Psichiatria

ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI PSICHIATRICI

Pazienti nevrotici e pazienti psicotici, i primi hanno una corretta

comprensione del mondo e di sé, ha un rapporto di realtà corretto. I

pazienti psicotici hanno un rapporto di realtà che è andato perso, o

comunque lo osserviamo alterato.

La maggioranza di servizi e assistenza vengono messi in atto per pazienti

psicotici, sono servizi territoriali, cioè presenti vicino al paziente e nascono

dopo la chiusura dei manicomi nel ’78.

Sono divisi in base alle zone dove risiedono i vari pianeti. Es. ogni zona di

milano ha il suo servizio territoriale, a milano ne troviamo 20. Questi sono

detti DISTRETTI PSICHIATRICI.

Doctor shopping, meccanismo secondo cui un paziente cercherebbe il

medico che prescriva il farmaco che il paziente preferisce, ma non il farmaco

che il paziente necessita.

Solo ospedali generali e pubblici possono avere servizi di psichiatria.

SPDC : servizio psichiatrico di diagnosi e cura, si compone di un massimo di

15 letti, all’interno di ospedali generali ma alcuni h ne hanno più di uno. Es.

niguarda ne ha 3. Di solito in questi ospedali abbiamo un pronto soccorso

pediatrico con un medico psichiatra 24h su 24, a volte osserviamo anche un

day hospital in psichiatria che si occupa di fare attività come lettura, gruppo

cinema, intrattenimento. Il day hospital dei tumori è terapeutico e il

paziente fa un discorso terapeutico con assunzione di un farmaco nel

frattempo; attuato su pazienti non psicotici, ma nevrotici, quindi al di fuori

dei servizi territoriali poiché utilizzato anche da gente con residenza lontana.

CPS: sigla lombarda, che significa centro psicosociale, nelle altre regioni è

detto SIM servizio di igiene mentale o CIM centro di igiene mentale. In questi

centri troviamo psichiatra, inf. Educatore, assistente sociale, secondo la

necessità della popolazione.

CRA: centro riabilitativo ad alta intensità, centro per pazienti psicotici

stabilizzati come sintomi ma che necessitano di una riabilitazione. Si

pianifica quindi un programma riabilitativo basato sulle necessità del

paziente in modo che diventi autonomo. Es. paziente psicotico che si ritrova

senza una figura necessaria alla sua vita. Il paziente vive e dorme in questo

centro. Solitamente dispone di 20 posti letto. I pazienti soggiornano per un

periodo massimo di 18 mesi, che può essere prorogato per altri 18 mesi in

caso di necessità. Solitamente sono pazienti di giovane età.

CENTRO DIURNO: i pazienti si intrattengono tramite varie attività, lo scopo è

quello di togliere il paziente da casa per alcune ore della giornata. Per due o

re volte a settimana solitamente. I pazienti possono trattenersi fino a 4 ore

oppure oltre 4 ore, in questo caso hanno diritto al pasto consumato nel

centro. Il costo viene compensato dall’ ASL.

Tutti questi servizi lavorano IN RETE, cioè in connessione stretta gli uni con

gli altri.

La zona 10 di milano, zona dell’istituto, possiede solo il CPS, a causa della

popolazione giovane del distretto.

Roma per esempio da soltanto 2 SPDC, 5 SIM, per tutta la città.

I pazienti fuori zona, ad esempio pazienti in viaggio, per questi pazienti

troviamo un SPDC apposito, presente in ospedale niguarda, per pazienti

“senza fissa dimora”, ma possono essere anche pazienti di passaggio.

STRUMENTO UTILIZZATO DALLA PSICHIATRIA: TSO

Uno strumento usato in psichiatria è il TSO: trattamento sanitario

obbligatorio, che consegue di ricoverare una persona contro alla sua

volontà. Io vado a sospendere in quel caso la libertà di un individuo secondo

dei requisiti specifici. Il primo requisito è avere un paziente definito

psichiatrico, il secondo è una necessità di cure immediate, il terzo è quello

di un rifiuto del ricovero.

Il TSO è precisato nell’articolo 34 della legge del ’78, a differenza di un TSO

medico\chirurgico, non psichiatrico, che però troviamo all’articolo 33.

Il TSO necessita un medico che scriva una certificazione di necessità di TSO,

che può essere fatto da un medico qualsiasi con qualsiasi specializzazione.

Questo foglio deve essere presentato alla centrale dei vigili. I vigili hanno

24 ore per procedere alla convalida, cioè si rivolgono ad un medico

specialista, un pubblico dipendente che visita la persona e certifica che sia

necessario un TSO. Il documento utilizzato per visitare il paziente è detto

ASO, documento necessario per presentarsi dal paziente e rende la

situazione ufficiale.

Quando il paziente viene ricoverato, inizialmente la degenza dura 7 giorni,

dopo vari accertamenti il TSO può essere prorogato oppure revocato, come

nel caso di un paziente con patologie che facevano sembrare il paziente

psichiatrico durante la convalidazione.

Il TSO viene comunicato al giudice tutelare ma è una misura esclusivamente

medica.

Per esempio, la dipendenza da sostanze è considerata medica, ma

l’atteggiamento del paziente può essere psichiatrico in base al caso.

TSO NON PSICHIATRICO

Si ottiene quando c’è un sospetto pericolo di vita e un rigetto al ricovero

ospedaliero da parte del paziente.

