Psichiatria – Disturbi alimentazione

La ricostruzione della storia di attaccamento della paziente

che consente l'individuazione degli elementi che hanno portato a una rappresentazione di sé autosvalutativa, svolgono un ruolo centrale e le invalidazioni di diverso tipo vengono riconosciute come segnali di diminuita capacità predittiva da parte della paziente che reagisce con l'accentuazione di atteggiamenti ossessivi di controllo su cibo, peso, aspetto.

Nell'AN il cuore della psicopatologia è la tendenza a giudicare se stessi soprattutto o esclusivamente in termini di peso e forme corporee.

La BN invece ha un modello di mantenimento così strutturato:

1. Eccessiva preoccupazione per l'aspetto fisico e il peso corporeo
2. Dieta
3. Perdita di controllo sull'alimentazione
4. Metodi di compenso
5. Aumento della preoccupazione per peso e aspetto
6. Dieta

È un circolo vizioso che si basa sulla restrizione alimentare / dieta.

Il modello transdiagnostico, valido non solo per la BN

ma per tutti i DA, considera i DArappresentanti di un’unica categoria con manifestazioni e caratteristiche peculiari nei singolisoggetti.

Il modello multifattorialeEsso definisce i DA come patologie a eziopatogenesi multifattoriale.

Caratteristiche cliniche e criteri diagnosticiL’anoressia nervosa (AN), la bulimia nervosa (BN), e i disturbi dell’alimentazione non altrimentispecificati, appartengono al DSM-IV-TR alle patologie dell’ordine dei DA.

L’anoressia nervosa è caratterizzata da TUTTE e 4 le caratteristiche:

1. Severa perdita di peso: è richiesto un valore minimo di peso inferiore all’85% del pesostandard che il soggetto dovrebbe avere in relazione a età e altezza. Si usa il BMI, bodymassa index, indice di massa corporea. Per proporre una diagnosi di AN è necessario cheil BMI sia minore o uguale a 17.5.
2. C’è ancor più da valutare l’intensità del desiderio diperdere peso, costante e da

raggiungere con qualsiasi mezzo (restrizione alimentare, saltare pasti, digiunare, fare attività fisica estrema, vomitare, ecc...). Criterio di urgente emergenza può diventare la rapidità della perdita di peso, se superiore a 1-2kg alla settimana. 2. Paura di ingrassare: preoccupazione costante e insopportabile di aumentare di peso e diventare terribilmente grassi anche se il peso attuale è molto basso. 3. Amenorrea: assenza di mestruazioni per almeno 3 cicli consecutivi. Le AN sono di due specie: 1. AN con restrizioni: utilizzano solo le restrizioni alimentari (riduzione delle porzioni, salto dei pasti, digiuni, ecc...) parallelamente a un'intensa attività fisica. 2. AN con abbuffate e/o condotte di eliminazione: perdita del controllo sull'alimentazione (abbuffate), esercizio del controllo sul peso utilizzando comportamenti compensatori (vomito autoindotto, abuso di lassativi, abuso di diuretici). La bulimia è una variante.

Dell'anoressia caratterizzata da un'alimentazione "caotica", distinta dalla presenza delle abbuffate.

Un'abbuffata è un episodio in cui l'individuo mangia in un limitato periodo di tempo, un paio d'ore, una quantità di cibo notevolmente superiore alla quantità che una persona "normale" riuscirebbe a mangiare. È scatenato da una sensazione di perdita di controllo, attuato spesso in solitudine con estremo senso di vergogna e disagio per il proprio comportamento.

I comportamenti compensatori successivi all'abbuffata sono autoindotti e altrettanto patologici: l'induzione del vomito, l'assunzione di lassativi o diuretici, l'attività fisica estrema e il digiuno ai pasti successivi sono alcuni esempi che possono portare gravissime conseguenze come l'ipopotassiemia (crampi e parestesie frequenti agli arti superiori e inferiori).

La diagnosi di BN secondo DSM-IV-TR richiede TUTTE e 5:

1. Episodi ricorrenti di abbuffate;
2. Senso di perdita di controllo durante gli episodi di abbuffata;
3. Comportamenti compensatori inappropriati, ricorrenti, per prevenire il guadagno di peso, come l'induzione del vomito, l'uso di lassativi, diuretici o altri farmaci, il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo;
4. Le abbuffate e i comportamenti compensatori avvengono in media almeno due volte alla settimana per tre mesi;
5. L'autovalutazione è eccessivamente influenzata dal peso e dalla forma del corpo.

Abbuffate ricorrenti: possono essere abbuffate soggettive o iperfagie oggettive, delineate da:

1. Consumo di una grande quantità di cibo
2. Sensazione di perdita di controllo

Comportamento di compenso

Frequenza delle abbuffate e dei comportamenti di compenso: almeno 2 volte a settimana per almeno 3 mesi

Preoccupazione estrema per il peso e per l'aspetto fisico: dieta costante e terrore per l'aumento di peso conducono alla consultazione di specialisti più per il controllo del peso e della forma che non atti alla risoluzione dei problemi psicologico - psichiatrici.

