Psichiatria

Psichiatria

La diagnosi in psichiatria

La psichiatria è una branca della medicina che si propone di alleviare la sofferenza psichica utilizzando strumenti scientifici derivati dalla psicologia, neuropsicologia e dalle scienze sociali. Il clinico o psichiatra filtra e concentra l'insieme di conoscenze e utilizza allo stesso tempo le sue emozioni e la sua capacità di entrare in relazione con il cliente. È importante, per fare diagnosi, concentrarsi sui sintomi e spesso ricorrere alla propria soggettività per definirli meglio: per definire una persona è necessario, infatti, valutare le sensazioni e le impressioni che la presenza di quella persona ci provoca.

Nella clinica convivono aspetti oggettivi e soggettivi: non vi è la pretesa di distaccarsi dal paziente per fare diagnosi, ma è fondamentale entrare in contatto con esso per comprendere meglio la situazione. In psichiatria prognosi e cura sono molto ben definite, ma vi è multifattorialità per quanto riguarda l'eziopatologia del disturbo; alla base di questo, infatti, si possono ritrovare fattori di carattere genetico, psicologico o ambientale.

La psichiatria non si discosta molto dalla pediatria. È fondamentale una diagnosi precoce affinché la prognosi e l'evoluzione del disturbo siano le migliori possibili.

La valutazione in psichiatria

Intervista psichiatrica

Si definisce come un incontro tra medico e paziente, in condizioni precostituite e contrattate. La visita psichiatrica va svolta necessariamente in condizioni di riservatezza per avere il tempo di stabilire un primo contatto con il paziente e superare lo stigma del malato. L'intervista ha tre scopi fondamentali:

• Raccogliere informazioni sul paziente stesso: in psichiatria gli esami fisici e di laboratorio spesso non hanno valenza ai fini della diagnosi conclusiva.
• Stabilire le basi iniziali del rapporto.
• Definire la presenza di una diagnosi psichiatrica e formulare quindi un adeguato programma di trattamento.

Scopo ultimo dell'intervista è comprendere il funzionamento della mente del paziente. In medicina generale si suppone che il paziente collabori; in psichiatria, invece, è possibile che il paziente dissimi o non sia in grado di collaborare: in questo caso, è utile consultare i parenti o le persone a lui vicine.

Due sono le modalità di intervista:

1. Domande dirette: direzione del colloquio secondo uno schema prefissato. Utilizza alberi decisionali e procede attraverso l'individuazione di criteri diagnostici specifici.
2. Atteggiamento recettivo: scarsi interventi, lasciando che il paziente racconti la sua storia.

Il primo colloquio:

• “Qual è il problema che l'ha portata qui?”
• “Da dove vogliamo cominciare?”

Bisogna mettere a proprio agio il paziente e sentirci a nostra volta a proprio agio. Può essere importante chiedere al paziente quali siano le sue aspettative riguardo il ricovero, la malattia e la risoluzione dei problemi che porta al colloquio; il malato psichiatrico può presentare un'attesa miracolosa o porsi in condizioni di estremo pessimismo, dubbio o incertezza.

La durata è di massimo un’ora, durante la quale bisogna lasciare al paziente la possibilità di esprimersi come meglio preferisce ma sempre restando all'interno dei canoni convenzionali. Per la chiusura dell’intervista, è buona cosa avvertire il paziente che il tempo a disposizione sta finendo ed invitarlo eventualmente ad un secondo colloquio di approfondimento per osservare la reazione del paziente e perfezionare l'ipotesi diagnostica. Un eventuale colloquio con i familiari può essere importante per conoscere l'atteggiamento della famiglia nei confronti del malato e del suo disturbo, sempre previo consenso.

Il setting

È meglio osservare il paziente da solo. Le caratteristiche dell'ambiente sono importanti: questo dev'essere silenzioso, per quanto possibile, accogliente, confortevole e isolato dall'esterno; deve non offrire troppe informazioni personali riguardo il medico.

Anamnesi psichiatrica

Non è molto diversa da ogni altra anamnesi medica o chirurgica: in psichiatria, molti segni psicopatologici si evidenziano durante la raccolta dell'anamnesi, tanto che l'esame psichico è spesso contestuale alla raccolta dei dati anamnestici.

