Riassunto esame per Psichiatria, prof. Pavan, libro consigliato Clinica psichiatrica

La psichiatria e i suoi aspetti

La psichiatria è una specialità medica che ha poche basi propedeutiche. Ha relazioni con altri campi: l’assistenza, la riabilitazione, la ricerca, la psicologia. Ci sono quindi aspetti sociali ed etimologici che interagiscono tra di loro e con la clinica psichiatrica.

La psichiatria ha da poco definito i criteri eziopatologici, quindi non è possibile fare un’ipotesi eziopatogenesi unica e sicura: si parla di disturbi e di multifattorialità (tanti fattori che interagiscono tra di loro: genetici, sociali, biologici, ambientali). Sono fermi e fissi i criteri diagnostici, terapeutici e riabilitativi. Si usa il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, ovvero DSM.

L’importanza della soggettività è un altro aspetto importante: ci si deve basare su sintomi che se non definiti, per capirli bisogna ricorrere alla propria soggettività.

Visita psichiatrica

Deve svolgersi in condizioni di discreta riservatezza e richiede tempo per stabilire un abbozzo di relazione e riservatezza. È importante avere una mappa semiologica per l’anamnesi patologica prossima, remota (avere avuto sintomi in passato, se richiesto già aiuto), familiare (importanza dei fattori genetici e familiarità per disturbi, predisposizione dovuta all’esposizione. Importante per la prognosi e per il programma terapeutico), psicosociale (primogenito, o secondo/terzo figlio, anamnesi della famiglia) e fisiologica (tappe dello sviluppo, del lavoro, vita sociale). Una diagnosi precoce è fondamentale, e sempre più attenzione viene rivolta ad essa.

Molto importante è chiedere al paziente cosa si aspetta, cosa pensa, cosa crede riguardo il proprio disturbo. Solitamente il paziente si aspetta una ripresa miracolosa, aspettative di guarigione miracolosa oppure ha attese di incertezza, di sfiducia.

Esame psichico

È l’esame delle funzioni psichiche del paziente. Il primo elemento da tenere in considerazione è lo stato di vigilanza e cioè se il paziente è sonnolente o in coma. La vigilanza può essere compromessa da fattori psicologici o medici come l’insonnia, da patologie organiche che inducono sonnolenza, dall’uso di farmaci o intossicazione alcolica.

Stato di vigilanza: se il paziente è vigile oppure, sonnolento, soporoso, in coma.

L’orientamento spazio-tempo-persona. Riguardo il grado in cui la persona è orientata nello spazio, nel tempo e riguardo se stessi e quindi se il paziente ricorda informazioni basilari o ha lacune mnestiche e disorientamento S-T-P. L’orientamento S-T-P dà notizie circa lo stato di vigilanza e di coscienza. L’alterazione più clamorosa e acuta dello stato di coscienza è il delirium o stato confusionale acuto che è su base organica.

Un altro elemento da analizzare è l’attenzione, essa è in parte volontaria e in parte spontanea. A seconda del deficit che il paziente presenta circa l’attenzione può essere ansioso o depresso. Ansioso: deficit dell’attenzione dovuto all’ansia che lo distrae. Collaborante. Eloquio accelerato.

Bisogna analizzare se il paziente ha disturbi della memoria. Nei pazienti anziani c’è una riduzione fisiologica della memoria e incapacità a mantenere la focalizzazione in memoria su fatti recenti. La demenza comporta una perdita acuta della memoria. Ci sono alterazioni di tipo qualitativo della memoria che sono più complesse e che fanno parte di quadri clinici ben precisi come la sindrome di Korsakoff (sindrome da demenza alcolica), disturbi psicotici, disturbi affettivi gravi in cui si hanno falsi ricordi e falsi riconoscimenti.

Un altro elemento importante nell’osservazione del paziente è l’aspetto e la mimica. Se il volto esprime ansia, tristezza, pupille allargate dovute all’abuso di droga o astinenza da esse. È importante valutarlo in toto: com’è l’abbigliamento (se trascurato, trasandato, stravagante, bizzarro, curato). Se sono presenti autolesionismi. La mimica anche va valutata: se espressiva, bizzarra, iperespressiva, amimica, adeguata al contesto.

