Psichiatria, Appunti

Psichiatria appunti

Storia della psichiatria

La polizia medica (1806) era dedicata ai pazienti psichiatrici e, se serviva, li arrestava. Con l'introduzione della legge Giolitti (1922-1934) viene affermato che: i pazienti psichiatrici devono essere posti in strutture, chiamate "manicomi", in cui ricevevano assistenza.

Nel 1968 vengono create delle nuove concezioni per i malati psichiatrici con l'introduzione di due vie: una era costituita dai manicomi mentre, l'altra via era rappresentata da strutture private che si prendevano cura dei pazienti psichiatrici. Con l'introduzione della legge Basaglia (anni '70) vengono tolti i manicomi. Prima del 1978 i pazienti ricoverati in manicomio potevano uscire dal manicomio stesso solo con l'approvazione del direttore sanitario. Dal 1978 in poi cambia questo sistema, il paziente poteva uscire dal manicomio quando voleva.

Oggi nel territorio italiano ci sono i CSM (centro di salute mentale) che si occupano dell'assistenza del paziente psichiatrico a livello territoriale.

Trattamenti e scoperte in psichiatria

Molte caratteristiche della depressione e del disturbo bipolare vengono già descritte nell'Antica Grecia. Infatti, in Antica Grecia, i pazienti depressi venivano messi nell'acqua con dei pesci elettrici. La creatività in psichiatria è un concetto molto importante. Molti pazienti psichiatrici hanno una creatività che noi non abbiamo.

Kretschemer introduce la ricerca sui disturbi di personalità (fino a quell'epoca non erano conosciuti!). Sakel (1933) si inventa l'insulino-shock-terapia. Con questo sistema curava i giovani con inizio di sintomi psicotici e riusciva ad avere un miglioramento nel 30% dei pazienti. La water shock treatment (acqua gelata) è un metodo che è stato utilizzato come cura per i pazienti. La doccia gelata è un ottimo sistema per ridurre l'ansia e l'angoscia. Nei manicomi i pazienti venivano separati in base alla loro patologia e se erano aggressivi o no (per es. il manicomio di Torino).

Bini e Celletti, due italiani, sono coloro che hanno inventato l'elettroshock. L'elettroshock è una terapia ancora usata ed efficace in tutto il mondo. "La cura del sonno è l'elettroshock". Moniz (1935) ha creato la "lobotomia". Nel 1950 viene sintetizzato il primo farmaco antipsicotico, la "clorpromazina".

Nel 1957 accadono due eventi importanti. Il primo è la sintetizzazione degli antidepressivi (IMAO), la seconda è l'introduzione delle benzodiazepine. Nel 1959 viene sintetizzato "l'aroperidolo" e nel 1959 "la clozapina" (il più importante farmaco nella cura della schizofrenia). Moscher ha portato avanti la tesi che si può curare la schizofrenia senza psicofarmaci; è stato molto importante nel movimento dell'antipsichiatria.

Disturbi del pensiero

Per quanto riguarda i disturbi della forma del pensiero ce ne sono due tipi: i disturbi della forma del pensiero e del contenuto del pensiero. La prima cosa che vedremo nel paziente è la "forma del pensiero". L'accelerazione del pensiero è una forma del pensiero. Bisogna stare attenti ai disturbi del contenuto del pensiero (ciò che dice una persona non è sempre un delirio, ciò che un paziente dice che ci può sembrare assolutamente normale può non è sempre normale).

Disturbi specifici della forma del pensiero

• Circostanzialità: linguaggio indiretto che tarda a giungere al punto ma che alla fine del punto di partenza arriva allo scopo desiderato, caratterizzato da un’eccessiva inclusione di dettagli e di osservazioni incidentali;
• Neologismo: parola nuova creata dal paziente, spesso attraverso la combinazione di sillabe di altre parole, per ragioni psicologiche idiosincrasiche;
• Insalata di parole: è un miscuglio incoerente di parole e frasi;
• Tangenzialità: è l’incapacità di avere associazioni di pensiero dirette allo scopo. Il soggetto non giunge mai alla meta desiderata partendo dal punto desiderato;
• Incoerenza: mancano i nessi associativi tra una frase ed un’altra. Conseguente disorganizzazione;
• Perseverazione: risposta persistente ad uno stimolo precedente dopo che è stato presentato un nuovo stimolo, spesso associata a disturbi cognitivi. Può essere indicativo anche di psicosi;
• Compromissione della capacità di stabilire nessi associativi: flusso di pensiero in cui le idee passano da un argomento a un altro in modo completamente non correlato. Quando è grave, il linguaggio può essere incoerente (i soggetti con crisi psicotiche acute presentano questa condizione);
• Deragliamento: è la deviazione graduale o improvvisa del corso del pensiero senza blocco. Talvolta usato come sinonimo di compromissione della capacità di stabilire nessi associativi. "Il discorso del paziente cambia completamente".
• Fuga delle idee: è la rapida e continua verbalizzazione o gioco di parole che produce un costante passaggio da un’idea all’altra. "Questa condizione è tipica dell’eccitamento maniacale";

