Psichiatria

Psichiatria e disturbi mentali

La psichiatria si occupa di disturbi mentali. Cos'è un disturbo mentale? È una sindrome che colpisce la sfera cognitiva, affettiva, comportamentale o relazionale di una persona in modo disadattivo, ovvero sufficientemente forte da causargli sofferenza personale soggettiva e/o tale da rendere problematica la sua interazione socio-lavorativa.

Cosa definisce una condizione mentale come patologica?

• La sofferenza soggettiva;
• La devianza statistica: risponde al concetto di normale vs anormale. Il concetto di "normale" nel nostro lavoro va evitato, perché nessuno stabilisce che cosa sia normale. La norma è un concetto di derivazione statistico, la maggioranza. Il rischio è quello di strumentalizzazioni politiche, religiose, sessuali ecc.;
• Il funzionamento: se una persona sviluppa un disturbo psichico 9 volte su 10 il suo funzionamento emotivo relazionale, familiare, lavorativo è peggiore che prima di sviluppare la psicopatologia. Dobbiamo quindi interrogarci in primis sulla storia della persona da prima che cominciasse a soffrire. Se un trattamento funziona avremo una riduzione dei sintomi, della sofferenza e un ritorno al funzionamento preesistente all'inizio del problema.

Diagnosi

Diagnosi vuol dire capire, ma capire nel senso più approfondito del termine: vuol dire conoscere andando attraverso quello che dobbiamo valutare. In generale fare diagnosi significa identificare la natura e/o la causa di quella cosa. Noi dobbiamo arrivare a una diagnosi clinica, dobbiamo raccogliere le informazioni e organizzarle in modo logico per conoscere il paziente. Se non conosciamo la persona non riusciamo a fare la diagnosi. Se facciamo bene la diagnosi possiamo decidere che cosa fare da un punto di vista terapeutico e possiamo dire in modo approssimato come andrà a finire.

Per gli psichiatri c'è un sistema di classificazione delle malattie mentali (DSM o ICD) da cui non si prescinde. La diagnosi psichiatrica non considera i pazienti come soggetti che si ammalano improvvisamente, ogni paziente ha una sua storia, è vissuto in una certa famiglia con certe caratteristiche psichiatriche. Occorre farne la storia, capire da dove viene la persona e vedere se in famiglia si sono verificati eventi e situazioni più o meno importanti (suicidi, ricoveri in psichiatria...).

Una volta che abbiamo raccolto i sintomi dobbiamo vedere se questi sono isolati (es. insonnia), oppure se si aggregano tra loro in modo coerente per dar luogo a una sindrome. Noi non parliamo di malattie in senso stretto perché non abbiamo (salvo pochi casi) una causa certa che ha prodotto le condizioni fisio e psicopatologiche analizzate. La diagnosi non è mai la fotografia istantanea ma è il risultato della storia dell'individuo. Occorre dunque avere la voglia, il tempo e le competenze per fare questa operazione senza la quale si corre il grosso rischio di fare sbagli. Sottolineiamo il fattore tempo poiché è quello che serve per fare le cose nel modo corretto.

Modelli di classificazione

Ci sono sostanzialmente due modelli sui disturbi mentali e soprattutto sulla loro classificazione: un modello categoriale e un modello dimensionale. Il categoriale, che è quello che principalmente caratterizza il DSM, è un modello dove i sintomi rispondono al criterio presente/assente, si/no. Questo fa sì che una persona passi da una condizione in cui non ha una diagnosi a una diagnosi a seconda che abbia o meno tutti i sintomi previsti per la stessa. Il modello categoriale è quello che si usa in medicina, ma a parere del professore è rozzo e deve essere accompagnato/integrato o sostituito da un modello dimensionale. Questo parte dal presupposto che vi sono varie funzioni psichiche e che ci sono vari possibili sintomi, non si segue il criterio si/no ma il criterio da 1 a 100 (es. dalla modesta tristezza [5] si arriva a umore depresso e suicidio come unica soluzione alla propria sofferenza [95]).

Un altro criterio è il criterio gerarchico di Jaspers. Questo risolve il problema della comorbilità. Secondo Jaspers il livello più profondo è rappresentato da disturbi psicorganici (es. demenza), meno profondi sono le psicosi (es. schizofrenia), più superficiali ancora i disturbi dell'umore e ancora di più i disturbi d'ansia. Questo vuol dire che se ho un paziente schizofrenico e questo paziente ha anche fortissimi livelli di ansia io non farò una diagnosi di schizofrenia + DAG, perché dentro la schizofrenia viene racchiusa anche l'ansia.

