Riassunto esame Psichiatria, prof. Pavan, libro consigliato Clinica Psichiatrica

Psichiatria – Clinica Psichiatrica

La valutazione in psichiatria

Intervista psichiatrica: Anamnesi psichiatrica: a. patologica prossima, a. patologica remota, a. fisiologica, a. familiare, a. psicosociale.

• Esame psichico: Attenzione alle cause organiche (tumori, intossicazione, epilessia, droghe/alcool, delirium, demenza, traumi)!

Vigilanza

Mantenimento di condizione generale di consapevolezza.

• Letargia/Sonnolenza
• Stupore/Semicoma
• Coma
• Disturbi del sonno (Insonnia, Ipersonnia)
• Stupore isterico e stupore catatonico

Coscienza

Quanto viene effettivamente vissuto in un dato momento.

• Alterazione ipnoide/Torpore, Alterazione crepuscolare, Alterazione oniroide, Delirium (confusione acuta)

Attenzione

In parte spontanea, in parte volontaria.

• Attenzione dispersa, stato di allerta (attenzione diffusa), attenzione selettiva.

Disturbi della coscienza dell'io

• Depersonalizzazione somato-psichica, derealizzazione

Memoria (demenza)

Escludere altre cause che non siano:

• Disturbi quantitativi: amnesia, amnesia lacunare.
• Disturbi qualitativi: falsi riconoscimenti, falsi ricordi, confabulazioni, dimenticanza selettiva, fuga psicogena, amnesia dissociativa.

Intelligenza

• Insufficienza mentale (oligofrenia) con cause natali, perinatali, postnatali, genetiche e ambientali.
• Demenza (senile, arteriosclerotica, post-traumatica).

Percezione

Alterazioni:

• Quantitative: (iperestesia, ipoestesia) stimoli avvertiti in maniera accentuata o ridotta.
• Qualitative:
• Illusioni: percezione di oggetti reali, interpretazione diversa dalla realtà (possibilità della correzione).
• Allucinazioni [uditive, visive (delirium tremens: microzoopsia), cinestesiche (accompagnate a deliri), tattili, somatiche, olfattive, gustative]: percezioni che si verificano in assenza di stimolo (percezioni-senza-oggetto).
• Pseudo-allucinazioni: immagini e rappresentazioni percepite con l'occhio interno (lutto, schizofrenia, depressione).
• Allucinosi: fenomeni sensoriali complessi consapevoli, attribuiti al mondo esterno.

Pensiero

Com'è il corso del pensiero?

• Disturbi quantitativi:
• Accelerazione del pensiero: eccitamento maniacale, fuga delle idee, insalata di parole.
• Rallentamento e inibizione del pensiero: depressione (anche blocco del pensiero – barrages).
• Dissociazione del pensiero: pensiero illogico.
• Pensiero Paleologico: livelli regrediti della logica – Lei è S. Antonio!
• Pensiero concreto: incapacità di comprendere sfumature, metafore.
• Disturbi qualitativi:
• Idee prevalenti: idee a forte contenuto emotivo a cui il soggetto aderisce intensamente così da essere egosintoniche (mi dà fastidio, non è vera, devo cercare di togliermela dalla testa!).
• Idee ossessive: idee intrusive che il soggetto deve pensare, di cui riconosce la distonia, ma che lo assediano.
• Fobie: contenuti ideativi, accompagnati da sentimenti di paura esagerata e repulsione, a situazioni, oggetti, etc. (semplici, da situazione, sociali, sporco, malattie).
• Deliri: alterato giudizio della realtà, a cui il paziente crede fermamente; certezza soggettiva e convinzione indiscutibile, che non fa parte del retroterra culturale del paziente; associati a diverse patologie psichiatriche (disturbi deliranti cronici, depressione, schizofrenia, psicosi acuta, mania, Persecutori (influenzamento – sono guidato dagli alieni!, riferimento – tutti si riferiscono a me!, veneficio – mi vogliono uccidere!, nocumento – sono stato danneggiato!, rivendicazione – ho i miei diritti!) → tipici della schizofrenia Ipocondriaci (non c'è più niente da fare per me! → Depressioni gravi), somatici, mistici/religiosi, megalomanici/espansivi (episodi maniacali), passionali/gelosia, grande inventore, genealogici, infestazione, rapporto sensitivo (Kretschmer), falso riconoscimento (Capgras, Fregoli) Depressivi (colpa, rovina, ipocondriaci).

