Psichiatria, Appunti

Disturbo ciclotimico: è una condizione in cui l’instabilità dell’umore si presenta a cicli molto

veloci. Stanno spesso con umore depresso ed è complicato il trattamento farmacologico, perché

rispondono poco al trattamento.

Con i pazienti bipolari bisogna stare attenti nell’utilizzo di antidepressivi nella fase depressiva

perché si rischia di buttarli nella fase maniacali. Nei disturbi bipolari non è tanto il problema di dare

farmaci a vita ma quello di dare i farmaci per far vivere bene questi tipi di pazienti.

Avere un tratto temperamentale ipertimico non significa avere un disturbo, ma comunque bisogna

stare sempre attenti a quando è troppo che si può sempre rischiare.

Il paziente ipertimico (ipomaniacale) è un paziente molto attivo che mantiene l’esame di realtà e

non perde mai il controllo, cioè non spende di più di quello che ha (a differenza del maniacale).

21/11/14

Il Disturbo Bipolare è un disturbo ad andamento cronico che, generalmente, rispondono bene al

trattamento farmacologico. L’esordio più precoce di questo disturbo, anche se molto raro, è a 8 anni.

A quest’età non c’è il rischio di suicidio mentre si riscontra più frequentemente in adolescenza (16

anni).

La terapia cognitivo-comportamentale risulta essere la più efficace, ed ha anche delle prove di

efficacia. “Non possiamo somministrare un trattamento ad un paziente se non ne abbiamo le prove

di efficacia”. La terapia cognitivo-comportamentale non funziona con il disturbo bipolare, ha poco

effetto. Inoltre “sembra” che possa allungare il periodo intercritico (periodo tra una fase e l’altra). I

pazienti non trattati con psicoeducazione hanno un tasso doppio di ospedalizzazione rispetto a quelli

trattati con psicoeducazione.

La psicoeducazione diminuisce i tassi di ricaduta perché insegna al paziente il suo disturbo ed inizia

a capire i suoi sintomi quando c’è qualcosa che non va. Il Family Focused Treatment (FFT) è un

trattamento per i familiari dei pz con disturbo bipolari, che non è altro che una psicoeducazione. I

pazienti bipolari non hanno capacità di problem solving (di risolvere i problemi). Nel disturbo

bipolare se si sta sempre in una situazione di scompenso si compromettono le capacità cognitive. I

disturbi di personalità non rispondono al trattamento farmacologico ma invece rispondono al

trattamento psicoterapeutico. I DDP hanno come caratteristica la “contesto dipendenza” (in ogni

contesto si manifestano in modo differente). Nei DDP, inoltre, l’alterazione dell’umore è un sintomo

accessorio, a differenza dei disturbi depressivi e bipolari dove i problemi con l’umore sono un

sintomo cardine.

Disturbo ossessivo-compulsivo: nel DSM-IV-TR bisognava specificare se era presente l’insight

mentre, nel DSM-V bisogna specificare il livello di insight. Nel DSM-V, inoltre, il DOC è stato

tolto dai disturbi d’ansia ed è stato messo in una nuova categoria diagnostica chiamata “disturbi

ossessivi-compulsivi e disturbi correlati” nella quale sono inseriti: DOC; disturbo da dismorfismo

corporeo; disturbo da accumulo; tircotillomania; disturbo da escoriazioni; disturbo ossessivo-

compulsivo non altrimenti specificato (NAS). In questa classe di disturbi il DSM ci chiede di fare

una classificazione dell’insight (buono, moderato, assente). Diagnosi differenziale del DOC con la

psicosi: tendenza ad ipervalutare la natura bizzarra dei rituali; il DOC evolve in un disturbo

schizofrenico con una frequenza variabile dall’1 al 3%. Inoltre, il paziente ossessivo-compusivo

tende a criticare la propria ideazione a differenza del paziente schizofrenico. Il DOC, inoltre,

presenta un atteggiamento iperprudenziale, a differenza dello schizofrenico che agisce sulla base di

credenze deliranti. Diagnosi dirrerenziale tra ossessione e deliri: le ossessioni presentano dubbio, un

possibile fondamento di realtà ed un insight presente; i deliri presentano certezza, sono falsi-

bizzarri-impossibili. La prevalenza lifetime del DOC è del 2-2.5%; la prevalenza puntuale è

dell’1.5% e l’incidenza massima del disturbo si ha tra i 15 ed i 25 anni. Se non curato tende a

peggiorare e a cronicizzarsi. Si rendonoi anche conto di quanto sono pesanti e stressanti per i

familiari. “La moglie di un ossessivo impazzisce”. Sono persone che hanno un moralismo

abbastanza elevato. “L’inizio delle ossessioni sono pensieri intrusivi”. L’ossessivo tende a pensare

che, siccome si è pensata una cosa questa poi si verificherà. La patologia si stabilisce in base alle

problematiche che queste provocano sulla vita sociale, familiare, lavorativa ecc. del pz. Tipo di

compulsioni: controllare, pulire/lavare, ripetere, rituali mentali, ordinare, collezionare, contare. Nel

pz ossessivo-compulsivo ciò che pesa tanto è la paura, il senso di omissione, il timore di colpa se

non si fa qualcosa (questo è il nucleo centrale di questo disturbo). La compulsione, nella testa

dell’ossessivo, è una prevenzione alla paura. Più il pz è consapevole del suo disturbo più può essere

presente in comorbidità un episodio depressivo maggiore. I sottotipi sono: ossessioni e checking (i

ricercatori ipotizzano che in questo sottotipo ci potrebbero essere dei “problemi di memoria”),

pulizia e lavaggi, accumulo, simmetria ed ordine. Gli ossessivi, in generale, tendono a categorizzare

le cose. Utilizzano questo schema: “fusione, pensiero, azione”. I DOC hanno i loro schemi, i loro

rituali. “Lo scopo che il pz persegue è pervenire un sentimento di colpa e prevenire una

contaminazione”.

