Psichiatria- Disturbo personalità

Disturbi di personalità – cap 22

Disturbi di personalità del cluster B (pag. 340 – Manuale psichiatria e psicologia clinica, Invernizzi)

Appartengono a questo gruppo individui che appaiono emotivi, melodrammatici, imprevedibili.

1. Disturbo antisociale di personalità

   Quadro clinico: la storia anamnestica è fondamentale; emergono piccoli furti e comportamenti distruttivi già nell'infanzia, abuso di alcol e droghe e frequenti scontri con chi rappresenta l'autorità. Duratura è la mancanza di empatia, questi pazienti non badano ai sentimenti, alle preoccupazioni o al risentimento altrui. Manca il senso di colpa o il rimorso e si sentono spesso arrabbiati, annoiati e disprezzano gli altri. Hanno uno stile relazionale sadomasochistico che da risalto al potere e non allegame emotivo.

2. Diagnosi differenziale

   Va posta con il disturbo bipolare e va differenziata dai disturbi di personalità: narcisistico, istrionico, borderline,

paranoide, comportamento antisociale nell'adulto. Complicanze: disforia, tensione, vissuti depressivi. Comorbilità: disturbo del controllo degli impulsi, depressione maggiore, disturbi d'ansia e di somatizzazione. Epidemiologia, genetica e aspetti biologici: questo disturbo si manifesta maggiormente nei maschi; gli studi sui soggetti adottati hanno confermato la presenza di una quota di ereditabilità per suscettibilità genotipica. Le donne sviluppano sindrome di Briquet o il disturbo antisociale a seconda del grado di predisposizione presente all'interno della famiglia e le due patologie sembrano essere espressioni alternative della stessa predisposizione genetica. Cloninger nota un'elevata ricerca delle novità e un diminuito evitamento del pericolo con ipofunzione del sistema serotoninergico. L'impulsività antisociale può risiedere nel diminuito arousal corticale. Cenni psicodinamici e terapeutici: quando

L'attaccamento sicuro è fortemente compromesso, il piccolo percepisce il genitore come cattivo e indegno di fiducia e si costruisce un sé grandioso in grado di fornirgli un'adeguata autosufficienza. La privazione affettiva comporterebbe poi sia la mancanza di empatia sia la ricerca di relazioni basate sul potere e la distruttività. L'antisociale sembra agire prima di pensare. Fonagy evidenzia una carenza importante della funzione riflessiva, per cui l'agire diventa l'equivalente del pensare. Il trattamento ospedaliero è importante e la risposta positiva a questo dipende dalla presenza di ansia o depressione. Meloy descrive le caratteristiche cliniche che rappresentano una controindicazione a ogni tipo di psicoterapia: comportamenti sadici o violenti, totale assenza di rimorso, incapacità a stabilire legami emotivi, intensa paura controtransferale di attacchi aggressivi in clinici esperti anche in mancanza di un chiaro.

comportamento in tal senso del paziente. 2. Disturbo borderline di personalità. Quadro clinico: presenta una marcata instabilità nelle relazioni interpersonali; nell'immagine di sé, nell'espressione degli affetti spesso marcata da una grave impulsività; presenta rapporti interpersonali caotici, tumultuosi, marcati dalla polarizzazione tra svalutazione-idealizzazione e dall'angoscia dell'abbandono; affetti dominati da rabbia, deficit dell'identità e nella sua stabilità; discontrollo degli impulsi. Questi pazienti ritengono gli altri la causa dei loro problemi e cercano di manipolare le persone per i propri scopi. Caratteristica fondamentale è l'instabilità che coinvolge il sentimento d'identità. Questi pazienti non sanno chi sono, qual è il loro orientamento sessuale, quali le mete e i valori personali e professionali; non sentono coesione con l'immagine del sé e del comportamento.

proprio corpo. Da un lato temono di essere fagocitati dall'altro e di perdere la propria identità dall'altro lato provano un'angoscia panica di essere abbandonati.

b. Diagnosi differenziale: con disturbo dell'umore, disturbo distimico e ciclotimico.

c. Complicanze: problemi fisici causati da gesti auto lesivi o automutilazioni, sintomi similpsicotici (allucinazioni, idee di riferimento, ecc ...)

d. Comorbidità: depressione maggiore, dipendenza o abuso di sostanze, disturbi dell'alimentazione, ADHD.

e. Epidemiologia, genetica ed aspetti biologici: il disturbo è più frequente nelle donne, nelle famiglie dei borderline erano presenti più parenti borderline.

f. Decorso clinico: nella prima decade il disturbo presenta un decorso difficile, ma nella seconda, dopo 5-6 anni di trattamento i pazienti mostrano un sostanziale miglioramento. La prognosi è migliore rispetto ai disturbi schizofrenici e il decorso è simile ai

disturbi dell'umore. Cenni psicodinamici: secondo Kernberg i pazienti si fissano alla fase della separazione-individuazione. Il bambino teme che la madre scompaia e che il suo tentativo di separazione dalla madre provocherà la sua scomparsa. Nella riedizione adulta il paziente teme di essere abbandonato dalle figure significative e non tollera i momenti di solitudine. Il nodo psicodinamico potrebbe risiedere in un disturbo emozionale della madre durante la fase di riavvicinamento: ne deriva la mancanza di costanza dell'oggetto. I bambini circa a 3 anni interiorizzano un'immagine materna unitaria e supportante: mancando questa immagine presentano una costanza dell'oggetto scarsa o assente con intolleranza alla separazione. Il dramma relazionale può essere così descritto: se si sentono in intimità con una persona hanno paura di un eccessivo coinvolgimento; quando si sentono separati sperimentano un abbandono traumatico. Questa

Instabilità relazionale si stabilirà anche con il terapeuta. Adler si basa sul modello del deficit o insufficienza. Nell'assenza di risposte idonee da parte di persone significative i pazienti vanno soggetti alla frammentazione del sé con senso di vuoto e panico da annichilimento.