Ci sono delle condizioni in cui l’intelligenza è grossolanamente alterata: insufficienze mentali (al tempo chiamate idiozie o imbecillità mentali). Sono dovute a cause prenatali o post-natali, quindi alterazioni genetiche, cromosomiche, danni da parto che portano a un ritardo su base biologica. Abbiamo anche ritardi su base affettiva relativi ai bambini che non sono stati sufficientemente sollecitati emotivamente nei primi anni di vita (esperienze di abbandono in certe famiglie o orfanotrofi).

Il corso del pensiero del paziente va analizzato, se è logico, in particolare l’eloquio come specchio delle alterazioni formali del pensiero. Ognuno ha uno stile, una propria modalità di eloquio. Un paziente può avere un eloquio lento, fa fatica, monotematica oppure uno stile accelerato.

Eloquio: accelerato, logorroico, fino ad arrivare all’insalata di parole. Al contrario oppure rallentato, pesante, monotematico o addirittura zitto.

Disturbi formali del pensiero

• Pensiero illogico in seguito ai quali processi ideativi non permettono di giungere a conclusioni decifrabili secondo le regole della logica comunemente usata.
• Tangenzialità è il rispondere ad una precisa domanda in maniera solo marginalmente collegata al tema.
• Blocco del pensiero, riguarda un arresto brusco dell’eloquio al quale sottintende un arresto brusco del flusso associativo. Sia nelle depressioni molto gravi, che nel paziente psicotico durante allucinazioni uditive.
• Neologismo è l’uso di termini inesistenti, di significato incomprensibile.
• Disorganizzazione del pensiero: il paziente è gravissimo, stato più acuto dei disturbi del pensiero formale.

Disturbi qualitativi del pensiero

Riguardano il contenuto del pensiero.

• Ideazione prevalente, si ha un pensiero fisso che è prevalente in testa ma si riesce a mettere da parte. Tipico della normalità, relativo per esempio all’innamoramento, alle preoccupazioni, allo stato di salute (di tipo preoccupazione ipocondriaca).
• Idee parassite, dette ossessive. A differenza esse sono intrusive.
• Ideazione delirante (delirio) è il più clamoroso disturbo del contenuto del pensiero. Il delirio è un blitz sulla realtà, una convinzione che è errata. Il paziente delirante è resistente alla dimostrazione del contrario, crede fermamente. Nella diagnosi è importante valutare la relatività socio-culturale del paziente (retroterra socio-culturale del paziente). Il paziente con delirio va ad alterare completamente il suo stato di vita, il delirio si ritrova nei disturbi schizofrenici, nelle psicosi, nella depressione (nella depressione psicotica sono presenti deliri tipici e propri quali deliri di colpa, di rovina e ipocondriaco).

Valutazione della percezione

Ogni individuo è in comunicazione con l’esterno e con il mondo interiore medianti i sensi. Queste informazioni possono essere alterate quantitativamente tramite l’assunzione di droghe e sostanze. Si parla di iperestesia o ipoestesia (percezione maggiorata o diminuita). Tra le alterazioni di tipo qualitativo invece abbiamo le illusioni (percepire qualcosa sulla base di uno stato d’animo. Tale giudizio percettivo si può correggere. Erronea interpretazione di uno stimolo percettivo realmente presente).

Le allucinazioni sono percezioni senza oggetto e sono sempre accompagnate ad un delirio. Le uditive sono le più classiche come rumori, bisbiglii, voci esterne come voci telefoniche, una o più voci. Hanno diverse forme (elementare, complessa, imperativa, parafasica), iniziano sottoforma di rumori, ronzii e si materializzano poi sottoforma di voci, anche imperative.

Le allucinazioni visive, implicano il vedere cose che realmente non ci sono oppure vedere da elementi reali cose stravaganti e bisogna a questo proposito escludere prima lesioni di tipo organico.

Esistono poi allucinazioni di tipo olfattivo tipiche per esempio della sindrome di Cotard (il paziente non sente parti del proprio corpo, pensa di essere morto e sente puzza di cadavere) e anche gustative (escludere lesioni organiche, focus epilettogeni o tumori cranici) che sono le più rare.

Le allucinazioni cinestesiche come sentire il cuore di ghiaccio, l’intestino o lo stomaco di ferro. Pareidolia è un’allucinazione subcosciente che tende a ricondurre a forme note forme che sono invece casuali, come il gioco delle nuvole.