Una particolarità dell'anamnesi psichiatrica è che il processo morboso stesso può condizionare la capacità del paziente di organizzare un discorso e la coscienza di malattia: l'alterazione di uno o più fenomeni cognitivi può ridurre infatti il grado di collaborazione e l'attendibilità delle informazioni fornite dal paziente.

Si accosta a:

• Anamnesi patologica prossima: il disturbo attuale e le sue caratteristiche, oltre all'impatto che questo ha in tutte le sfere di vita del paziente.
• Anamnesi patologica remota: precedenti disturbi sofferti dal paziente durante l'intero corso della vita ed eventuali nessi causali con il disturbo per il quale è richiesta la visita.
• Anamnesi fisiologica: disturbi di tipo fisico, danni perinatali e informazioni sulle tappe dello sviluppo intellettivo, oltre ad argomenti più comuni come le funzioni fisiologiche o le abitudini di vita.
• Anamnesi familiare: fattori genetici che possono aver influito nella determinazione del disturbo, raccolta accurata di notizie sui disturbi psichiatrici che si sono verificati in famiglia, legami familiari e relazioni affettive significative per il paziente.
• Anamnesi personale: sviluppo psicofisico del paziente, allattamento, infanzia, problemi relazionali, istruzione e possibili difficoltà di apprendimento, lavoro e occupazione, storia psicosessuale, eventuali abusi, problemi legali, uso di sostanze.
• Anamnesi psicosociale: come si presenta il paziente, cura personale, sostegno su cui può contare, l'abitazione, risorse economiche, interessi, personalità premorbosa.

Esame dello stato mentale

Vigilanza

Il momento più obiettivo della visita è l'esame che riguarda le funzioni psichiche. Il primo stato da valutare è la vigilanza dell'individuo, ovvero il mantenimento di una condizione generale di consapevolezza rispetto all'ambiente circostante. È controllato da strutture quali l'ipotalamo, la formazione reticolare e la corteccia.

Mentre dal punto di vista fisiologico si può essere in stato di veglia, cosciente o dormiente, dal punto di vista dei disturbi della vigilanza il paziente può presentarsi in stato di:

• Letargia: tendenza ad assopirsi in assenza di stimolazioni esterne, pur mantenendo risposte sensoriali incondizionate nella norma.
• Stupore o semicoma: il paziente può essere risvegliato solamente con stimolazione vigorosa e persistente, sia verbale che dolorosa. Una volta risvegliato tende a rispondere con dei borbottii e movimenti afinalistici, oltre a ritornare rapidamente allo stato soporoso al termine della stimolazione.
• Coma: il paziente non può essere svegliato, non risponde a stimolazioni di nessun tipo e non compaiono riflessi primitivi (rigidità decorticata).
• Sonno: condizione generale al cui interno si trovano stati di insonnia iniziale, intermedia o finale; ipersonnia e conseguente sonnolenza diurna. Entrambe possono avere cause psichiche (stati ansiosi o depressivi) o mediche (cardiopatie, dipendente da fumo o alcool).

Si definisce delirium o stato confusionale acuto uno stato di alterazione della vigilanza su base organica, all'interno del quale il paziente è confuso:

1. Nella forma con ipoattività, il paziente è letargico ed ha una tendenza ad entrare in uno stato di semicoma (frequente nei pazienti anziani).
2. Nella forma con iperattività, il paziente inizia ad agitarsi e mostrare aggressività, tipica del delirium tremens da astinenza alcolica.

Vi sono poi degli stati psichici che possono indurre una riduzione dello stato di vigilanza, ma di difficile riconoscimento:

• Stupore isterico: si tratta di uno stato funzionale rilevabile una volta escluse tutte le precedenti condizioni. Presenta, tra i segni più comuni, respiro normale o accelerato, resistenza attiva all'apertura delle palpebre, assenza di resistenza ai movimenti passivi degli arti accompagnati da tono muscolare normale e tracciato encefalografico paragonabile a quello della veglia.
• Stupore catatonico: di più lunga durata, caratterizzato da respiro accelerato, pupille dilatate ma fotosensibili, segni di catalessi con mantenimento della posizione imposta, elettroencefalogramma anormale (riduzione dell'ampiezza del ritmo alfa e presenza di onde teta), crisi psicomotorie e ipercinesie. Tipico di pazienti schizofrenici o episodi di depressione grave.

