Riassunto esame per Psichiatria, prof. Pavan, libro consigliato Clinica psichiatrica

NEUROLETTICI

L’utilizzo di neurolettici in special modo antipsicotici atipici, associati ad un

trattamento antidepressivo, si utilizza sia in soggetti con rischio e disturbo psicotico,

ma anche quellii che hanno disturbi di personalità.

BENZIODAZEPINE

Possono essere utilizzati nelle fasi acute della crisi suicidaria, soprattutto se c’è una

componente ansiosa. Ma non può essere utilizzato come trattamento a lungo termine.

STABILIZZATORI DEL TONO DELL’UMORE

C’è un utilizzo sempre maggiore del litio in pazienti con ideazione suicidaria e

comportamenti autolesivi. Inoltre bisogna spiegare al paziente e ai suoi familiari la

modalità di assunzione dei farmaci, senza rischiare che il paziente possa commettere

un’overdose.

TRATTAMENTO PSICOTERAPICO DEL PAZIENTE SUICIDARIO

La psicoterapia può risultare molto utile anche se il paziente spesso appare come poco

motivato. Sono state pensate della terapie specifiche per queste crisi, composte da un

numero limitato di sedute che sono massimo 10 che si focalizzano sulle circostanze

che hanno portato al gesto autolesivo.

DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE

Anoressia Nervosa

•

L’anoressia nervosa è caratterizzata da una progressiva perdita di peso dovuta ad un

importante riduzione dell’apporto alimentare, da un ‘ostinata ricerca dell’esilità e della

magrezza e da una patologica paura di ingrassare. Allo scopo di ridurre il peso molti

pazienti esercitano esercizio fisico estremo ed alcune mettono in atto strategie di

eliminazione come il vomito l’abuso di lassativi che possono causare importanti

complicanze mediche. La durata della malattia non è inferiore a due anni, e presenta

percentuali alte di mortalità.

Epidemiologia:

L’esordio è durante l’adolescenza e in maniera nettamente maggiore nel sesso

femminile. Disturbo più diffuso nei paesi industrializzati e ci sono alcune popolazioni

considerate a maggior rischio come le ballerine, le atlete, le studentesse.

Eziopatogenesi:

L’eziopatogenesi del disturbo è spiegata attraverso un modello multifattoriale

composto da:

-fattori predisponenti

-fattori precipitanti

-fattori di mantenimento

Fattori Predisponenti sono:

 a) fattori genetici e biologici: studi sulla familiarità indicano che esiste una

componente genetica alla base del disturbo: i parenti di primo grado soffrono sia di

anoressia nervosa che di disturbo ossessivo-compulsivo in frequenza maggiore

rispetto ai gruppi di controllo. Inoltre la concordanza tra monozigoti è superiore

rispetto ai dizigoti, l’ereditabilità stimata è del 58%.

b) fattori psicologici: alterazione dell’immagine corporea e percezione di grassezza

di tipo psicologico, il perfezionismo, l’insicurezza e la bassa stima di sé, la

depressione, l’insoddisfazione corporea. Fattori predisponenti sono anche disturbi

ansiosi, depressivi, premorbosi, particolari disturbi di personalità di tipo ansioso.

c) fattori socioculturali: c’è una maggiore prevalenza del disturbo nei paesi

industrializzati e nelle zone urbane rispetto a quelle suburbane. I principi di queste

società industrializzate come il culto del corpo e della bellezza, i cambiamenti del

ruolo della donna , la pressione sociale della magrezza, l’influenza della moda ed

un elevata competitività influiscono marcatamente nella diffusione del disturbo.

Può anche essere per esempio la presenza di una famiglia iperprotettiva, rigida e

conflittuale.

Fattori Precipitanti: sono eventi traumatici sia fisici che psichici, come malattie

 che inducono una perdita di peso, lutti e conflittualità familiari.

Fattori Di Mantenimento : la restrizione alimentare e la perdita di peso

 contribuiscono al mantenimento del disturbo provocando un aumento

dell’irritabilità e l’insorgenza di sintomi depressivi e ossessivo compulsivi.

Nella prospettiva psicoanalitica è importante per la spiegazione del disturbo la

difficoltà nell’acquisizione e nello sviluppo dell’identità femminile. C’è la paura di

accettare il cambiamento previsto nella pubertà, così che il comportamento

alimentare tenderebbe ad assumere una funzione difensiva contro i sentimenti di

inadeguatezza e di perdita di senso di sé. Controllare il senso di fame fornisce al

soggetto un senso di forza che accrescerebbe la stima di sé.

L’anoressia ha un inizio non immediato ma solitamente graduale, con una progressiva

riduzione dell’apporto alimentare per motivi diversi, una dieta ipocalorica per motivi

estetici, difficoltà digestive, malattie. Inoltre in contemporanea all’esordio solitamente

si verificano eventi traumatici, stressanti e cambiamenti di vita.

Inizialmente il paziente attraversa una fase di benessere in quanto sente il potere di

controllare la fame, la perdita di peso, e di migliorare la propria immagine. I familiari si

accorgono del problema successivamente quando il soggetto ha perso già molto peso.

La paura di ingrassare diventa patologica tanto da far ricorso ad esercizio fisico

eccessivo con caratteristiche compulsive, il confronto continuo con lo specchio, con la

taglia dei vestiti, con le calorie dei cibi, tanto che il cibo si ripresenta continuamente

nei pensieri delle pazienti, le quali divengono più irritabili, depresse e sviluppano

sintomi ossessivo-compulsivi come l’ossessione per la pulizia, per l’ordine e per gli

orari.

