Psichiatria - Appunti Completi

Psichiatria

Descrizione generale

Prof. Castellini Giovanni

La psichiatria è la branca specialistica della medicina che si occupa dello studio sperimentale, della prevenzione, della cura e della riabilitazione dei disturbi mentali. È definibile come una "disciplina di sintesi" in quanto il mantenimento e perseguimento della salute mentale, che è lo scopo fondamentale della psichiatria, viene ottenuto prendendo in considerazione diversi ambiti: medico-farmacologici, neurologici, psicologici, giuridici, politici.

Rispetto alla psicologia clinica la psichiatria è orientata verso l'identificazione del disturbo mentale o psicologico come derivante da alterato funzionamento a livello del SNC seguendo una prassi scientifico-materialista, oltre alla possibilità di intervento farmaceutico.

Definizione di salute mentale

Si definisce salute mentale un benessere emotivo e psicologico in cui l’individuo è in grado di sfruttare le sue capacità cognitive o emozionali, esercitare la propria funzione nella società, nella vita quotidiana, stabilire relazioni soddisfacenti e partecipare adattandosi a mutamenti dell’ambiente (definizione OMS).

Intorno al paziente psichiatrico ruota tutta una serie di professionisti: MMG, medico psichiatra, infermieri, associazioni familiari, educatori professionali, assistenti sociali, psicologi e psicoterapeuti, altri medici specialisti. Ma dove viene fatta assistenza? Al domicilio del paziente, nei centri di salute mentale (CSM), negli ambulatori e DH, nei centri diurni, residenze assistite e gruppi appartamento, SPDC.

Fattori influenzanti la salute

• Età
• Sesso
• Fattori genetici che comportano una vulnerabilità individuale (es. disturbo bipolare)
• Stile di vita e comportamenti individuali: sono importanti le esperienze di vita precoci (teoria dell’attaccamento)
• Relazioni sociali e comunitarie
• Condizioni di vita e di lavoro

Il soddisfacimento di alcuni prerequisiti e la loro solidità come condizioni fondamentali di salute garantiscono il miglioramento di quest'ultima. Questi sono: la pace, un alloggio, l’educazione, il cibo, il reddito, un ambiente di vita sicuro, un ecosistema stabile, disposizione di risorse sostenibili e giustizia ed equità sociale. La salute deve essere intesa come risorsa per la vita di ogni giorno e non come obiettivo di vita. La promozione della salute mira ad enfatizzare le risorse sociali e personali ed anche le capacità fisiche; non è una responsabilità esclusiva del sanitario, ma va al di là degli stili di vita puntando al benessere.

Epidemiologia

La diffusione dei disturbi psichici è molto elevata (30-40%). La maggior parte dei disturbi psichiatrici non sono riconosciuti né trattati. La depressione è la maggior causa di disabilità nelle patologie psichiatriche. In Italia nel 2016 ci sono stati 5000 suicidi, 436 omicidi. Oltre il 40% dei ricoverati in reparti medici ha anche un disturbo mentale in comorbilità. La patologia mentale è la prima causa di disabilità e perdite di giornate lavorative. La popolazione tra 15-29 è soggetta a rapido aumento e prevalenza delle patologie mentali. In Italia mediamente vengono spesi 35 milioni di euro/anno per i farmaci per la cura delle patologie psichiatriche.

Cenni storici

I manicomi erano luoghi dove alla fine dell'800 si era deciso di rinchiudere i pazienti affetti da malattie psichiatriche, l’idea era di eliminare i pazienti psichiatrici dalle città e rinchiuderli in delle "piccole città".

Nel 1913 Jaspers scrive "psicopatologia generale": introduce il concetto di psicopatologia come scienza; campo d’azione, oggetto, metodologia, concetti immutabili, sistematizzati e comunicabili. Jaspers afferma che deve essere posta attenzione non ai contenuti dell'esperienza (psicodinamica) ma alle sue modalità e qualità formali. Afferma inoltre che è necessario comprendere come vengono vissute le esperienze psichiche dal soggetto.

L’introduzione delle terapie biologiche come l’elettroshock con alcuni benefici (1938), l’invenzione dei primi psicofarmaci (1952) e dei primi antidepressivi e BDZ, definì i primi trattamenti vistosamente efficaci che portò alla riduzione delle ammissioni nei manicomi e al rapporto mente/corpo.