Umore

Continuum tra tristezza ed euforia. Se esse determinano un malfunzionamento personale, sociale e lavorativo diventano patologiche.

• Stato depressivo: tristezza depressiva, rallentamento ideatorio, rallentamento motorio, turbe somatiche, disturbo del tempo soggettivo.
• Stato maniacale

Ansia

Linguaggio

• Dislalia, Disartria, Ecolalia, Verbigerazione, Glossolalia, Afasia, Mutismo.

Psicomotricità

• Aumento (lieve irrequietezza → grave eccitamento maniacale) e riduzione dell'attività motoria (rallentamento semplice → arresto psicomotorio), stereotipie, automatismi, manierismi (mimica esagerata), negativismo (rifiuto ad eseguire gli ordini), tic, grimaces (naso e bocca si toccano).

Volontà

Decisione consapevole di perseguire un dato scopo (es: il depresso non è pigro, manca il piacere per tutte le cose, è una mancanza di volontà per tutte le cose).

Identità

• Consapevolezza, verbalizzazione dell'identità propria e altrui.

Psicosi

Perdita del contatto con la realtà e della coscienza di malattia, sottostante disturbo organico.

Nevrosi

Conservazione del contatto con la realtà e della coscienza di malattia, sottostanti fattori psicologici o ambientali.

Tassi epidemiologici

• Incidenza: N° nuovi casi in un certo periodo di tempo.
• Prevalenza: N° totale di individui affetti (nuovi e vecchi).
• Durata di malattia: rapporto tra prevalenza e incidenza.
• Prevalenza nella vita: prevalenza dei soggetti che hanno presentato la malattia nel corso della vita.
• Rischio di malattia: N° di persone, in una popolazione, che presenteranno la malattia nel corso della vita.
• Rischio relativo: rapporto tra incidenza dei casi esposti al fattore di rischio e incidenza dei casi non esposti.

Delirium (Stato confusionale acuto)

“Sindrome cerebrale ad insorgenza acuta e di durata transitoria, con alterazione dello stato di coscienza e modifica globale delle funzioni cognitive superiori, dovuta a condizione medica generale, intossicazione, astinenza da sostanze o eziologie molteplici”.

Epidemiologia

• Ricovero, anziani ospedalizzati, età infantile, danno cerebrale, interventi chirurgici complessi, dipendenza alcolica o da sostanze, malattie agli organi di senso, deprivazione sensoriale (rianimazione) o di sonno, ritardo mentale.

Patogenesi

• Riduzione acuta della funzione colinergica centrale (Acetilcolina), ma anche GABA (delirium da BZD e delirium tremens); squilibri acuti del metabolismo e del flusso cerebrale, o lesioni dirette, possono alterare stato di veglia, funzioni cognitive superiori e ritmi circadiani.

Quadro clinico, evoluzione e prognosi

• Insorgenza acuta (ore/giorni), improvvisa e grave, con alterazioni globali delle funzioni cognitive e dello stato di coscienza.
• Incapacità di focalizzare, mantenere e spostare l'attenzione su stimoli rilevanti.
• Alterazioni dell'orientamento (tempo, spazio, persona), della memoria (BT), delle funzioni esecutive prefrontali e visuocostruttive, del linguaggio.
• Alterazioni del pensiero: deliri frammentari, illusioni o allucinazioni.
• Alterazioni del ritmo sonno-veglia (sundowning).
• Stati emotivi fluttuanti, legati allo stato di coscienza; fenomeni neurovegetativi e neurologici.
• Decorso breve.

