Psichiatria - Appunti Completi

Psichiatria

Prof. Castellini Giovanni

La psichiatria è la branca specialistica della medicina che si occupa dello studio sperimentale, della

prevenzione, della cura e della riabilitazione dei disturbi mentali. È definibile come una “disciplina

di sintesi” in quanto il mantenimento e perseguimento della salute mentale, che è lo scopo

fondamentale della psichiatria, viene ottenuto prendendo in considerazione diversi ambiti:

medicofarmacologici, neurologici, psicologici, giuridici, politici. Rispetto alla psicologia clinica la

psichiatria è orientata verso identificazione del disturbo mentale o psicologico come derivante da

alterato funzionamento a livello del SNC seguendo una prassi scientifico-materialista, oltre alla

possibilità di intervento farmaceutico.

benessere emotivo e psicologico in cui l’individuo è in grado di

Si definisce salute mentale un

sfruttare le sue capacità cognitive o emozionali, esercitare la propria funzione nella società, nella vita

a mutamenti dell’ambiente,

quotidiana, stabilire relazioni soddisfacenti e partecipare adattandosi

(definizione OMS).

Intorno al paziente psichiatrico ruota tutta una serie di professionisti: MMG, medico psichiatra,

infermieri, associazioni familiari, educatori professionali, assistenti sociali, psicologi e

psicoterapeuti, altri medici specialisti. Ma dove viene fatta assistenza? Al domicilio del paziente, nei

centri di salute mentale (CSM), negli ambulatori e DH, nei centri diurni, residenze assistite e gruppi

appartamento, SPDC.

I fattori che concorrono a influenzare la salute fisica e psichiatrica sono:

• età

• sesso

• fattori genetici che comportano una vulnerabilità individuale (es. disturbo bipolare)

• stile di vita e comportamenti individuali: sono importanti le esperienze di vita precoci (teoria

dell’attaccamento)

• relazioni sociali e comunitarie

• condizioni di vita e di lavoro

Il soddisfacimento di alcuni prerequisiti e la loro solidità come condizioni fondamentali di salute

garantiscono il miglioramento di quest’ultima. Questi sono: la pace, un alloggio, l’educazione, il cibo,

il reddito, un ambiente di vita sicuro, un ecosistema stabile, disposizione di risorse sostenibili e

giustizia ed equità sociale. La salute deve essere intesa come risorsa per la vita di ogni giorno e non

come obiettivo di vita. La promozione della salute mira ad enfatizzare le risorse sociali e personal ed

anche le capacità fisiche; non è una responsabilità esclusiva del sanitario, ma va al di là degli stili di

vita puntando al benessere.

Epidemiologia

La diffusione dei disturbi psichici è molto elevata (30-40%). La maggior parte dei disturbi psichiatrici

non sono riconosciuti né trattati. La depressione è la maggior causa di disabilità nelle patologie

psichiatriche. In Italia nel 2016 ci sono stati 5000 suicidi, 436 omicidi. Oltre il 40% dei ricoverati in

reparti medici ha anche un disturbo mentale in Comorbilità. La patologia mentale è la prima causa di

disabilità e perdite di giornate lavorative. La popolazione tra 15-29 è soggetta a rapido aumento e

prevalenza delle patologie mentali. In Italia mediamente vengono spesi 35 milioni di euro/anno per i

farmaci per la cura delle patologie psichiatriche. 1

Cenni storici erano luoghi dove alla fine dell’800 si era deciso di rinchiudere i pazienti affetti da

I manicomi l’idea era di eliminare i pazienti psichiatrici dalle città e rinchiuderli in delle

malattie psichiatriche,

“piccole città”. Nel 1913 scrive “psicopatologia generale”: introduce il concetto di

Jaspers

psicopatologia come scienza; campo d’azione, oggetto, metodologia, concetti immutabili,

sistematizzati e comunicabili. Jaspers afferma che deve essere posta attenzione non ai contenuti

dell’esperienza (psicodinamica) ma alle sue modalità e qualità formali. Afferma inoltre che è

necessario comprendere come vengono vissute le esperienze psichiche dal soggetto.

L’introduzione delle terapie biologiche come l’introduzione elettroshock con alcuni benefici (1938),

l’invenzione dei primi psicofarmaci (1952) e dei primi antidepressivi e BDZ, definì i primi trattamenti

vistosamente efficaci che portò alla riduzione delle ammissioni nei manicomi e al rapporto

mente/corpo (?).