Disturbi specifici del contenuto del pensiero

• Blocco del pensiero: i pazienti mentre fanno un discorso ed arriva un pensiero angosciante si bloccano, non riescono più a pensare;
• Associazione per assonanza;
• Glossolalia;
• Povertà di contenuto;
• Idea prevalente: convinzione erronea e irragionevole, persistente, mantenuta meno fermamente di un delirio;
• Atmosfera delirante;

Delirio

Hanno tre componenti:

• Sono sostenuti con insolita convinzione;
• Non sono riducibili alla logica;
• L'assurdità o la falsità del loro contenuto è palese alle altre persone. "Il delirio è una convinzione falsa".

Tipi di delirio

• Delirio bizzarro: è una convinzione assurda, totalmente non plausibile, strana ed erronea;
• Delirio sistematico: è un’erronea convinzione o convinzioni collegate da un singolo evento o tema;
• Delirio congruente con l’umore: è un delirio con contenuto appropriato all’umore;
• Delirio nichilistico: si ha generalmente nella depressione maggiore con tratti psicotici. È un’erronea sensazione che il sé, gli altri o il mondo non esistano.

Sindrome di Cotard

Il soggetto possiede delle caratteristiche tipiche della depressione psicotica dell’anziano quali deliri nichilistici e ipocondriaci che sono bizzarri, drammatici. Risponde molto bene all’elettroshock.

Deliri paranoidi

È la forma più grave di delirio che si può avere.

Delirio di persecuzione

Ce la possono avere i pazienti paranoidi.

Delirio di controllo

È un'erronea sensazione che la propria volontà, pensieri o sentimenti siano controllati da forze esterne (furto del pensiero, influenzamento del pensiero, trasmissione del pensiero, controllo del pensiero).

Delirio erotomanico

È molto problematico, è un tipo di delirio che ti devasta.

Pseudologia fantastica (tipo di delirio)

È un tipo di menzogna in cui il soggetto sembra credere nella realtà delle proprie fantasie e le mette in atto. È associata alla sindrome di Munchausen, caratterizzata da ripetute funzioni di malattie.

La circostanzialità è molto frequente nella schizofrenia ed in alcuni disturbi di personalità. La corteccia orbitofrontale è associata alla perseverazione ossessiva. La corteccia prefrontale serve per l’adattamento sociale. Il perseverante non capisce lo stimolo sociale, il perseverante ossessivo capisce la situazione ma non riesce a fermarsi.

Spesso l’esordio psicotico dei pazienti avviene con un reato. Ci sono rari casi in cui il paziente ha un'accelerazione del pensiero ma è mutacico.

Disturbi del linguaggio

• Accelerazione del pensiero;
• Logorrea;
• Povertà del linguaggio;
• Linguaggio non spontaneo: il soggetto non ha alcuna iniziativa verbale autonoma;
• Linguaggio di volume eccessivamente alto o basso: è la perdita della modulazione del volume del linguaggio;
• Balbuzie;

Bisogna stare attenti a non confondere la logorrea con la circostanzialità. Se non misuro il QI di un paziente devo valutare l’intelligenza interlocutoria (parlando con lei mi rendo conto che è sufficientemente intelligenze). Il DSM V ci dice che un soggetto con ritardo mentale lieve può fare cose complesse sotto supervisione. Il cut-off per il ritardo mentale è 70.

Gruppi psicoeducazionali

I gruppi psicoeducazionali danno molti frutti nelle seguenti condizioni: schizofrenia, disturbi bipolari e disturbi di personalità. Sono gruppi di 6-8 persone a cui si spiega la loro condizione. La terapia cognitiva afferma che più un paziente sa della sua condizione più sarà in grado di gestirsi.

Disturbo schizoaffettivo

Condizione in cui ci possono essere strutture psicotiche e disturbi depressivi/disturbi bipolari.

DSM-IV e DSM-V

Il DSM-IV ed il DSM-V usano per classificare i disturbi un codice a 5 cifre (per es. 295.50) in cui le prime 3 cifre indicano la classe del disturbo, la 4^o cifra indica il sottotipo e la 5^o cifra indica la gravità ed il numero dell’episodio. I sottotipi della schizofrenia sono stati eliminati dal DSM V perché non avevano robustezza scientifica. Quando un soggetto presenta un disturbo psicotico dobbiamo fare una risonanza per escludere un danno organico e dobbiamo vedere se ha utilizzato sostanze o farmaci.