Conoscenze sulla patologia mentale

Da dove vengono le nostre conoscenze (soprattutto quelle più recenti)? Lo studio della patologia mentale ha risentito moltissimo dei luoghi dove si trovavano i pazienti; un grosso contributo è stato dato all'epidemiologia, lo studio di quello che riguarda la popolazione, in particolare della diffusione delle malattie e i fattori che verosimilmente le mantengono. L'epidemiologia fornisce informazioni sulla diffusione e sui fattori associati a una certa malattia. Gli indici epidemiologici sono in particolare il rischio e la probabilità di contrarre la malattia nel corso della vita intera.

Quello che noi sappiamo dipende molto da dove sono state fatte le osservazioni sui pazienti e fino a 40 anni fa i pazienti venivano visti principalmente nei manicomi o in quelle che poi sono diventate le cliniche psichiatriche, quindi soggetti ricoverati, gravi. Questo era sicuramente la punta dell'iceberg di fenomeni che si sono rivelati essere molto diversi fra quelli osservati in ambienti molto circoscritti rispetto alla popolazione. Vent'anni fa viene pubblicato un articolo che all'epoca fece scalpore. Secondo l'autore la diffusione dei disturbi psichici è molto alta, circa 1/3 della popolazione e anche più. Inoltre, la maggior parte dei disturbi non sono riconosciuti né curati. Questo lavoro suscitò un sacco di polemiche.

Dopo qualche anno è stato replicato in piccolo lo stesso tipo di studio, condotto su un campione rappresentativo della popolazione residente a Sesto Fiorentino di età superiore ai 14 anni. Il dato che è venuto fuori è che se consideriamo l'arco della vita delle persone, il 24% della popolazione ha o aveva avuto una serie di sintomi tali da soddisfare almeno una diagnosi psichiatrica, più diffusi nelle femmine che nei maschi. L'anno scorso l'OMS considerando una popolazione di età compresa tra i 18 e i 65 anni affermò che il 27% della popolazione aveva una diagnosi psichiatrica. Nell'ambito delle patologie mentali ce ne sono alcune che non hanno differenze di genere e uguale distribuzione tra maschi e femmine (schizofrenia, disturbo bipolare e DOC), patologie più diffuse nelle femmine (disturbi dell'umore) e nei maschi (disturbi da uso di sostanze).

Suicidi e criminalità

Secondo dati ufficiali noi abbiamo un numero di suicidi accertati che è più di 10 volte il numero degli omicidi. Contrariamente a quello che si dice, la criminalità pesante in Italia è bassissima, siamo uno dei paesi al mondo con il tasso di omicidi più basso e continua a calare ogni anno. Questi 5000 suicidi sono quelli accertati, nel senso che nel certificato di morte c'è scritto "suicidio". Verosimilmente i suicidi sono molti più, solitamente insiste la famiglia a non dichiararlo.

La compromissione del funzionamento causato dai disturbi psichici è molto alta e stiamo assistendo nella popolazione giovanile a un aumento della prevalenza della patologia psichiatrica. A fronte di tutto questo il sistema sanitario nazionale spende per la salute mentale solo il 3.5% dei soldi complessivi.

Importanza della conoscenza della patologia mentale

Perché è importante conoscere la patologia mentale? Perché è responsabile della più alta quota di disabilità rispetto a tutte le altre patologie (anche di più delle patologie cardiovascolari e neoplastiche). Il costo per la collettività di questa fascia di patologie è pauroso, ma chi gestisce la sanità pubblica o non se ne interessa o fa finta di nulla. Inoltre, chi ha patologie psichiatriche importanti ha un rischio elevato di sviluppare patologie fisiche gravi. Es, chi soffre di depressione maggiore è più a rischio infarto di chi non soffre depressione. Un altro problema serio è che i pazienti psichiatrici gravi (psicotici cronici e bipolari) hanno un'aspettativa di vita di 10-20 anni inferiore rispetto a chi non ha le stesse patologie.