Nel 1978 si ha l’emanazione della L.180/75 (Legge Basaglia) che decreta la chiusura definitiva dei manicomi e introduce la psichiatria del territorio/ambulatorio/SPDC. Segue alla legge Basaglia un lungo processo per la chiusura dei manicomi. L’SPDC (Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura) in Italia è all’interno degli ospedali, mentre in altri paesi esistono proprio gli ospedali psichiatrici.

Nel 1980 viene pubblicato il DSM III e quattro anni dopo viene effettuato lo studio Epidemiological Catchment Area (ECA) su 20.300 soggetti appartenenti alla popolazione generale e ha fornito alcuni termini quantitativi di riferimento; tra tutti i soggetti il 14% aveva avuto in anamnesi disturbo da abuso/dipendenza da sostanza, mentre il 29% da alcol.

L'importanza della L. 180/78 (Basaglia)

Con la riforma Basaglia c’è l’introduzione di tutta una serie di costellazione di professionisti che ruotano intorno al paziente psichiatrico: MMG, medico psichiatra, infermieri, associazioni familiari, educatori professionali, assistenti sociali, psicologi e psicoterapeuti, altri medici specialisti. A casa del paziente e nelle residenze generalmente le visite sono effettuate da medico e infermiere in maniera congiunta.

Con la chiusura dei manicomi, la cura del paziente psichiatrico si sposta e inizia a svilupparsi, com’è ad oggi in Italia, nel centro di salute mentale, ambulatori, DH, residenze assistite, centri diurni, SPDC, gruppi appartamento.

Quindi la legge 180/78, apparentemente anti-psichiatrica perché chiude i manicomi, porta a una rivoluzione del mondo della medicina e della struttura degli ospedali italiani. Infatti, fu deciso che il malato, apparentemente psichiatrico, deve essere valutato in ambito medico in prima istanza da un medico "generale" e solo successivamente affidato al medico psichiatra.

La legge Basaglia stabilisce la possibilità, in casi particolari, di provvedere con un provvedimento chiamato TSO, ossia il trattamento sanitario obbligatorio. Questo è essenzialmente un provvedimento di tipo medico, quindi non basato sui comportamenti più o meno scandalosi, ma sull’ipotesi della presenza di un disturbo mentale. Il primo requisito infatti è proprio che ci sia un disturbo mentale evidente. In altri paesi ci sono leggi per cui anche un infermiere può fare una proposta di TSO, ma in Italia (ovviamente) no. La proposta può essere fatta da qualunque medico senza la necessità di una specializzazione psichiatrica. Nel modulo ci va scritto che io medico ho visitato il paziente in che giorno e a che ora perché magari potrebbe essere intossicato. Dopo di che lo faccio ricoverare se vi è una malattia psichiatrica anche se non specifica tipo arresto psicomotorio oppure se rifiuta la terapia. Dopo faccio la proposta e avviso le autorità competenti affinché applicano TSO le autorità competenti cioè la polizia municipale. Lo specialista accerta la presenza della malattia e decide che il TSO è l’unica soluzione. Questo provvedimento è totalmente medico a differenza di quello che succede in altri paesi del mondo. Lo deve però convalidare anche il sindaco per avere la convalida anche dal punto di vista normativo. È un provvedimento importante perché si priva della persona. L’infermiere interviene in quanto magari è lui a capire per primo che vi è una qualche comportamento anomalo e indirizzarlo poi al medico. È una situazione da affrontare in team poiché il pz vedendo più persone si calma più facilmente. Al centro della legge del TSO in Italia però non vi è la pericolosità ma viene dimesso quando il paziente decide volontariamente di sottoporsi al piano di cura prendendo consapevolezza della propria malattia. Nell’ospedale generale viene richiesta la consulenza psichiatrica quando vi è una situazione piuttosto estrema ma così tralasciamo molte persone che invece ne avrebbero bisogno. Ad esempio, pz che si presenta con una depressione un po’ irrequieta viene sottoposto ad una terapia per calmarlo, ma ciò porta ad un aggravamento nel tempo; se invece viene chiamato subito lo psichiatra si riesce a gestire meglio la situazione e a migliorare la prognosi.

Accanto al TSO, la legge Basaglia introduce l’Accertamento sanitario obbligatorio. L'accertamento sanitario obbligatorio (ASO), istituto di carattere eccezionale, si configura come strumento mirato ad entrare in contatto con una situazione altrimenti inavvicinabile e per la quale, sia pure in via presuntiva, ci sia il fondato sospetto della presenza della prima condizione di legge prevista per poter intervenire in forma obbligatoria, vale a dire l'esistenza di gravi alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici.

