Riassunto esame Psichiatria, prof. Pavan, libro consigliato: Clinica psichiatrica

Psichiatria e sue caratteristiche

La psichiatria è una specialità medica ma con poche basi propedeutiche e intesse relazioni con molti altri campi del sapere. Ha poco definiti i criteri eziopatologici, una sicura eziopatogenesi viene spesso a mancare, si parla quindi di disturbi e di eziopatogenesi multifattoriale (genetici, sociali). Restano invece dati i criteri:

• Diagnostici;
• Terapeutici;
• Riabilitativi;

Anche per poter permettere la comunicabilità tra esperti. In psichiatria è di fondamentale importanza la soggettività: ci si basa infatti su sintomi, talvolta ben definiti, altre volte invece per comprenderli bisogna ricorrere alla propria soggettività. Gli aspetti soggettivi non possono essere però evidenziati se non si dà importanza alla relazione col paziente. Un altro aspetto importante è fare diagnosi nelle prime sedute. Ci dobbiamo mettere in relazione con il paziente, dobbiamo essere disponibili e accogliere la sua sofferenza.

La prima visita

Deve essere salvaguardata la riservatezza. Anamnesi patologica prossima sul sintomo riferito dal paziente. Per fare ciò è importante avere una mappa, la semeiotica, per sapere cosa andare a chiedere. In psichiatria la diagnosi precoce è fondamentale, in quanto migliora la prognosi. Alla fine della visita è molto importante chiedere al paziente cosa ne pensi dei suoi disturbi, indagare i suoi atteggiamenti. Nel primo colloquio bisogna creare un ambiente accogliente, la durata è di circa 1 ora e bisogna avvisare il paziente quando il tempo sta per finire. Per chiudere, invitiamo il paziente a tornare una seconda volta per approfondire a distanza di qualche giorno.

Esame psichico

• Aspetto (peso, altezza);
• Comportamento;
• Linguaggio;
• Atteggiamento;
• Affettività, tono dell’umore, ansia;
• Giudizio, critica, esame di realtà;
• Alterazioni forma e contenuto del pensiero;
• Alterazioni percettive;
• Coscienza: orientamento, vigilanza;
• Funzioni cognitive;
• Consapevolezza di malattia;
• Attendibilità.

Intervista psichiatrica

Scopo: raccogliere l’anamnesi del paziente per arrivare a definire la presenza o l’assenza di una diagnosi psichiatrica e formulare un trattamento e poi stabilire una relazione. È bene ricordare che, mentre in medicina generale si suppone che il paziente collabori con il medico, in psichiatria è possibile invece che il paziente dissimuli o non collabori.

Anamnesi psichiatrica

• Sintomo: ciò che soggettivamente lamenta il malato  anamnesi;
• Segno: dato oggettivo rilevato dal medico  esame obiettivo.

Nell’anamnesi psichiatrica il processo morboso può condizionare la capacità del paziente di organizzare un discorso e la coscienza di malattia.

Inizio intervista e anamnesi patologica prossima

• Motivi di consultazione (è spontanea?);
• Esordio sintomatologia;
• Sequenza temporale delle manifestazioni psicopatologiche;
• Rapporto manifestazioni-malattie somatiche, fattori ambientali e eventi stressanti; l’atteggiamento del paziente può essere condizionato dal tipo di patologia.

Anamnesi patologica remota

• Nella storia del paziente ci sono state manifestazioni psicopatologiche diverse dall’attuale?
• C’è continuità tra i disturbi?
• Precedenti trattamenti e eventuali ricoveri.

Anamnesi fisiologica

• Eventuali malattie mediche;
• Funzioni fisiologiche;
• Tappe dello sviluppo;
• Abitudini di vita;

Anamnesi familiare

• Raccolta sui disturbi psichiatrici verificatisi in famiglia;
• Legami familiari, relazioni affettive, conflitti;

Anamnesi psicosociale

• Raccolta delle notizie sulla vita personale del paziente, inserimento lavorativo, life events;

Le informazioni raccolte tramite l’anamnesi devono fornire:

• Definizione longitudinale della malattia;
• Inquadramento diagnostico trasversale.

Tramite l’anamnesi si giunge a una diagnosi per poi stabilire una terapia e la prognosi.

Intervista psichiatrica

L’intervista psichiatrica può essere:

• Direttiva o strutturata:
  • Segue uno schema precostituito;
  • Indaga le aree psicopatologiche non riferite spontaneamente;
  • Utilizza alberi decisionali;
  • Individua la presenza di criteri diagnostici;
  • Esempi possono essere la SCID e DIS per il DSM-IV, PSE per ICD 10 e MINI per DSM-IV e ICD10.
• Non direttiva o libera:
  • Segue l’espressione libera del paziente;
  • Attenzione agli aspetti interpersonali;
  • Modalità empatiche.

