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risponderà al Sé solo quando viene umiliato.

Psicologia del Sé => tentativo di ristabilire un senso di vitalità o coesione del Sé.

Feticismo

Freud Feticcio => pene femminile (spostamento che aiuta a superare l'angoscia di castrazione).

(1938) Scissione dell'Io => il feticcio rappresenta contemporaneamente la negazione e

l'affermazione della castrazione.

Greenacre Gravi problemi nella relazione madre-bambino => il bambino non può essere consolato

(1979) dalla madre o da oggetti transizionali.

Per esperire un'integrità corporea, il bambino ha bisogno pertanto di un feticcio, un

oggetto rassicurante, duro, inflessibile, immutabile e duraturo.

Questi precoci disturbi pregenitali vengono in seguito riattivati quando il maschio bambino

o adulto è preoccupato riguardo all'integrità genitale.

Kohut Il feticista, in contrasto con i sentimenti di impotenza nei riguardi della madre, può avere

(1977) un controllo completo sulla versione non umana dell'oggetto-Sé.

Mitchell Quello che appare come un intenso bisogno sessuale di un oggetto narcisistico può in

(1988) realtà riflettere una grave ansia riguardo alla perdita del proprio senso di Sé.

Pedofilia

Visione classica Freud (1905) - Fenichel (1945):

Scelta oggettuale narcisistica => il bambino come uno specchio di sé bambino.

Pedofilo => individuo impotente e debole che cerca i bambini come oggetti sessuali in

quanto pongono meno resistenze e creano minore ansia dei partner adulti, permettendo

di evitare l'angoscia di castrazione.

Pratica clinica L'attività sessuale con bambini prepuberi può puntellare la fragile stima di Sé.

Il pedofilo idealizza i bambini: l'attività sessuale con loro comporta la fantasia inconscia

di fusione con un oggetto ideale o di ristrutturazione di un Sé giovane, idealizzato.

Socarides A un livello più profondo, l'unione con un bambino rappresenta il desiderio di incorporare

(1988) il seno della madre e pertanto di compensare l'effettiva assenza di cure materne nella

prima infanzia.

Dinamiche sadiche I pedofili sono frequentemente stati vittime di abusi sessuali infantili.Un senso di trionfo

e di potere può accompagnare la trasformazione di un trauma passivo in una

vittimizzazione perpetrata attivamente.

Pedofilia e incesto Potere e aggressività => preoccupazioni importanti dei pedofili la cui attività sessuale è

limitata a relazioni incestuose con i propri figli o figliastri.

Questi uomini spesso si sentono non amati dalle loro mogli e sollecitano delle risposte di

protezione da parte dei figli presentandosi come vittime.

L'altra faccia del loro autopresentarsi come martiri è, tuttavia, un senso di controllo e di

potere sul proprio partner sessuale.

Questi padri incestuosi covano una straordinaria ostilità verso la donna, e pensano

spesso al loro pene come a un'arma da utilizzare in atti di vendetta contro la donna.

Travestitismo

Madre fallica Immaginando la madre con un pene, il bambino supera l'angoscia di castrazione.

Il travestirsi da donna può pertanto essere una identificazione con la madre fallica. 29

Ansia da A livello più primitivo, il bambino piccolo può identificarsi con la madre per evitare l'ansia

separazione relativa alla separazione.

La sua consapevolezza delle differenze sessuali tra lui e la madre può attivare l'ansia di

perderla perché essi sono persone separate.

Approcci terapeutici

Impedimenti I parafiliaci sono difficili da trattare in quanto: poco interessati a rinunciare alle proprie

perversioni (disturbo egosintonico); vanno in terapia sotto pressione (crisi coniugale,

causa giudiziaria) e possono dare un'immagine di sé distorta per ottenere dei vantaggi

secondari; presentano, a volte, anche un disturbo di personalità (antisociale,

borderline…).

Psicoterapia I pazienti debbono innanzitutto accettare completamente la responsabilità delle proprie

individuale azioni e del danno causato.

Nessuna terapia presa singolarmente è efficace per tutte le parafilie => sono necessari

degli approcci individualizzati.

Metodo elettivo, ma le aspettative devono essere modeste:

obiettivi raggiungibili => migliorare la relazionità oggettuale e il funzionamento dell'Io;

obiettivi difficili => modificare le tendenze perverse.

Livello di organizzazione del carattere del paziente => se la perversione serve a:

accrescere e facilitare la potenza sessuale secondaria alla conflittualità fallico-edipica =>

esito favorevole della terapia;

preservare la disintegrazione del Sé => esito incerto della terapia.

Indicazioni di prognosi favorevole: mentalità psicologica; buona motivazione; disagio per

i propri sintomi; curiosità per le origini del disturbo.

Il trattamento dei pazienti parafiliaci presenta, tipicamente, alcuni problemi: diniego del

disturbo => i pazienti raramente desiderano focalizzarsi sulla perversione; il terapeuta

deve integrare il comportamento parafiliaco con il settore centrale del funzionamento

della personalità del paziente per permettergli di affrontarlo.

atteggiamento punitivo => il comportamento perverso facilmente evoca nei terapeuti

delle risposte di forte disapprovazione che ostacola l'alleanza.

Compiti del terapeuta: cercare i significati inconsci del sintomo e la sua funzione

all'interno della personalità del paziente; spiegare le connessioni del sintomo con gli stati

emotivi e gli eventi della vita che possono accrescere il bisogno del sintomo.

Terapia coniugale Aiuta a delineare come l'attività perversa rifletta difficoltà sessuali ed emotive nella diade

coniugale. Può anche alleviare nella moglie gli infondati sentimenti di colpa e

responsabilità e farla sentire partecipe alla risoluzione del comportamento del marito.

L'esplorazione del disaccordo coniugale può anche rivelare che la parafilie è un

contenitore o un capro espiatorio che sposta l'attenzione da uno o più aree

problematiche del matrimonio.

Considerazioni terapeutiche

Terapia della Indicata nei casi di pedofilia che si verificano nel contesto di un incesto.

famiglia Il terapeuta deve: riconoscere e rispettare la fedeltà della vittima nei confronti

dell'aggressore; focalizzare l'attenzione sul desiderio del padre di relazionalità e di

vicinanza emotiva piuttosto che sulla sessualità o perversione; prendere in esame con

empatia l'impoverimento delle risorse emotive della madre.

Trattamento Indicato soprattutto per i pedofili, ma anche per gli esibizionisti =>incapacità di

ospedaliero controllare il proprio comportamento se trattati in modo ambulatoriale.

Molti pazienti, per evitare di doversi confrontare in merito alla propria perversione con gli

altri durante le riunioni di gruppo, possono: ammaliare gli altri pazienti per bloccare le

risposte di feedback; mentire sul proprio comportamento; fingere di seguire

effettivamente il trattamento. 30

Psicoterapia di Indicata soprattutto per i voyeur e gli esibizionisti.

gruppo Il gruppo fornisce un misto di sostegno e di confronto con altri aggressori che hanno

intima familiarità con il problema del paziente.

Farmacoterapia Antiandrogeni => comunemente utilizzati, ma presentano degli inconvenienti: seri effetti

collaterali; bassa compliance; non alterano la deviazione in sé.

Disfunzioni sessuali

Terapia Master & Johnson (1970) => tecniche comportamentali:

sessuale maggiormente utilizzate, con un successo iniziale dell'80%;

programma intensivo di 2 settimane con esercizi focalizzati sui sensi;

Indicata soprattutto per i pazienti che: soffrono di leggera ansia da prestazione; hanno

una personalità ragionevolmente sana; vivono una relazione coniugale ragionevolmente

gratificante.

Terapia Critiche alla terapia sessuale:

psicodinamica Kaplan (1986) => la sua efficacia può essere attribuita alla selezione del gruppo dei

pazienti (coppie altamente motivate e finanziariamente solide). Kilmann et al. (1986) =>

cura il 50% dei casi di discrepanza del desiderio sessuale tra i partner (disfunzione

sessuale più frequentemente trattata).

Bisogno di approcci psicodinamici => il problema sessuale può essere:

una falsa traccia per distrarre il clinico da altri problemi più gravi e urgenti; un

contenitore di una varietà di problemi intrapsichici, coniugali e familiari intimamente

connessi; associato a gravi patologie del carattere o a gravi sindromi sull'Asse I.

Comprensione psicodinamica

DSM IV Disturbi del desiderio.

Disturbi dell'eccitamento.

Disturbi dell'orgasmo => terapia sessuale breve a orientamento comportamentale.

Kaplan Valutazione psicodinamica del desiderio sessuale inibito => possibilità che il paziente

(1988) designato possa non essere quello che ha bisogno del trattamento.

Contesto Comprendere se il disturbo del desiderio o dell'eccitamento si verifica:

situazionale specificatamente con il partner abituale => lettura del disturbo nel contesto delle

dinamiche interpersonali della diade;

con tutti i potenziali partner sessuali => lettura del disturbo nel contesto delle difficoltà

intrapsichiche del paziente.

Levine Elementi del desiderio sessuale che devono funzionare in sincronia affinché vi sia un

(1988) adeguato desiderio ed eccitamento:

pulsione => affonda le radici nel biologico e può essere condizionato da fattori fisici

(ormoni, malattie internistiche, farmaci);

desiderio => associato a fattori consci cognitivi o ideativi (proibizioni religiose, paura di

malattie infettive…);

motivazione => collegata ad inconsci bisogni di relazione d'oggetto (focus dell'intervento

terapeutico).Il clinico deve valutare tutti e tre gli elementi e cercare di comprendere i

motivi della loro mancata sincronia ed integrità.

Scharff Modello delle relazioni oggettuali, implicato nell'inibizione del desiderio sessuale, basato

(1988) sulle teorie di Fairbairn => il sistema antilibidico (oggetto attaccante, abbandonante e

negligente) interferisce con il sistema lipidico (oggetto eccitante).

I clinici devono prendere in considerazione tre diverse aree di relazioni d'oggetto interne

31

ed esterne:

le realtà esterne all'attuale relazione coniugale;

il mondo oggettuale interno e il suo effetto sulla capacità di intimità sessuali; l'attuale

costellazione familiare e le sue influenze sul desiderio sessuale.

Fusione sessuale I pazienti con disturbi precoci (schizofrenici, borderline) possono trovare la prospettiva

della fusione sessuale sopraffacente per il proprio fragile Io => l'astinenza sessuale

salvaguardia l'integrità del Sé.

Considerazioni terapeutiche

Il clinico che valuta i disturbi sessuali funzionali deve decidere il tipo di trattamento, anche se le indicazioni per

le varie modalità possono non essere sempre chiare.

Terapia Può aver successo se:

sessuale breve la coppia è altamente motivata; nessuno dei due partner soffre di una grave

psicopatologia; ciascun partner è ragionevolmente soddisfatto della relazione; la

disfunzione è basata su un'ansia da prestazione e relativa alla fase dell'orgasmo.

Terapia della coppia Consente di affrontare i problemi di base della relazione nelle coppie:

con inibizione del desiderio sessuale;

disilluse riguardo alla relazione.

Terapia Indicata per le coppie che, nella terapia sessuale, non praticando gli esercizi. Il

psicosessuale terapeuta:

Kaplan (1979) - prescrive gli esercizi comportamentali;

- affronta qualunque resistena con una psicoterapia psicodinamica;

- permette l'esplorazione di temi fondamentali (intensi sentimenti di colpa, transfert

genitoriale, conflitti inconsci riguardo al successo…).

Psicoterapia Indicata per i pazienti che soffrono di:gravi patologie caratteriali;

individuale conflitti nevrotici, relativi alla sessualità, profondamente radicati.

Asse I - Disturbi da uso di sostanze psicoattive e dell'alimentazione

Disturbo da uso di sostanze psicoattive

Ingestione di prodotti chimici che potrebbero portare a dipendenza, problemi fisici che mettono in pericolo la vita

e una moltitudine di problemi psicologici.

Altri modelli esplicativi

Modello morale Alcolisti e tossicodipendenti: interamente responsabili del proprio comportamento;

individui edonisti, interessati solo alla ricerca del proprio piacere senza alcuna

considerazione per i sentimenti altrui; punibili attraverso il sistema legale per la propria

debole forza di volontà.

Deriva dalla credenza religiosa fondamentalista secondo cui l'alcolismo e la

tossicodipendenza sono segni di turpitudine morale (alcolismo = peccato).

Modello della Alcolisti e tossicodipendenti: non responsabili del proprio comportamento;

malattia biologicamente predisposti alla dipendenza da sostanze esogene (i fattori psicologici sono

irrilevanti). 32

Vaillant (1983): comportamento antisociale => unico attendibile fattore predittivo della

dipendenza da sostanze in età adulta.

caratteristiche psicologiche (depressione, ansia…) => conseguenza e non causa del

disturbo.

Approcci psicodinamici all'alcolismo

Alcolisti Anonimi Sebbene promuova il modello della malattia, i suoi metodi:

(AA) sono rivolti ai bisogni psicologici; facilitano un duraturo cambiamento strutturale della

personalità;

Astinenza => raggiunta in un contesto interpersonale in cui gli alcolisti possono esperire

una comunità di compagni di sofferenza che si preoccupa e si prende cura.

Interiorizzazione => queste figure che si prendono cura possono essere interiorizzate (=

psicoterapeuta) ed assistere l'alcolista per la gestione degli affetti, il controllo degli

impulsi e le altre funzioni dell'Io.

Indicazioni => funziona meglio con gli alcolisti che:

accettano l'idea di non avere alcun controllo sul proprio comportamento;

hanno bisogno di arrendersi ad una forza maggiore; sono essenzialmente liberi da disturbi

psichiatrici.

Alcolismi Alcolismo => disturbo eterogeneo con eziologia multifattoriale.

Nessun trattamento è definitivo: i clinici devono considerare ciascun paziente

individualmente e sviluppare un piano terapeutico personalizzato.

