Psichiatria - Appunti lezioni

Esame psichiatria parte prima

Principi, fondamenti e il paradigma della multifattorialità

- Nascita e sviluppo della psichiatria come disciplina scientifica;

- Il modello bio-psico-socio-ambientale e il paradigma della multifattorialità;

- Epidemiologia e problemi clinici;

- Principi e fondamenti della psichiatria psicodinamica;

- Valutazione e trattamenti della psichiatria psicodinamica;

- La promozione della salute mentale;

- Psichiatria: processi, reazioni, disagio, disturbo, sindrome e malattia;

- Semeiologia;

- Psicopatologia generale;

- Psicologia e psicopatologia delle emozioni;

- La disregolazione emotiva e i disturbi mentali;

Parte seconda - Aspetti generali dei disturbi mentali

• Metodi di accertamento: il colloquio clinico, esami medici e psichiatrici, i test mentali
• Disfunzioni emotive e disturbi psicotici
• Tristezza, gioia e disturbi dell’umore
• Paura e disturbi d'ansia
• Vergogna e disturbi del comportamento alimentare
• Rabbia e disturbi di personalità
• I trattamenti volontari e involontari

Parte terza - Le leggi di riforma e i livelli di assistenza

• La legislazione psichiatrica in Italia
• Il Dipartimento Salute Mentale e il ruolo dello psicologo

Testi:

• Gabbard G. O., Psichiatria psicodinamica, Milano, Raffaello Cortina, ultima edizione (solo prima parte da pag.3 a 175).
• De Plato G., (2011), Psicologia e psicopatologia delle emozioni. Bononia University Press, Bologna (terza e quarta parte da pag 129 a 195, quinta parte da pag 203 a 265). Per i disturbi: escluso i correlati psiconeurobiologici.
• Per la parte legislativa ed assistenziale: Legge 833 del 23 dicembre 1978 (in particolare gli art. 33, 34, 35, 64).

Letture consigliate:

• De Plato, G., (2006), Emozioni disturbi e indicatori precoci. Bonomia University Press, Bologna. (in particolare prima parte)
• Zani B., Palmonari - Manuale di psicologia di comunità, Bologna, Mulino, 1996 (cap. XIV)

Verifica finale

- Bisogna presentarsi all’esame con una tesina, massimo un paio di pagine, dove si definisce una parola-chiave, con una bibliografia la più aggiornata possibile (3-5 anni). Ci si può avvalere di testi, riviste, articoli, siti internet e altro, film ecc.

- Definire il concetto in modo originale, riportando definizioni innovative (?).

- Non sarà valutata con un voto, ma servirà come inizio per la prima domanda dell’esame, sulla prima parte. Ci sarà poi una seconda domanda sulla seconda parte, clinica, ed eventualmente una sulla terza parte (ad esempio Trattamento Sanitario Obbligatorio, ecc.

Parte prima - Principi fondamentali

Nascita e sviluppo della psichiatria come disciplina scientifica

La Psichiatria è la disciplina della medicina che si occupa della Salute Emozionale e Mentale e della Psicopatologia degli adulti. Ha per oggetto la Promozione della Salute Mentale e la Prevenzione, Cura e Riabilitazione del Disagio Psichico e del Disturbo Mentale. Quando si studia la storia della Psichiatria, così come quando si studiano i disturbi, bisogna sempre contestualizzare, usando cinque criteri.

Cinque criteri

• Il Sistema Istituzionale
• Il Modello Sociale in cui si situa ogni disturbo e ogni fenomeno
• Il tipo di Approccio Scientifico o Culturale
• Il Sistema di Assistenza
• Gli Operatori

- 600 a.C - Approccio Magico-Demonologico. Periodo Prescientifico, mondo tribale, cultura primitiva. Pochi gruppi etnici nel pianeta, prime interpretazioni. La malattia mentale è venerata in certi gruppi come fosse un’emanazione divina. In altri gruppi si comincia invece a vederla come espressione di spiriti maligni. Quindi fin da subito si evidenzia una dicotomia, due approcci opposti, uno fortemente inclusivo e uno esclusivo. Come soluzione c’è il rito o l’esorcismo, lo sciamano. Questo approccio in realtà è ancora presente, nella chiesa cattolica e in altri ambiti. Noi come psicologi dobbiamo cercare di capire cosa è scientifico e cosa no, quali sono le evidenze da un punto di vista clinico, dobbiamo rimanere aperti, saperci misurare senza pregiudizi, ma la discussione è e deve rimanere molto aperta.