Quadri clinici

• Delirium tremens (da astinenza alcolica): comparsa, entro una settimana dalla cessazione/riduzione di alcool, di sintomi di confusione, allucinazioni visive e uditive, insonnia, iperattività motoria e autonomica (tachicardia, sudorazione, pressione alta).
• Delirium postoperatorio: comparsa, tre/cinque giorni dopo l'intervento, a causa di deprivazione di sonno o sensoriale, dolore, poli-farmacoterapia, disturbi metabolici, elettrolitici, ridotta ventilazione polmonare, febbre, perdite ematiche.
• Delirium nel paziente anziano: compare nel 50% degli anziani ospedalizzati, con demenza, sotto polifarmacoterapia, con problemi fisici (dolore, immobilizzazione, deficit uditivi e visivi) → forma ipoattiva di delirium.

Diagnosi

• D. sindromica: esame dello stato mentale, breve e ripetuto nel tempo (tipo MMSE) & EEG (delirium → rallentamento generalizzato del ritmo di fondo, riduzione dei ritmi alfa, aumento dei ritmi theta e delta.
• D. eziologica: anamnesi completa, esame obiettivo (neurologico), batteria di test.
• D. differenziale: disturbi organici, demenza, afasie senza emiparesi, amnesie, schizofrenia, mania, depressione.

Trattamento di:

• Condizione eziologica (es: PA).
• Disturbi psichici: agitazione (aloperidolo), deliri, etc.
• Fattori di rischio ambientali e individuali: orientamento, ritmo sonno-veglia, idratazione, ossigenazione, glicemia, nutrizione, temperatura corporea.

Demenze

“Gruppo di patologie acquisite, croniche e progressive del SNC → lento e progressivo decadimento di memoria, linguaggio, prassia, riconoscimento di oggetti e funzioni esecutive → interferenza con il funzionamento psicosociale e lavorativo del paziente”.

Epidemiologia

• Prevalenza aumenta con l'età, maggiore in F (Alzheimer), in soggetti con bassa scolarità o livello professionale, con traumi cranici, depressione tardiva, malattie cerebrovascolari, ipotiroidismo, familiarità per Parkinson.

Patogenesi

• Forme primarie degenerative corticali: AD, Corpi di Lewy, Fronto-temporali.
• Forme primarie degenerative sottocorticali: Parkinson, Huntington, Paralisi Sopranucleare Progressiva, Wilson.
• Forme secondarie vascolari: demenza multiinfartuale, infarto singolo, post-emorragica.
• Forme secondarie ad altre cause: tossiche, traumatiche, espansione intracranica, infettive, sistemiche, endocrino-metaboliche, psichiche.

AD

• Placche amiloidi e grovigli neurofibrillari (ippocampo, corteccia temporo-parietal posteriore), atrofia cerebrale, alterazione dei neuroni colinergici (nucleo basale del Meynert).

Quadri clinici

• Alzheimer: disturbi cognitivi (memoria, orientamento spaziale e temporale, aprassia, afasia, agnosia, pianificazione) e del comportamento (percezione, pensiero, tono dell'umore e del comportamento, modificazioni della personalità, dell'attività psicomotoria, delle funzioni neurovegetative).
• D. vascolari: esordio rapido, deficit di memoria, linguaggio, attenzione, pianificazione; segni neurologici focali; disturbi della marcia.

Diagnosi

• Storia clinica, valutazione dello stato mentale (MMSE o batteria di screening), di disturbi psichici/comportamentali e dell'autonomia delle abilità nella vita quotidiana (stato funzionale); esame obiettivo (malattie somatiche, etc.) e neurologico.
• Esami di laboratorio, TAC, RM, EEG, PET, test neuropsicologici.

D. differenziale

• Pseudodemenza depressiva, declino cognitivo lieve e stabile nel tempo (nel 20% degli anziani), forme di interessamento cognitivo globale (es: delirium).