Cenni psicoterapici: gli approcci variano da quello psicodinamico a quello cognitivo. È difficile stabilire l'alleanza terapeutica o comunque un clima collaborativo. L'analisi delle difese deve aiutare il paziente ad integrare le parti scisse di sé e dell'oggetto. Alcuni aspetti importanti: definire una stabile cornice terapeutica, evitare un atteggiamento passivo, contenere la rabbia del paziente, affrontare i comportamenti distruttivi cioè analizzarne le conseguenze.

Psicofarmacoterapia: antipsicotici a basso dosaggio vengono usati per controllare ansia, depressione, ostilità. La fuoxetina sembra ridurre l'intensa labilità emotiva.

Lacarbamazepina, stabilizzante dell'umore, si è dimostrata efficace nel ridurre i comportamenti impulsivi e l'instabilità emotiva.

3. Disturbo istrionico di personalità. Quadro clinico: iperemotività, costante ricerca di attenzione, drammatizzazione e seduttività nelle relazioni. Si differenzia dal D. Isterico poiché gli isterici hanno relazioni più stabili e profonde. È presente grande labilità emotiva, impulsività ed egocentrismo che spesso vengono sfruttati per manipolare gli altri. Grande angoscia davanti alla separazione.

b. Diagnosi differenziale con DDP: antisociale, borderline, narcisistico

c. Complicanze: gesti auto lesivi

d. Comorbilità: depressione maggiore, disturbi di conversione

e. Epidemiologia e aspetti biologici: prevalenza maggiore nel sesso femminile; non si possono separare caratteristiche puramente biologiche da quelle socioculturali (interagiscono!)

f. Cenni psicodinamici:

difficoltà nel superare la fase orale, a causa di deprivazione materna, e successivamente la situazione edipica; le personalità istrioniche seducono gli altri perché temono la valorizzazione del sé e del proprio genere sessuale. La loro superficialità affettiva si spiega così: essendosi sentiti svalutati non si attendono attenzioni ed esagerano le proprie emozioni per potersi esprimere con successo.

Cenni terapeutici: la terapia indicata è quella psicodinamica individuale. All’inizio il paziente manifesterà un transfert erotizzato e la frustrazione vissuta all’interno della relazione potrà creare rabbia profonda. È importante l’analisi delle dimensioni ruolo-relazione attuate dal paziente. Lo stato mentale è quello di percepirsi come se non avesse nessun valore, possedendo un Sé degradato e un Io bisognoso e solo.

4. Disturbo narcisistico di personalitàa. Quadro clinico: idea

irrealistica e grandiosa di sé, mete elevate; non si presenta empatia nei rapporti interpersonali e sono indifferenti ai sentimenti ma si aspettano dagli altri però un trattamento speciale. Compensano una scarsa autostima con la grandiosità del sé. Presentano spesso disprezzo e invidia nei confronti altrui e anche quando raggiungono traguardi importanti non sono mai soddisfatti. L'inconsapevole sembra non accorgersi dell'impatto che ha sugli altri. Il narcisista ipervigile è invece fortemente inibito, schivo, molto sensibile alle critiche e alle reazioni altrui, evita di essere al centro dell'attenzione, ascolta gli altri con precisione. b. Diagnosi differenziale: si deve differenziare la diagnosi dagli episodi maniacali o ipomaniacali; si differenzia dai seguenti DDP: antisociale, borderline, istrionico, ossessivo-compulsivo, paranoide e schizotipico. c. Complicanze: ritiro sociale, umore depresso, disturbo depressivo maggiore o distimico, come.reazione a critica o a fallimenti.

Comorbilità: presentano un maggior rischio per depressione maggiore, dipendenza o abuso di sostanze. I DDP associati comunemente sono: borderline, istrionico, antisociale e paranoico.

Epidemiologia, genetica e aspetti biologici: 50-75% maschi.

Aspetti psicodinamici: Kohut riteneva che gli individui narcisisti si fossero arrestati a un momento dello sviluppo caratterizzato dal bisogno di ottenere risposte dall'ambiente significativo per poter ottenere un sé coeso. In assenza di tali risposte questi soggetti tendono alla frammentazione del sé.

Cenni terapeutici: Kernberg considera questi pazienti come soggetti difficili da trattare. Gran parte dei loro sforzi mira a far fallire gli sforzi del terapeuta e ritiene che il transfert negativo vada immediatamente interpretato. Considera il sabotaggio e l'avidità come dei tratti costanti di questi pazienti per cui il terapeuta dovrebbe esaminare l'impatto di queste.

i componenti sia nella relazione "qui e ora" sia nell'impatto che s