Il disturbo non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di AN

Le BN hanno due classificazioni:

1. BN con condotte di eliminazione
2. BN senza condotte di eliminazione (con compenso tramite digiuno e/o attività fisica estrema)

I DA-NAS o disturbi dell'alimentazione atipici, comprendono 2 gruppi:

1. Tutte le forme di AN e BN che non presentano uno dei criteri diagnostici

richiesti dal DSM-IV-TR2. Le forme di DA che presentano un quadro clinico diverso dall'AN e dalla BN sono chiamate DA-NAS. Le persone che masticano e sputano grandi quantità di cibo, quelli che soffrono di disturbo da alimentazione incontrollata, e altri sono esempi di DA-NAS. Il DA-NAS si differenzia dalla BN perché: - Le abbuffate sono difficilmente delimitabili - Tra un'abbuffata e l'altra non è presente una dieta ferrea - I comportamenti di compenso sono saltuari - La magrezza non ha un valore positivo così assoluto Altre espressioni cliniche dei DA includono la Night Eating Syndrome, che è definita da: anoressia al mattino, iperfagia durante la notte e insonnia. Questa condizione porta a un'alterazione del normale ritmo circadiano di secrezione di alcuni ormoni, depressione, bassa autostima e un rapporto diretto tra depressione, fame e risvegli notturni. Alcune nuove patologie della classe dei DA, che possono rientrare tra i DA-NAS, colpiscono particolarmente gli individui di sesso.

maschile sono:

1. La Orthorexia nervosa è caratterizzata da un'attenzione pervasiva nei confronti dell'alimentazione sana, salutare tale da coinvolgere tutti gli aspetti della vita e portare i soggetti ad assumere per lo più cibi crudi, con progressivo deterioramento dei rapporti personali e anche della salute.

2. La Reverse anorexia o Muscle dysmorphia cioè la preoccupazione costante per lo sviluppo muscolare che viene perseguito ossessivamente, comporta frequenti complicanze fisiche. È diffuso tra i body-builder che presentano un disturbo dell'immagine corporea simile, ma inverso rispetto a quello presente nell'AN (da qui il nome che vuol dire "anoressia inversa"). Rappresenta sia una forma di comportamento ossessivo-compulsivo sia l'effetto della pressione esercitata sugli uomini da parte dei mass media a conformarsi a un ideale estetico.

Epidemiologia: L'anoressia colpisce soggetti soprattutto femminili (90-95%)

con età media dell'insorgenza pari a 17 anni. La sua distribuzione va dallo 0.5% al 3.7% in base ai fattori culturali e sociali. La bulimia nervosa si presenta tra l'1% e il 6%, con età d'esordio del disturbo dai 15 ai 25 anni, con rapporto di 1:10 tra maschi e femmine (cioè 10% maschi, 90% femmine). Comorbilità psichiatrica I DA sono spesso accompagnati da Disturbi dell'umore (per tratti di natura depressiva, consentimenti di distimia e colpa), Disturbi d'ansia (il disturbo da attacchi di panico tende a svilupparsi successivamente all'insorgere del DA; abbuffate e comportamenti di compenso sono da considerare quindi condotte a effetto ansiolitico), Disturbi correlati a sostanze (forte associazione soprattutto nei soggetti che presentano abbuffate e/o condotte di compenso). Fobia Sociale e Fobia Specifica risultano più frequenti in associazione alla BN, il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) mostra una più altacomorbilità con l'AN.I Disturbi di Personalità compaiono in comorbilità fino al 97% dei casi di DA: pazienti con AN presentano disturbi di personalità del cluster C, mentre pazienti con BN hanno prevalentemente comorbilità con disturbi del cluster B. L'approccio terapeutico Lo scopo della classe dei DA è di uniformare e migliorare le capacità diagnostiche: l'approccio è diventato multidimensionale e integrato, spostandosi da un senso operativo ai fattori di mantenimento con un'attenzione particolare della terapia, verso i meccanismi comportamentali e cognitivi che favoriscono la persistenza del disturbo e ostacolano il processo di guarigione. È fondamentale considerare sempre i due versanti coinvolti nei DA: fisico e psicologico. La maggior parte degli operatori che si occupano di tali patologie hanno utilizzato approcci terapeutici multidisciplinari, prevedendo specialisti di formazione diversa, programmi di

recupero complessi earticolati.I livelli di terapia utili nei DA sono tre: ambulatoriale, ricovero diurno, ricovero globale. La sceltatiene conto di:

• Gravità delle condizioni fisiche, considerando il BMI (<= 17.5) e la velocità di perdita di peso (> 1-2kg alla settimana)
• Presenza o assenza di gravi complicanze internisti che (ipopotassiemia) o psicologiche (depressione grave, intenti di suicidio, autolesionismo)
• Ambiente familiare
• Durata della malattia ed esito di eventuali trattamenti intrapresi

La terapia ambulatoriale dovrebbe essere il trattamento di scelta nei DA nella maggior parte dei casi.

Il trattamento ospedaliero residenziale dell’AN e della BN sembra efficace a breve termine mentre la sua efficacia a lungo termine è in discussione.

Si è dimostrato più utile il ricovero presso un reparto dove esiste un programma riabilitativo multidisciplinare in un cui all’attenzione alle condizioni cliniche si associa un

Il lavoro psicoterapeutico per comprendere e affrontare i fattori di mantenimento del DA. La riabilitazione nutrizionale prevede l'aumento di peso fino al peso naturale nei soggetti che lo determinano. La psicoterapia, individuale e di gruppo, è orientata alle problematiche dei singoli soggetti. Si concentra nei meccanismi cognitivi tipici dei DA, sulle tematiche relative all'immagine corporea, all'autonomia e all'autostima. La terapia familiare ha valore diverso secondo l'età del paziente e le sue caratteristiche. L'intervento psicoeducativo e la riabilitazione psicosociale sono volti alla presa di coscienza sul DA e all'acquisizione di capacità sociali specifiche. Nei casi di estremi pericoli di vita per il soggetto può insorgere la necessità della degenza forzata contro la volontà del soggetto malato. La DH (ospedalizzazione parziale intensiva) ha questi vantaggi:

• Limita la regressione e la dipendenza del paziente