Qualora non sia possibile visitare il paziente ma si sia in possesso di informazioni che facciano supporre la presenza di tali condizioni (ad es. un paziente psicotico acuto che si è chiuso in casa e non fa entrare nessuno o un paziente confuso che si è allontanato dal domicilio e che non si riesce a rintracciare), è possibile per il medico fare richiesta di ASO. Ai fini della emissione della ordinanza di ASO occorre la sola certificazione medica di proposta contenente le motivazioni che suggeriscono la richiesta di tale provvedimento. Il medico inoltra al sindaco la richiesta di ASO con le generalità del paziente, le motivazioni per l’accertamento, il luogo dove l’accertamento sarà effettuato. Nell'ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende effettuare l'ASO (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente una accettazione psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica). L'accertamento sanitario obbligatorio per malattie mentali non può essere effettuato in regime di degenza ospedaliera.

Il DSM

È il manuale diagnostico statistico dei disturbi mentali, noto appunto con la sigla DSM derivante dall’originale titolo dell’edizione statunitense Diagnostic Statistic Manual of Mental Disorders. È uno dei sistemi nosografici per i disturbi mentali o psicopatologici più utilizzati da medici, psichiatri e psicologi sia nella clinica che nella ricerca.

Il manuale dovrebbe essere:

• Nosografico: Quadri sintomatologici descritti a prescindere dal vissuto del singolo, valutati in base a casistiche
• Ateorico: non si basa su nessun tipo di approccio teorico, né comportamentista, né cognitivista, né psicoanalitico, né gestaltico
• Assiale: raggruppa i disturbi su 5 assi al fine di semplificare e indicare una diagnosi standardizzata
• Su basi statistiche

È uno strumento di diagnosi descrittiva dei disturbi mentali. Il suo approccio è quello di applicare la relativa stabilità dell’analisi descrittiva dei sintomi di patologie mediche dei disturbi mentali. La struttura, segue un sistema multiassiale e divide i disturbi in 5 assi:

• ASSE I: Disturbi clinici caratterizzati dalla proprietà di essere temporanei o comunque non strutturali e altre alterazioni che possono essere oggetto di attenzione clinica. Lo psichiatra cerca la presenza di disturbi clinici che possono essere riconducibili non solo al SN ma a qualsiasi condizione clinica del soggetto (HIV+, malato cronico...). Inserisce in questo asse ad esempio la schizofrenia e la psicosi.
• ASSE II: Disturbi della personalità e ritardo mentale. Es: borderline o paranoide
• ASSE III: Condizioni mediche acute e disordini fisici
• ASSE IV: condizioni psicosociali e ambientali che contribuiscono al disordine
• ASSE V: valutazioni globali del funzionamento

Il DSM richiede un minimo periodo di perdurare dei sintomi (alcuni mesi) per effettuare la diagnosi.

Psicofarmacologia recente

È una branca della farmacologia piuttosto recente. Il grosso cambiamento portato dall’introduzione dei farmaci inibitori del reuptake della serotonina (es. Prozac) è che hanno molti meno effetti collaterali rispetto ai primi psicofarmaci e ai triciclici i quali si davano a chi aveva una patologia depressiva catatonica grave che comportavano diarrea, stipsi, cefalea. Sui farmaci psichiatrici ci sono molti pregiudizi da parte del paziente:

• Lo stigma del malato mentale
• Creano assuefazione
• Distrugge la personalità o altera il modo di vedere le cose

Le BDZ, antidepressivi, antipsicotici e stabilizzatori sono le categorie di farmaci che si usano in psichiatria, ma l’unica categoria che crea dipendenza sono le BDZ (alprazolam, diazepam, etc). La tolleranza è il fenomeno per il quale si deve progressivamente aumentare la dose del farmaco per raggiungere l’effetto desiderato.

La dipendenza è uno stato in cui si deve assumere i farmaci per mantenere uno stato di salute. La dipendenza può essere fisica o psichica. Nella dipendenza le cellule che sono bersaglio dei farmaci per lunghi periodi rispondono modificando la loro struttura molecolare (assuefazione). In questo modo quando un farmaco viene sospeso si ha una risposta cellulare abnorme agli stimoli fisiologici, si può arrivare ad avere una crisi di astinenza. Tutti i farmaci per la terapia dei disturbi psichici devono essere introdotti e tolti lentamente, mai bruscamente, soprattutto le BDZ perché portano a crisi di astinenza.