Il rapporto con i familiari diventa teso e difficile, i tentativi di convincere la paziente a

mangiare hanno l’effetto opposto, tanto che l’ipercriticismo dei familiari spinge ancor

di più all’isolamento sociale.

Le pazienti solitamente non conoscono il pericolo determinato dalla riduzione del peso,

nemmeno se spiegato chiaramente dal medico, mostrando addirittura disinteresse.

Oltre alla riduzione dell’assunzione di cibo e marcata attività fisica, la ricerca della

magrezza avviene attraverso al vomito auto provocato, abuso di lassativi, diuretici e

assunzione di sostanze anoressizzanti.

La comorbidità psichiatrica è elevata, in special modo le più comuni tra le malattie

dell’asse 1 sono: depressione maggiore, dipendenza da alcool o da sostante, DOC,

fobia sociale disturbo di panico.

I disturbi di personalità inoltre sono presenti ben nel 62.5% dei casi di pazienti

anoressiche.

Complicanze mediche di vario tipo:

Ematologiche: come l’anemia.

Metaboliche: squilibri elettrolitici, ipoglicemia e movimento degli enzimi epatici.

Cardiovascolari: ipotensione, bradicardia, aritmie e riduzione delle dimensioni del

cuore.

Renali: insufficienza renale e diabete insipido parziale.

Endocrine: aumento del GH.

Neurologiche: anormalità dell’EEG, evidenze Tac di atrofia cerebrale.

Muscoloscheletriche: crampi e debolezza muscolare.

Gastrointestinale: svuotamento gastrico rallentato, stitichezza, sindrome del colon

irritabile

 Importante è fare analisi del sangue, visite per determinare queste complicanze.

Decorso:

L’anoressia presenta spesso un andamento cronico, talvolta con recupero di peso e

successive ricadute nel corso degli anni.

Il 50% dei pazienti presenta una remissione del disturbo, nonostante questo anche

nelle pazienti guarite persiste un certo grado di sofferenza psichica o per il persistere

di comportamenti non adeguati rispetto al cibo.

La cronicizzazione si presenta per il 20 % dei casi e le sindromi parziali sono presenti

nel 30 % dei casi.

Una gran parte delle pazienti con anoressia restrittiva, sfociano nella bulimia purgativa

o verso la bulimia normopeso. I principali fattori prognostici negativi sono: una lunga

durata della malattia, un’età di esordio avanzata, difficoltà di rapporto in famiglia e

comportamenti di eliminazione.

La media della mortalità è del 5%, e dipende maggiormente dalla denutrizione,

squilibri elettrolitici e dal suicidio.

Trattamento:

Il trattamento è spesso lungo e difficile e necessita di un protocollo ben definito. Il

quadro organico che può essere molto grave, necessità di una remissione dei sintomi

nel più breve tempo possibile, il primo obiettivo del trattamento è il recupero del peso.

Tale obiettivo riscontra una resistenza importante da parte della paziente in quanto

non considerano questo come un problema ma come soluzione del problema.

L’ambiente familiare è necessariamente coinvolto, in quanto la loro collaborazione è

importante per la buona riuscita del trattamento.

E’ necessario quindi diagnosticare e trattare le complicanze mediche del digiuno e dei

comportamenti di eliminazione, ristabilire un peso normale con mestruazioni regolari

( DSM-IV vs DSM-V ), incrementare la motivazione del paziente a collaborare al

trattamento e ad adottare un’alimentazione bilanciata. E’ importante inoltre

intraprendere una psicoeducazione alimentare, associata a una terapia

cognitivo-comportamentale e trattare infine una comorbidità psichiatrica. La famiglia

deve essere ingaggiata anche nel trattamento, nella sua cura. Dare sostegno e

atteggiamento di fermezza. Incoraggiare la ripresa dell’alimentazione stabilendo una

relazione terapeutica e negoziando un piano realistico di cura, controllare

l’alimentazione e condotte di auto eliminazione.

Diagnosi:

- Criteri diagnostici DSM IV

A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l’età

e la statura

( non riguarda solo la quantità di peso perduto ma il rifiuto di mantenere il peso

entro un certo limite, che implica la componente intenzionale nel paziente). –

limitazione dell’introito energetico rispetto al normale fabbisogno, portando alla

diminuzione di peso nel contesto dell’età-sesso, traiettoria di sviluppo e salute

fisica.

B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi anche quando si è sottopeso.

C. Disturbo del modo in cui il soggetto ha esperienza del proprio peso e della forma

del proprio corpo, che influenza in maniera marcata la valutazione di sé stessi in

termini di autostima. – alterazione della percezione del peso e forma con mancato

riconoscimento della gravità della situazione  persistenza di questa dispercezione.

D. Nelle donne c’è amenorrea ovvero assenza di ciclo per almeno tre mesi (questo

criterio è stato eliminato nel DSM-V, sebbene venga ancora considerato).

Due sottotipi:

• Restrittivo: il soggetto non presenta crisi bulimiche o comportamento di

eliminazione. La perdita di peso la si ha attraverso la dieta, il digiuno e

l’esercizio fisico eccessivo.

• Con crisi bulimiche e/o condotte di eliminazione (tipo binge-eating)