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“Associati a fasi di

depressione … , spesso

si possono presentare,

nella fase di recupero,

sintomi (ipo)maniacali,

come una temporanea

esaltazione dell’umore,

con risa, danze e canti,

e vissuti di felicità”

(Kraepelin 1899/1921)

Storia del Disturbo Bipolare

400 ac Ippocrate Mania, Melancolia

150 Areteo di Cappadocia Melancolia-mania

“Follia circolare”

1854 Falret e Baillarger “Psicosi unica”

1867 Griesenger

1882 Kahlbaum Ciclotimia e Catatonia

1889 Kraepelin Psicosi maniaco-depressiva

1920 Bleuler Disturbo affettivo

1960s Leonhard/Angst/Winokur Scissione unipolare-bipolare

1976 Dunner Bipolare II

1976 Mendels Depressione pseudo-unipolare

1978 Pope and Lipinski Sintomi psicotici nella PMD

1983 Akiskal Spettro bipolare

1990 Goodwin e Jamison Malattia maniaco-depressiva

Baldessarini 2000

I Disturbi dell’Umore nel DSM-IV-TR Le Sindromi Affettive nell’ICD-10

(2000) (1992)

• •

Episodio Depressivo Ipomania

• •

Polarità Episodio Maniacale Mania

Episodio maniacale

dell’episodio Episodio Ipomaniacale

• Episodio Misto

• Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio

Singolo, Ricorrente)

• Disturbo Distimico

Disturbi Depressivi Episodio depressivo

• Disturbo Depressivo Non Altrimenti

Specificato

• Disturbo Bipolare I

• Disturbo Bipolare II Sindrome affettiva

Disturbi Bipolari Disturbo Ciclotimico bipolare

• Disturbo Bipolare Non Altrimenti

Specificato

• Disturbo dell’Umore Dovuto ad una

Altri Disturbi Sindrome depressiva

Condizione Medica Generale

dell’Umore ricorrente

• Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze • Ciclotimia

Sindromi affettive • Distimia

• Altre sindromi affettive persistenti

persistenti • Episodio affettivo misto

Altre sindromi • Sindrome depressiva breve

affettive ricorrente

Sindrome affettiva

non specificata

TIPIZZAZIONE DEI DISTURBI BIPOLARI

( DSM IV)

Bipolare 1 o più Episodi Maniacali o Misti, con o senza

I Episodi Depressivi.

Bipolare 1 o più Depressivi Maggiori accompagnati da

II almeno 1 episodio ipomaniacale.

Alterazione dell’umore cronica, fluttuante,

Ciclotimico con alternanza di numerosi periodi brevi

ipomaniacali e depressivi.

 Bipolare NAS Nessuno dei quadri sopraesposti

Aree critiche

• Precisa definizione del termine “umore”

• Diagnosi precoce

• Importanza del decorso

• Valorizzazione clinica dell’episodicità della

depressione e cautela nell’uso di AD

• Prevenzione dei rapidi cicli

• Riconoscimento degli stati misti e delle

comorbidità

• Intervento psicosociali

Epidemiologia

EPIDEMIOLOGIA

Prevalenza nella Rapporto Esordio

popolazione M/F Media 21aa

( due picchi 19-25aa

0,8% 1:1

Bipolare I e 20-24aa).

Bipolare II 0,5% 1:2 = Bipolari I

•L’esordio del Disturbo Bipolare I nei maschi si manifesta più

frequentemente con un episodio maniacale, nelle femmine con un episodio

depressivo.

• Gli episodi di mania “mista” si verificano più tardivamente nel decorso del

Disturbo Bipolare rispetto agli episodi di “mania pura”.