Identità e volontà

Altro fattore da valutare è l’identità: si intende che ognuno ha una facciata sociale e una consapevolezza della propria storia, esperienza, idee, motivazioni, un’idea del sé. L’identità non è fissa e statica. Essa è in cambiamento a seconda delle varie fasi della vita. Nell’adulto apparentemente sembra essere fermo statico, anche se un minimo di cambiamento c’è sempre. In psichiatria l’identità colpisce determinate patologie:

• Lo schizofrenico avrà un’identità dispersa, poco definita, difficilmente riconoscibile.
• Un paziente ossessivo ha un’identità rigida, cristallizzata.
• I tossicomani sono alla ricerca di un’identità, vanno a ricercarla nei gruppi.
• Il depresso ha un’identità collassata, il presente è statico, futuro nero, il passato anche se positivo viene visto in accezione negativa “non ho combinato nulla”.

Altro fattore è la volontà: nei famigliari soprattutto può esserci il malinteso che il paziente psichiatrico abbia poca volontà. Nella depressione ad esempio la mancanza di volontà è la caratteristica principale, è necessario quindi spiegare ai famigliari informazioni necessarie circa la patologia, per comprendere meglio il paziente.

Affettività

L’affettività è l’esplorazione degli affetti. Con essi si intende l’umore che è quella tonalità che ciascuno ha dei sentimenti, è una risposta alle esperienze ed emozioni e può essere modificata in due direzioni: tristezza e euforia. L’uomo vive delle condizioni quotidianamente di alternanza del tono dell’umore, non si tratta di una linea retta ma oscilla. È una curva tra questi due poli e l’oscillazione tra essi è un tratto della normalità. Quando l’oscillazione diventa disadattativa, si parla della patologia. I criteri tra normalità e patologia sono molto sfumati.

Tristezza depressiva

La tristezza depressiva è quando non si supera, non si elabora un certo lutto o perdita. Si ha uno stato di tristezza per oltre sei mesi. È un stato d’animo in cui si è scarsamente interessati, si ha un senso di vuoto, si ha una scarsa cura di sé, scarsa fiducia nelle proprie possibilità. Il tempo è noioso, si hanno poche iniziative, si perdono interessi per le cose che prima si ritenevano interessanti. È oltre che una mancanza anche una grande sofferenza. Il paziente ha un rallentamento ideatorio e cioè parla a monosillabi, ha un eloquio poco fluido, difficoltoso e il pensiero è rallentato, poco vivace, monotematico. La motricità è statica, ferma, la posizione tipica è ricurva nel paziente depresso. Il sonno è frammentario e spesso c’è insonnia terminale. Si tende a non veder l’ora di andare a dormire ma poi ci si risveglia nella notte.

La depressione mascherata è tipica negli anziani, presenti anche turbe psicosomatiche. Il paziente manifesta la propria depressione con sintomi somatici o deficit cognitivi, escludendo lesioni organiche.

Il depresso perde l’appetito, si parla di anoressia. Il paziente non ha fame, c’è un’inappetenza. La sessualità viene a mancare.

Eccitamento maniacale

L’euforia è patologica quando si parla di eccitamento maniacale. C’è un’esaltazione o aumento del tono dell’umore in maniera esagerata, che non risponde più ai limiti oggettivi. Accelerazione del pensiero, l’eloquio è logorroico fino all’insalata di parole. La voce è roca per il troppo parlare. La motricità è accelerata: non riesce a star seduto, sempre in movimento, agitato. Il pensiero dell’euforico maniacale è megalomanico, a volte anche pericoloso. Aumento di fiducia nelle proprie possibilità fino alle idee megalomani e poi deliri. La sessualità è aumentata, fino alla promiscuità sessuale. Il sonno sembra essere inutile, il paziente se ne priva perché crede sia un fattore non necessario. Il paziente può essere aggressivo se ostacolato o se si chiede il ricovero. Spesso sono più pericolosi per se stessi che per gli altri a causa del loro comportamento al di fuori dei limiti.

L’ipertimia è una condizione particolare ritenuta patologica da alcuni psichiatri, da altri no (La Pavan la considera un substrato fertile dal quale si può sviluppare una patologia ma non una patologia conclamata). È il tono dell’umore un po’ più reattivo del normale, sempre un po’ ottimiste, che fanno molte attività in maniera adeguata. L’atteggiamento del super-io è a limite ma della normalità. Le persone ipertimiche possono poi andare incontro a una patologia.