- 400 a.C, Ippocrate - fa fare al mondo un grande passo avanti, dice che le malattie mentali sono all’interno della medicina, dà una spiegazione somatica, parla di infiammazione del cervello, Frenite, causa dei disturbi mentali. Questa base “scientifica” sopravvive poco in Occidente e si riprendono le credenze precedenti, fino ad arrivare alle inquisizioni del medioevo. Invece il mondo arabo e musulmano continua con questo approccio medico.

- Nel ‘600-700 con Illuminismo c’è il dominio della Ragione, si cerca di espellere tutto ciò che è pericoloso per la stabilità del tessuto sociale. Nella metà del ‘600 si diffondono gli Ospedali Generali, da Parigi. Il 15% della popolazione era internata, segregata. Con la Rivoluzione Francese si torna in occidente a un approccio scientifico, si parla di Alienazione Mentale - Si arriva a una Psichiatria Organicista. Per cui tutto avviene su base Biologica, ma non sappiamo dove avviene questa anomalia. Si legge il disturbo schizofrenico come Demenza Precoce - Il disturbo mentale è dovuto a un’alterazione cronica del cervello, che porta alla Demenza, di fatto il disturbo non è guaribile e va solo gestito, i malati vanno internati.

Due reparti dell’ospedale Generale sono convertiti a Ospedale Psichiatrico, direttore Pinel, che col suo “Trattamento Morale” comincia a pensare di avere un rapporto col malato, almeno osservarlo, Direttore e personale vivono all’interno dell’istituto. Nascono i primi istituti privati, dove ovviamente le condizioni sono migliori, ma il paradigma dominante ORGANICISTA (disturbi dovuti ad alterazioni organiche) rimane (per Paradigma dominante intendiamo come sempre quel riferimento teorico-concettuale che rimanda al modo di interpretare il fenomeno in quel momento).

La logica del Trattamento Morale era sostanzialmente pedagogica: come rieducare il folle a modalità di adattamento a un contesto sociale normale, quindi il manicomio era un luogo per simulare una realtà normale e insegnare al malato a comportarsi in modo adeguato, con premi e punizioni (soprattutto punizioni) come nel Comportamentismo - La logica dell’adattamento alla normalità è ancora presente ed è un rischio. Questo approccio ha portato comunque alla Psichiatria manicomiale - alla medicalizzazione, a ospedali psichiatrici, all’elettroshock, ce la siamo portati dietro fino a poco tempo fa, qualcuno ancora ragiona in questi termini.

Poi si sente il bisogno di regolamentare il trattamento di queste persone con delle leggi, in Francia e Germania e Inghilterra. L’Italia arriva nel 1904, la legge nasce dopo uno scandalo nell’ospedale psichiatrico di Venezia, dove una commissione nel 1901 rileva condizioni disumane. La legge dice che in ospedale psichiatrico si entra solo con ricovero coatto, senza percorsi di validazione sanitaria. Il paziente perde ogni diritto civile e il ricovero viene segnalato nella fedina penale, equivalente a una condanna. Il direttore veniva considerato responsabile di tutto quello che faceva un paziente una volta dimesso, quindi si tendeva a non dimetterlo. Si arriva quindi all’associazione tra Malattia mentale e pericolosità, che porta a un ulteriore isolamento, stigma, esclusione e segregazione del paziente.

Arriva Freud a fine ‘800, ma negli anni successivi col Fascismo non viene fatto circolare. L’approccio Fenomenologico arriva poi soprattutto in Francia. In America nei ’50 ’60 si arriva ad associare le condizioni sociali ai disagi mentali. In Inghilterra Laing pubblica “l’Io diviso”, in cui dice che l’Io va ricomposto, si formano delle comunità in cui abitano insieme psichiatri e pazienti schizofrenici. Nel 1968 in Italia s’introduce il ricovero volontario, senza segnalazione giudiziaria, si riduce la responsabilità del direttore. Cominciano le prime sperimentazioni di forme di terapia diversa - Dieci anni dopo ci sarà la grande riforma.

Nel 1978 in Italia arriva improvvisamente la Riforma Psichiatrica, conosciuta come Legge Basaglia. In realtà non è il frutto di un uomo illuminato ma di tanti contributi internazionali. In Italia, le ricerche in USA, Francia, Inghilterra, le scoperte della sociologia, l’esistenzialismo filosofico, ecc. sono subito tradotte a livello ideologico, come critica al sistema, per aprire un processo di cambiamento - I direttori degli ospedali psichiatrici, come Basaglia, accettano queste idee, applicano le idee provenienti da USA, Francia e Inghilterra, non sono i promotori e Basaglia è stato l’unico. È una conquista di un movimento internazionale e variegato, che porta alla Psichiatria di Comunità. Un’esperienza unica al mondo, la chiusura degli ospedali psichiatrici, la deospedalizzazione. In certe realtà però le logiche sono state solo di trasformazione amministrativa, burocratica e non improntate alla vera logica del superamento della dimensione di relazione che si istituiva all’interno delle istituzioni.