Nel 1978 si ha l’emanazione della L.180/75 (Legge Basaglia) che decreta la chiusura definitiva dei

manicomi e introduce la psichiatria del territorio/ambulatorio/SPDC. Segue alla legge Basaglia un

lungo processo per la chiusura dei manicomi. L’SPDC (Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura) in

Italia è all’interno degli ospedali, mentre in altri paesi esistono proprio gli ospedali psichiatrici.

Nel 1980 viene pubblicato il DSM III e quattro anni dopo viene effettuato lo studio

Epidemiological Catchment Area (ECA) su 20.300 soggetti apparenti alla popolazione generale e ha

fornito alcuni termini quantitativi di riferimento; tra tutti i soggetti il 14% aveva avuto in anamnesi

disturbo da abuso/dipendenza da sostanza, mentre il 29% da alcool.

L’importanza della L. 180/78 (Basaglia)

Con la riforma Basaglia c’è l’introduzione di tutta una serie di costellazione di professionisti che

ruotano intorno al paziente psichiatrico: MMG, medico psichiatra, infermieri, associazioni familiari,

educatori professionali, assistenti sociali, psicologi e psicoterapeuti, altri medici specialisti. A casa

del paziente e nelle residenze generalmente le visite sono effettuate da medico+infermiere in maniera

congiunta.

Con la chiusura dei manicomi, la cura del paziente psichiatrico si sposta e inizia a svilupparsi, come

è ad oggi in Italia, nel centro di salute mentale, ambulatori, DH, residenze assistite, centri diurni,

SPDC, gruppi appartamento.

Quindi la legge 180/78, apparentemente anti-psichiatrica perché chiude i manicomi, porta ad una

rivoluzione del mondo della medicina e della struttura degli ospedali italiani. Infatti, fu deciso che il

malato, apparentemente psichiatrico, deve essere valutato in ambito medico in prima istanza da un

medico “generale” e solo successivamente affidato al medico psichiatra.

2 La legge Basaglia stabilisce la

possibilità, in casi particolari, di

provvedere con un provvedimento

chiamato TSO, ossia il trattamento

sanitario obbligatorio. Questo è

essenzialmente un provvedimento

di tipo medico, quindi non basato

sui comportamenti più o meno

scandalosi, ma sull’ipotesi della

presenza di un disturbo mentale. Il

primo requisito infatti è proprio che

ci sia un disturbo mentale evidente.

In altri paesi ci sono leggi per cui

anche un infermiere può fare una

proposta di TSO, ma in Italia

(ovviamente) no. La proposta può

essere fatta da qualunque medico

senza la necessità di una

specializzazione psichiatrica. Nel

modulo ci va scritto che ho io

medico ho visitato il paziente in che

giorno e a che ore perché magari

potrebbe essere intossicato. Dopo di

che lo faccio ricoverare se vi è una

malattia psichiatrica anche se non

specifica tipo arresto psicomotorio

oppure se rifiuta la terapia. Dopo faccio la proposta e avviso le autorità competenti affinché applicano

TSO le autorità competenti cioè la polizia municipale. Lo specialista accerta la presenza della malattia

e decide che il TSO è l’unica soluzione. Questo provvedimento è totalmente medico a differenza di

quello che succede in altri paesi del mondo. Lo deve però convalidare anche il sindaco per avere la

convalida anche dal punto di vista normativo. È un provvedimento importante poiché si priva della

persona. L’infermiere interviene in quanto magari è lui a capire primo che vi è

propria libertà una

qualche comportamento anomalo e indirizzarlo poi al medico. È una situazione da affrontare in team

poiché il pz vedendo più persone si calma più facilmente. Al centro della legge del TSO in Italia però

non vi è la pericolosità ma viene dimesso quando il paziente decide volontariamente di sottoporsi al

propria malattia. Nell’ospedale generale viene richiesta

piano di cura prendendo consapevolezza della

la consulenza psichiatrica quando vi è una situazione piuttosto estrema ma così tralasciamo molte

persone che invece ne avrebbero bisogno. Ad esempio, pz che si presenta con una depressione un po’

irrequieta viene sottoposto ad una terapia per calmarlo, ma ciò porta ad un aggravamento nel tempo;

se invece viene chiamato subito lo psichiatra si riesce a gestire meglio la situazione e a migliorare la

prognosi.

Accanto al TSO, la legge Basaglia introduce l’Accertamento sanitario obbligatorio. L'accertamento

sanitario obbligatorio (ASO), istituto di carattere eccezionale, si configura come strumento mirato ad

entrare in contatto con una situazione altrimenti inavvicinabile e per la quale, sia pure in via

presuntiva, ci sia il fondato sospetto della presenza della prima condizione di legge prevista per poter

intervenire in forma obbligatoria, vale a dire l'esistenza di gravi alterazioni psichiche tali da richiedere

3 urgenti interventi terapeutici.