Epidemiologia

• Prevalenza Bipolare I: 0,9% (0,7-1,1%)

• Prevalenza Bipolare II: 0,4% (0,2-0,6%)

• Prevalenza lifetime: 1,2-1,6%

• Incidenza Disturbo Bipolare:

– 9,2 e 15,2 per 100.000 nel sesso maschile

– 7,4-32,5 per 100.000 nel sesso femminile

• Rapporto maschi/femmine:

– Bipolare I: 1:2

– Bipolare II: 1:1

Egeland e Hostetter 1983; Kessler et al 1994; Narrow et al 2002

Differenze di genere nella

presentazione del disturbo

• Il rapporto M/F è pari a 1:1, ma il sesso

femminile può presentare più

facilmente:

– Un numero maggiore di episodi depressivi

rispetto a quelli ipomaniacali

– Rapidi cicli/Stati misti

– Sottotipo Bipolare II

– Rischio maggiore di abuso di alcol Leibenluft 1996

Differenze di genere nei Rapidi

Cicli

• Rapporto M/F pari a 1:1 nel Disturbo Bipolare

• Definizione di Rapidi Cicli (RC)

– 4 o più episodi affettivi in un anno

• Il 70-90% dei pazienti con RC sono donne

– Ciclo mestruale?

– Ipotiroidismo?

– Ipersensibilità agli antidepressivi?

Tondo e Baldessarini 1998

Età di esordio

• L’età di esordio del disturbo bipolare tende ad essere

più precoce rispetto alla depressione maggiore

• Picco d’età: 15-19 anni

• Età di esordio più precoce e decorso più grave nei

pazienti con abuso di sostanze

• Esordio quadri maniacali prima della pubertà è raro. In

studio retrospettivo su pazienti adulti affetti da disturbo

bipolare, solo lo 0.5% riportava una età di esordio del

l’esordio

disturbo tra i 5 e i 9 anni; il 7,5% presentavava

tra i 10 e i 14 anni (Loranger and Levine, 1978)

• Esordio in età tardiva spesso correlato a patologie

mediche

Loranger and Levine 1978; Weissman et al 1988; Brady e Sonne 1995

La “complessità” e la “centralità”

dell’esordio del Disturbo Bipolare

“La nascita di qualunque cosa è debole e fragile; per questo

dovremmo tenere i nostri occhi puntati sugli inizi” (Montaigne,

Saggi)

“Lo psichiatra vede troppi casi in fase avanzata ed ha professionalmente a che

con certezza

fare con un numero troppo piccolo di stati pre-psicotici…..Sento

che molti casi incipienti potrebbero essere fermati prima che un efficace

contatto con la realtà sia completamente interrotto e si renda necessario un

ricovero prolungato in un’istituzione” (Sullivan, 1927)

• Cosa si intende per “esordio”?

• Quanto tempo prima che si stabilizzi il quadro clinico

conclamato?

• Quali sono le caratteristiche dei quadri di esordio?

• Possiamo prevenire il quadro conclamato e in che modo?

Variabilità dei sintomi psichiatrici

prodromici

• Sintomi ansiosi (Panico, fenomeni ossessivo-compulsivi,

aspetti fobico sociali)

• Irritabilità e rabbia

• Apatia e perdita di iniziativa, noia e perdita di interesse, fatica

e mancanza di energia

• quali disturbi dell’attenzione e della

Cambiamenti cognitivi,

concentrazione, preoccupazione eccessiva e ridotta capacità

di astrazione

• Sintomi fisici, quali malesseri somatici, perdita di peso e di

appetito, disturbi del sonno

• Sintomi legati all’umore

• Fenomeni dissociativi, sensibilità interpersonale aumentata,

cambiamenti motori o nell’affettività

• Cambiamenti comportamentali, quali deterioramento nel

funzionamento di ruolo, ritiro sociale, impulsività,

comportamenti bizzarri, aggressivi e tossicofilici, DCA

Yung e McGorry, 1996

Quali sono le caratteristiche

di tali sintomi prodromici?

• Transitorietà e instabilità

• Rapido passaggio da una forma all’altra

• Remissione spontanea o in risposta a brevi interventi

terapeutici farmacologici o psicoterapici

• Non supportati da basi temperamentali o personologiche ben

definite per tale tipo di disturbi

• Durata complessiva di una media di 2 anni prima dello sviluppo

del quadro conclamato

• Esordio in età precoce (media di 24 anni)