Deficit intrapsichici Donovan (1983) => fattori di personalità nella vulnerabilità all'alcolismo: debolezza

dell'Io; difficoltà a mantenere l'autostima.

Balint (1968) - Kohut (1971) => l'alcol adempie la funzione di:

sostituire le assenti strutture psichiche; restaurare, pertanto, un qualche senso di sé e di

armonia interna.

Khantzian (1982) => gli alcolisti hanno problemi con l'autostima, la modulazione

dell'affetto e la capacità di prendersi cura di se stessi.

Disturbi psichiatrici Alcolismo e disturbo borderline di personalità => condividono la scarsa tolleranza

all'ansia, lo scarso controllo affettivo e l'uso della scissione (difesa principale).

Alcolista come Un individuo può sviluppare l'alcolismo come punto d'arrivo di una complessa interazione

persona di carenze strutturali, predisposizione genetica, influenze familiari, contributi culturali e

altre diverse variabili ambientali.

Psicoterapia => aiuta l'alcolista ad affrontare ed elaborare:

depressione (riconoscimento doloroso di aver fatto del male ad altri);

lutto (consapevolezza di cosa ha perso o distrutto con la propria dipendenza); rischio

suicidario (il 25% dei suicidi sono alcosti).

Ogni alcolista preferirà ed accetterà opzioni diverse di trattamento => molti trovano che

l'AA non funziona perché: dover parlare di fronte al gruppo è imbarazzante; si oppongono

alla nozione di potere superiore.

Alcolisti anonimi e Brown (1985) => sinergia efficace nel 90% degli alcolisti.

psicoterapia Dodes (1988): gli alcolisti sviluppano, nei confronti dell'aa, un transfert idealizzante o

speculare (scisso dal transfert terapeutico);

la psicoterapia deve favorire l'interiorizzazione della funzione oggetto-Sé e posticipare

l'analisi del transfert verso l'AA (suppurtiva => espressiva).

Astinenza e Rosen (1981) => la psicoterapia è utile per svezzare i pazienti da un attaccamento

psicoterapia simbiotico all'AA, ma solo dopo che hanno raggiunto una stabile sobrietà attraverso l'aiuto

dell'organizzazione (problemi di separazione-individuazione).

I pazienti continuano a bere pesantemente, senza alcuna capacità o interesse ad

esplorare le ragioni => incapacità ad utilizzare il processo psicoterapeutico (possono aver

bisogno di essere ricoverati). 33

Psicoterapia di Fa parte di un piano terapeutico comprensivo che comporta molti altri interventi.

gruppo Messa a confronto della natura autodistruttiva della dipendenza:

Blatter (1981) => modo per far breccia nel diniego dell'alcolismo;

Khantzian (1986) => dannoso o controproducente a causa della difficoltà degli alcolisti

nel regolare gli affetti (ansia, depressione, rabbia…).

Cooper (1987) => potrebbe essere troppo giudicante (meglio empatizzare con il bisogno

difensivo dell'alcolista, evitando affetti dolorosi).

Approcci psicodinamici alla tossicodipendenza

Politossicomania Vaillant (1988) => i politossicomani più probabilmente:

hanno avuto un'infanzia instabile; utilizzano le sostanze come automedicazione per

disturbi psichiatrici; traggono beneficio dagli sforzi terapeutici di prendere in esame le

sottostanti sintomatologie e patologie del carattere.

Disturbi psichiatrici Disturbo di personalità + depressione => tossicodipendenza.

e Molti studi indicano che: pressioni del gruppo dei coetanei => iniziazione alla marijuana;

tossicodipendenza relazioni deteriorate con i genitori e depressione => abuso di droghe.

Treece (1984) => disturbo di personalità:

differenzia il tossicodipendente cronico dall'utilizzatore controllato o casuale.

Comorbilità: tossicodipendenti > alcolisti; disturbi d'ansia, disturbo antisociale di

personalità, disturbo da deficit dell'attenzione, disturbi affettivi, alcolismo; è necessario

un approccio terapeutico specifico che tenga conto anche del disturbo psichiatrico.

Interpretazione Originaria:

psicanalitica abuso di sostanze => regressione allo stadio orale dello sviluppo; tossicodipendenti =>

edonisti, inclini all'autodistruzione.

Contemporanea:

abuso di sostanze => comportamento difensivo ed adattivo; tossicodipendenti =>

persone incapaci di prendersi cura di se stessi.

Patogenesi Ingestione di una droga => tentativo disperato di compensare le carenze del

funzionamento dell'Io, dell'autostima e dei relativi problemi interpersonali.

Khantzian (1986): precoci disturbi nello sviluppo => inadeguata interiorizzazione dei

genitori => incapacità di autoproteggersi => deficiti nel prendersi cura di sé.

Treece & Khantzian (1986): deficit nelle funzioni regolative degli affetti, del controllo degli

impulsi e del mantenimento dell'autostima => problemi corrispondenti nelle relazioni

d'oggetto.

Treece (1984) - Nicholson (1981): vulnerabilità narcisistica inerente ai rischi

interpersonali ed incapacità di modulare gli affetti associati alla vicinanza => incapacità di

tollerare e regolare la vicinanza interpersonale.

Dodes (1990): sensazione di disperata impotenza (rabbia narcisistica e umiliazione) =>

controllo e regolazione degli stati affettivi per ristabilire una sensazione di potere.

Droghe specifiche Specifiche sostanze vengono scelte per specifici effetti psicologici e farmacologici, a

seconda dei bisogni di ciascun tossicodipendente.

Khantzian (1985): cocaina => attenua lo stress dovuto a depressione, iperattività ed

ipomania; narcotici => riducono i sentimenti di rabbia nei dipendenti da oppiacei.

Blatt et al. (1984): autocritica => nucleo depressivo dei tossicodipendenti:

eroina => plurideterminata: bisogno di contenere l'aggressività; brama di gratificazione

del desiderio di una relazione simbiotica con la madre; desiderio di alleviare affetti

depressivi; oppiacei => i tossicodipendenti possono essere divisi in due sottogruppi: una

minoranza ha anche un disturbo antisociale di personalità; la maggioranza combatte con

sentimenti di mancanza di valore, di colpa, di autocritica e di vergogna (gravemente

nevrotici: la depressione si intensifica quando cercano di avvicinarsi agli altri, così che si

ritirano in una beatitudine isolata raggiunta con l'eroina).

Droghe e Wurmser (1974, 1987): tossicodipendenti trattabili con la psicoanalisi => coscienza

Super-Io eccessivamente dura;

sostanza intossicante => fuga da un Super-Io tormentante; 34

successo => possibile fattore scatenante un episodio di abuso di droga (sentimenti

positivi del successo => alterazione dello stato di coscienza con sentimenti di colpa e

vergogna => uso impulsivo di droga per risolvere questi affetti dolorosi).

Veterans Woody et al. (anni '80) => trattamento dei tossicodipendenti da oppiacei:

Administration 1. psicoterapia efficace => espressivo-supportiva o cognitivo-comportamentale;

(Penn Study) 2. migliori candidati per la psicoterapia => pazienti con disturbi psichiatrici (ne traggono il

maggior beneficio);

3. psicoterapeuta => integrato nel programma globale del trattamento, deve collaborare

con gli altri membri dello staff.

Sadismo Fenichel (1945) => tentativo inconscio di capovolgere degli scenari infantili nei quali si è

stati vittima di abuso fisico o sessuale (=> vendetta e padronanza).

Mitchell (1988) => spesso si sviluppa da una particolare relazione oggettuale interna

nella quale l'oggetto rifiutante e distante necessita di uno sforzo energico per superare la

propria resistenza rispetto alla corrispondente rappresentazione del Sé.

Astinenza Molti clinici ritengono che sia un prerequisito necessario ad un adeguato trattamento dei

disturbi sottostanti (ansia, depressione, disturbo di personalità, problemi di autostima o

carenze dell'Io). Il tossicodipendente, però, si sente spesso disperato per aver rinunciato

a qualcosa di più che a una droga, una parte apprezzabile di sé. Il terapeuta deve:

- esaminare l'idea, tenacemente difesa, che la droga sia una soluzione ai problemi del

paziente;

- aiutare il tossicodipendente a scoprire le alternative.

Alessitimia Incapacità di riconoscere ed identificare i propri stati affettivi interni.

Il terapeuta deve:

spiegare come l'esperienza di sentimenti spiacevoli porti all'abuso di droghe; identificare i

sentimenti che emergono durante la seduta.

I pazienti devono essere aiutati a contenere e tollerare i propri sentimenti così che

possano sostituire l'ingestione di droghe con l'uso di parole che descrivano i propri stati

interni (azione Þ parole).

Terapeuta della Khantzian (1986) => individuo che facilita l'impegno del tossicodipendente in tutte le

cura primaria altre forme di trattamento:

analizzando la resistenza ad accettare il trattamento; offrendo un ambiente di

contenimento per affrontare i forti sentimenti mobilitati dal processo terapeutico;

prendendo parte alle decisioni sul trattamento.

Gestione della Treece & Khantzian (1986) => componenti essenziali di un trattamento:

tossicodipendenza 4. sostituto per la dipendenza (organizzazione, persona o religione);

5. trattamento dei disturbi psichiatrici (farmaci psicotropici e psicoterapia);

6. astinenza forzata (farmaci antagonisti, libertà vigilata, sostituti delle droghe) durante

un periodo di maturazione psicologica;

7. promozione della crescita e cambiamento strutturale (psicoterapia).

Approccio Wurmser (1987):

multiforme nucleo centrale della patogenesi => Super-Io incombente;

i terapeuti devono: evitare di punire o criticare i pazienti e fare loro delle prediche; capire

le pressioni del Super-Io e guardare alle tendenze sottostanti piuttosto che focalizzarsi

sull'abuso di droga.

Psicoterapia di Molti tossicodipendenti si sentono sostenuti a parlare con altri che hanno avuto il

gruppo medesimo problema.

Un setting di pazienti alla pari facilita una messa a confronto del diniego e porta i

tossicodipendenti ad accettare la gravità del proprio abuso di sostanze. Per essere

efficace, deve fornire la stessa quantità di sostegno e confronto. 35

Indicazioni Psicoterapia espressivo-supportiva:

8. grave psicopatologia oltre all'abuso di droga;

9. partecipazione ad un programma globale di trattamento che includa il supporto di

gruppo, l'astinenza forzata, un sostituto della droga e una psico-farmacoterapia;

10. nessuna diagnosi di disturbo antisociale di personalità;

11. motivazione sufficiente a seguire gli appuntamenti e ad impegnarsi nella terapia.

Disturbi dell'alimentazione

Fattori Culturali => "l'apparenza esterna è molto più importante dell'identità interna".

Economici => l'abbondanza di cibo è una precondizione per le abbuffate alimentari.

Intrapsichici e biologici.

Anoressia e bulimia Bruch (1987): hanno poco in comune:

anoressia => rigida disciplina e severa coscienza;

bulimia => comportamento impulsivo, irresponsabile e indisciplinato.

Gorner et al. (1986) => almeno il 40-50% delle anoressiche sono anche bulimiche.

Hsu (1991) => l'anoressia può cedere il posto alla bulimia nervosa (raro l'inverso).

MINTZ (1988): Anoressia e bulimia => le due facce della stessa medaglia.

Anoressia Bulimia

Io e Super-Io Forti Deboli

Relazioni oggettuali Ritiro dalle relazioni interpersonali Usate per ricevere danno o punizione

Conflitti spostati sul cibo Controllo dei propri sentimenti aggressivi Distruzione simbolica e incorporazione

verso le persone rifiutandosi di mangiare delle persone tramite l'ingozzarsi

Da anoressia a bulimia Le spinte ad abbuffarsi superano le difesa (rimozione e diniego).

Anoressia nervosa

Ricerca fanatica della magrezza in rapporto ad una opprimente paura di ingrassare. Riduzione del peso sotto

l'85% del normale peso corporeo minimo per età ed altezza. Maschi 5-10% => caratteristiche cliniche e

psicodinamiche molto simili a quelle delle donne.

Comprensione psicodinamica

Bruch Manifestazione, relativamente tarda, emblematica di un disturbo del concetto di sé.

(anni '70 - '80) Anoressiche => ferma convinzione di essere completamente impotenti ed inefficaci.

Brava bambina: ha speso tutta la vita cercando di compiacere i genitori e diventando

improvvisamente testarda e negativista durante l'adolescenza.

Corpo => esperito separato dal Sé, come appartenente ai genitori.

Queste pazienti mancano di qualunque senso di autonomia, al punto da non sentirsi

nemmeno capaci di tenere sotto controllo le proprie funzioni corporee.

Postura difensiva premorbosa => difende dal sentimento di non valere nulla.

Tentativo di cura di sé => sviluppare, attraverso la disciplina del corpo, un senso di

individualità e di efficacia personale.

Trasformazione dell'ansia e dei problemi psicologici attraverso la manipolazione della

quantità e della dimensione del cibo assunto.

Invidia e avidità Intensa avidità => nucleo centrale dell'anoressia:

Boris (1984) i desideri orali sono talmente inaccettabili che vanno gestiti proiettivamente; la

rappresentazione di sé avida è trasferita sui genitori (identificazione proiettiva); in

risposta al suo rifiuto di mangiare, i genitori diventano ossessionati dalla preoccupazione

che la figlia mangi => diventano loro quelli che hanno i desideri. 36

Illimitato desiderio di possesso => incapacità di ricevere cose buone dagli altri: atto di

ricevere cibo o amore => messa a confronto con l'impossibilità di possedere ciò che si

desidera => la soluzione è non ricevere niente da nessuno.

la paziente invidia le cose buone possedute dalla madre, ma riceverle accrescerebbe

l'invidia => rinunciarvi sostiene la fantasia inconscia di rovinare ciò che è invidiato =>

tale rinuncia rende l'anoressica oggetto di desideri altrui e l'oggetto della loro invidia e

ammirazione perché "colpiti" dal suo autocontrollo.

il cibo simbolizza le qualità positive che la paziente desiderebbe avere in sé => essere

schiava della fame è preferibile a desiderare di possedere la madre.

