua ridefinizione).

Mahler: Fasi di sviluppo delle relazioni oggettuali => autistico, simbiotico, separazione e individuazione (differenziazione, sperimentazione, riavvicinamento, costanza d'oggetto).

Psicologia del Sé

Kohut:

• Alcuni pazienti: hanno un bisogno disperato, per poter mantenere il proprio senso di benessere, di certe specifiche risposte da parte di altre persone;
• Lamentano indefiniti sentimenti di depressione o insoddisfazione nei rapporti;
• Sono caratterizzati da una vulnerabile stima di Sé;
• Instaurano due tipi di transfert (speculare e idealizzante).

Sé bipolare (grandioso e idealizzante, 1977) => Sé tripolare (anche gemellare, 1984). Angoscia di disintegrazione => paura che il proprio Sé si possa frammentare di fronte a risposte inadeguate da parte dell'oggetto-Sé, facendo così esperire una condizione non umana di morte psicologica.

Transfert

Transfert speculare: Sé grandioso-esibizionistico (bisogno di specularità):

• Il paziente si rivolge all'analista per ottenere una risposta di conferma/convalida;
• Queste risposte sono essenziali per lo sviluppo normale (=> senso del valore di sé).
• Quando una madre non riesce a realizzare un contatto empatico, il senso di Sé del bambino si frammenta ed egli cerca disperatamente di essere perfetto e di "esibirsi" per poter ottenere l'approvazione del genitore.

Transfert idealizzante: immagine genitoriale idealizzata (bisogno di idealizzazione):

• Il paziente vive il terapeuta come se questi fosse un potentissimo genitore la cui presenza consola e risana;
• Il bambino può essere traumatizzato da una madre che non si identifica con il suo bisogno di idealizzarla o che non gli offre un modello degno di essere idealizzato.

Transfert gemellare: il paziente ha bisogno di essere esattamente come il terapeuta (bisogno di fusione => comportamento imitativo).

Teoria del Kohut => lo sviluppo corre lungo due ambiti, narcisistico e dell'amore oggettuale: doppio asse. I lattanti, crescendo, cercano di riconquistare la perduta perfezione del primitivo legame madre-bambino ricorrendo ad una delle due strategie: il Sé-grandioso => perfezione attribuita a sé; l'immagine parentale idealizzata => perfezione attribuita al genitore.

• Se la mancata risposta empatica dei genitori a queste strategie si ripete regolarmente, vi è un arresto dello sviluppo;
• Se le cure genitoriali sono invece adeguate, il Sé grandioso-esibizionistico viene trasformato in sane ambizioni, e l'immagine genitoriale idealizzata viene interiorizzata come ideali e valori.

Oggetto-Sé

Ruolo svolto dalle altre persone nei confronti del Sé, in relazione ai bisogni di specularità, idealizzazione e gemellarità (il paziente vuole essere come il terapeuta; il bambino imita il genitore). La maturazione e la crescita ci allontanano dal bisogno di oggetti-Sé arcaici per portarci verso la capacità di utilizzare oggetti-Sé più maturi e adeguati. Le conflittualità edipiche riguardanti la sessualità e l'aggressività sono conseguenze di un crollo dovuto a esperienze fallimentari precedenti nella matrice relazionale tra il Sé e l'oggetto-Sé.

Valutazione psicodiagnostica

Colloquio clinico

Obiettivo: Stabilire un rapporto e una comprensione condivisa basati sull'empatia (comprendere il punto di vista del paziente).

Colloquio psicodinamico

• I pazienti raramente riescono ad individuare ciò che li disturba e sono ambivalenti rispetto ai loro sintomi (adattamento funzionale).
• Non c'è distinzione tra diagnosi e terapia e la diagnosi è solo un aspetto dell'indagine.
• Il paziente ha un coinvolgimento attivo in quanto collabora al processo esplorativo, mentre il terapeuta stimola il contributo del paziente alla comprensione della diagnosi finale.
• I sentimenti del terapeuta sono informazioni diagnostiche utili per comprendere le reazioni che il paziente suscita.

Colloquio medico

• I pazienti collaborano al percorso diretto dal disturbo alla sua eziologia e patogenesi.
• Diagnosi e trattamento sono separati ed interrelati.
• Il paziente ha un ruolo passivo, mentre il medico è attivo nell'assemblare i tasselli del puzzle diagnostico per arrivare alla diagnosi finale.
• I sentimenti del terapeuta sono disturbi che interferiscono con la valutazione della malattia.

Transfert e controtransfert

Considerazione delle distorsioni di transfert fin dall'inizio può eliminare gli ostacoli che si oppongono ad un'efficace raccolta dell'anamnesi.

Anamnesi:

• Diagnosi descrittiva => basata sui criteri del DSM IV (fornisce un'etichetta);
• Diagnosi dinamica => basata sulla propria comprensione del paziente e della malattia (riepilogo della comprensione).

Conversazione flessibile che oscilla dalla ricerca strutturata di fatti specifici ad un atteggiamento non strutturato di ascolto dei processi di pensiero del paziente:

Ascolto non strutturato: creare un'atmosfera in cui il paziente si senta libero di parlare => si ottengono più informazioni sulla storia personale e mentale del paziente e si discernono modelli di associazione che rivelano nessi inconsci. Ricerca strutturata: porre domande specifiche finalizzate alla diagnosi descrittiva e/o dinamica anche sulla base delle ipotesi che il terapeuta inizia a formulare.