La vera rivoluzione

- La vera rivoluzione sta nel pensare che Normalità e Follia sono in un continuum, non c’è una separazione netta, ma una gradazione (Approccio Dimensionale). La variabile determinante è il Contesto. Ad esempio la schizofrenia può guarire spontaneamente, senza trattamento. La guarigione spontanea è molto più frequente nei paesi sottosviluppati, meno produttivi, più poveri, perché sono inclusivi, accettano in sé il deviante senza escluderlo. I paesi ricchi, più produttivi, tendono alla esclusione, elemento determinante nella cronicizzazione del paziente. Si comincia a pensare quindi che SIA PROPRIO IL LUOGO DI CURA A CRONICIZZARE il disturbo mentale.

- Il punto però non è eliminare i manicomi e istituire servizi territoriali. C’è ancora il rischio di riprodurre l’idea della dipendenza dalle istituzioni, non riprodurre la logica del manicomio all’interno dei servizi. Quello che conta è la de-istituzionalizzazione, la PARTECIPAZIONE del paziente, la NEGOZIAZIONE. La cura non deve essere imposta dall’alto, si deve negoziare, condividere i poteri, partecipare al percorso di guarigione, discutere i ruoli. Il contratto terapeutico col paziente, in Inghilterra, non è solo simbolico ma scritto, la norma. Qui in Italia non sempre esiste questa forma.

- Oggi si pensa quindi a un progetto personale per ogni paziente. Una Rete di servizi territoriali integrati. I servizi lavorano su programmi individualizzati. Il trattamento è negoziato, condiviso, svolto in equipe. Questo non era possibile nei manicomi. Ricordiamoci sempre che ad oggi l’esperienza del passaggio dall’istituzione dell’ospedale psichiatrico ai Servizi di comunità è unica al mondo.

Negli anni 2000 Rita Levi Montalcini, Biologa, premio Nobel, afferma che le cause dei disturbi mentali sono nell’interazione tra Biologia e Ambiente, che può causare un malsviluppo delle strutture cerebrali. La causa dei disturbi mentali è dunque da ricercare nell’interazione tra quattro fattori: Biologico, Psicologico, Sociale, Ambientale, che causano uno sviluppo patologico di strutture e funzioni cerebrali. L’interazione Cervello, Mente, Corpo, Ambiente “Lo sviluppo di tecniche non invasive (brain imaging: Pet e fMRI) hanno evidenziato alterazioni cerebrali, che nel caso della schizofrenia deriva da un alterato sviluppo (maldevelopment) dei circuiti cerebrali preposti ai processi cognitivi a livello neocorticale e di quelli affettivi che coinvolgono il sistema limbico e le sue alterazioni a livello cerebro corticale e ipotalamico nei periodi precoci dell’ontogenesi del Sistema Nervoso Centrale”.

- Oggi è di fondamentale importanza l’utilizzo delle Neuroscienze, soprattutto l’uso della fMRI, Risonanza Magnetica funzionale, che ci può dire se stiamo attivando di più la parte emotiva o razionale, quali zone del cervello sono attivate, ecc. Quando, come abbiamo visto la scorsa volta, la Montalcini ci dice che si tratta di un “Malsviluppo”, con questi strumenti possiamo vedere ad esempio se la struttura è sana e la funzione è invece alterata. Osserviamo sia la struttura sia la funzione.

- Possiamo osservare il funzionamento e l’attivazione delle zone della Via Bassa, o parte emotiva, sottocorticale, filogeneticamente più antica, in comune con altri animali, e quello della Via Alta, la neocorteccia, legata ai processi cognitivi evoluti, al ragionamento tipicamente umano. Noi passiamo dalla via alta alla bassa in modo dinamico e interconnesso. Questa facoltà di interconnessione può essere alterata, funzionalmente o strutturalmente. La Montalcini ci dice che, ad esempio, la Schizofrenia può essere dovuta proprio a questo malfunzionamento nella trasmissione, nella comunicazione tra vie basse e alte del cervello - Inoltre questo funzionamento cerebrale è fortemente condizionato, influenzato dal contesto ambientale in cui si sviluppa.