Madre e figlia Bruch (anni '70 e '80) => relazione disturbata:

la madre accudisce la bambina secondo i propri bisogni e non quelli della figlia; la

bambina ("un'estensione della madre") non può sviluppare un sano senso di sé;

anoressia => senso di competizione (essere la più magra o la più "straordinaria").

Masterson (anni '70) => somiglianza con i disturbi borderline di personalità: mancando

un senso d'identità, si sviluppa un Falso-Sé per compiacere la madre; questo ruolo

forzato fa sì che cresca nel bambino del risentimento verso il genitore; sindrome

anoressia => ribellione totale per cercare di affermare il Vero-Sé.

Minuchin et al. (1978) => schema di invischiamento familiare:

assenza di confini generazionali e personali; nessuno esperisce un senso di identità

separato al di là della matrice familiare.

Salvini Palazzoni (1963): impossibilità di separarsi psicologicamente dalla madre =>

mancata acquisizione di uno stabile senso del proprio corpo;

corpo => percepito come se fosse abitato da un cattivo introietto materno;

inedia => tentativo di fermare la crescita di questo oggetto interno ostile, intrusivo.

Padre e figlia Benporad & Ratey (1985) => padre tipico:

è superficialmente interessato e supportivo ma emotivamente abbandona la figlia ogni

volta che lei ha realmente bisogno di lui;

cerca nutrimento emotivo dalla propria figlia (anziché dargliene) anche in seguito ad una

grave delusione riguardo al proprio matrimonio.

Psicologia del Sé La paziente è essere trattata come un'oggetto-Sé che assolve la funzione di

rispecchiamento e di convalida per ciascun genitore.

Disturbo 12. Tentativo disperato di essere unica e speciale.

sovradeterminato 13. Attacco al Falso-Sé promosso dalle aspettative genitoriali.

14. Affermazione di un nascente Vero-Sé.

15. Attacco a un intrometto ostile viso come equivalente al corpo.

16. Difesa dall'avidità e dal desiderio.

17. Tentativo di far sentire gli altri, e non se stessi, avidi ed impotenti.

Approcci terapeutici

"Due vie" 18. Ripresa dell'alimentazione per acquistare peso.

Garmer et al. 19. Misto di psicoterapia familiare e di psicoterapia psicodinamica individuale.

(1986)

Bruch Se non viene esaminato il sottostante disturbo del Sé e le distorsioni delle relazioni

(1952) oggettuali interne, la paziente andrà incontro a ripetute ricadute e ricoveri ospedalieri.

Ricovero Indicazioni => perdita di peso del 30% rispetto al normale peso corporeo.

ospedaliero Circa l'80% delle pazienti aumenta di peso.

I membri dello staff devono:

stare all'erta rispetto ai tentativi inconsci della paziente di rimettere in atto, all'interno 37

del reparto ospedaliero, le battaglie familiari;

trasmettere il proprio interesse ad aiutare la paziente a riacquistare peso senza però

preoccuparsene eccessivamente o porre richieste come i suoi genitoriale; rassicurare la

paziente che non permetteranno un eccessivo aumento di peso, aiutandola così a

sviluppare un senso di fiducia in loro;

aiutare la paziente ad affrontare la paura di perdere il controllo stabilendo pasti frequenti

ma poco abbondanti e discutere con lei la sua ansia per il mangiare.

Il vomito o le scariche intestinali indotte dovrebbero essere affrontati e controllati per

mezzo di misure strutturali (es. chiusura a chiave della porta del bagno).

Psicoterapia Principi guida di tecnica.

individuale 20. Evitare un investimento eccessivo nel cambiare il comportamento alimentare.

Boris (1984) => "Quelli che noi chiamiamo loro sintomi, esse lo chiamano la loro

salvezza".

Lo psicoterapeuta può facilmente sentire una forte pressione ad identificarsi con gli

oggetti interni proiettati dalla paziente => " invece di agire spinto da questa pressione,

deve cercare di capire il mondo interno della paziente.

Mintz (1988) => " proprio come la paziente provoca i propri genitori rifiutandosi di

mangiare, cercherà di provocare lo psicoterapeuta rifiutandosi di parlare (mangiare =

parlare).

Bruch (1982) - Chessick (1985) => " all'inizio della terapi è utile chiarire che l'obiettivo

principale del trattamento è quello di comprendere il sottostante disturbo emotivo della

paziente, piuttosto che il problema alimentare.

21. Evitare interpretazioni precoci.

Le interpretazioni di paure e desideri inconsci verranno esperite dalla paziente come la

ripetizione dela storia della propria vita => ""qualcun altro" le sta dicendo quello che lei

realmente sente, mentre la sua esperienza cosciente viene minimizzata ed invalidata.

Chessick (1985) - Bruch (1987) => " il terapeuta dovrebbe convalidare ed empatizzare

con l'esperienza interna della paziente: assumere un vivo interesse per ciò che la

paziente pensa e sente, trasmettendo il messaggio che la paziente è una persona

autonoma che ha diritto ad avere le proprie idee riguardo alla propria malattia.

Chessick (1985) => " il terapeuta può aiutare la paziente ad esplorare varie opzioni, ma

dovrebbe evitae di dirle cosa fare.

Questo approccio empatico, supportivo e costruttivo dell'Io all'inizio della terapia

faciliterà l'introiezione dello psicoterapeuta come oggetto benigno.

Boris (1984) => ""parlare al vento" anziché direttamente alla paziente, mettendo così

della distanza nella relazione e rispettando i suoi confini.

22. Controllare attentamente il controtransfert.

Power (1984) => " le pazienti in genere credono che i loro genitori vogliano farle

aumentare di peso in modo che gli altri non li considerino dei falliti.

I terapeuti potranno iniziare a sentire che gli altri giudicano negativamente il loro lavoro

se la paziente non aumenta di peso. Situazione ideale => " un altro terapeuta controlla

l'aumento di peso, lasciando lo psicoterapeuta libero di esplorare le sottostanti tematiche

psicologiche della paziente.

23. Evitare le distorsioni cognitive.

Powers (1984) => " le errate percezion della paziente riguardo al proprio corpo e le

credenze cognitive illogiche dovrebbero essere esplorate, con la paziente, in maniera non

giudicante.

Chessick (1985) => " il terapeuta funge da Io ausiliario per aiutare la paziente ad

affinare le sue capacità di osservazione e il suo pensiero critico (educare senza chiedere

il cambiamento).

Gli psicoterapeuti devono essere flessibili, tenaci e persistenti di fronte alla tendenza della paziente di "rinviare"

il processo terapeutico. I terapeuti devono stare attenti alla disperazione e alla frustrazione controtransferali che

li potrebbero indurre a forzare la paziente a "vedere le cose come sono realmente". I clinici devono confrontarsi

con la letalità della malattia => il 14% delle pazienti muore per suicidio o per complicazioni dovute alla malattia.

Il 75% delle pazienti trattate ha un significativo miglioramento a 4 anni dall'esordio.

Bulimia nervosa

Peso relativamente normale. Presenza di abbuffate e uso di purganti. Alcune pazienti emaciate si abbuffano e poi

si purgano (anoressiche bulimiche).

Comprensione psicodinamica 38

Separazione Origine evolutiva => difficoltà nella separazione sia nei genitori che nella paziente.

Goodsitt (1983) => tema comune: assenza di oggetto transizionale.

Sugarman & Kurash (1982) => corpo = oggetto transizionale:

ingestione di cibo => desiderio di fusione simbiotica con la madre;

espulsione di cibo => tentativo di separarsi da lei.

Schema relazionale I genitori delle bambine destinate a divenire bulimiche si rapportano spesso alle figlie

Humphery et al. come se fossero estensioni di se stessi. Queste bambine sono usate come oggetti-Sé per

(1987-88) convalidare il Sé dei genitori:

i membri della famiglia bulimica apparentemente hanno un forte bisogno che chiunque li

veda come "tutti buoni" (= anoressia);

le qualità inaccettabili dei genitori vengono spesso proiettate nella bambina bulimica che

diviene la depositaria di tutta la cattiveria (¹ anoressia); identificandosi inconsciamente

con queste proiezioni, essa diviene la portatrice di tutta l'avidità ed impulsività della

famiglia.

Ricerca empirica Confronto tra due gruppi: 40 pazienti con disturbi dell'alimentazione; 40 donne con

Patton un'alimentazione normale. Stimoli subliminali o sovraliminali con contenuti di abbandono

(1992) o di controllo.

Risultati => con gli stimoli di abbandono il gruppo A mangia più del gruppo B.

Conclusioni => l'abbuffarsi rappresenta in realtà una difesa nei confronti di un'inconscia

paura di abbandono.

Relazioni oggettuali Ingestione ed espulsione di cibo => concretizzazione dei meccanismi di introiezione e

proiezione di intrometti aggressivi o "cattivi".

Scissione => la paziente può considerare alcuni alimenti come:

cibo buono (es. proteine) => trattenuto;

cibo cattivo (es carboidrati) => vomitato

Considerazioni terapeutiche

Principio fondamentale => personalizzazione del piano terapeutico.

Psicoterapia Yager (1984) => circa 1/3 di tutti i pazienti bulimici: rappresentano un sottogruppo

relativamente sano; risponderà bene ad un approccio a tempo determinato che combina

una psicoterapia cognitivo-comportamentale e un programma psicoeducativo.

Johnson et al. (1989) => tra quelli che non rispondono al trattamento:

i 2/3 potrebbero avere disturbo borderline di personalità, mentre gli altri un distrubo di

personalità o una depressione significativa; generalmente necessitano di una

psicoterapia espressivo-supportiva a tempo indeterminato e di un intervento

psicofarmacologico.

Johnson et al. (1987): la gestione sintomatica della bulimia da una prospettiva cognitivo-

comportamentale dipende da una forte alleanza terapeutica; l'analisi del transfert facilita

lo sviluppo e il mantenimento di tale alleanza; modello => uno psicoterapeuta svolge

entrambi i compiti (rinforzo del controllo sintomatico e analisi del transfert).

Ricovero ospealiero Indicazioni:

tentativo di suicidio o grave automutilazione, dovuto ad un disturbo borderline di

personalità o ad un disturbo affettivo maggiore;

grave alterazione del bilancio elettrolitico => esami ematoclinici possono prevenire il

pricipitare della situazione in un arresto cardiaco.

Fornisce allo psicoterapeuta un'opportunità per comprendere meglio le relazioni

oggettuali interne della paziente.

Terapia familiare La bulimia è spesso parte di un equilibrio omeostatico all'interno della famiglia => il

miglioramento della paziente può essere terribilmente minaccioso per i familiari.

Reazioni difensive a questa minaccia comprendono: un sabotaggio insidioso del

trattamento della paziente bulimica; lo sviluppo di una grave disfunzione in un altro

membro della famiglia. 39

Humphrey & Stern (1988) => il terapeuta deve: rispettare il bisogno che la famiglia ha

della malattia della paziente; sostenere e considerare i genitori in modo che non

saboteranno il trattamento.

Psicoterapia di Oesterheld et al. (1987) => riduce efficacemente i sintomi bulimici del 70%. Critiche =>

gruppo le cifre sono gonfiate perché la maggior parte degli studi escludono dal calcolo i casi di

interruzione.

Asse I - Demenze e disturbi cognitivi

Critiche al dualismo Goldstein (1952):

mente-cervello fondamentale interdipendenza tra psicologia e biologia: la distinzione tradizionale

organico-funzionale implica che:

- sindromi organiche => la psicologia è irrilevante;

- sindromi funzionali => la biologia è irrilevante.

Con il miglioramento della conoscenza del funzionamento del SNC, il concetto di disturbo

psichiatrico organico rispetto a funzionale è diventato meno significativo.

Distinzione Condizioni presenti alla nascita (es. disfunzione cerebrale minima dell'adulto) => i temi

psicologici di ciascuna fase evolutiva nel corso del ciclo di vita vengono modellati dalle

carenze neuroanatomiche del paziente.

Condizioni ad esordio tardivo (es. lesione cerebrale e demenza) => lo sviluppo non è

stato gravato da disfunzioni neuronali, pertanto il problema principale è l'adattamento alla

perdita di un precedente livello di funzionamento.

Disfunzione cerebrale minima dell'adulto

Hartocollis (1968) Sebbene un tempo si ritenesse che i bambini crescendo si "liberassero" del deficit, è oggi

Bellak (1977) chiaro che problemi residui, sebbene in qualche modo mascherati, possono persistere

nella vita adulta.

Deficit e funzioni I pazienti hanno una serie di sottili deficit che possono essere categorizzati a seconda

dell'Io delle specifiche funzioni dell'Io:

Bellak (1977) percezione, memoria e abilità motorie => funzioni autonome primarie;

regolazione e controllo degli impulsi e degli affetti (accessi d'ira, aggressioni e scarsa

tolleranza alla frustrazione); barriere agli stimoli interni ed esterni;capacità di pensiero

astratto; senso di realtà (disorientamento spaziale, confini corporei non chiari, difficoltà a

discriminare tra la destra e la sinistra).

Comprensione psicodinamica

Weil Il piccolo bambino, crescendo, lotta quotidianamente con una sottostante tensione tra:

(1978) 1. la pressione delle pulsioni e degli affetti;

2. il controllo corticale.

Le pressioni pulsionali raggiungono il loro massimo mentre il bambino manca della

normale dotazione di funzionamento corticale.

Hartmann Le sfere del funzionamento dell'Io libere da conflitti o autonome (intelletto, pensiero,

(1938) percezione, motilità e linguaggio) dipendono dalla dotazione costituzionale.