Adolescenti e psicosi

Perché tanti adolescenti sviluppano psicosi, si suicidano, hanno depressione grave? Tra i 15 e i 29 anni c'è un'esplosione di patologia psichiatrica. Il dato forte è che noi abbiamo un aumento della patologia mentale che va di pari passo in modo assolutamente chiaro con l'aumento della diffusione dell'uso di stupefacenti. I pazienti di cui ci occupiamo noi non hanno ferite visibili. Questo è un problema colossale data l'ignoranza culturale.

Concezione della patologia psichica

Il modo di intendere la patologia psichica è tale per cui non dobbiamo ragionare né in termini biologico-riduzionisti né pensare a concetti che hanno poco senso tipo anima, spirito. Noi parliamo di problemi che stanno nel cervello, che è la struttura più plastica, dinamica, sensibile e reattiva che esista. Parliamo dal concetto di stress: conosciamo la distinzione tradizionale di corpo e mente da una parte e dall'altra parte la distinzione altrettanto tradizionale di eredità e ambiente. Tutti noi più o meno viaggiamo con questi concetti.

Fisiologia dello stress

Gli esseri viventi sono tali finché ricevono e reagiscono agli stimoli. Uno stimolo prova una risposta dell'organismo che sarà funzionale o non funzionale. Noi distinguiamo tra stressors (stimoli che chiamiamo stressors) e stress (risposta dell'organismo agli stressors). L'omeostasi è l'insieme dei sistemi fisiologici che mantengono l'equilibrio del proprio ambiente interno. Cannon utilizzò il concetto di stressor per contrapporlo a omeostasi. Qualunque fosse lo stressor l'organismo reagiva con una reazione più o meno simile, sempre e comunque definita sindrome generale di adattamento (Selye). Questa sindrome si caratterizza per la presenza di 3 fasi: fase di allarme, fase di resistenza, fase di esaurimento.

Fase di allarme

Fase di allarme: c'è uno stimolo che deve essere decodificato come stimolo neutro o potenzialmente pericoloso. Se ricevo uno stimolo che non ho codificato prima in qualche maniera entro in uno stato di allerta che serve, nell'eventualità in cui si identifichi nello stesso del pericolo, per combattere o scappare. Da un punto di vista fisiopatologico nella fase di allerta abbiamo il cervello che ci fa produrre grandi quantità di noradrenalina e adrenalina. Queste ci servono per essere pronti alla battaglia o alla fuga. Tutta questa marea di catecolamine ci mette in uno stato di ipervigilanza che è funzionale alla necessità di intervenire rapidamente e parallelamente si innescano delle reazioni fisiologiche (aumento del battito cardiaco...). In condizioni di indecisione se qualcuno deve o attaccare o fuggire è bene che mantenga questa fase a cui ne farà seguito un'altra, altrimenti in condizioni di mancato pericolo questa fase di allarme si deve estinguere. Il problema si verifica quando questa risposta parte in presenza di situazioni che non meritano una preparazione di questo tipo, ad esempio nei soggetti molto ansiosi. L'ansia si definisce come sentimento di attesa apprensiva. Entro certi limiti l'ansia è utile e migliora la performance, il problema è quando questa ansia è troppo alta e persiste nel suo livello alto e che diventa paralizzante (panico).

Fase di resistenza

Fase di resistenza: una volta che lo stimolo è considerato tale da richiedere uno stato di allerta che non si è esaurito nella fase precedente, abbiamo la fase di resistenza nella quale abbiamo una imponente attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene e conseguente produzione di cortisolo. Il cortisolo alto è tipico della persona cronicamente ansiosa/depressa/fobica e crea un sacco di problemi a livello medico.

Effetti dello stress

Quanto fa male agli umani un evento che nel linguaggio corrente definiamo stressante (traumatico)? Entro 9 mesi dal uno stupro (studio del professore) moltissime pazienti avevano sviluppato disturbi psichiatrici di vario tipo. Cosa sappiamo riguardo agli effetti di eventi molto significativi nel SNC? Sappiamo in modo abbastanza chiaro che eventi gravi compromettono la sintesi di nuove cellule nervose (che fisiologicamente sono presenti fino al 70esimo anno di età). Muoiono dunque molte cellule nervose. Il meccanismo attraverso cui le cellule nervose muoiono è dato dal livello cronicamente elevato di cortisolo che combinandosi con i recettori per i glucocorticoidi comporta un notevole calo della crescita delle cellule e una loro conseguente perdita, principalmente nell'ippocampo.