- Attualmente in Italia le strumentazioni di fMRI NON sono ancora a disposizione dei Servizi di Psicologia e Psichiatria. In Germania, già dieci anni fa vari istituti di Psicologia avevano a disposizione tutto questo.

Stiamo quindi parlando di una disciplina che è all’interno della medicina

Una specializzazione ad alta complessità. Una scienza che non può lavorare da sola, che deve mettersi in relazione con altri saperi. I CINQUE CRITERI per analizzare la Storia diventano quindi importanti anche per analizzare i disturbi e i contesti in cui ci troviamo quando osserviamo un fenomeno. Ripetiamo: Analizziamo questi contesti per capire come ci si colloca all’interno di un fenomeno. Oggi la psichiatria si muove con un tipo di approccio scientifico multidisciplinare. Bisogna saper parlare con l’ingegnere, con l’informatico, ecc. Gli operatori che agiscono oggi lavorano per lo più in equipe, il Modello di assistenza segue una multi-professionalità, servizi integrati. Psichiatra (Bio), Psicologo (psico), assistente sociale (sociale) infermiere, ecc, che analizzano insieme ogni caso, in modo più o meno coordinato. Questo, insieme al discorso dei quattro fattori visto prima, allo scopo di guardare il fenomeno dai quattro punti di vista, dovrebbe rendere tutto più chiaro, ma spesso rende tutto ancora più complesso e complicato. L’evoluzione della psichiatria quindi va dallo Sciamano al lavoro di equipe.

Ricapitolando, prima di “infilarsi” in qualsiasi discussione, prima di analizzare qualsiasi caso o valutare qualsiasi soggetto, bisogna sempre chiedersi:

• Qual è il Sistema Istituzionale entro cui questo argomento o caso si dà?
• Qual è il Modello Sociale in cui l’argomento, il caso, la persona vive?
• Qual è il Modello Scientifico o Culturale che si sta usando?
• Qual è il Modello di Assistenza che vige?
• Quali gli Operatori? vedi sotto.

Quindi nel mondo contemporaneo la situazione ideale dovrebbe essere:

• Sistema Istituzionale entro cui questo argomento o caso si dà? -- Repubblica
• Modello Sociale in cui l’argomento, il caso, la persona vive? -- Democrazia
• Modello Scientifico o Culturale che si sta usando? -- Interdisciplinarietà
• Modello di Assistenza che vige? -- Servizi di salute Mentale
• Operatori - Equipe Multiprofessionale

Il modello bio-psico-socio-ambientale e il paradigma della multifattorialità

- Modello multifattoriale, biopsicosocioambientale

- Oggi nella Psichiatria, e non solo c’è bisogno di un approccio Multidisciplinare. Già nel 1948 l’OMS considerava la salute come benessere Fisico, Mentale e Sociale. Nel 2011 si parla di Capacità di Adattamento e di aiuto a gestirsi di fronte alle sfide sociali, fisiche ed emotive.

- Possiamo dire che la salute, e quindi anche la Salute Mentale, è condizionata da Fattori:

• Biologici
• Psicologici
• Sociali
• Ambientali

- Cervello e Corpo (Bio) non si possono distinguere dalla Mente (Psico) e dalla dimensione Socioambientale. Queste dimensioni interagiscono sempre. Per ogni disturbo dobbiamo chiederci COME interagiscono questi quattro fattori, quale pesa di più, perché ancora non siamo riusciti a determinarlo. Oggi questa è la sfida della ricerca, il peso di ogni fattore e la sua dinamica in ogni disturbo.

- Bisogna anche dire che oggi il modello bio-psico-socio-ambientale per spiegare la malattia è un po’ abusato, come se la giustapposizione di questi quattro termini potesse spiegare tutto in modo olistico. Ma il tutto non è la somma delle parti, dobbiamo ragionare su COME questi quattro aspetti sono interdipendenti, sulle relazioni tra di loro. Non c’è più la logica causa-effetto, non viene prima uno poi l’altro, o almeno non lo sappiamo con certezza.

- C’è un nuovo paradigma scientifico - Riallacciandoci all’evoluzione della psichiatria, siamo arrivati a un cambiamento di paradigma, avvenuto anche negli USA prima che in Italia, dove esce un testo che fa storia, “Classi sociali e malattia mentale”. Si comincia a pensare che oltre il fattore biologico, organico, tra le cause del disturbo e del disagio mentale ci siano le condizioni sociali, lo stress, la mancanza di lavoro, la miseria, la schiavitù, le situazioni ambientali naturali.