Sviluppo del Sè Stern (1985): 3. i bambini saranno incapaci di percepire accuratamente o di integrare

efficacemente i segnali affettivi della madre; 4. quando il bambino non risponde come lei

si aspetta, la madre può diventare ansiosa, inserendo così tensione e dissonanza nelle

relazioni bambino-madre.

Bryan et al. (1980): 5. i bambini soffrono spesso di un'incapacità di consolarsi, perché

non sono mai stati in grado di interiorizzare e conservare delle figure materne 40

consolatorie, come immagini affettivamente significative; 6. la loro incapacità di percepire

correttamente i segnali sociali degli altri contribuisce a determinare la loro frequente

inettitudine a rapportarsi agli altri in maniera socialmente appropriata.

Relazioni oggettuali Buchlolz (1987) => i genitori possono esperire o un bambino che risponde in modo

anormale e che è per altri versi anormale come una profonda ferita narcisistica.

Abrams & Kaslow (1976) => i genitori possono respingere il bambino e trasmettere il loro

senso di delusione e le loro ansie in tutte le susseguenti interazioni, portando a un

disturbo nei sentimenti di autostima del bambino; in alternativa, i genitori possono

diventare ipercoinvolgenti e iperprotettivi.

Weil (1978) - Pickar (1986) => ridotto controllo corticale degli impulsi, che porta a: 7. un

maggior numero di rimproveri da parte dei genitori; 8. maggiori interazioni nelle quali gli

altri sono arrabbiati e punitivi; 9. la sensazione che la separazione da una figura

genitoriale è pericolosa.

Bryan (1977): questi bambini sono spesso incapaci di valutare efficacemente le sequenze

causa-effetto => non collegano le risposte di rifiuto degli altri al proprio comportamento Þ

conseguenti sentimenti di vittimizzazione e di impotenza.

Condizioni terapeutiche

Adattare l'approccio terapeutico a pazienti che soffrono di deficit cognitivi gravi richiede una precisa

comprensione del modo in cui quei deficit incidono sulla loro capacità di utilizzare la psicoterapia. Ripetuti

fallimenti di empatia caratterizzano le storie di vita di tali pazienti => come i genitori, altre persone non

capiscono la natura o il grado di queste limitazioni cognitive e ripetutamente si aspettano più di quanto questi

pazienti possano dare.

Psicologia Palombo (1979) - Buchhloz (1987) => approccio basato sulla Psicologia del Sé.Le ripetute

del Sé esperienze di frammentazione e di deflazione del Sé associate alla mancanza di risposte di

rispecchiamento da parte degli altri possono essere prese in esame via via che appaiono

nel transfert.

Lo psicoterapeuta può, empaticamente:

10. riflettere gli sforzi del paziente per ottenere ammirazione ed approvazione; 11.

conferire significato al modo in cui le menomazioni cognitive hanno interferito con tali

sforzi (psicoterapeuta = oggetto-Sé).

Ricovero Indicazioni => le difficoltà di controllo del comportamento sono un tratto importante del

ospedaliero quadro clinico del paziente.

I clinici, assumendo che tutta la sintomatologia è dovuta alla patologia del carattere,

rischiano di sviluppare una notevole frustrazione controtransferale.

Mentre l'irritazione del terapeuta cresce, il paziente si sente sempre più un fallito (non

risponde adeguatamente al trattamento) ricapitolando esperienze del passato.

Profilo psicologico Colson & Allen (1986) - Allen et al. (1988) => pazienti che soffrono di gravi disturbi

psichiatrici complicati da tratti organici presentano:

problemi relativi all'autostima e alla modulazione degli affetti; rari disturbi neurologici

chiari (diagnosi difficile); sensazioni di impotenza di fronte all'eruzione schiacciante

dell'affettività => pseudo-controllo simulando l'intenzionalità degli episodi per intimorire

gli altri; isolamento dagli altri, grande imbarazzo e minore autostima; atteggiamenti

estremamente difensivi (diniego ed esteriorizzazione) => diventano limitati e superficiali

(= alessitimici).

Circolo vizioso Alte aspettative degli altri => incapacità di vivere all'altezza delle aspettative => bassa

autostima e alta frustrazione => maggiore vulnerabilità alle esplosioni affettive =>

feedback negativo da parte degli altri => ulteriore erosione dell'autostima.

Diagnosi La diagnosi della componente organica è di per sé terapeutica in quanto porta anche a

minori aspettative da parte sia dei genitori sia dei clinici, bloccando il circolo vizioso.

Lesioni cerebrali di demenza. Comprensione psicodinamica: lesione cerebrale 41

Funzioni cerebrali e Sé => al livello più fondamentale, è un prodotto del funzionamento cerebrale.

Sé Un danno al tessuto cerebrale può comportare alterazioni significative del senso

d'identità di un individuo, portando i familiari e le persone care a sentire che il paziente

non è più la stessa persona.

Condizione o Goldtein (1952) => di fronte alla perdita della propria identità, i pazienti:

reazione reagiscono generalmente limitando la propria vita in modo da non essere esposti a

catastrofica situazioni non familiari o a compiti impossibili;

diventano in genere eccessivamente ordinati o anche ossessivo-compulsivi => tenere

tutto a posto dà l'illusione di tenere sotto controllo il proprio ambiente.

Diniego Oddy et al. (1985) => il 40% dei pazienti studiai 7 anni dopo aver subito un insulto

cerebrale non riconoscono alcuna forma di disabilità.

Lewis (1991) => rispetto al diniego psicologico, quello neurologico:

12. diminuisce entro qualche ora o qualche giorno dalla lesione; 13. appare come un

complesso di deficit globali piuttosto che un sintomo isolato; 14. non produce ansia o

agitazione nei pazienti che vengono messi a confronto con esso.

Demenza

Quadro clinico Senso della propria identità preservata fino a stadi avanzati della malattia.

Capacità di svolgere il normale lavoro e di condurre le proprie abituali attività sociali

abbastanza bene.

Progressione: iniziali problemi con la memoria recente e progressiva indifferenza ed

apatia => crescenti difficoltà nel calcolo, nello svolgimento di compiti complessi e nella

scioltezza del linguaggio => reazioni catastrofiche.

Weiner Demenza progressiva => processo regressivo all'interno dell'Io, per cui i meccanismi di

(1984) difesa più maturi lasciano il posto a modalità difensive più primitive.

Alzheimer Tragedia => la consapevolezza di sé può rimanere intatta mentre si deteriorano tutta

una serie di facoltà mentali.

Progredire della malattia: i ricordi remoti iniziano a svanire => l'identità del paziente

comincia a scomparire insieme ai ricordi => il paziente, infine, non riesce a riconoscere

le persone care e i familiari e non riesce più a ricordare gli eventi significativi della sua

vita.

Anche gli oggetti interni, in particolare quelli che svolgono una funzione consolatrice,

possono venire sacrificati nel corso del processo della demenza.

Considerazioni terapeutiche

Pianificazione del Lewis (1986) - Prigatano & Klonoff (1988) => dipende da un'accurata valutazione dei

trattamento seguenti fattori:

15. l'esatta modalità con cui l'insulto cerebrale ha colpito le spere sensorie, motorie e

cognitive; 16. la reazione psicologica del paziente ai deficit organici; 17. l'impatto

dell'insulto cerebrale del paziente e della sua reazione sul suo adattamento psicologico e

sociale; 18. il contributo della struttura premorbosa di personalità del paziente al quadro

clinico; 19. la differenziazione dei sintomi che sono sequele dirette della lesione cerebrale

da quelli associati a precedenti conflitti difensivi o deficit dell'Io.

Valutazione Lewis & Rosenberg (1990) => indicatori utili a selezionare i pazienti che possano trarre

dell'idoneità beneficio da una psicoterapia psicodinamica:

20. motivazione personale a iniziare e a rimanere in un processo psicoterapeutico; 21.

una storia di almeno una relazione interpersonale significativa; 22. un qualche grado di

successo e di padronanza attiva in qualche area della vita; 23. assenza di gravi problemi

di linguaggio di tipo sia espressivo che ricettivo; 24. assenza di sintomi legati al lobo

frontale o una marcata impulsività. 42

Psicoterapia Obiettivi principali => aiutare i pazienti ad accettare l'estensione dei loro deficit e delle

psicodinamica loro limitazioni per ciò che riguarda la ripresa dell'attività lavorativa. Lo psicoterapeuta

deve essere sensibile alla ferita narcisistica inerente all'accettare il danno irreparabile alle

proprie capacità, abilità intellettuali, talenti e anche alla vera essenza della propria

personalità.

Lewis (1991) => è essenziale che lo psicoterapeuta rispetti ed empatizzi col bisogno del

paziente di utilizzare il diniego.

Prigatano & Klonoff (1988): modello psicoeducativo => all'inizio può essere utile

spiegare, in piccole dosi, la natura del deficit e le sue implicazioni.

Con il proseguire della terapia, i pazienti iniziano a piangere la precedente identità e il

precedente livello di funzionamento => emerge rabbia verso se stessi e verso gli altri per

l'incidente avvenuto.

Terapia della Prigatano & Klonoff (1988) => i coniugi potranno essere turbati o sconcertati dai nuovi

famiglia e comportamenti del partner cerebroleso (infantilismo, pensiero concreto, accuse paranoici

della coppia e passione senza inibizioni).

Approcci psicoeducativi:

25. aiutano i familiari a comprendere l'aspetto organico di questi comportamenti; 26.

deve essere svolta anche l'esplorazione di temi coma la colpa e la rabbia nei confronti del

paziente per aver avuto l'incidente.

Ball (1988):

27. le famiglie, spesso, riorganizzano completamente il proprio stile di vita per offrire al

paziente cerebroleso compagnia ed assistenza costante e completa; 28. se questo

comportamento ingiustificatamente asfissiante non viene esaminato, porterà a un

risentimento maggiore; 29. l'interpretazione della formazione reattiva come difesa dalla

rabbia può aiutare i membri della famiglia a ritornare il più possibile allo stile di vita

precedente.

Aspettative ragionevoli del coniuge e di altri familiari dovrebbero essere discusse

individualmente con il paziente nel corso del processo psicoterapeutico.

Evoluzione 30. Il paziente è incapace di elaborare quanto è avvenuto:

temporale del 31. le abituali difese dell'Io del paziente sono distrutte;

ristabilimento 32. lo psicoterapeuta deve svolgere la funzione dell'Io costante, supportivo, ausiliario,

che sopperisce alle funzioni mancanti del paziente e che gli spiega quanto gli sta

accadendo.

33. Il paziente inizia a capire quanto è successo:

34. è incline a sentire che è stato vittima di un mondo minaccioso e malevolo => tutta la

"cattiveria" viene scissa e proiettata negli altri;

35. lo psicoterapeuta deve contenere gli impulsi distruttivi e le proiezioni malevoli del Sé

e degli oggetti e continuare ad essere un Io ausilirio.

36. I conflitti intrapsichici diventano più importanti => il compito dello psicoterapeuta è

di aiutare i pazienti a formare una nuova identità facendo dei collegamenti tra le passate

esperienze e rappresentazioni di sé e le esperienze e rappresentazioni attuali (tema

centrale Þ dolore e perdita).

Tematiche Diversi autori hanno messo in rilievo la necessità della psicoterapia per prendere in

caratteriali esame le tematiche caratteriali antecedenti alla lesione.

antecedenti Queste disposizioni premorbosa della personalità possono influire profondamente sul

processo riabilitativo del paziente.

Gli psicoterapeuti devono evitare di essere indotti a pensare che tutti i sintomi psicologici

sono direttamente in rapporto con il danno cerebrale Þ le tendenze caratteriali vengono

spesso esacerbate dal danno cerebrale, cosicché i pazienti diventano "più simili a come

già sono".

I terapeuti non devono abbandonare la tecnica che adottano con i disturbi di personalità

solo perché il paziente ha una lesione cerebrale.

Gestione della 37. Avere cura dei problemi di autostima.

demenza 38. Valutare i meccanismi di difesa caratteristici ed aiutare il paziente ad usarli in

maniera costruttiva.

39. Trovare dei modi alternativi per sostituire le funzioni difettose dell'Io e le limitazioni

cognitive.

40. Assistere i membri della famiglia nello sviluppare nuovi modi di rapportarsi che

possano sostenere l'autostima del paziente rispetto ad interazioni sempre più negative.

43

Asse II - Gruppo A: paziente paranoide, schizoide, schizotipico

Disturbo paranoide di personalità

Normalità Pensiero paranoide => pensieri e sentimenti pericolosi o spiacevoli scissi, proiettati fuori

di sé ed attribuiti agli altri.

Posizione schizoparanoide => modalità fondamentale di organizzare l'esperienza che

permane nella psiche umana per tutta la durata del ciclo di vita.

Patologia Stile pervasivo di pensare, sentire e relazionarsi agli altri particolarmente rigido,

invariante ed egosintonico.

Soggetti bloccati alla posizione schizoparanoide.

Caratteristiche:

1. costante ricerca di significati oscuri, di tracce rivelatrici della "verità" che vada oltre il

significato apparente della situazione => l'apparenza maschera la realtà;

2. iperattivazione dell'attenzione dovuta alla circospezione legata a questo continuo ed

attento controllo => incapacità di rilassarsi;

3. mancanza di flessibilità => le persone che tentato di discutere con il paziente

facilmente si ritrovano ad essere bersaglio della sua sospettosità;

4. pensiero non delirante => distorsione del "significato" della realtà e non della sua

percezione.

Comprensione psicodinamica

Posizione La sopravvivenza emozionale richiede al paziente di scindere tutta la "cattiveria" e

schizoparanoide proiettarla in figure esterne. Il normale mondo di vittima e carnefice viene trasformato in

una esperienza esistenziale in cui l'individuo paranoide è costantemente nel ruolo della

vittima alle prese con aggressori o persecutori esterni.