Condizione mentale

• Inserire le domande all'interno del colloquio clinico piuttosto che aggiungere alla fine una lista di domande standardizzate; in questo modo il paziente:
• Si rende conto delle sue incongruenze in un determinato contesto significativo;
• Risulta maggiormente coinvolto come collaboratore attivo.

Aree da indagare:

• Orientamento e percezione => rispetto al tempo, allo spazio e alle persone; disturbi percettivi, distorsioni della percezione mente-corpo;
• Cognizione => comprendere la natura delle associazioni slegate, dei paralinguismi e dei lapsus;
• Affettività => gli stati emotivi danno informazioni sui meccanismi di difesa, l'umore riflette significative rappresentazioni del Sé e degli oggetti;
• Azione => comportamento non-verbale.

Test psicologici

I test proiettivi sono utili all'inquadramento diagnostico psicodinamico, soprattutto per i pazienti che non permettono al terapeuta di partecipare alla loro vita interna.

Esami medici e neurologici

Per capire le fantasie che i pazienti fanno sul loro corpo.

Diagnosi psicodinamica

Diagnosi descrittiva e psicodinamica

Entrambe guidano la programmazione del trattamento e devono comprendere una valutazione del paziente rispetto alle tre principali prospettive teoriche:

• Caratteristiche dell'Io => forza, esame di realtà, capacità di giudizio, capacità di mentalizzazione, funzionamento difensivo, relazione Io/Super-io (forniscono indizi sulle esperienze infantili del paziente con le figure genitoriali);
• Relazioni oggettuali => livello di maturità delle relazioni oggettuali (le informazioni sulle relazioni interpersonali del paziente dicono anche molto sulla natura delle sue relazioni oggettuali interne; colloqui con i membri della famiglia e con altre persone significative possono aiutare a rilevare il grado di distorsione presente nella visione che il paziente ha di altre relazioni);
• Il Sé => persistenza e coesione, maturità degli oggetti-Sé, continuità del Sé, confini del Sé, percezione del proprio corpo.

Formulazione esplicativa

Modello di lavoro che illustra come i diversi elementi raccolti interagiscono nel formare il quadro clinico presentato dal paziente. Bisogna considerare tutti e tre i quadri teorici nella consapevolezza che è in continuo mutamento.

Psicoterapia individuale

Continuum esplicativo-supportivo

Alla tradizionale dicotomia tra l'orientamento esplicativo e quello supportivo si va sostituendo un orientamento integrato: il terapeuta oscilla lungo questo continuum in relazione ai bisogni del paziente.

Psicologia dell'Io

Espressivo

• Tesa all'analisi delle difese e allo svelamento del materiale rimosso nell'inconscio.
• Orientata a reprimere il conflitto inconscio e a rafforzare le difese.

Obiettivi

• Acquisire l'insight (capacità di comprendere le origini e i significati inconsci dei propri sintomi e del proprio comportamento).
• Risolvere il conflitto (comprensione della natura delle difese e del desiderio sottostante; abbandono o attenuazione del desiderio per rendere superflua la difesa).
• Migliorare la qualità delle relazioni (cambiando le relazioni oggettuali interne, si diventa maggiormente in grado di percepire e rapportarsi alle persone esterne in maniera differente).
• Rafforzare la coesione del Sé. Scegliere oggetti-Sé più maturi. Adattarsi alle frustrazioni, evitando l'insight per le difese e i desideri inconsci.

Frequenza

Legata al ruolo del transfert: per facilitarlo occorre una maggiore frequenza delle sedute:

• 4-5 sedute alla settimana
• 1-3 sedute alla settimana
• 1-4 sedute al mese

Durata

Costante (45-50 minuti) Flessibile (25-60 minuti).

Libere associazioni

• Principale modalità con la quale il paziente comunica con il terapeuta; richiede un Io maturo e sano per poter mantenere la scissione tra Io che osserva e Io che esperisce.
• Poco utilizzate perché i pazienti potrebbero regredire notevolmente a causa della fragilità del loro Io.

Neutralità

• Posizione non giudicante di fronte al mondo intrapsichico del paziente, equidistante dall'Io, dall'Es, dal Super-Io e dalla realtà esterna.
• Il terapeuta si schiera pro o contro una o più istanze a seconda delle circostanze e dei bisogni del paziente.

Anonimato

• I terapeuti evitano di fornire spontaneamente informazioni personali per non interferire con lo sviluppo del transfert.
• I terapeuti rivelano di condividere gli stessi interessi personali per incoraggiare il senso di fiducia e la collaborazione.

Interventi

• Interpretazione: Osservazione esplicativa che collega un sentimento, un pensiero, un comportamento o un sintomo al suo significato o origine inconsci.
• Confronto: Chiarimento su come il comportamento influisca sugli altri, o rimando di un sentimento represso o denegato.
• Chiarificazione: Riformulazione delle verbalizzazioni del paziente per conferire un'immagine più coerente di quanto viene comunicato.
• Incoraggiamento: Richiesta di incitamento al paziente a esplorare ulteriormente i propri pensieri e sentimenti.