Il cervello risente in modo diverso degli eventi traumatici a seconda delle varie fasi della vita. I momenti in cui gli effetti sono più gravi sono i primi 8-10 anni di vita in cui il cervello è ancora immaturo e la capacità di fronteggiare situazioni è inferiore rispetto a un adulto. A parità di eventi stressanti o traumatici non tutti sviluppano una patologia psichiatrica, anzi la minoranza.

Fattori protettivi

Fattori protettivi: ci sono dei fattori genetici (biologico-molecolari relativi al sistema serotoninergico e a geni che codificano i trasportatori della serotonina), ma più importante è l'aver avuto una relazione d'attaccamento che ha funzionato: se qualcuno è stato e si è sentito amato, curato, sostenuto, la probabilità che regga rispetto a eventi dolorosi, traumatici, catastrofici è molto più elevata del contrario.

Epigenetica

Epigenetica: la modifica della conformazione del DNA che si produce a seguito di eventi significativi e che avviene principalmente attraverso meccanismi di metilazione e idrossimetilazione. Sappiamo che tutti nasciamo con un certo DNA e che a meno di catastrofi questo non cambia. Cambia però la conformazione dello stesso e, conseguentemente, certe zone possono funzionare o non funzionare più; ciò dipende dagli eventi positivi o negativi che capitano all'individuo. Gli eventi molto significativi sono in grado di modificare la conformazione del DNA. Questo è un dato recente. È verosimile che a seconda del corredo genetico di partenza e ad eventi epigenotipici si possa osservare lo sviluppo o meno di patologie di tipo ansioso, alterazioni del pensiero, umore o quadri psicotici in varie fasi della vita.

Umore e patologie dell'umore

L'umore è la tonalità affettiva, lo stato d'animo che caratterizza ogni momento della nostra giornata. In condizioni non patologiche abbiamo un umore che fisiologicamente oscilla in funzione di come ci sentiamo (come stato di base), ma anche in funzione di quello che ci succede intorno a noi. Quindi, è assolutamente fisiologico che in certi momenti della giornata si stia meglio e in altri peggio.

Quando l'umore non è più fisiologicamente stabile e cala, ma dopo minuti (massimo ore) ritorna in una condizione di equilibrio parleremo di tristezza (calo significativo dell'umore a volte molto transitorio). Viceversa, se l'umore in un certo momento sale, arrivando ad essere euforico, anche molto alto, parleremo di periodo (o momento) euforico, purtroppo destinato a calare. Quand'è che la questione assume caratteristiche patologiche? Quando, indipendentemente da eventi, situazioni, momenti della giornata, abbiamo un umore che è basso e continua a essere basso indipendentemente da quello che ci succede (si parla di depressione).

Viceversa, se l'umore è alto e continua a esserlo indipendentemente da cosa ci succede, parleremo di mania. Quindi, noi diremo che c'è una patologia dell'umore quando si verifica un arresto della normale motricità dell'umore che, quindi, rimane bloccato in una condizione di fissità non modificabile dalla successione degli eventi. In condizioni fisiologiche quindi, abbiamo un umore che si modifica in funzione della valutazione che noi facciamo della realtà o di quello che ci succede. L'umore e l'aspetto cognitivo vanno di pari passo e l'uno dipende dall'altro in un modo che coerente: se succede una cosa che valuto come positiva l'umore sale, al contrario, l'umore scende.

Quando invece abbiamo una patologia dell'umore, questa coerenza fra condizione affettiva e valutazione della realtà non c'è più e quindi, indipendentemente da quello ci succede, l'umore stazionerà in una determinata condizione che definiremo patologica (depressione-maniacale).

Il termine depressione, usato anche con accezioni diverse dalla psicopatologia, originariamente nasce per indicare una riduzione dell'umore fisiologico e di conseguenza anche di molte altre attività. Il depresso classicamente è una persona che funziona male, che fa poco o molto meno e con molta più fatica che prima di ammalarsi. Le prime descrizioni, tutt'ora per certi versi accettabili, della depressione le dobbiamo a Ippocrate che la chiamava melanconia. È importante sottolineare che già diversi secoli fa (e poi in modo molto più sistematico alla fine dell'800) ci si rese conto che moltissimi pazienti presentavano un'alternanza nella vita, o una compresenza, di periodi di depressione e di periodi di mania. Questo venne sintetizzato da Kraepelin nel concetto di psicosi maniaco-depressiva che oggi assume il nome di disturbo bipolare.