Coscienza

Successivamente si valuta lo stato di coscienza dell'individuo, definita come la consapevolezza di se stessi, del proprio mondo interno, del proprio corpo e dell'ambiente esterno. La coscienza si esprime attraverso lo stato di veglia e comporta l'integrità dello stato di vigilanza. Il concetto di coscienza, inoltre, comprende anche la capacità che ha il soggetto di riflettere su se stesso, di usare delle abilità introspettive e poter distinguere realtà e fantasia.

Il campo di coscienza è l'insieme delle esperienze psichiche coscienti e dei contenuti consapevoli presenti in un dato momento. Tra le alterazioni è da ricordare:

• Alterazione ipnoide o torpore: alterazione quantitativa in cui il soggetto è tuttavia capace di distinguere la realtà dalla fantasia, normalmente presente nella dormiveglia.
• Alterazione crepuscolare: consiste in un restringimento del campo di coscienza, nel quale il soggetto percepisce solamente alcuni aspetti del momento. Per il soggetto è come se tutto il mondo si fosse ristretto ad un determinato circolo di idee, al di fuori del quale gli stimoli non vengono percepiti: il soggetto si comporta come fosse un automa. Tale alterazione può essere il risultato di cause organiche (post traumatiche) o disturbi dissociativi di causa funzionale (amnesie, fughe psicogene o depersonalizzazione).
• Alterazione oniroide: il paziente ha una produzione delirante e allucinatoria, all'interno della quale fantasia e realtà si mescolano tra loro. Vive una forte esperienza affettiva simile allo stato di sonno, tipica degli stati deliranti acuti.
• Delirium: massima alterazione globale di tutte le funzioni psichiche, che comporta disorientamento nello spazio e nel tempo, ideazione frammentata e alterazioni mnestiche e percettive.

Tra i disturbi della coscienza dell'Io, ovvero la coscienza dell'unità, continuità e differenziazione dal mondo esterno, si ha:

• De-personalizzazione: esperienza di estraneità e distacco dal proprio mondo interno e dal proprio corpo (tipica degli stati ansiosi).
• De-realizzazione: esperienza di modificazione con senso di estraneità della realtà esterna. Le cause di tale disturbo possono essere:
• Su base tossica o epilettica.
• Gravi stati d'ansia e attacchi di panico.
• Disturbi schizofrenici e disturbi depressivi.

Orientamento

L'orientamento, conseguente ai due precedenti stati, ha una base organica: è importante capire se riferito al tempo, allo spazio o alla persona e può essere valutato con il MMSE nei casi di sospetta demenza.

Attenzione

L'attenzione è una funzione di controllo che sottende a tutta l'attività cognitiva e che è in stretta relazione con il sistema neuronale che regola la vigilanza. Può essere definita come l'attività di processi mentali centrati che aumentano la risposta a determinati stimoli, interni o esterni, mentre altri sono inibiti o ignorati.

I deficit attentivi si possono ritrovare all'interno di:

• Delirium o stato confusionale acuto.
• Demenze.
• Sindromi frontali o conseguenti a trauma cranico.
• Disturbi psichiatrici, quali schizofrenia, mania o depressione.

I disturbi possono apparire evidenti già durante la raccolta dell'anamnesi e durante l'esame psichico: si possono notare problemi nel "focalizzare e mantenere l'attenzione", nello "spostarla" da uno stimolo all'altro, nella "facile distraibilità" o nella difficoltà a seguire un "filo di pensiero coerente".

Memoria

La memoria è la funzione della psiche di fissare dei dati e immagazzinarli, con la facoltà di poterli riportare alla coscienza localizzandoli spazio-temporalmente. Disturbi quantitativi:

• Ipermnesie.
• Ipomnesie.
• Amnesie: anterograda, retrograda, antero-retrograda, globale o lacunare.

Le cause possono essere organiche (delirium, traumi cranici, demenze) o conseguenti ad attacchi epilettici, infarti cerebrali, problemi di alcolismo. Disturbi qualitativi di memoria su base funzionale:

• Dejavù: in cui il paziente ha la sensazione di avere già vissuto determinate situazioni.
• Falsi ricordi: frequenti nelle depressioni gravi o nella schizofrenia.
• Confabulazioni: produzioni fittizie e del tutto non reali con le quali i paziente cerca di colmare le lacune mnestiche.
• Dimenticanze selettive.
• Fughe psicogene.
• Amnesie dissociative: correlate di solito ad eventi traumatici.