Trattamento

• Deficit cognitivi: farmaci che aumentano la disponibilità di Acetilcolina nel SNC.
• Sintomi comportamentali: antipsicotici atipici (risperidone), SSRI, BZD.
• T. preventivo della progressione della demenza.
• T. eziologico: encefalopatie metaboliche, ipoglicemia, idrocefalo normoteso o ematomi (i. chirurgico), carenze vitaminiche.

Disturbi amnestici

Rete neurale: ippocampo, amigdala, fornice, corpi mammillari, nuclei del setto, di Meynert, nuclei del talamo, corteccia prefrontale e cingolata.

Forme cliniche

• Amnesia post-traumatica, Psicosi di Korsakoff, Infarto amnesico (amnesia temporale mediale bilaterale: ippocampo), Amnesia transitoria globale.

Disturbi correlati a sostanze

Dipendenza e abuso

• Disturbi da uso di sostanze:
• Dipendenza: modalità patologica d'uso di una sostanza che provoca disagio o menomazione significativi, caratterizzati dalla presenza nell'arco di un anno di almeno tre delle condizioni seguenti (tolleranza, astinenza, dosi e tempo di assunzione maggiori del previsto, desiderio di ridurne l'uso, grande quantità di tempo speso per procurarsi la sostanza, ridotto funzionamento sociale e lavorativo, uso della sostanza pur sapendo di avere un problema correlato).
• Abuso: modalità patologica d'uso di una sostanza che provoca disagio o menomazione significativi, caratterizzati dalla presenza nell'arco di un anno di almeno una delle condizioni seguenti (uso ricorrente → inadempienza del proprio ruolo, uso ripetuto in situazioni fisicamente pericolose, problemi legali, uso continuativo della sostanza nonostante i problemi sociali/interpersonali).
• Disturbi indotti da sostanze: intossicazione, astinenza, delirium e altri disturbi psichiatrici secondari.

Disturbi correlati all'alcool (dipendenza, abuso, disturbi indotti)

Epidemiologia

• Prevalenza dipendenza 2,5%, prevalenza abuso 6% (in Italia), M/F 4:1. Legame stretto con incidenti stradali, omicidi, infortuni, suicidi.

Eziopatogenesi

• Fattori psicologici (condizionamento determinato dagli effetti euforizzanti ed ansiolitici dell'etanolo, come rinforzi positivi della dipendenza) e biologici (determinano tolleranza, astinenza) intercorrelati.
• Fattori genetici (carattere familiare dell'alcoolismo), Ipotesi neurochimiche (la dipendenza coinvolge i sistemi biologici di ricompensa cerebrale, alla base della motivazione, aumentando dopamina e serotonina e potenziando l'effetto ansiolitico del GABA; la tolleranza dipende dall'azione inibitoria sui recettori del glutammato → deficit amnesici), Fattori socioculturali (cultura, pubblicità, povertà, emigrazione, condizioni lavorative stressanti).

Effetti dell'alcool sul comportamento

• <0,5 g/l → effetti psichici (euforia, soddisfazione, noncuranza per la moderazione, riduzione e rallentamento della percezione, prolungamento dei TR, tendenza alla violazione di regole e convenzioni, alterazione dell'orientamento, loquacità, soglia del dolore più bassa.
• >0,5 g/l → effetti neurologici (incoordinazione motoria, amnesia).
• 3-4 g/l → coma.
• 4-7 g/l → morte.

Quadro clinico

• Fase iniziale: tolleranza, piccole amnesie.
• Fase cruciale: dipendenza, condotte alcoliche (continua o episodica), alterazioni del carattere, disturbi della memoria, difficoltà sociali, astensione dal bere ancora possibile.
• Fase cronica: ridotta tolleranza all'alcool, ebbrezza prolungata, deterioramento cognitivo, morale, emotivo, depressione, possibile comparsa di psicosi alcoliche, mimica rallentata, scarsa alimentazione, patologie organiche su base tossica.