• Presenti anche durante le fasi intercritiche del DBP

• Alto valore predittivo di sviluppo del quadro clinico conclamato

• Il riconoscimento di questi sintomi come prodromi del

Disturbo Bipolare conclamato risulta importante in termini

di prevenzione dell’episodio conclamato, di un intervento

precoce e di prevenzione di eventuali ricadute

• Il limite è rappresentato dal fatto che le caratteristiche

riscontrate e studiate in questa fase prodromica sono

state descritte sulla base di studi retrospettivi

• E’ possibile applicare queste conoscenze

prospetticamente, nel tentativo di intervenire su una

popolazione di giovani ad alto rischio prima dell’avvento

del quadro conclamato

• Tali cambiamenti dello stato mentale tuttavia vanno visti

come fattori di rischio piuttosto che come antecedenti

inevitabili della psicosi bipolare ed è necessario

riconoscere la presenza di falsi positivi

Caratteristiche cliniche

Caratteristiche cliniche del

Disturbo Bipolare

• Almeno un episodio di mania o ipomania o

stato misto

• Solitamente associati episodi di depressione

maggiore

• Oscillazione ciclica tra le due polarità

dell’umore

• In caso di mania o depressione gravi,

possibile la presenza di sintomi psicotici

Sintomi psicotici nel disturbo bipolare:

• Almeno un sintomo psicotico

60 53 è presente in circa il 60% dei

pazienti

47

50 • Tutti i tipi di sintomi psicotici

possono essere presenti nei

40

pazienti pazienti bipolari I

• Diagnosi differenziale:

30 23 – Depressione unipolare?

dei – Disturbo bipolare?

20

% – Depressione con psicosi?

8 – Schizofrenia con sintomi

10 affettivi?

– Fase maniacale di un disturbo

0 bipolare o patologia psicotica?

Allucinazioni Deliri Catatonia Sintomi di 1°

uditive rango di

Schneider

Pope e Lipinski 1978; Taylor e Abrams 1975

Sequenza di presentazione del

ciclo maniaco-depressivo

1. Mania-depressione-intervallo (MDI)

2. Depressione-mania-intervallo (DMI)

3. Corso circolare continuo (CC)

• Cicli lunghi (un ciclo o meno per anno)

(CC-LC)

• Cicli brevi (due o più per anno) (CC-RC),

oggi denominati Rapidi Cicli

4. Corso irregolare della sequenza del

ciclo (IRR)

Ciclo: Episodio Depressivo + Episodio Maniacale

• •

MDI DMI

: :

– –

La maggioranza di questi La maggioranza di questi

pazienti appartiene al BPI pazienti appartiene al BPII

– –

Passaggio graduale alla Inizio rapido della fase

fase depressiva depressiva

– –

Moderata gravità della Fasi depressive con

fase depressiva sintomatologia grave

– –

Prevalenza di Prevalenza di

sintomatologia di tipo sintomatologia di tipo

inibitorio nella fase ansioso nella fase

depressiva depressiva

– –

Prognosi migliore Prognosi peggiore

– –

Minor rischio di sviluppo Maggior rischio di sviluppo

di rapidi cicli di rapidi cicli

– –

Buona risposta alla Minore risposta al litio

terapia con Litio

VARIETA’ CLINICHE

Mania “mista”

 Mania “pura”

Sintomi principali: Sintomi principali:

• Labilità del tono •Euforia

dell’Umore •Irritabilità

• Disforia

• Senso di colpa (Cassidy & Carrol, 2001)

• Tendenze suicidarie

I sintomi comuni alle forme “pura” e “mista” di mania

comprendono

•Attivazione motoria

•Accelerato flusso del pensiero

•Diminuito bisogno di sonno

•L’ideazione paranoide non differisce significativamente per frequenza tra i due

gruppi. (Cassidy et al., 1998)

Forme “Kraepeliniane” di

Mania

• Ipomania

• Mania acuta

• Mania delirante

• Mania depressiva o ansiosa

Dimensioni cliniche della mania

 L’analisi fattoriale di 207 pazienti maniacali ha

evidenziato 5 fattori fondamentali: disforia , agitazione

psicomotoria, psicosi, > funzione edonica, irritabilità con

aggressività.

 Recentemente l’analisi multivariata di struttura (GOM -

5 clusters sintomatologici) in 327 pazienti maniacali ha

identificato due forme di mania:

1- Mista ( umore depresso, irritabilità/aggressività,

paranoia, assenza di euforia).