Profilo del DOC: evento critico, pensieri intrusivi, prima valutazione, minaccia per irresponsabilità,

tentativi di soluzione di 1° ordine (compulsioni), evitamenti-controlli-richieste di rassicurazione-

ruminazioni, 2° valutazione, valutazione critica di ossessioni e compulsioni, tentativi di soluzione di

2° ordine (condotte finalizzate a contenere i sintomi). Tutte queste condotte che il soggetto mette in

atto sono finalizzate a prevenire la minaccia percepita. Una volta che arriva il pensiero intrusivo

vengono messe in atto, inevitabilmente, delle compulsioni. Nel DOC ciò che innesca tutto il

meccanismo ossessivo-compulsivo è “un pensiero o un immagine”. Questi pz soffrono proprio di

“timore di colpa per irresponsabilità”. Stato mentale regolatore, meccanismi di mantenimento del

DOC: mood congruity effect (Bower, 1981), è caratterizzato da un ragionamento emozionale “se mi

sento in colpa, devo aver fatto qualcosa di male!”.

Lo strumento più utilizzato per valutare le ossessioni e le compulsioni è la “Y-BOSC”. Il

trattamento più efficace è il trattamento farmacologico, utilizzando SSRI e gli antidepressivi

triciclici (TCA), combinato con la terapia cognitivo-comportamentale. Possono anche essere

utilizzati antipsicotici. Nella psicoterapia, è più facile risolvere le compulsioni. L’85% dei pz ha una

ricaduta dopo la sospensione del farmaco. Il farmaco non risolve il disturbo ma aiuta il pz a

contenere l’ansia; per questo motivo è importante abbinare la farmacoterapia alla psicoterapia!!!

27/11/14

Dobbiamo sempre chiedere il “perché” di una determinata cosa al paziente. Il disturbo ossessivo-

compulsivo è egodistonico mentre, il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità è egosintonico

(ma fino ad un certo punto). Il rimuginio ossessivo nei pazienti ossessivi è un fattore utilizzato per

atteniare il disturbo stesso. Il rimuginio è una condizione presente in molti disturbi ma, soprattutto,

è presente nel disturbo d’ansia generalizzato in cui il pz è costantemente preoccupato. Molte

persone non riescono ad integrare il rimuginio all’atto che hanno commesso. Il disturbo ossessivo-

compulsivo di personalità si differenzia dal DOC (asse 1) per il fatto che è caratterizzato dall’ordine

e dalla pulizia. L’ossessivo-compulsivo è un soggetto che non si espone. I disturbi mentali di asse 1

hanno una “dimensione intrapsichica” (per es. io sono ossessivo-compulsivo in ogni contesto)

mentre i disturbi di personalità hanno, invece, una “declinazione relazionale” (se io no ho un altro

con cui relazionarmi il DDP non si esplicita). I DDP sono presenti circa nel 20% della popolazione

clinica e nel 12% della popolazione generale. I DDP insorgono nella prima età adulta, quello che

insorge più precocemente è il disturbo antisociale di personalità. Il trattamento più efficace per i

disturbi di personalità è costituito dai trattamenti psicoterapeutici. La maggior parte delle difficoltà

che i soggetti con un DDP sono presenti nelle relazioni intime.

Organizzazione borderline di personalità: è un’organizzazione della personalità in cui c’è una

perdita dei confini, una scarsa autodirezionalità.

Transfert focused therapy: è una tecnica terapeutica studiata apposta per la cura dei DDP ed è una

tecnica psicoanalitica. È stata fatta da Kemberg e Clarkin. È un tipo di relazione molto individuale,

molto diversa dalla psicoanalisi classica. Fai vedere al pz che, come tratti lui tratti il resto del

mondo. È una terapia molto molto rigida. Praticamente il terapeuta analizza le parti scisse del

paziente.

Terapia di Fonagy per i DDP: questo approccio si basa sulla teoria dell’attaccamento. Il terapeuta

analizza tutti i tipi di attaccamento che il pz ha avuto e parte dall’assunto che il terapeuta stesso è

una figura di attaccamento.

È importante distinguere tra tratti di personalità e disturbi di personalità.

Teoria del Big Five: questo modello individua cinque dimensioni fondamentali per la descrizione e

valutazione dei disturbi. Le 5 dimensioni che vengono misurate sono: “energia, amicalità,

coscienziosità, stabilità emotiva, apertura mentale”. Queste cinque dimensioni descrivono le

caratteristiche dei disturbi di personalità.

I DDP hanno un’ereditabilità di circa il 50%.

Un altro modello importante è quello di Cloninger. Il temperamento di un soggetto già si vede

nell’infanzia e, questo, rimane stabile per tutta la vita. In un soggetto evitante è molto difficile che

troviamo un punteggio basso sull’harm avoidance (evitamento del danno).

DSM-V, DDP: incapacità di sviluppare un senso coerente di sé o dell’identità; disfunzione cronica

interpersonale. Abbiamo due livelli: 1) Sé (integrazione, integrità del senso di sé, autodirezionalità);