Qualora non sia possibile visitare il

paziente ma si sia in possesso di

informazioni che facciano supporre

la presenza di tali condizioni (ad es.

un paziente psicotico acuto che si è

chiuso in casa e non fa entrare

nessuno o un paziente confuso che si

è allontano dal domicilio e che non si

riesce a rintracciare), è possibile per

il medico fare richiesta di ASO. Ai

fini della emissione della ordinanza

di ASO occorre la sola certificazione

medica di proposta contenente le

motivazioni che suggeriscono la

richiesta di tale provvedimento. Il

medico inoltra al sindaco la richiesta

di ASO con le generalità del

paziente, le motivazioni per

l’accertamento, il luogo dove

l’accertamento sarà effettuato.

Nell'ordinanza del Sindaco deve

essere specificato dove si intende

effettuare l'ASO (ambulatorio,

domicilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente una accettazione

psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica). L'accertamento sanitario

obbligatorio per malattie mentali non può essere effettuato in regime di degenza ospedaliera.

Il DSM

È il manuale diagnostico statistico dei disturbi mentali, noto appunto con la sigla DSM derivante

dall’originale titolo dell’edizione statunitense Diagnostic Statistic Manual of Mental Disorders. È uno

dei sistemi nosografici per i disturbi mentali o psicopatologici più utilizzati da medici, psichiatri e

psicologi dia nella clinica che nella ricerca. Il manuale dovrebbe essere:

• Nosografico: Quadri sintomatologici descritti a prescindere dal vissuto del singolo, valutati

in base a casistiche

• Ateorico: non si basa su nessun tipo di approccio teorico, né comportamentista, né

cognitivista, né psicoanalitico, né gestaltico

• Assiale: raggruppa i disturbi su 5 assi al fine di semplificare e indicare una diagnosi

standardizzata

• Su basi statistiche

È uno strumento di diagnosi descrittiva dei disturbi mentali. Il suo approccio è quello di applicare la

relativa stabilità dell’analisi descrittiva dei sintomi di patologie mediche dei disturbi mentali. La

struttura, segue un sistema multiassiale e divide i disturbi in 5 assi:

• ASSE I: Disturbi clinici caratterizzati dalla proprietà di essere temporanei o comunque non

strutturali e altre alterazioni che possono essere oggetto di attenzione clinica. Lo psichiatra

cerca la presenza di disturbi clinici che possono essere riconducibili non solo al SN ma a

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qualsiasi condizione clinica del soggetto (HIV+, malato cronico...). Inserisce in questa asse

ad esempio la schizofrenia e la psicosi.

• ASSE II: Disturbi della personalità e ritardo mentale. Es: borderline o paranoide

• ASSE III: Condizioni mediche acute e disordini fisici

• ASSE IV: condizioni psicosociali e ambientali che contribuiscono al disordine

• ASSE V: valutazioni globali del funzionamento

Il DSM richiede un minimo periodo di perdurare dei sintomi (alcuni mesi) per effettuare la diagnosi.

Psicofarmacologia recente. Il grosso cambiamento portato dall’introduzione

È una branca della farmacologia piuttosto

dei farmaci inibitori del reuptake della serotonina (es. Prozac) è che hanno molti meno effetti

collaterali rispetto ai primi psicofarmaci e ai triciclici i quali si davano a chi aveva una patologia

depressiva catatonica grave che comportavano diarrea, stipsi, cefalea. Sui farmaci psichiatrici ci sono

molti pregiudizi da parte del paziente:

• Lo stigma del malato mentale

• Creano assuefazione

• Distrugge la personalità o altera il modo di vedere le cose

Le BDZ, antidepressivi, antipsicotici e stabilizzatori sono le categorie di farmaci che si usano in

psichiatria, ma l’unica categoria che crea dipendenza sono le BDZ (alprazolam, diazepam, etc). La

tolleranza è il fenomeno per il quale si deve progressivamente aumentare la dose del farmaco per

raggiungere l’effetto desiderato.

La dipendenza è uno stato in cui si deve assumere i farmaci per mantenere uno stato di salute. La

dipendenza può essere fisica o psichica. Nella dipendenza le cellule che sono bersaglio dei farmaci

per lunghi periodi rispondono modificando la loro struttura molecolare (assuefazione). In questo

modo quando un farmaco viene sospeso si ha una risposta cellulare abnorme agli stimoli fisiologici,

si può arrivare ad avere una crisi di astinenza. Tutti i farmaci per la terapia dei disturbi psichici devono

essere introdotti e tolti lentamente, mai bruscamente, soprattutto le BDZ perché portano a crisi di

astinenza.