Relazioni L'esperienza che il paziente fa degli altri è discontinua in quanto nessuna relazione è

discontinue percepita come duratura => il paziente si accosta ad ogni relazione con la convinzione

che l'altro finirà col "fare un passo falso" e confermarne i sospetti. Il paziente, quindi, vive

in uno stato di angoscia costante correlata alla convinzione che il mondo è popolato da

nemici bugiardi ed inaffidabili.

Assenza di un Sé Il Sé nella modalità schizoparanoide è sviluppato in modo incompleto.

mediatore I sentimenti non sono un prodotto personale del paziente ma cose in sé.

Non c'è un soggetto interpretante a mediare tra simbolo e simbolizzato.

Meccanismi Proiezione => sostituire una minaccia interna con una esterna.

di difesa Identificazione proiettiva => "controllare" gli altri legandoli all'individuo paranoide con

modalità altamente patologiche.

Nucleo basilare Il bisogno di controllare gli altri esprime una stima di sé terribilmente deficitaria.

Grandiosità => difesa compensatoria che risolleva dai sentimenti di inferiorità.

Paura I pazienti sono terribilmente preoccupati che persone rappresentanti l'autorità li umilino o

si aspettino di vederli sottomessi.

Una paura ricorrente è quella di dover essere soggetti al controllo esterno => temono che

chiunque cerchi di essere vicino a loro stia segretamente tramando di sopraffarli.

Fallimento nella Poiché non sono in grado di mantenere un legame d'amore con una rappresentazione

costanza d'oggetto oggettuale interna, sono convinti che le relazioni d'amore siano pericolose ed instabili. 44

Condizioni terapeutiche

A causa della loro sospettosità, i pazienti ottengono poco dalla psicoterapia di gruppo Þ la maggior parte degli

sforzi terapeutici deve pertanto essere concentrata nel contesto della terapia individuale.

Primo passo Costruire un'alleanza terapeutica.

Empatizzare con il bisogno del paziente di proiettare poiché ciò assume un significato di

sopravvivenza emozionale => il terapeuta deve essere disposto a servire da contenitore

per sentimenti di odio, cattiveria, impotenza e disperazione.

Riconoscendo che è la scarsa stima di sé che crea il bisogno di vedere difetti negli altri, si

può empatizzare con il punto di vista del paziente ed accettarne autenticamente i

suggerimenti al fine di rendere il trattamento più produttivo.

Non si dovrebbe mettere in discussione la ricostruzione degli eventi fornita dal paziente o

la sua percezione del terapeuta (risposte difensive), piuttosto richiedere maggiori dettagli

ed empatizzare con i sentimenti e le percezioni del paziente.

Focalizzarsi sullo stato di tensione del paziente, secondario alla eccessiva vigilanza.

Comprendere la funzione difensiva della grandiosità (mantenere un legame con gli altri)

può essere utile per risolvere il controtransfert (esasperazione ed impazienza).

Obiettivo Aiutare il paziente a cambiare le percezioni relative all'origine dei propri problemi da una

fonte esterna ad una interna.

Il terapeuta deve confrontarsi con i ripetuti sbarramenti di accuse e di sospetti senza

sfinirsi od esasperarsi.

Non appena il paziente si apre un po' di più, si può iniziare a definire i suoi sentimenti,

aiutandolo così a distinguere tra emozioni e realtà.

Contenendo i sentimenti piuttosto che agirli, si offre al paziente una relazione d'oggetto

nuova che con il tempo può essere interiorizzata.

Cambiamento del modello relazionale Þ accompagnato da graduali cambiamenti nel

pensiero: il paziente giunge a un "dubbio creativo" sulle proprie percezioni del mondo.

Muovendosi dalla posizione schizoparanoide a quella depressiva, il paziente inizia a fare

esperienza di un Sé che media ed interpreta l'esperienza ("come se").

I pazienti possono rivelare un desiderio nostalgico di accettazione, di amore e di intimità

associato alla precoce esperienza di frustrazione, iniziando così il processo di lutto rispetto

a questi legami affettivi.

Prevenzione della 5. Fare tutto il possibile per aiutare il paziente a "salvare la faccia" => il nocciolo della

violenza paranoia consiste nella bassa stima di sé: si dovrebbe empatizzare con l'esperienza del

paziente e non mettere in discussione la verità di ciò che dice.

6. Evitare di accrescere ulteriormente la sospettosità del paziente => a causa della sua

sfiducia di base, tutti gli interventi devono essere finalizzati ad evitare ogni incremento

della sua paranoia (spiegare lentamente e con riguardo ogni movimento, evitare di essere

eccessivamente amichevoli).

7. Aiutare il paziente a mantenere un senso di controllo => il terapeuta deve rispettare

l'autonomia del paziente: lo aiuterà a ridurre l'ansia di una resa passiva.

8. Incoraggiare il paziente a verbalizzare piuttosto che ad agire la rabbia violentemente

=> invitarli a parlare in dettaglio della loro rabbia, incoraggiare la valutazione delle

conseguenze logiche connesse al divenire violenti, proporre valide alternative alla

violenza.

9. Offrire al paziente locali di ampio respiro => evitare una disposizione di posti a sedere

che possa farli sentire intrappolati in quanto la paura della resa passiva è accentuata dalla

vicinanza fisica.

10. Essere attenti al proprio controtransfert => omettere di chiedere importanti dati

anamnestici per paura di trovare confermati i propri timori può indurre i pazienti alla

violenza (identificazione proiettiva).

Disturbo schizoide e schizotipico di personalità

Personalità Desiderio nascosto di relazioni => al di là dell'apparenza di distacco, il paziente può

schizoide esperire forti emozioni e desideri. 45

Personalità Variante attenuata di schizofrenia caratterizzata da un esame di realtà più o meno

schizotipica conservato, disturbi nelle relazioni e lievi disturbi del pensiero.

I diversi pazienti si collocano lungo un continuum schizoide-schizofrenico.

Comprensione psicodinamica

Isolamento I pazienti schizoidi o schizotipici spesso vivono ai margini della società.

Il loro isolamento e la loro anedonia possono indurre gli altri a rammaricarsi per loro e a

ricercarli venendo però ripetutamente respinti.

Coacervo di Akhtar (1987) => contemporanea presenza di due gruppi di manifestazioni:

contraddizioni 11. scoperte: il paziente è distaccato, autosufficiente, distratto, disinteressato,

asessuale, radicalmente morale;

12. coperte: il paziente è molto sensibile, emotivamente bisognoso, molto attento e

creativo, spesso perverso e corruttibile.

Queste pluralità sono espressione di una scissione o frammentazione del Sé in diverse

rappresentazioni di sé che rimangono non integrate.

Congelamento Lawner (1985) => questi pazienti nutrono sentimenti e passioni verso gli altri, ma sono

evolutivo congelati sul piano evolutivo a un precoce stadio di relazione.

Fallimento nel Nachmani (1984) => il paziente sembra fondare la propria decisione di rimanere isolato

ricevere sul convincimento che il proprio fallimento, nel ricevere ciò di cui ha bisogno dalla madre,

implica che non possa fare alcun altro tentativo per ricevere qualcosa da figure

significative incontrate successivamente.

Difetto Balint (1984) => questi pazienti presentano una incapacità a relazionarsi causata da una

fondamentale significativa inadeguatezza nelle cure materne precoci.

Fairbairn Ritiro schizoide => difesa dal conflitto tra:

(1954) 13. il desiderio di entrare in relazione con gli altri;

14. la paura che il proprio bisogno possa danneggiarli.

Fantasia di Cappuccetto Rosso: il bambino che inizialmente percepisce la propria madre

come rifiutante può ritirarsi dal mondo => la necessità del bambino cresce fino ad essere

esperita come insaziabile => il bambino teme che la propria avidità divori la madre

lasciandolo di nuovo solo => il bambino può proiettare la propria avidità nella madre,

vissuta poi come divoratrice e pericolosa.

Dilemma fondamentale congelato nel tempo => i pazienti oscillano tra:

15. la paura di tenere gli altri lontani dai propri bisogni;

16. la paura che gli altri li possano soffocare o distruggere.

I pazienti frequentemente sopravalutano i propri contenuti mentali, percependoli come

straordinariamente preziosi => temono di dare qualcosa di sé perché così facendo si

svuoterebbero dei propri contenuti investiti narcisisticamente.

I pazienti comunemente usano l'esibizionismo come una difesa contro la paura di dare (il

"mostrare" sostituisce il "dare").

Funzione evolutiva Il ritiro svolge una importante funzione evolutiva in quanto:

l'isolamento del paziente schizoide preserva l'autenticità che è assolutamente sacra per il

Sé in evoluzione del paziente;

rappresenta un modo di comunicare con il Vero-Sé all'interno invece di sacrificare

quell'autenticità ad interazioni artificiali con gli altri che porterebbero a un Falso-Sé.

Fantasie onnipotenti Grotstein (1977) => di solito accompagnano gli aspetti intimi del Sé verso cui il paziente

si ritira, per puntellare una stima di sé fragile e alleviare l'ansia per la disintegrazione del

Sé.

Considerazioni terapeutiche 46

I pazienti schizoidi e schizotipici possono essere aiutati con la psicoterapia individuale di tipo supportivo-

espressivo, con la psicoterapia di gruppo o con una combinazione delle due.

Psicoterapia Fattore terapeutico => introiezione di una relazione terapeutica piuttosto che

individuale l'interpretazione del conflitto.

Obiettivo => "sciogliere" le relazioni oggettuali interne congelate del paziente

fornendogli una nuova esperienza di relazione.

Epstein (1979) => lo stile relazionale è dovuto a un fallimento maturativo:

17. primario => inadeguatezza delle più precoci relazioni con le figure genitoriali;

18. secondario => evocazione di simili relazioni nell'ambiente nel corso della vita.

Il terapeuta deve:

19. avere una straordinaria pazienza per via della lentezza e laboriosità del processo di

interiorizzazione;

20. adottare un atteggiamento permissivo ed accettante verso il silenzio in quanto

rappresenta una specifica forma di comunicazione non-verbale che può fornire

informazioni essenziali sul paziente (identificazione proiettiva);

21. essere ricettivo rispetto alle proiezioni del paziente e di controllare le proprie senza

passare impulsivamente ad un agito controtransferale;

22. tollerare la delusione che i pazienti possano progredire soltanto in aree diverse da

quelle della relazione;

23. funzionare da un Io-ausiliario sostenendo i pazienti in varie funzioni (esame di realtà,

giudizio, differenziazione Sé-oggetto).

Psicoterapia Obiettivo => aiutare i pazienti con la socializzazione.

dinamica di gruppo Setting in cui può verificarsi una notevole possibilità di nuove parentele => gli altri

pazienti possono funzionare come una famiglia ricostruita => può essere alla fine

interiorizzata per compensare gli oggetti interni più negativi e spaventosi.

Allorché cominciano a sentirsi accettati e a scoprire che le proprie paure non si sono

verificate, i pazienti diventano progressivamente più tranquilli con gli altri.

I pazienti, però, che presentano un comportamento bizzarro o un pensiero psicotico

possono divenire i capri espiatori perché troppo diversi dagli altri membri del gruppo.

Asse II - Gruppo B: paziente borderline

Evoluzione del termine

Primi studi Sindrome "caotica" => non calza bene con i preesistenti indici diagnostici.

(anni '40 - '50) Hoch & Polatin (1949): schizofrenia pseudo-nevrotica Þ caratterizzata da pan-nevrosi,

pan-ansietà e pan-sessualità (pan = tutto, totalità).

Knight (1954) Þ alterazione del funzionamento dell'Io (incapacità di programmare

realisticamente, incapacità di difendersi dagli impulsi primitivi e predominanza dei

processi di pensiero primario sul secondario).

Analisi statistiche Introdurre un certo rigore diagnostico rispetto alle sindromi nei primi anni '60.

Grinker et al. Analisi per cluster => distingue 4 sottogruppi di pazienti:

(1968) 1. versante psicotico: comportamento inappropriato non adattivo e negativo, problemi

con l'esame di realtà e il senso di identità, rabbia apertamente espressa;

2. nucleo della sindrome borderline: affettività negativa pervasiva, volubile

coinvolgimento con gli altri, rabbia agita, inconsistente identità di sé;

3. gruppo come se: tendenza ad imitare l'identità degli altri, anaffettività, comportamento

più adattivo, relazioni carenti in spontaneità e genuinità;

4. versante nevrotico: depressione anaclitica, ansia, aspetti nevrotici e narcisistici.

Denominatori comuni (indipendentemente dal sottotipo): rabbia, difettualità nelle

relazioni interpersonali, assenza di identità del Sé, depressione pervasiva.

Schizofrenia ¹ sindrome borderline (pazienti stabilmente instabili).

Analisi della 1975 => caratteristiche fondamentali:

letteratura intensa affettività depressiva o rabbiosa; impulsività; adattamento superficiale nelle

Gunderson et al. situazioni sociali; episodi psicotici transitori;

tendenza a perdere i nessi associativi in situazioni non strutturate; 47

modelli relazionali instabili (dipendenza estrema Þ superficialità effimera).

1990 => caratteristiche discriminanti:

pensiero quasi-psicotico; automutilazioni; manipolatori tentativi di suicidio;

paure di essere abbandonati, fagocitati, annichiliti; severità/indulgenza; regressioni

terapeutiche; difficoltà controtransferali.

Caratteristiche

Aspetti Tentano di stabilire relazioni esclusive con un'unica persona con cui non vi sia rischio di

correlati abbandono.

L'intimità con un'altra persona attiva due tipologie di ansia: timore di essere fagocitati

dall'altro e panico all'idea di essere abbandonati.

Per prevenire la solitudine e per ottenere rassicurazioni dalla persona amata, ricorrono a

comportamenti autodistruttivi.

Percezioni quasi-deliranti di essere abbandonati, regressioni psicotiche transferali con i

terapeuti (controtransfert: fantasie di salvezza, sentimenti di colpa, trasgressione dei

limiti professionali, odio e rabbia, ansia e terrore, sentimenti di onnipotenza.