Disturbi indotti dall'alcool

• Intossicazione alcolica (ubriachezza): modificazioni psicologiche o comportamentali disadattative, labilità emotiva, aggressività, disinibizione, pronuncia indistinta, incoordinazione, deficit dell'attenzione o della memoria, stupor o coma; postumi nelle 24-36 h successive.
• Astinenza alcoolica: si manifesta poche ore o giorni dopo la sospensione dell'assunzione di alcool con sintomi vegetativi (sudorazione, tachicardia, nausea, accentuazione dei tremori, agitazione, ansia, confusione serale, insonnia; risoluzione spontanea dopo alcuni giorni).
• Delirium tremens, da astinenza alcoolica – 3° giorno dalla cessazione → confusione, disorientamento, agitazione, deliri, illusioni, allucinazioni, microzoopsia, tremori grossolani a labbra, lingua, faccia, arti sup, tachicardia, sudorazione, ipertensione, alterazioni cognitive di attenzione, perseverazioni, disturbi della memoria, pensiero e linguaggio disorganizzato. Terapia: BZD e vitamina B.
• Allucinosi alcoolica: quadro acuto che compare in alcoolisti cronici entro 2 gg dalla sospensione della sostanza, con allucinazioni, assenza di confusione mentale, deliri persecutori.
• Delirio di gelosia.
• Encefalopatia di Wernicke: lesioni degenerative dell'ipotalamo posteriore, dei nuclei del tronco, dei corpi mamillari e della sostanza grigia periacqueduttale → stato di confusione mentale progressivo, torpore, disturbi del sonno con agitazione o deliri e allucinazioni; dopo 2-8 gg possono comparire paralisi oculare, tachicardia, ipotensione, ipersudorazione. Terapia con tiamina (vit. B1).
• Sindrome di Korsakoff: conseguente a lesione dei corpi mamillari. Triade di deficit: amnesia anterograda, falsi riconoscimenti, confabulazioni (falsi ricordi). Anosognosia, umore buono, evoluzione cronica.
• Demenza: qualsiasi disturbo indotto da alcool può sfociare in demenza, se cronicizzato.

Diagnosi

Tendenza a minimizzare i problemi collegati all'alcool.

Trattamento

Il paziente ha bisogno di non essere colpevolizzato, non giudicato, ma essere compreso. AA, CAT.

Disturbi correlati ad altre sostanze

• Allucinogeni → disturbo percettivo persistente da allucinogeni (esperienza allucinogena, anche dopo diversi mesi dall'interruzione dell'uso della sostanza), disturbo psicotico indotto, disturbo dell'umore (depressivo).
• Amfetamine → aumento della performance e maggiore resistenza alla fatica (ecstasy) → DA e AD; rapida tolleranza; intossicazione da amfetamine (eccitazione), astinenza da amfetamine (inibizione), disturbo psicotico indotto (alterata percezione, deliri), delirium da intossicazione, disturbo dell'umore e disturbo d'ansia. Trattamento con ansiolitici, antipsicotici, antidepressivi.
• Cocaina → down (depressione, affaticabilità, craving, agitazione psicomotoria); agisce sulla DA (euforia) e sulla NA (stimolazione). Intossicazione da cocaina (eccitazione), astinenza da cocaina (inibizione), disturbo psicotico indotto (alterata percezione, deliri), delirium da intossicazione, disturbo dell'umore e disturbo d'ansia.
• Oppiacei (morfina, eroina, metadone, oppio) → benessere, riduzione dell'ansia, disartria, deficit mnesici; rapida tolleranza, altri problemi (HIV).

Intossicazione da oppiacei

• Euforia iniziale seguita da apatia, disforia, agitazione o rallentamento, deficit della critica, compromissione del funzionamento sociale o lavorativo, sonnolenza o coma, eloquio indistinto, deficit di attenzione e memoria.

Astinenza da oppiacei