In generale il modo in cui viene condotta l’intervista dipende dalle caratteristiche del paziente, dalle scelte dell’esaminatore e dalle condizioni in cui si verifica l’incontro.

Esame psichico: vigilanza

Mantenimento di una condizione generale di consapevolezza che interessa simultaneamente molti tipi di comportamento.

Strutture cerebrali coinvolte: ipotalamo, corteccia, formazione reticolare.

Disturbi:

• Letargia o sonnolenza;
• Stupore o semicoma;
• Coma  cause:
  • Lesioni sovratentoriali;
  • Lesioni sottotentoriali;
  • Alterazioni metaboliche;
• Disturbi del sonno:
  • Insonnia: precoce o iniziale, tardiva o intermedia, generalizzata o finale. Le cause possono essere psichiche: ansia, stati depressivi, maniacali, psicosi acute, schizofrenia, oppure mediche: cardiopatie, broncopatie, sindromi dolorose, fumo, alcool;
  • Ipersonnia: paziente sonnolente. Le cause possono essere psichiche: depressione, schizofrenia oppure mediche: sindrome di Pickwick, ipotiroidismo, ipoglicemia;
  • Stati ipervigili.

Orientamento

Spazio, tempo, persona.

Coscienza

Si esprime nello stato di veglia e comporta l’integrità dello stato di vigilanza. È uno stato di consapevolezza di sé, del proprio corpo, mondo interno e ambiente esterno. Permette di attuare processi di giudizio e sta a diretto contatto con l’orientamento s/t/p.

Campo di coscienza: insieme delle esperienze psichiche coscienti, dei contenuti consapevoli in un dato momento.

Disturbi:

• Alterazione ipnoide o torpore: alterazione quantitativa dell’attività della coscienza;
• Alterazione crepuscolare: restringimento del campo di coscienza (sonnambulismo e induzione ipnotica);
• Alterazione oniroide: qualitativa;
• Delirium o confusione acuta: massima alterazione di tutte le funzioni psichiche:
  • Disorientamento nel tempo/spazio;
  • Ideazione frammentata e incoerente;
  • Alterazioni grossolane della memoria, percezione;
  • Affettività incongrua.

Nell’anziano si manifesta con: ipoattività, letargia, stato soporoso. Nel tremens invece con iperattività motoria e simpatica, agitazione.

Attenzione

Funzione di controllo. I disturbi sono evidenti già durante l’anamnesi e l’esame psichico, presenti nelle sindromi post-concussive.

Coscienza dell’io

Consapevolezza di sé, della propria unità e identità.

Disturbi:

• Depersonalizzazione somatico-psichica: riconoscere come proprie le esperienze in atto;
• Derealizzazione: estraneità dalla realtà;
• Autoscopia;
• Fenomeno del sosia;
• Disturbi dei confini dell’Io.

Memoria

Disturbi:

• Quantitativi:
  • Ipermnesia;
  • Amnesia e ipomnesia: lacunare;
• Qualitativi:
  • Falsi riconoscimenti;
  • Falsi ricordi;
  • Confabulazioni;
  • Dimenticanza selettiva;
  • Fuga psicogena;
  • Amnesia dissociativa;

Intelligenza

Disturbi:

• Insufficienza mentale o oligofrenia;
• Demenza;

Percezione

Alterazioni:

• Quantitative: uno stimolo viene avvertito soggettivamente in maniera accentuata o ridotta rispetto all’entità dello stimolo stesso:
  • Iperestesia;
  • Ipoestesia;
• Qualitative: gli oggetti appaiono alterati nel colore o nella forma e dimensioni (eritropsia, xantopsia, macropsia):
  • Illusioni: percepire un reale oggetto e interpretarlo in modo diverso dalla realtà. Possibilità di correzione.
  • Allucinazioni: percezioni senza oggetto, elementari o complesse.
    • Uditive (le più frequenti);
    • Visive (rimandano spesso a una causa organica);
    • Cenestetiche, tattili, somatiche;
    • Olfattive e gustative;
• Pseudo-allucinazioni: collocate nello spazio soggettivo (lutto, vedovanza). Il soggetto le critica e non le attribuisce al mondo esterno.
• Allucinosi: fenomeni sensoriali complessi di cui il soggetto ha consapevolezza che sono patologici, non vi partecipa però li attribuisce al mondo esterno.