Epidemiologia Pazienti => ¾ sono donne.

e decorso Disturbo palese => tarda adolescenza o prima età adulta.

Psicoterapia per 5 o 6 anni => miglioramento, anche se il 3-10% si suicida.

Kenberg

Definizione Organizzazione di Personalità Borderline => pazienti con debolezza dell'Io, operazioni

difensive primitive e relazioni oggettuali problematiche.

Sintomi Ansia liberamente fluttuante. Comportamenti ossessivo-compulsivi. Fobie multiple.

Reazioni dissociative. Ipocondrie. Sintomi di conversione. Paranoie. Sessualità perversa e

polimorfa. Abuso di sostanze.

Analisi strutturale 5. Manifestazioni non specifiche di debolezza dell'Io => mancanza di tolleranza

all'angoscia, di controllo degli impulsi e di canali sublimatori evoluti.

6. Scivolamento verso processi di pensiero primario => regressione ad un pensiero simil-

psicotico per l'assenza di struttura o per la pressione di affetti intensi, anche se nel

contesto di una integra valutazione della realtà.

7. Operazioni difensive specifiche => scissione, idealizzazione primitiva, identificazione

proiettiva, diniego, onnipotenza e svalutazione: espressione alternante di comportamenti

ed atteggiamenti contraddittori che il paziente considera con mancanza di preoccupazione

e con blando diniego;

divisione in compartimenti di tutte le persone che fanno parte dell'ambiente del paziente

in un settore di "tutti buoni" e in un settore di "tutti cattivi";

coesistenza di prospettive ed immagini di sé contraddittorie che si alternano nel loro

predominio di giorno in giorno e di ora in ora.

8. Relazioni d'oggetto patologiche interiorizzate => i pazienti non considerano negli altri

l'insieme delle qualità positive e negative:

li suddividono polarità estreme, considerandoli dei "dei" o dei "demoni";

le percezioni che hanno degli altri possono alternarsi giornalmente tra idealizzazione e

svalutazione.

Relazioni con i disturbi comuni

Depressione caratterologica borderline Disturbo depressivo maggiore

Solitudine Sentimenti di colpa

Vuoto Ritiro/Agitazione

Vuoto Possibile suicidio

Rabbia conscia Relazioni stabili 48

Relazioni richiedenti, ostili, dipendenti Preoccupazioni per sconfitte e fallimenti

Preoccupazioni per la perdita interpersonale Figure curanti ben accette (storia di indipendenza)

Illusoria autosufficienza (storia di dipendenza) Sintomatologia vegetativa più severa

Caratteristiche comuni

Umore depresso: esordio precoce, grave

Inutilità, impotenza

Fame oggettuale

Dipendenza nelle relazioni

Fragile autostima

Sintomi depressivi Psicofarmacoterapia => con cautela e mirata ai sintomi bersaglio (i pazienti possono

spesso mettere alla prova i medici per vedere se si prendono realmente cura di loro).

Principale forza del trattamento => lento e doloroso esame delle modalità relazionali, nel

transfert e nella vita relazionale extra-terapeutica.

Comprensione psicodinamica: Kenberg

Crisi Momento centrale => fissazione alla sottofase del riavvicinamento (fase separazione-

individuazione di Mahler): il bambino è preoccupato che la madre scompaia e mostra

preoccupazione per i suoi spostamenti.

E' come se i pazienti borderline rivivessero continuamente questa crisi infantile.

Fissazione Motivi => disturbo nella disponibilità emozionale e problematiche materne legate al ruolo

e/o eccesso di aggressività nel bambino.

Assenza della costanza d'oggetto: incapacità ad integrare gli aspetti buoni e cattivi di se

stesso e della madre => predominanza di introietti negativi (l'eccessiva cattiveria

distruggerà ogni cosa buona in sé e negli altri).

Comprensione psicodinamica: Masterson & Rinsley

Depressione Ogni volta che si presenta la prospettiva della separazione e dell'autonomia.

abbandonica Crisi nella sottofase del riavvicinamento della separazione-individuazione => focus più

sul comportamento materno che sull'aggressività innata del bambino.

Il bambino riceve il messaggio che crescere ed individuarsi provocherà una perdita

dell'amore e del sostegno materno => restare dipendenti costituisce l'unica possibilità

disponibile di mantenere il legame materno.

Assenza o carenza di memoria evocativa (= costanza dell'oggetto).

Relazione madre/bambino

Interazioni nel Regressione e fedeltà Separazione-individuazione =>

riavvicinamento => Ricompensa allontanamento

Relazioni oggettuali Parte ricompensante Parte allontanante

parziali (libidicamente gratificante) (aggressiva)

Rappresentazione dell'oggetto Oggetto parziale che approva, sostiene e Oggetto parziale aggressivo, critico,

ricompensa ostile e sanzionante.

Qualità affettiva Sentimento di bontà, sensazione di Rabbia e frustrazione, sentimento di

sentirsi nutrito, gratificazione del essere ostacolato

desiderio di riunione

Rappresentazione del Sé Sé parziale buono, passivo e Sé parziale inadeguato, cattivo,

compiacente disperato, colpevole, brutto e vuoto

Uniche soluzioni Sentirsi buono diniegando la realtà e Sentirsi abbandonato o cattivo 49

non crescendo mai

Comprensione psicodinamica: Adler

Modello del deficit Insufficienza: funzione materna inconsistente o insufficiente => mancato sviluppo di un

oggetto interno contenente-confortante Þ ricerca di funzioni oggetto-Sé provenienti

dall'esterno.

Modello evolutivo della Fraiberg => il bambino normale a 18 mesi è capace di costruirsi

un'immagine interna della figura materna, anche se fisicamente assente (capacità

evocativa assente nei pazienti borderline).

In situazioni critiche regrediscono fino a perdere la capacità di richiamare alla memoria le

figure importanti del loro mondo che non sono presenti fisicamente, a meno che una

fotografia non funga da stimolo mnestico;

Panico di annichilimento => sentimento di vuoto e tendenze depressive.

Critiche dei modelli psicodinamici

Mahler Riduzionistico concentrarsi su una sottofase della separazione-individuazione => non c'è

relazione lineare tra i disturbi in questa sottofase e psicopatologia nell'adulto. Entrambi i

genitori (non solo la madre) trascurano le proprie responsabilità genitoriali.

Kriss e Meissner Modello di Kernberg:

scarsa importanza attribuita ai problemi evolutivi nella fase genitale-edipica; meccessivo

rilievo attribuito alla fissazione a livello pre-edipico piuttosto che alla possibile

regressione dalle tematiche edipiche verso i conflitti più precoci; alcuni difetti evolutivi

possono essere riscontrati ancora prima della fase di separazione-individuazione.

Westen Le relazioni oggettuali non sono riducibili a fissazioni pre-edipiche => somigliano ad una

percezione delle norme sociali derivata dalla latenza e dalla prima adolescenza. La

ricerca evolutiva empirica non sostiene le teorie derivate dalle osservazioni cliniche.

Autori vari Masterson & Rinsley => hanno colpevolizzato la madre.

Kernberg => ha attribuito una base costituzionale alla rabbia orale di questi pazienti;

Adler => ha trascurato la conflittualità edipica e ha dato troppa importanza ai deficit

cognitivi (memoria evocativa).

Studi recenti

Trauma Walsh (1977) => molti pazienti hanno esperito una reale vittimizzazione nelle relazioni

infantile con i genitori e con le altre figure accudenti (abuso, ostilità, svalutazione).

Elevata incidenza di abuso durante l'infanzia (sessuali, fisici e violenze familiari) =>

sovrapposizione con il disturbo post-traumatico da stress (DPTS).

I sintomi percettivi, presenti in entrambi, tendono ad associarsi con:

DPTS => i ricordi traumatici;

BPD => i sintomi attivati dalle relazioni.

Le esperienze traumatiche possono contribuire alle difese che causano una distorsione

dell'immagine (scissione, diniego, identificazione proiettiva) => un genitore sadico deve

essere separato dal genitore idealizzato nella fantasia.

Controllo anaffettivo Entrambi i genitori falliscono nel fornire un supporto emozionale e ostacolano la

separazione dei propri figli => i pazienti esperiscono i propri genitori come poco

disponibili dal punto di vista emozionale.

Risultati Una prospettiva eterogenea e complessa dell'eziologia e della patogenesi.

Assenza di abuso o trascuratezza nel 20-40% dei pazienti => nessun fattore considerato

separatamente è sufficiente o specifico per lo sviluppo di un BPD.

Browne e Finkelhor => vari livelli di patogenicità dell'abuso sessuale: durata, frequenza,

relazione tra chi usa violenza e il bambino (forma più patogena = incesto padre-figlia),

50

età del bambino, esordio dell'abuso, tipo di atto sessuale, presenza o assenza di

costrizione, scoperta e reazione dei genitori.

Non c'è differenza tra incesto e abuso sessuale infantile extrafamiliare.

Ricerche biologiche Significativa diminuzione dell'attività serotoninergica nei maschi => impulsività. Deficit

neurologico: deficit dell'attenzione, episodica dyscontrol syndrome, di problematiche

apprese, scarso controllo degli impulsi, disturbi della condotta.

Conclusioni Complessa eziologia multifattoriale.

Considerazioni terapeutiche. Psicoterapia individuale

Obiettivi Rafforzamento dell'Io => migliore tolleranza dell'ansia.

Maggior controllo sugli impulsi.

Integrazione delle rappresentazioni scisse => visione completa del Sé e degli altri.

Raggiungimento dell'introietto contenente-confortante => tolleranza alle separazioni.

Alleanza terapeutica Fragile => interruzione della psicoterapia, autodistruttività, richiesta di trattamenti

speciali, induzione a varcare il limite del rapporto professionale… Sviluppo di un intenso

transfert negativo => mobilita le difese primitive che interferiscono con la possibilità di

stabilire un'alleanza.

Approccio AA.VV. => interpretare le difese primitive nel qui ed ora del transfert facilita

espressivo- l'integrazione della visione buona e cattiva del terapeuta in un oggetto intero.

supportivo Masterson & Modell => interpretazione differita, fino a quando il paziente non abbia

sviluppato fiducia nelle intenzioni ed attendibilità del terapeuta.

Gabbard et al. (1988) => con alcuni pazienti l'interpretazione del transfert può servire a

migliorare l'alleanza terapeutica.

Zetzel => approccio supportivo a bassa frequenza (1 volta a settimana o meno).

Gunderson & Sabo: empatia con la storia traumatica infantile del paziente per capire la

funzione adattiva delle sue strategie difensive => approccio più supportivo, meno

confrontante, che porta ad una minore percentuale di drop-out.

Principi Waldinger => principi fondamentali forniti da differenti autori:

fondamentali 1. Definire una stabile cornice terapeutica => stabilità imposta dall'esterno: definire con

precisione l'orario degli appuntamenti, terminare puntualmente le sedute, stabilire regole

chiare sul pagamento, esplicitare una specifica contrattualità sulle conseguenze dei

mancati appuntamenti.

2. Evitare un atteggiamento terapeutico passivo => il silenzio può essere inteso come

mancanza di interesse o rifiuto del supporto (l'alleanza è favorita da una maggiore

verbalizzazione da parte del terapeuta).

3. Contenere la rabbia del paziente => empatizzare con il bisogno del paziente di

scindere le rappresentazioni buone e cattive del Sé e dell'oggetto e di proiettare le parti

cattive fuori di sé per controllarle e fare sì che non distruggano quelle buone (il terapeuta

funziona da contenitore, fino a quando il paziente non sarà in grado di riappropriarsi

degli aspetti proiettati).

4. Affrontare i comportamenti autodistruttivi => i pazienti borderline si dimenticano delle

conseguenze reali delle loro azioni perché fanno la fantasia che il loro comportamento

avrà risultati diversi.

5. Stabilire la connessione tra sentimenti ed azioni => l'azione è il linguaggio del

paziente borderline sono l'unica via per ottenere un sollievo: sono inconsapevoli che le

azioni sono motivate da sentimenti.

6. Delimitare il setting => : stabilire le regole di base: nessuna chiamata telefonica tra le

sedute, far verbalizzare i sentimenti suicidari prima di agirli, accettare il ricovero in caso

di impulsi suicidari incontrollabili (i terapeuti devono sviluppare la consapevolezza dei

propri limiti).

7. Mantenere il focus degli interventi sul qui ed ora => intervenire nel trasfert.

8. Monitorare i sentimenti controtransferali: il terapeuta deve essere autentico e genuino

con il paziente borderline, altrimenti si incrementa l'invidia per il terapeuta, vissuto come

divinità. 51

Trattamento ospedaliero. A breve termine

Indicazioni Pazienti con:

una crisi che comporta una regressione psicotica, un comportamento autodistruttivo o un

tentativo di suicidio; diversi gradi di scompiglio nel processo psicoterapeutico.

Obiettivo Rapido riassetto delle difese del paziente e delle funzioni adattive.

Lo staff deve convogliare un'aspettativa controregressiva.

Sostegno all'Io L'Io può essere sorretto da una struttura solida caratterizzata da:

precisa programmazione; chiara esplicitazione delle conseguenze degli agiti compulsivi;

serie programmata di incontri individuali e di gruppo con lo staff e gli altri pazienti.

Aspettative del La tendenza consueta per il paziente appena ricoverato è quella di aspettarsi

paziente interminabili sedute individuali con i componenti del personale infermieristico. Il paziente

peggiora in proporzione diretta alla quantità di tempo trascorso in queste sedute di

terapia individuale => va molto meglio quando lo staff è in grado di costruire una

strutturata regolarità di incontri brevi di 5-10 minuti. I membri del personale del reparto

e la stessa struttura funzionano da Io ausiliari.

Vantaggi Consente una diagnosi più precisa del mondo interno del paziente.

Favorisce lo psicoterapeuta nella comprensione della natura della crisi o dell'impasse

verificatasi durante la terapia.