Per il TSO medico non serve una certificazione scritta, ma soltanto una

comunicazione orale ai vigli che scortano il paziente in ospedale tramite

ambulanza. Il medico semplicemente avvisa i vigili della situazione di

necessità e non richiede alcuna certificazione scritta. In ospedale il TSO

decade nel momento in cui il paziente arriva sul posto.

Lezione 2 – 17/10/22

I servizi psichiatrici si occupano esclusivamente di pazienti psichiatrici,

quindi non dipendenze, per questo tipologia di servizio troviamo i SERD e i

NOA.

A Milano troviamo 6/7 SERD e 3 NOA circa, non divisi in maniera territoriale.

Comprendono anche dipendenze da gioco.

A psichiatria non ha indagini o esami diagnostici, però si possono utilizzare

per escludere patologie di altro tipo. Es. paziente con tumore cerebrale che

sviluppa depressione.

La diagnosi psichiatrica si effettua tramite colloquio con il paziente, che

deve essere:

- Completo, deve riguardare tutti gli aspetti della persona, non solo le

condizioni psicologiche. Quindi anche un ambito medico-fisico.

Lo psichiatra tende a confermare la propria ipotesi, piuttosto che andare a

smontarla.

- Neutro, le domande devono essere poste in maniera neutra, poiché molte

persone possono essere suscettibili e suggestionabili. (es. lei soffre spesso

di mal di testa vero? ; questo è sbagliato, perché la risposta tende al si, è

influenzabile).

Nascono negli anni ’80 libricini che contengono segni e sintomi delle

malattie psichiatriche da consultare per la diagnosi.

Per aiutare l’indagine alla patologia si utilizzano anche delle interviste

standard, iniziando con argomenti soft, come disturbi fisici, per poi passare

ad argomenti più psicologici.

Queste interviste affrontano diversi sintomi di diverse patologie, potendo

poi escludere quelle con sintomi non riscontrati.

Diagnosi accurate: possono essere facilmente riprodotte.

ICD: classificazione diagnostica internazionale, dell’organizzazione

mondiale della sanità, presenta qualsiasi tipologia di patologia.

Standardizzazione di tutte le tipologie mediche.

SDO: scheda di dimissione ospedaliera, che contiene terapie effettuate,

anamnesi, diagnosi. Diagnosi eseguita secondo ICD. La scheda indica il

prezzo del ricovero ospedaliero di un dato paziente. Corrisponde quindi ad

un valore di prezzo e il conseguente contributo all’ospedale.

Se il paziente viene dimesso prima del secondo giorno, il contributo

all’ospedale diminuisce, mentre aumenta in caso di decesso del paziente.

I pazienti con compromissione dell’orientamento spesso hanno

malattie organiche, solitamente dipendenze come alcol o droga.

Ci sono malattie neurologiche in cui il paziente non riconosce parte di sé;

emisomato agnosia, il paziente non riconosce metà del proprio corpo.

Il comportamento è un’altra cosa che si va ad indagare, a volte

osserviamo comportamenti particolari senza finalità, es. gesti in aria.

L’osservazione di comportamento può essere svolta senza interloquire con il

paziente, es. una depressione può manifestarsi con paziente taciturno,

passivo, ma osservando il comportamento possiamo notare una demenza,

magari guardando più da vicino le normali azioni quotidiane e come

vengono svolte.

Comportamento catatonico: aumento del tono muscolare inteso in

senso neurologico, pazienti a cui se sposti un arto, quello rimarrà dov’è

finche non arriverà qualcuno a rimetterlo nella posizione originale. Non

lamentano dolore in nessun contesto. Succede in caso di schizofrenia

catatonica. La persona catatonica perde i riflessi, per esempio cadendo in

avanti non riuscirebbe a proteggersi con le mani.

Altra cosa da valutare è la percezione, percezione del mondo e della realtà

in cui ci troviamo.

C’è una tipologia di allucinazione che possono avere soggetti sani,

ipnadoniche quando ci si addormenta o ipnopontiche quando ci si sveglia.

Non sono segno di patologia.

Per un soggetto allucinato patologico, l’oggetto visto e sentito solitamente

fa parte della sua realtà, quindi non è distinguibile dal mondo reale.

Esistono allucinazioni olfattive/visive/uditive/tattili/gustativo. A volte

le allucinazioni olfattive possono essere organiche, se c’è un problema

neurologico alla base del cranio avremo una lesione che causa allucinazioni

olfattive. Le allucinazioni tattili invece sono tipiche dell’alcolismo,

durante una fase di delirium tremens; fase di astinenza da alcol.

Allucinazioni cinestesiche: allucinazioni riguardanti il benessere fisico,

come la funzionalità di un organo.

Le allucinazioni si realizzano attraverso una via neurofisiologica, quindi

non sono controllabili o volontarie.

Un’altra valutazione che andremo a fare sono le idee, spesso un’idea per un

paziente non è discutibile, ma fa parte della sua realtà e non si può

contestare, è un’idea delirante. Negando questa idea potremmo correre

dei rischi e sviluppare in un paziente un comportamento inaspettato.

Disturbo d’ansia: classificata nell’ambito della nevrosi; la differenza tra

pazienti nevrotici e psicotici, è che i disturbi della persona psicotica fanno

parte della sua realtà e non c’è modo di discuterne, quindi non hanno

percezione del mondo reale.

Lezione 3 - 24/10/22

Disturbo: un problema che interferisce con la vita della persona in uno o più

dei suoi contesti, (lavorativo, sociale ecc).

DISTURBO D’ANSIA: Caratterizzato dalla presenza di un compo