La psicoterapia cognitiva è una delle terapie utilizzate con una sua utilità; prima avevamo la psicoanalisi basata sulle teorie di Freud. Uno dei fondatori della psicoterapia cognitiva è Bech. Si basa sul trattamento quei pensieri che ricorrono in quelle patologie psichiche. La terapia combinata tra psicoterapia + farmacoterapia è estremamente più efficace delle singole terapie proprio perché agisce su due livelli.

Attenzione poiché anche alcuni pazienti che possono avere sintomi psichiatrici conseguenti alla terapia con farmaci, dunque avere manifestazioni iatrogene (es. levodopa per trattamento del Parkinson porta ad allucinazioni). Molte patologie endocrinologiche portano a manifestazioni di tipo psichiatrico.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina

Fluoxetina, paroxetina, citalopram. Prescritti per: depressione, ansia, fobie, DOC, attacchi di panico.

Antimaniacali e stabilizzanti dell'umore

• Litio, antiepilettici e antipsicotici.

Il litio: non genera effetti sedativi, depressivi o euforizzanti e nei soggetti normali determina effetti psicotropi. Efficacia 80% in fase maniacale acuta. Litiemia deve essere monitorata con e.e. regolarmente. In caso di improvvisa interruzione, elevata incidenza di recidiva di disturbo bipolare.

Effetti collaterali del litio:

• Tremori fino alle mani, mancanza di coordinazione, Atassia, afasia, disartria, compromissione della memoria a breve e lungo termine
• Difficoltà di concentrazione, Aumento di peso, ipotiroidismo, diabete insipido nefrogenico
• Disfunzioni del nodo del seno, Bradicardia sinusale, BAV, Sottoslivellamento dell'onda T
• Rush cutaneo, discromie, moderata alopecia, Effetti teratogeni

Antiepilettici: valproato, carbamazepina, lamotrigina, topiramato, gabapentina, zonisamide, levetiracetam

Antipsicotici

Si distinguono antipsicotici classici e antipsicotici atipici.

• Classici: fenotiazine, butirrofenoni, aloperidolo, tioxanteni
• Atipici: olanzapina, quietapina, clozapina

Il trattamento di prima scelta per episodi maniacali misti moderati o gravi consiste in litio+valproato+antipsicotico. Gli antipsicotici atipici vengono preferiti per il loro profilo di tollerabilità maggiore.

La psicopatologia

Si occupa dell’"abnorme psichico", ricerca ed analizza le leggi ed i principi generali che sottendono i disturbi psichici. La psicopatologia si occupa dell’esperienza cosciente. Essa mira ad individuare una diagnosi clinica e dunque ad impostare una corretta terapia.

Il colloquio

Il colloquio psichiatrico è lo strumento mediante il quale l’esaminatore entra in relazione con il paziente, raccogliendo informazioni che lo aiuteranno a definire la diagnosi. La diagnosi guida la scelta del trattamento ed aiuta a prevedere il decorso clinico. La tipologia del contatto con il paziente fornisce i primi elementi caratterizzanti la patologia di base.

La diffidenza, l’oppositività, il distacco e l’impenetrabilità possono essere manifestazioni tipiche di un disturbo psicotico. La presenza di una familiarità esagerata con il medico, di seduttività o di inadeguatezza sul piano del comportamento possono invece caratterizzare un paziente affetto da Disturbo Bipolare in fase maniacale. La compromissione delle forme più semplici di comunicazione, dell’orientamento e della coscienza devono far sospettare cause organiche.

Il colloquio psichiatrico si distingue da una normale conversazione in termini di specificità dei ruoli degli interlocutori (medico-paziente), degli argomenti affrontati e degli scopi preposti. Il colloquio si distingue anche da un interrogatorio! Pertanto sarà fondamentale mettere a proprio agio il paziente, mantenendo un atteggiamento di "empatica neutralità" evitando di esprimere giudizi e pregiudizi o di prendere le parti del paziente o di qualcun altro.

Sarebbe pertanto utile in un primo colloquio:

• Cominciare con una domanda aperta: "Qual è il problema che l’ha portata qui?", lasciando che il paziente esprima e manifesti le proprie emozioni senza timore.