Trattamento ospedaliero. A lungo termine

Indicazioni Più indicato per i pazienti:

suicidari e autodistruttivi, con un rischio troppo alto per i trattamenti esterni;

problematici nel controtransfert, per la scissione e l'identificazione proiettiva; pieni di

odio che attaccano tutti quelli che si prendono cura di loro; oppositivi che si rifiutano di

parlare o di partecipare al piano terapeutico.

Obiettivo Integrare le rappresentazioni interne del Sé e dell'oggetto.

Ricostruire l'Io sostituendo le parole all'azione.

Regola Non si mantengono segreti: condividere con gli altri ogni cosa che il paziente dice ad un

membro dello staff; integrare le figure "buone" che curano con le "cattive" che limitano il

paziente.

Autolesioni Comportamenti suicidari ed automutilazioni: lo staff terapeutico deve ricordare che

ciascun paziente è responsabile di sé; cercare di analizzare le origini del comportamento

mutilante.

Lesioni di media entità => i membri dello staff possono fissare un appuntamento

settimanale con un medico (non psichiatra): il comportamento lesivo perde la funzione di

controllo e permette allo staff e al paziente di lavorare su altri temi.

Lesioni gravi => trattamento più appropriato da parte di un internista.

Controtransfert Consapevolezza dell'aspetto manipolatorio dei tentativi di suicidio => minore

preoccupazione nelle reazioni dello staff terapeutico.

Non bisogna dimenticare che coloro che hanno tentato il suicidio sono 140 volte più a

rischio recidivo rispetto a chi non l'ha mai fatto.

Lesioni gravi => trattamento più appropriato da parte di un internista.

Terapia familiare 52

Essenziale nel piano del trattamento. L'uso formalizzato è meno comune rispetto ad uno o più incontri nel corso

del trattamento ospedaliero.

Obiettivo Individuare il ruolo delle interazioni familiari nella patogenesi e nel mantenimento della

sintomatologia: identificazione proiettiva e scissione anche nei genitori. "Educare i

genitori" a sostenere il paziente => richiesta di aiuto per loro stessi.

Terapeuta Posizione neutrale e non giudicante rispetto al cambiamento. Empatia con il bisogno della

famiglia di rimanere coesa. Il cambiamento deve avvenire dall'interno della famiglia, non

dai professionisti.

Conseguenze Posizione neutrale e non giudicante rispetto al cambiamento. Empatia con il bisogno della

famiglia di rimanere coesa. Il cambiamento deve avvenire dall'interno della famiglia, non

dai professionisti.

Terapia di gruppo

Comprendere l'azione delle proprie difese, mentre accadono all'interno del contesto gruppale.

Maggiore efficacia => in gruppo con pazienti nevrotici o con gravi disturbi della personalità.

Indicazioni Concomitante alla psicoterapia individuale => la rabbia e la frustrazione provate in

setting individuale (come le reazioni controtransferali) possono essere smorzate, diluite e

dirette verso altre persone.

Terapeuta individuale ¹ terapeuta di gruppo, altrimenti antiterapeutico.

Pazienti Accettano più volentieri il confronto e l'interpretazione da parte dei compagni del gruppo

piuttosto che da parte del terapeuta.

Possono sperimentare sentimenti di privazione più forti che nella terapia individuale =>

competizione con le altre persone per ottenere attenzioni affettive dal terapeuta. A volte

si mantengono a distanza nel setting di gruppo, a causa del loro attaccamento primario

al terapeuta individuale.

Asse II - Gruppo B: paziente narcisista

Normalità e patologia

La differenza tra i livelli di narcisismo sano e narcisismo patologico è molto difficile da cogliere.

Presentano una diversa qualità delle relazioni dell'oggetto.

Normalità Il narcisista sano mostra:

empatia e preoccupazione per i sentimenti altrui;genuino interesse per le idee altrui;

capacità di tollerare l'ambivalenza nelle relazioni di lunga durata senza pervenire ad una

rinuncia; capacità di riconoscere il proprio contributo nei conflitti interpersonali.

Patologia Il narcisista patologico: si accosta agli altri trattandoli come oggetti da usare e da

abbandonare secondo i bisogni narcisistici, incurante dei loro sentimenti; non vive gli altri

come persone che hanno un'esistenza separata o bisogni propri; spesso interrompe una

relazione dopo un breve periodo di tempo, quando il partner comincia a porre richieste

emergenti dai propri bisogni.

Fenomenologia

Gabbard (1989): vari Autori hanno presentato diverse descrizioni dei pazienti, che possono essere

concettualizzate iscrivendole tra i due poli di un continuum basato sul tipo di stile di relazioni interpersonali 53

(narcisista inconsapevole e narcisista ipervigile):

Kernberg => tipo invidioso, avido, che richiede attenzione ed acclamazione da parte degli altri;

Kohut => tipo vulnerabile, tendente alla frammentazione del Sé;

Bursten => quattro gruppi: l'insaziabile, il paranoide, il manipolatorio e il fallico-narcisista.

Narcisista Inconsapevole Narcisista Ipervigile

Non ha consapevolezza delle reazioni degli altri È fortemente sensibile alle reazioni degli altri

È arrogante e aggressivo È inibito, schivo o persino si eclissa

È concentrato in se stesso È attento più agli altri che a sé

Ha bisogno di essere al centro dell'attenzione Evita di essere al centro dell'attenzione

È "trasmittente" ma non "ricevente" Ascolta gli altri con molta attenzione per evidenziarne

mancanza di rispetto o critica

È apparentemente impermeabile all'idea di avere Si sente ferito con facilità; prova facilmente sentimenti di

sentimenti di essere ferito dagli altri vergogna o di umiliazione

Wink Realizzò una analisi delle componenti principali di sei scale sul narcisismo del MMPI.

(1991) Rilevo due fattori ortogonali:

una dimensione di Vulnerabilità-Sensibilità (narcisismo manifesto);

un aspetto di Grandiosità-Esibizionismo (narcisismo celato).

Concluse che queste due tendenze confermavano l'esistenza di due distinte forme di

narcisismo patologico Þ sebbene entrambe le forme presentino le stesse caratteristiche

(indifferenza verso gli altri, indulgenza verso se stessi e presunzione), si differenziano per

il diverso atteggiamento:

narcisista manifesto => introverso, ansioso e vulnerabile ai traumi della vita; narcisista

latente => estroverso, sicuro di sé, esibizionista e aggressivo.

Comprensione psicodinamica

La principale controversia si è incentrata attorno ai modelli di Kohut e Kernberg => si riferiscono probabilmente

a due diverse categorie di pazienti:

Kernberg => si riferisce ai pazienti più strettamente assimilabili al tipo inconsapevole;

Kohut => descriveva pazienti assimilabili al tipo ipervigile.

Kohut (carenze) Kernberg (conflitto)

Teoria basata solo su pazienti ambulatoriali con un Teoria basata su un insieme di pazienti ambulatoriali e

funzionamento relativamente buono e con una stima ricoverati, primitivi, aggressivi ed arroganti, con intensa

di sé vulnerabile alle offese. grandiosità e timidezza.

Differenzia la personalità narcisistica dagli stati Definisce la personalità narcisistica come molto affine alla

borderline (che invece non ha raggiunto una coesione personalità borderline (ma con un Io più forte e un Sé più

del Sé sufficiente per essere analizzato). integro).

Non definisce il mondo interno della personalità Delinea le difese primitive e la relazione d'oggetto tipica

narcisistica poiché pone l'accento sulla (pseudo-sufficienza parallela al diniego di qualsiasi

interiorizzazione di funzioni mancanti. bisogno di accadimento).

Definisce il Sé come un "normale" Sé che evolve Definisce il Sé come struttura altamente patologica

normalmente e che diviene semplicemente bloccato. costituita dalla fusione del Sé ideale, dell'oggetto ideale e

del Sé reale.

Ritiene che il Sé non sia difensivo, ponendo Ritiene che il Sé grandioso sia integrato ma difensivo nei

l'attenzione all'interiorizzazione di funzioni mancanti confronti dell'investimento o della dipendenza dagli altri.

dalle persone dell'ambiente circostante.

Focalizza principalmente gli aspetti libidici- Sottolinea l'invidia e l'aggressività intendendole come

idealizzanti concettualizzando l'aggressività come originate dall'interno piuttosto che come reazione alle

"secondaria" a una ferita narcisistica. carenze esterne degli altri.

Considera l'idealizzazione come una riedizione Considera l'idealizzazione come una difesa contro rabbia,

compensatoria di una normale fase evolutiva. invidia, disprezzo e svalutazione. 54

Altri contributi Rinsley (anni '80) => collegamento con il quadro evolutivo della Mahler:

disturbo borderline => soffre per un arresto evolutivo di entrambi i processi di

separazione e individuazione;

disturbo narcisistico => dissociazione evolutiva dei due processi, con una progressione

dell'individuazione e un arresto della separazione.

Rothstein (1984): il "vissuto di perfezione" (un aspetto universale della psiche umana)

può essere integrata sia con un Io sano che con un Io patologico => è la natura dell'Io

che determina se il narcisismo è patologico oppure sano.

Modell (1976): metafora del bozzolo => senso di non relazione rispetto all'ambiente, una

sorta di illusione di autosufficienza onnipotente, rinforzata da fantasie grandiose che

possono essere state avviate da una madre che aveva un'immagine esageratamente

grandiosa delle capacità del proprio bambino.

Considerazioni psicoterapeutiche. Psicoterapia individuale e psicoanalisi

Psicoanalisi => sia Kernberg che Kohut ritengono che sia il trattamento elettivo per questi pazienti.

Psicoterapia supportivo-espressiva => utile con molti pazienti a causa delle limitazioni pratiche di tempo e di

denaro (con prevalenza di tecniche espressive, con una o due sedute alla settimana).

Kohut Invece di arrovellarsi a decidere quale delle due teorie sia quella "corretta", i terapeuti

vs devono più proficuamente:

Kernberg concentrarsi ad ascoltare attentamente i loro pazienti, osservare le evoluzioni del

transfert e del controtrasfert, rilevare in particolare le risposte dei pazienti agli interventi

di prova.

Altri pazienti possono trarre beneficio da una combinazione di strategie tecniche:

inizialmente un approccio tecnico secondo la psicologia del Sé li può aiutare a costruire

un'alleanza fondata sulla sensazione che il terapeuta comprende ed empatizza con

l'esperienza del sentirsi vittima; successivamente il terapeuta può cominciare ad

evidenziare ai pazienti il loro personale contributo al mantenimento delle loro difficoltà

interpersonali.

Kohut (approccio supportivo) Kernberg (approccio espressivo)

Considera il transfert speculare e quello idealizzante Considera la funzione di specchio e l'idealizzazione come

come differenti poli di un Sé bipolare (grandioso e aspetti del transfert correlati alla proiezione e alla

idealizzato, 1977) o tripolare (anche gemellare, reintroiezione del Sé grandioso del paziente.

1984).

Accetta l'idealizzazione del paziente come un normale Interpreta l'idealizzazione come una difesa (scissione) da

bisogno evolutivo. disprezzo, invidia e rabbia.

Empatizza con i sentimenti del paziente come Aiuta il paziente a riconoscere il proprio contributo nelle

reazione comprensibile alle mancanze dei genitori e problematiche relazionali.

di altre persone.

Accetta i commenti del paziente alla lettera, Confronta ed interpreta le resistenze come manovre

considerando le resistenze come sane attività difensive.

psichiche che salvaguardano il Sé.

Rileva l'aspetto positivo dell'esperienza del paziente, Esamina gli aspetti sia positivi che negativi dell'esperienza

evitando commenti troppo critici. del paziente.

Sottolinea l'importanza di rilevare il progresso del Mette a fuoco l'invidia come ostacolo al riconoscimento e

paziente (evita di porre domande). alla ricerca di aiuto (dialettica).

Il trattamento ha la finalità di aiutare il paziente ad Il trattamento ha la finalità di sviluppare la colpa e la

acquisire la capacità di identificare e ricercare preoccupazione e di integrare idealizzazione e verità

adeguati oggetti-Sé. rispetto a rabbia e disprezzo.

Approccio Kernberg (1984) => più indicato per:

supportivo debolezza dell'Io (associato a ricovero ospedaliero); eccessiva crudeltà e sadismo;

spiccate caratteristiche antisociali; virtualmente nessun coinvolgimento con gli

altri;intense reazioni paranoidi verso gli altri;

tendenza verso una rabbia cronica sempre razionalizzata come colpa di altri. 55

Problemi nel 1. La psicoterapia, in quanto cura, fornisce l'opportunità di gratificare i desideri di essere

controtransfert amato, desiderato e idealizzato:

i pazienti idealizzano l'attuale terapeuta mentre svalutano i precedenti;

i terapeuti devono riconoscere ed accettare i propri bisogni narcisistici e utilizzarli al

servizio della scoperta di un trattamento efficace, piuttosto che disconoscerli ed

esteriorizzarli.

2. Per prolungati periodi il terapeuta dovrà tollerare la noia e la sensazione di essere

usato dal paziente come una cassa di risonanza:

tutti hanno bisogno di sentirsi necessari ed è pertanto difficile per i terapeuti tollerare

una "esistenza satellite" intorno al paziente;

il paziente esclude il terapeuta proprio come egli stesso venne escluso dai suoi genitori

(identificazione proiettiva);

comprendere questa modalità può consentire al terapeuta di non allontanarsi e di non

affrontare sadicamente il paziente, e di non provare la sensazione di sentirsi ferito e

violentato dal paziente.

3. Il terapeuta deve confrontarsi con la sensazione di sentirsi controllato => nel

momento in cui il paziente legge ogni movimento come un'indicazione di noia o di rifiuto,

il terapeuta può sentirsi costretto a star seduto immobile e concentrare l'attenzione sul

paziente in ogni momento.