Pensiero

Disturbi:

• Quantitativi o formali:
  • Accelerazione del pensiero: fuga delle idee;
  • Rallentamento e inibizione del pensiero;
  • Dissociazione del pensiero;
  • Pensiero paleologico;
  • Pensiero concreto;
  • Deragliamento;
  • Blocco;
  • Perseverazione;
  • Tangenzialità;
• Qualitativi o di contenuto:
  • Idee prevalenti;
  • Idee ossessive;
  • Fobie;
  • Deliri: alterato giudizio di realtà a cui il paziente crede, le caratteristiche sono la certezza soggettiva e il fatto che siano convinzioni indiscutibili. È un blitz sulla realtà, una convinzione errata. È importante valutare il retroterra socio-culturale del paziente.

Tipologie di deliri:

• Persecutori:
  • Di influenzamento;
  • Di riferimento;
  • Di veneficio;
  • Di nocumento;
  • Di rivendicazione;
• Altri:
  • Ipocondriaci e somatici;
  • Mistici e religiosi;
  • Megalomanici o espansivi;
  • Passionali;
  • Del grande inventore;
  • Genealogico;
  • Di infestazione;
  • Di rapporto sensitivo;
  • Di falso riconoscimento;
• Depressivi:
  • Di colpa;
  • Di rovina;
  • Ipocondriaci;

Umore

Può essere alterato nel senso di un aumento (stato maniacale) oppure di una diminuzione (stato depressivo).

Stati depressivi: sintomi iniziali

• Tristezza depressiva: stato d’animo con scarso interesse, senso di vuoto, scarsa fiducia in sé, abulia;
• Rallentamento ideatorio;
• Rallentamento motorio;
• Turbe somatiche;
• Disturbo del tempo soggettivo;

Stati maniacali: sentimento eccessivo di euforia:

• Accelerazione del pensiero;
• Iperattività;
• Insonnia;
• Logorrea;
• Disinibizione;
• Tempo accelerato;
• Mancanza di insight.

Linguaggio

Se normale è fluido e spontaneo. L’eloquio può essere inficiato dalle patologie psichiatriche. L’eloquio è lo specchio delle alterazioni formali del pensiero.

Disturbi:

• Dislalia;
• Disartria;
• Ecolalia;
• Verbigerazione: ripetizione senza senso di parole o frasi;
• Glossolalia;
• Afasia;
• Mutismo.

Psicomotricità

Disturbi:

• Aumento dell’attività psicomotoria o agitazione;
• Riduzione dell’attività psicomotoria;
• Stereotipie;
• Manierismi: gesti o mimica comprensibili ma esagerati;
• Grimaces: caratteristica espressiva facciale in cui naso e bocca si toccano;
• Automatismo;
• Negativismo;
• Tic.

Volontà

Capacità di compiere o non compiere le azioni, decisione consapevole di perseguire un dato scopo.

Identità

È molto complessa da indagare, ognuno di noi ha un’idea di sé, della propria storia, delle proprie motivazioni. Non sempre è una condizione fissa, però c’è anche una certa continuità mista a cambiamento. Nella schizofrenia abbiamo tipicamente una dispersione della propria identità, un paziente ossessivo invece presenta un’identità molto rigida, cristallizzata, poco modificabile. Nel tossicomane vi è una ricerca di identità, di solito di gruppo, il paziente depresso invece ha un’identità collassata. Si indaga lasciando che il paziente ci racconti la propria storia, cosa pensa di sé e della propria malattia, se pensa di essere malato (insight di malattia). Nella visita oltre a farsi raccontare è importantissimo osservare.

Capitolo 3 - Delirium, demenze e altri disturbi cognitivi

Delirium

Criteri diagnostici per il delirium secondo il DSM-IV

• Alterazione della coscienza (cioè riduzione della lucidità della percezione dell’ambiente), con ridotta capacità di focalizzare, mantenere o spostare l’attenzione.
• Una modificazione cognitiva (quale deficit di memoria, disorientamento, alterazioni del linguaggio) o sviluppo di una alterazione percettiva che non risulta meglio giustificata da una preesistente demenza, stabilizzata o in evoluzione.
• L’alterazione si sviluppa in un breve periodo di tempo (generalmente di ore o giorni), e tende a presentare fluttuazioni giornaliere.
• Vi è la dimostrazione, fondata sull’anamnesi, sull’esame obiettivo o sugli esami di laboratorio di:
  • Una condizione medica generale;
  • Intossicazione o astinenza da sostanza;
  • Più di una eziologia;
  • Una eziologia non chiaramente dimostrabile: delirium NOS (non altrimenti specificato) che si ritiene correlata eziologicamente al disturbo.

Il delirium o stato confusionale acuto è una sindrome cerebrale a insorgenza acuta e durata transitoria. Si manifesta essenzialmente con:

• Alterazione dello stato di coscienza;
• Modificazione globale delle funzioni cognitive.