La psicoterapia cognitiva è una delle terapie utilizzate con una sua utilità; prima avevamo la

psicoanalisi basata sulle teorie di Freud. Uno dei fondatori della psicoterapia cognitiva è Bech. Si

basa sul trattamento quei pensieri che ricorrono in quelle patologie psichiche.

La terapia combinata tra psicoterapia + farmacoterapia è estremamente più efficace che delle singole

terapie proprio perché agisce sui due livelli.

Attenzione poiché anche alcuni pazienti che possono avere sintomi psichiatrici conseguenti alla

terapia con farmaci, dunque avere manifestazioni iatrogene (es. levodopa per trattamento del

Parkinson porta ad allucinazioni). Molte patologie endocrinologiche portano a manifestazioni di tipo

psichiatrico.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina

Fluoxetina, paroxetina, citalopram. Prescritti per: depressione, ansia, fobie, DOC, attacchi di panico.

Antimaniacali e stabilizzanti dell’umore 5

Litio, antiepilettici e antipsicotici.

Litio: non genera effetti sedativi, depressivi o euforizzanti e nei soggetti normali determina effetti

psicotropi. Efficacia 80% in fase maniacale acuta. Litiemia deve essere monitorata con e.e.

regolarmente. In caso di improvvisa interruzione, elevata incidenza di recidiva di disturbo bipolare.

Effetti collaterali del litio:

-Tremori fino alle mani, mancanza di coordinazione, Atassia, afasia , disartria, compromissione della

memoria a breve e lungo termine, Difficoltà di concentrazione, Aumento di peso, ipotiroidismo,

diabete insipido nefrogenico, Disfunzioni del nodo del seno, Bradicardia sinusale, BAV,

Sottoslivellamento dell'onda T, Rush cutaneo, discromie, moderata alopecia, Effetti teratogeni

Antiepilettici: valproato, carbamazepina, lamotrigina, topiramato, gabapentina, zonisamide,

levitiracetam

Antipsicotici

Si distinguono antipsicotici classici e antipsicotici atipici.

• Classici: fenotiazine, butirrofenoni, aloperidolo, tioxanteni.

• Atipici: olanzapina, quietapina, clozapina.

Il trattamento di prima scelta per episodi maniacali misti moderati o gravi consiste in

litio+valproato+antipsicotico. Gli antipsicotici atipici vengono preferiti per il loro profilo di

tollerabilità maggiore.

La psicopatologia

Si occupa dell’”abnorme psichico” ricerca ed analizza le leggi ed i principi generali che sottendono

i disturbi psichici. La psicopatologia si occupa dell’esperienza cosciente. Essa mira ad individuare

una diagnosi clinica e dunque ad impostare una corretta terapia.

Il colloquio

Il colloquio psichiatrico è lo strumento mediante il quale l’esaminatore entra in relazione con il

paziente, raccogliendo informazioni che lo aiuteranno a definire la diagnosi. La diagnosi guida la

scelta del trattamento ed aiuta a prevedere il decorso clinico.

La tipologia del contatto con il paziente fornisce i primi elementi caratterizzanti la patologia di base.

La diffidenza, l’oppositività, il distacco e l’impenetrabilità possono essere manifestazioni tipiche di

un disturbo psicotico. La presenza di una familiarità esagerata con il medico, di seduttività o di

inadeguatezza sul piano del comportamento possono invece caratterizzare un paziente affetto da

Disturbo Bipolare in fase maniacale. La compromissione delle forme più semplici di comunicazione,

dell’orientamento e della coscienza devono far sospettare cause organiche. Il colloquio psichiatrico

si distingue da una normale conversazione in termini di specificità dei ruoli degli interlocutori

(medico-paziente), degli argomenti affrontati e degli scopi preposti. Il colloquio si distingue anche da

un interrogatorio! Pertanto sarà fondamentale mettere a proprio agio il paziente, mantenendo un

atteggiamento di “empatica neutralità” evitando di esprimere giudizi e pregiudizi o di prendere le

parti del paziente o di qualcun altro.

Sarebbe pertanto utile in un primo colloquio: 6

“qual è il problema che l’ha portata qui?”,

- cominciare con una domanda aperta: lasciando che il

paziente esprima e manifesti le proprie emozioni senza