4. Il terapeuta dovrà spesso confrontarsi con sentimenti dovuti all'intensa svalutazione

subita da parte del paziente => dovrà confrontarsi con il disprezzo del paziente

sottolineando come tale barriera stia distruggendo la possibilità del paziente di fruire di

un trattamento efficace.

Psicoterapia di gruppo

Difficoltà I pazienti narcisisti:

AA.VV. (anni '70 e '80) => possono considerarla come una situazione in cui la loro

eccezionalità e la loro unicità sarà trascurata:

l'inconsapevole può godere all'idea di avere un pubblico, ma può risentirsi per il fatto che

gli altri assorbono parte del tempo e dell'attenzione del terapeuta. l'ipervigile può sentirsi

ferito di fronte a tale proposta, esperendo tale indicazione come un segnale che il

terapeuta non è interessato a lui.

Wong (1979) => spesso tendono a:

monopolizzare le discussioni del gruppo;

fare osservazioni sui problemi degli altri negando i propri.

Vantaggi I pazienti narcisisti:

devono accettare il fatto che gli altri hanno dei bisogni e che essi non possono aspettarsi

di essere al centro dell'attenzione per tutto il tempo;

possono anche beneficiare del feedback che altri forniscono relativamente all'impatto dei

loro tratti di carattere sugli altri;

possono avere effetti terapeutici sugli altri attivando sentimenti latenti di invidia e di

avidità in pazienti con altre forme di disturbi del carattere.

Aiuta a diluire i transfert intensamente negativi e le reazioni controtransferali.

Trattamento combinato

Horwitz (1977) - Wong (1979-80) => l'associazione della psicoterapia individuale con quella di gruppo può

essere più efficace per i pazienti narcisisti rispetto a ciascun approccio preso singolarmente. Un lungo periodo di

preparazione con una terapia individuale secondo l'approccio di Kohut, per: costuire una solida alleanza

terapeutica per il momento in cui il paziente entrerà nel gruppo, esplorare le fantasie personali sulla psicoterapia

di gruppo;

Usare lo stesso terapeuta sia per la psicoterapia individuale che per quella di gruppo.

Il terapeuta deve sostenere attivamente il paziente se gli altri membri lo rendono il capro espiatorio.

Ciclo vitale

Gioventù I pazienti narcisisti che giungono in trattamento da giovani si lamentano spesso della

qualità delle loro relazioni intime: dopo l'entusiasmo iniziale la relazione si consuma,

l'idealizzazione del partner lascia spazio alla svalutazione o alla noia => finiscono col 56

ritirarsi alla ricerca di nuovi partner in grado di soddisfare i loro bisogni di ammirazione,

affermazione, amore incondizionato e perfetta armonia.

Difficoltà coniugali Inizialmente possono richiedere una terapia della coppia a causa di problemi sessuali,

depressione o comportamenti impulsivi => spesso dietro l'apparenza c'è il timore di

essere svergognato ed umiliato dal partner;

Tali relazioni matrimoniali possono essere fortemente refrattarie alla terapia della coppia

coniugale poiché il coniuge narcisista percepisce le offese come così pregiudizievoli che il

perdono diviene improponibile, mentre il coniuge che offende non può fare niente che

potrebbe eventualmente riparare i motivi di lagnanza.

Vecchiaia I pazienti narcisisti di solito trovano l'invecchiamento molto disturbante => in molti casi

questi pazienti sono attraenti fisicamente o dotati di fascino interpersonale ed hanno

ottenuto un certo grado di successo durante la loro giovinezza.

Sebbene possano posporre il confronto con il loro vuoto nucleare, non potranno mai

sfuggirvi => per provare la loro giovinezza e vigore essi possono compiere gesti

impulsivi ed estremi (relazioni extraconiugali, maratona, conversione religiosa).

Kernberg (1974) => anche se lo sforzo terapeutico sarà coronato solo in parte dal

successo, aiuterà il paziente ad attenuare la sofferenza della seconda metà della vita.

Asse II - Gruppo B: paziente antisociale

Evoluzione dei termini

Termini Antisociale (ampio spettro di pazienti) => continuum formato da pazienti affetti da:

psicopatia primitiva nella sua forma più pura (incurabile);

disturbo di personalità con caratteristiche antisociali egosintoniche;

disturbo narcisistico con disonestà nel transfert (curabile in alcune circostanze). Altri

termini utilizzati => psicopatico, sociopatico, disturbo di carattere.

Descrizione clinica Psicopatia (origine psicologica) => individuo non palesemente psicotico ma il cui

Cleckley comportamento è così caotico e scarsamente in sintonia con le richieste della realtà e

(1941) della società che è possibile inferire una psicosi al di là della facciata.

1. Tutte le interazioni con gli altri sono caratterizzate dall'aggressività e dal potere

piuttosto che da attaccamento affettivo.

2. L'unico prova di uno sviluppo del Super-Io è la presenza dei suoi precursori sadici che

si manifestano in un comportamento sadico e crudele verso gli altri.

3. L'oggetto ideale interiorizzato è un introietto altamente aggressivo (oggetto-Sé

estraneo) fondato su una figura genitoriale violenta o trascurante.

4. Non viene mostrato alcun interesse nel razionalizzare o nel giustificare moralmente il

proprio comportamento.

5. Non c'è adesione a nessun sistema di valori che non sia l'esercizio aggressivo e

sfruttante del potere.

Decenni successivi Il termine psicopatico cade in disuso.

Sociopatia => enfasi sull'origine sociale del disturbo.

Anni '80 Ritorno del termine psicopatia.

Meloy (1988) => caratteristiche dello psicopatico:

totale assenza di empatia; stile relazionale sado-masochistico fondato sul potere invece

che sul legame emotivo.

Person (1986) => disturbo degli impulsi in cui l'immediato sollievo dell'ansia è più

importante di qualsiasi conseguenza a lungo termine.

Limiti del DSM I criteri riflettono più aspetti comportamentali che psicodinamici.

Non è particolarmente utile nel determinare la curabilità del paziente specifico. 57

Definizioni Non sempre coincidono:

operative Psicopatico => costrutto psicodinamico. Paziente antisociale => categoria puramente

descrittiva del DSM IV.

Epidemiologia Prevalenza => 2-3% della popolazione in USA (soprattutto maschi).

Patologia antisociale e tossicomania => 52-65% di comorbilità nei delinquenti. Il genere

influenza lo sviluppo delle tendenze di personalità isterica/istrionica:

maschi => personalità antisociale; femmine => disturbo di somatizzazione (isteria).

Comprensione psicodinamica. Fattori biologici

Contribuiscono in modo evidente all'eziologia e alla patogenesi => dimostrati da:

criminalità => la concordanza nei gemelli monozigoti è 2-3 volte maggiore rispetto ai dizigoti;

alterazioni neuropsicologiche => nel 91% dei psicopatici; fattori ormonali e neurochimici => aggressività;

iperattività a livello di SNA.

Comprensione psicodinamica. Fattori psicologici

Relazione Precoci problematiche nella relazione madre-bambino (privazioni o abusi).

madre-bambino I pazienti non hanno sicuramente raggiunto il livello evolutivo della costanza d'oggetto

=> manca loro un introietto materno confortante.

Sé grandioso Kernberg (1975) => fusione del Sé reale, del Sé ideale e dell'oggetto interno ideale.

I pazienti antisociali costruiscono un Sé grandioso patologico (= disturbo narcisistico), ma

l'oggetto ideale è un introietto aggressivo (¹ disturbo narcisistico).

Oggetto interno ideale =>oggetto-Sé estraneo (riflette un vissuto del genitore come un

estraneo di cui non fidarsi, che nutre sentimenti negativi verso il bambino).

Stasi evolutiva Separazione-individuazione e sviluppo della costanza d'oggetto => incompleti. Al tempo

stesso, l'attaccamento emotivo del bambino verso la madre è deragliato poiché la madre

viene vissuta come estranea o predatrice.

Nel successivo sviluppo del bambino coesistono due processi separati:

un profondo distacco da tutte le relazioni e da tutte le esperienze affettive;

una modalità maggiormente correlata all'oggetto caratterizzata da tentativi sadici di

legarsi agli altri attraverso l'esercizio del potere e della distruttività.

Assenza di ansia e Il ritiro dalle relazioni preclude un normale passaggio del bambino alla posizione

colpa depressiva e alla fase edipica dello sviluppo.

Inconsapevole degli altri come individui separati con sentimenti personali => non

sviluppano la capacità di provare ansie depressive o colpa in relazione alla preoccupazione

degli effetti delle proprie azioni lesive sugli altri. I tentativi di suicidio tendono ad

esprimere una rabbia narcisistica piuttosto che una genuina disperazione e un desiderio di

morte.

Super-Io Seria incapacità di introiezione => grave deficienza dello sviluppo del Super-Io. Pazienti

deficitario antisociale => lacune del Super-Io con aree circoscritte dove non opera. Paziente

psicopatico => completa assenza di qualunque sforzo per cercare di giustificare

moralmente o di razionalizzare il proprio comportamento.

Psicopatia Kernberg (anni '80) => la psicopatia è una variante primitiva del disturbo narcisistico con

vs la medesima sottostante organizzazione borderline che fa affidamento su difese primitive

narcisimo e su relazioni d'oggetto interne altamente patologiche.

Invidia: preclude dalle relazioni significative con gli altri => noia e vuoto tormentanti (lo

psicopatico tratta questi affetti con una aggressività maggiore);

Fascino manipolativo: narcisista => fondato su una stima di sé più stabile; psicopatico Þ

distruggere simbolica, umiliare e dominare gli altri.

Scissione (preminente negli antisociali) =>: la discontinuità nella rappresentazione di sé

prende la forma del disconoscimento del proprio comportamento passato. 58

Considerazioni terapeutiche. Trattamento ospedaliero

Setting contenitivo Questi individui portati all'azione non entrano mai in contatto con i propri stati affettivi

finché hanno lo sbocco comportamentale per scaricare i propri impulsi. È solo quando

sono immobilizzati da un setting di ricovero che lo staff terapeutico comincia a vederli

esprimere emozioni come ansia e senso di vuoto.

Atteggiamento Il paziente è consapevolezza che il ricovero ospedaliero è più confortevole del carcere =>

manipolativo può indurre i membri dello staff a pensare che stanno beneficiando notevolmente delle

cure => convincerli a dimetterlo prima del previsto.

Strutture Ampio consenso => i veri psicopatici non sono di competenza dei reparti di psichiatria

specializzate generale poiché non traggono beneficio da tale trattamento (tendono a trasformare

l'esperienza in un momento da sfruttare).

Strutture in ambienti carcerari, programmi residenziali in comunità non sanitarie,

programmi in riserve naturali.

Programmi Confronto tra pari: gli altri psicopatici hanno familiarità con le tecniche "dell'arte

dell'imbroglio" dei loro simili => allorché esse vengono messe a confronto in modo

significativo, la loro efficacia è neutralizzata.

Regole: questi programmi impiegano anche strutture costrittive con regole chiare e

rigidamente imposte => le conseguenze per ogni tipo di trasgressione delle regole di

qualunque genere sono messe in pratica rapidamente, senza tollerare alcun tipo di

patteggiamento, di sconti o di giustificazioni da parte dei pazienti.

Benevolenza I professionisti della salute mentale, per la natura stessa della propria scelta

dei terapisti professionale, sono inclini ad una certa disponibilità e benevolenza verso i propri pazienti

=> sono pronti a fornire ai pazienti il beneficio del dubbio e a considerarli in qualche

modo trattabili per quanto possano apparire resistenti.

Questa tendenza può indurre i terapeuti a:

sottovalutare il livello di spietatezza dei pazienti psicotici;

presumere che il comportamento antisociale sia un "pianto d'aiuto".

Profondo bisogno dei membri dello staff di considerarsi capaci di trattare i pazienti

intrattabili => sforzi straordinari per entrare in relazione con pazienti che non nutrono

alcun interesse verso le relazioni umane significative.

Diniego controtransferale => i clinici possono colludere con la tendenza del paziente a

minimizzare la gravità del proprio comportamento antisociale e della patologia super-

egoica (diagnosi in difetto, sopravvalutazione della trattabilità).

Fattori predittivi Risposta terapeutica negativa:

anamnesi positiva per arresti per reato; anamnesi positiva per menzogne, falsità,

raggiro; pendenze legali da definire al momento del ricovero; anamnesi positiva per

condanne di reato; ricoveri obbligatori come alternativa all'incarcerazione; anamnesi

positiva per violenze verso terzi;

diagnosi sull'Asse I di alterazione cerebrale organica.

Risposta terapeutica positiva:

presenza di ansia; diagnosi sull'Asse I di depressione; diagnosi sull'Asse I di psicosi (¹

depressione o sindrome cerebrale organica).

Fondamento del Una struttura rigidamente controllata.

trattamento Il trattamento deve essere considerato inizialmente come una semplice prova per

determinare la disponibilità del paziente.

Contratto => tutte le condizioni devono essere espresse per iscritto al momento

dell'ingresso e il paziente ne deve avere una copia di riferimento.

Pensiero difettuale I membri dello staff devono funzionare come un Io ausiliario in termini di giudizio =>

devono mettere in evidenza ripetutamente che questi pazienti non sono capaci di

prevedere le conseguenze dei loro comportamenti.

Lo staff deve aiutare il paziente a interporre il pensiero tra l'impulso e l'azione e ad 59


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Sara F

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DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Psichiatria Psicodinamica. Nello specifico gli argomenti trattati sono i seguenti: Psichiatria psicodinamica (o psicoanalitica), Valore dell'esperienza soggettiva, Inconscio, Esperienze infantili, Transfert, Controtransfert, Mente e cervello, ecc.


DETTAGLI
Esame: Psichiatria
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in teorie della comunicazione e dei linguaggi
SSD:
Università: Messina - Unime
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Sara F di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psichiatria e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Messina - Unime o del prof Cedro Clemente.

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