Intelligenza

Il termine "intelligenza" si applica ad un certo numero di componenti e processi mentali, comprende la velocità e la precisione del pensiero, la ricchezza del suo contenuto, la capacità di produrre pensieri complessi e l'abilità di rielaborarli. L'intelligenza può essere grossolanamente alterata su base oligofrenica, ovvero nel caso in cui una persona non raggiunge il patrimonio intellettivo proprio per le altre persone in quell'ambiente ed a quell'età. Le cause sono soprattutto di ordine organico e si dividono in natali, perinatali o postnatali, ambientali.

Il problema si pone anche per bambini non sufficientemente stimolati sotto il punto di vista affettivo ed emozionale durante la prima infanzia.

Aspetto e mimica

Aspetto e mimica del paziente assumono un ruolo importante all'interno della valutazione del paziente, assieme alle sensazioni che il paziente stesso suscita su di noi e l'atteggiamento che mostra nei confronti del terapeuta che lo sta visitando. Visibile sin dal primo colloquio, è importante per fornire una prima impressione di chi si ha davanti.

Comportamento e psicomotricità

Il comportamento può essere:

• Adeguato.
• Teso o agitato, seguendo vari stati progressivi.
• Rallentato o catatonico.
• Sospettoso e impaurito.
• Bizzarro.

Esistono poi alterazioni motorie tipiche di una patologia:

• Agitazione: procede dalla lieve irrequietudine a forme di grave eccitamento maniacale, in cui l'affacendamento è assolutamente inconcludente.
• Stereotipie: ripetizioni monotone di movimento, azioni, atteggiamenti mimici, posizioni corporee o parole e frasi apparentemente senza alcun senso.
• Manierismi: gesti o mimica comprensibile, ma esagerata e artificiosa.
• Grimaces.
• Automatismi: esecuzione passiva e senza critica di comandi o suggerimenti, anche senza alcun senso.
• Tic: movimenti rapidi e ripetitivi a volte accompagnati da vocalizzazione forzata (sindrome di Tourette).

Disturbi della percezione

La percezione viene definita come quel processo mediante il quale traiamo informazione dal mondo in cui viviamo attraverso una complessa attività organizzativa e integrativa vi è un trasferimento di stimoli fisici in informazioni psicologiche. Coinvolge processi mnesici ed emozionali che contribuiscono al riconoscimento degli oggetti e al ricordo passato. È un processo mentale che avviene attraverso gli organi di senso, si integra con le conoscenze precedenti derivate dall'esperienza e permette, infine, di venire a contatto con il mondo esterno e con il proprio corpo.

I disturbi percettivi di tipo quantitativo si hanno quando uno stimolo viene avvertito soggettivamente in maniera accentuata o ridotta (iperestesia o ipoestesia). Differenti condizioni patologiche possono produrre differenti modificazioni percettive: si ha solitamente iperestesia negli stati ansiosi e confusionali, ipoestesia negli stati depressivi.

Nei disturbi percettivi di tipo qualitativo, alcuni elementi della percezione cambiano (a seguito di lesioni organiche dell'occhio o a carico della regione temporo-occipitale): è il caso della discromatopsia, alterazione colori in seguito ad abuso sostanze, epilessia e tumori. Se sono alterate le dimensioni si parla di micropsia o macropsia.

Di fondamentale importanza per la psichiatria, abbiamo poi:

• Illusioni: si tratta di una percezione alterata generata da un'alterata interpretazione di stimoli sensoriali reali, al limite tra normalità e patologia. Spesso dipendono da situazioni emotive forti, ma il suo giudizio di realtà è correggibile con la logica e l'evidenza.
• Allucinazioni: percezioni che si verificano in assenza di uno stimolo reale. Distinte in semplici (rumori, fischi o macchie) e complesse (voci o immagini); riguardare una tematica di minaccia, colpa, grandezza, sessuale; essere vissute dal soggetto con terrore o esaltazione; risultare congrue o incongrue rispetto all'umore del soggetto. Un altro aspetto importante è la pervasività mentale.

Può interessare tutti gli ambiti (prima di tutto è necessario escludere la base organica del disturbo): le più frequenti nella patologia mentale, hanno s...