( euforia, senso dell’umorismo, grandiosità,

2- Pura

attivazione psicomotoria).

( Cassidy et al., 1998; Cassidy et al., 2001)

RISCHIO SUICIDARIO

 Tra il 25% ed il 50% dei pazienti con

Disturbo Bipolare I o II compie almeno un

“lifetime”.

tentativo di suicidio

 Fattori di rischio per il suicidio:

-Abuso di sostanze (il rischio suicidario

aumenta più del doppio).

dell’Umore.

- Familiarità per Disturbi

- Precoce età di esordio (minore di 25 anni).

(Lopez et al., 2001)

Diagnosi

Diagnosi

• Fondamentale un riconoscimento precoce

ed una corretta diagnosi per instaurare un

trattamento adeguato

• all’80%

Una percentuale variabile dal 40%

dei pazienti non viene individuata come

bipolare al primo contatto psichiatrico

• L’intervallo medio di tempo tra la comparsa

l’instaurarsi

dei primi sintomi e del primo

trattamento è di circa 10 anni

Lish et al 1994; Kessler et al 1997; Ghaemi et al 1999; Angst 2002

Diagnosi

• Si ritiene attualmente che circa il 50%

dei pazienti affetti da disturbo

bipolare tipo I non riceva alcun

trattamento

• Si considera che circa il 5%-10%

(valore probabilmente sottostimato)

dei pazienti con depressione

unipolare svilupperà nel corso della

vita un disturbo bipolare Ghaemi et al 1999

Ritardo nell’effettuare una corretta diagnosi

Ostacoli

• Da parte del paziente:

• Assenza di consapevolezza

• Vergogna/Imbarazzo

• Stigma

• Diagnosi difficoltosa per:

• Ampia variabilità dei sintomi

• Differenti fasi del disturbo

• Differenze interindividuali nella presentazione dei sintomi

• Sovrapposizione tra disturbi affettivi e psicotici

• Frequente comorbidità con altre patologie psichiatriche

• Sintomi dovuti ad altre cause (ad es.: patologie mediche)

• Rigidità dei criteri diagnostici

• Convinzioni teoriche dello psichiatra

Limiti dei criteri DSM

• I criteri diagnostici del DSM-IV sono

ipoinclusivi, non permettendo di

formulare diagnosi di “Bipolare” nei

pazienti affetti da forme “lievi”

• La depressione ricorrente non viene

considerata un precursore di bipolarità

• Necessità assoluta di un episodio

pregresso maniacale/ipomaniacale

Limiti dei criteri DSM

• L’ipomania indotta da farmaci esclude la

presenza di un disturbo bipolare

• Non viene dato peso alla familiarità e al

temperamento

• I criteri di durata per la diagnosi di ipomania

(almeno 4 giorni) sono troppo rigidi

• I sintomi misti non sono sufficientemente

caratterizzati

Criteri Diagnostici per l’Episodio Ipomaniacale secondo il DSM-IV-TR [2000]

A. Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno 4

giorni, e che è chiaramente diverso dall’umore non depresso abituale

Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e

B. presenti a un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile)

1) Autostima ipertrofica o grandiosità

2) Diminuito bisogno di sonno (per es., sentirsi riposato dopo solo 3 ore di sonno)

3) Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare

4) Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente

Distraibilità (cioè, l’attenzione è facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non

5) pertinenti)

Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione

6) psicomotoria

7) Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze

dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in

affari avventati).

L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona

C. quando è asintomatica

L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri

D. L’episodio non è abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o

E. sociale, o da richiedere l’ospedalizzazione, e non sono presenti manifestazioni psicotiche

I sintomi non sono dovuti all’azione fisiologica diretta di una sostanza (per es., una droga di abuso, un

F. farmaco o un altro trattamento), o ad una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

Nota Episodi simil-ipomaniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es.,

farmaci, terapia elettroconvulsivante, light therapy) non dovrebbero essere considerati per la diagnosi di

Disturbo Bipolare II


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71

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21.26 MB

AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Esame: Psichiatria
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psichiatria e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Bellomo Antonello.

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