Disturbi d'ansia

Per quanto riguarda l’ansia si deve fare un riferimento personale, soggettivo. Un certo livello di ansia è adattativa, se troppa sfocia invece nella patologia una volta superato il plateau. La paura adattativa si ha con dei rischi oggettivi. Si sfocia in fobia quando la paura è esagerata, incontrollabile.

I farmaci antipsicotici si danno anche quando c’è una forte angoscia o come stabilizzatori dell’umore.

Disturbi di ansia

Sono il disturbo di panico senza agorafobia, il disturbo di panico con agorafobia, l’agorafobia senza disturbo di panico, agorafobia specifica, fobia socia, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo post traumatico da stress, disturbo d’ansia da stress, disturbo d’ansia paralizzato, disturbo d’ansia dovuto ad una condizione medica generale, disturbo d’ansia dovuto a sostanze.

Ci sono alcune malattie fisiche che possono simulare l’ansia come l’eccessivo uso di caffeina, malattie della valvola mitralica, aritmie cardiache, glicemia, astinenza da alcol o da droghe, tumori alle ghiandole surrenali, malattie delle paratiroidi, ipertiroidismo grave. È importante quindi fare distinzione tra i vari tipi di ansia.

Disturbo d'ansia generalizzato

È uno dei più frequenti, caratterizzato da sintomi somatici, preoccupazione eccessiva e compromissione significativa della sfera sociale e lavorativa. Le femmine sono più colpite, con un’età d’esordio tra i 20-30 ma compresa tra i 16-40 anni.

L’andamento del disturbo è oscillante, ci sono periodi in cui il disturbo è più acuto che risulta essere prolungato nel tempo. Il paziente è ansioso nella sua quotidianità. L’oggetto di preoccupazione può essere un elemento della vita quotidiana ma in maniera molto pesante. Può comparire anche nei bambini nell’ambito scolastico e sportivo. I pazienti con disturbo d’ansia generalizzato sono poco rassicurabili. C’è presenza di comorbilità con depressione e disturbo di panico. Il sonno è disturbato (vi è un’insonnia precoce-iniziale), tensione muscolare, tremori, male ai muscoli. Iperattività autonomica, tachicardia come sudorazione, dolore gastrico.

La diagnosi differenziale è dovuta ad una condizione medica generale, all’uso di sostanze. L’asse generalizzata è un sintomo spesso presente nei disturbi dell’umore e psicotici. Anche la diagnosi precoce è molto importante perché permette un trattamento a cui il paziente risponderà potenzialmente meglio.

Trattamento

Dal punto di vista psicoterapico gli approcci più utilizzati sono quello cognitivo-comportamentale (che sembra garantire i migliori risultati sia nel breve che lungo termine e si basa sulla modificazione delle distorsioni cognitive e sull’utilizzo di tecniche di rilassamento) e quello psicodinamico (che ha lo scopo di individuare conflitti inconsci che possono essere all’origine di sintomi ansiosi e modificare quindi l’utilizzo di meccanismi di difesa disadattavi).

La terapia per i disturbi d’ansia spesso però può anche essere associata all’uso di antidepressivi (alcuni SSRI, venlafaxina e i triciclici), benzodiazepine in fase iniziale per poco tempo (associato ai disturbi del sonno) perché sono solo sintomatiche e non curano il disturbo come le SSRI e portano anche a dipendenza e assuefazione. Ampia scelta di farmaci a secondo la cronicità e durata del disturbo, comorbilità eventuali.

Attacco di panico

• L’attacco di panico è un periodo preciso di intensa paura o disagio i cui si è raggiunto l’apice nel giro di 10 minuti. I sintomi sono di tipo cardiologico (attacco cardiaco), palpitazione, tachicardia, dolore al petto, tremori, nausea, sensazione di sbandamento, vertigini, sudorazione, dispnea, sensazione di asfissia. Sintomi importanti sono la derealizzazione e depersonificazione. La prima è sensazione di irrealtà, la seconda è la sensazione di esser staccati dal proprio corpo. Sintomi psichici come paura di morire, di perdere il controllo, di impazzire. Parestesie come brividi, vampate di calore.
• Inattesi (compaiono inaspettatamente nel corso della giornata, improvvisamente)
• Notturni (avvengono nella notte)
• Situzionali (in situazioni che si temono, associato ad ansia anticipatoria “la paura della paura”, compare quando il soggetto viene esposto a situazioni, eventi o oggetti di cui ha timore).