Decorso disturbi schizofrenici

Fase premorbosa, fase prodromica oppure di rischio, fase acuta, possibile cronicizzazione, fase residuale oppure di remissione. Nella fase premorbosa non ci sono dei sintomi della malattia ma ci sono dei segni/indicatori del rischio di malattia. La fase prodromica è la fase iniziale prima della malattia nella quale si possono presentare molteplici disturbi psichiatrici. Nella fase residuale/di remissione è la fase della malattia in cui i sintomi acuti recedono ampiamente; a partire da questa fase si possono presentare delle ricadute. Il 98% dei pazienti al primo esordio psicotico hanno avuto i sintomi prodromici almeno nel mese precedente. La depersonalizzazione, la derealizzazione ed i disturbi da tic sono dei fattori di rischio per l’evoluzione del disturbo.

Più del 50% dei casi di allucinazioni uditive, soprattutto quelle a sfondo sessuale, sono dovute ad eventi traumatici di sfondo sessuale.

Disturbi d'ansia nel DSM V

• Disturbo d’ansia da separazione;
• Mutismo selettivo;
• Fobia specifica;
• Fobia sociale;
• Disturbo di panico;
• Agorafobia;
• Disturbo d’ansia generalizzato;
• Disturbo d’ansia indotto da sostanza/farmaco;
• Disturbo d’ansia indotto da altre condizioni mediche;
• Altri disturbi d’ansia specifici;
• Disturbo d’ansia non altrimenti specificato.

Quando vengono soddisfatti i criteri per un disturbo d’ansia bisogna specificare se sono presenti gli attacchi di panico.

Disturbo d’ansia da separazione

Paura eccessiva del soggetto quando si sta per allontanare o quando sta senza la sua figura di attaccamento.

Fobia specifica

Paura persistente ed eccessiva di un particolare oggetto.

Disturbo di panico

È caratterizzato da attacchi di panico ripetuti e ricorrenti. È sempre caratterizzato dalla paura di morire e dalla paura di impazzire.

Agorafobia

Paura eccessiva ed ansia di stare fuori casa o in mezzo alla folla.

Disturbo d’ansia generalizzato

Sensibilità del soggetto di provare ansia di fronte a molti stimoli ambientali. Quello che fa diagnosi differenziale nei disturbi d’ansia è l’oggetto di cui si ha paura.

La sintomatologia della fobia sociale e del disturbo evitante di personalità sono molto simili. Ciò che cambia è la socialità, il fobico è molto più aperto nei rapporti ma ha paura solo quando deve svolgere dei compiti in pubblico. Per quanto riguarda l'evitante, invece, fa parte proprio della sua struttura di personalità avere una paura eccessiva sia di stare in pubblico che di svolgere un compito.

Ansia

È diversa rispetto alla paura. L’ansia è rivolta al futuro: la minaccia non si è ancora realizzata, lo scopo non è ancora compromessa (funzione preventiva). Se la minaccia è attuale si parla di paura, se la minaccia è spostata nel futuro si parla di ansia.

Quando abbiamo attivato l’ansia si parla di un sistema attivato più complesso rispetto a quello che può attivare la paura. L’ansia attiva sia dei pensieri cognitivi che dei pensieri ansiosi. La maggior parte dei pericoli collocati nel futuro per i quali si sperimenta ansia non sono modificabili, quindi provare ansia non diminuisce la possibilità che essi si verifichino (non serve l’attivazione corporea).

Nella condizione ansiosa vengono percepiti come eventi minacciosi "ciò che è giudicato come imprevedibile e ciò che è giudicato come incontrollabile". "L’intensità dell’ansia è direttamente proporzionale all’importanza dello scopo minacciato, direttamente proporzionale alla probabilità che l’evento temuto si verifichi effettivamente. L’ansia aumenta quando una persona avverte il danno potenziale al suo bilancio scopistico imminente, molto probabile ed elevato potere di compromissione. La persona sovrastima la pericolosità dell’evento e sottostima le proprie capacità di farvi fronte".

La caratteristica comune dei disturbi d’ansia è la paura della paura.

Attacco di panico, 4 cluster sintomatologici:

• Sintomi cardiorespiratori (tachicardia, sensazione di soffocamento);
• Sintomi gastrointestinali;
• Sintomi vestibolari (sensazione di instabilità);
• Sintomi neurologici o psicologici.