Epidemiologia: è tra i disturbi mentali più frequenti nella popolazione ricoverata in ospedale. La popolazione maggiormente a rischio è quella degli anziani, soprattutto se in comorbidità con la demenza, a causa della riduzione della riserva cerebrale. Fattori di rischio sono:

• Età infantile o avanzata;
• Danno cerebrale pre-esistente;
• Interventi chirurgici complessi;
• Storia di dipendenza;
• Malattie degli organi di senso;
• Prolungata immobilizzazione;
• Sindromi dolorose;
• Deprivazione sensoriale o di sonno;
• Ritardo mentale.

Ipotesi patogenetiche: cause eziologiche, che alterano acutamente il metabolismo neuronale causando un’acuta e transitoria alterazione delle funzioni cognitive, quali:

• Cause sistemiche: encefalopatie dismetaboliche, insufficienza cerebrovascolare, disfunzioni endocrine e stati tossinfettivi;
• Neurologiche: infezioni del SNC, epilessia, traumi cranici, tumori intracranici;
• Derivanti da intossicazione/astinenza da sostanze esogene.

I sistemi neurotrasmettitoriali interessati sono:

• Acetilcolina;
• GABA;
• Dopamina, noradrenalina e serotonina.

Quadri clinici, evoluzione e prognosi: il quadro del delirium è:

• Acuto;
• Improvviso;
• Grave.

Le alterazioni coinvolgono:

• Attenzione;
• Orientamento s/t/p;
• Memoria: MBT, lacune mnesiche;
• Funzioni esecutive prefrontali;
• Funzioni visuocostruttive;
• Linguaggio;
• Pensiero: deliri frammentari;
• Percezione: illusioni o allucinazioni (visive);
• Psicomotricità  agitazione, forme ipercinetiche;
• Rallentamento psicomotorio (forme ipoattive);
• Ritmo sonno-veglia;

A cui si associano: disforia, labilità emotiva, ansia, depressione e fenomeni neurovegetativi e neurologici quali tremori, disartria e stereotipie. Nel delirium è presente il fenomeno del sundowning: comparsa dei fenomeni confusionali alla sera e loro scomparsa al mattino seguente.

I 3 quadri clinici più frequenti nella popolazione ospedalizzata sono:

• Delirium tremens o da astinenza alcolica: iperattività motoria e autonomica, compare solitamente 72-96h dalla cessazione del bere.
• Delirium post-operatorio: 3-5 giorni dopo l’intervento;
• Delirium nel paziente anziano: i fattori predisponenti sono la presenza di demenza, la polifarmacoterapia e l’associazione con problemi fisici. Solitamente vi sono forme ipoattive caratterizzate da stati depressivi e letargia.

Diagnosi: sindromica: anamnesi, presentazione del quadro clinico e decorso. Si effettua un esame dello stato mentale breve e ripetuto per valutare le fluttuazioni + EEG in cui generalmente si evidenzia un rallentamento generalizzato del ritmo di fondo dell’EEG. Eziologica: anamnesi completa, esame obiettivo e neurologico, batteria e test di laboratorio. Importante la diagnosi differenziale con: demenza, afasie, amnesie, fasi acute della schizofrenia, bouffée deliranti acute, mania confusa, forme rallentate di depressione.

Trattamento: 3 elementi da considerare:

• Trattamento medico del paziente: per prevenzione mortalità e morbilità. Non somministrare farmaci anticolinergici!
• Trattamento dei disturbi psichici: agitazione (aloperidolo, ma attenzione ad allungamento tratto QT), deliri.
• Miglioramento dei fattori di rischio ambientali e individuali. Nei pazienti a rischio creare un ambiente il più possibile favorevole, controllare le protesi, incoraggiare l’assunzione di liquidi e la mobilizzazione.

Demenze

Sono patologie acquisite, croniche e progressive del SNC accomunate dalla stessa sindrome.

Criteri diagnostici per la demenza secondo il DSM-IV

• Sviluppo di deficit cognitivi multipli, manifestati da entrambe le condizioni seguenti:
  • Deficit di memoria (compromissione della capacità di apprendere nuove informazioni o di ricordare informazioni già acquisite);
  • Una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive:
    • Afasia;
    • Aprassia;
    • Agnosia;
    • Disturbo delle funzioni esecutive;
• Ciascuno dei criteri A1 e A2 causa una compromissione significativa del funzionamento sociale e lavorativo e rappresenta un significativo declino rispetto a un precedente livello di funzionamento.
• I deficit non si presentano esclusivamente durante il decorso di un delirium.
• Possono essere presenti caratteristiche aggiuntive, secondo il tipo di demenza.

Epidemiologia: la prevalenza è età dipendente, aumenta con l’età e maggiore nelle donne. I fattori di rischio per la demenza di Alzheimer (AD) sono:

• Età;
• Fattori genetici;
• Assetto allelico ApoE4;
• Sesso femminile.