Principi di dietetica e dietoterapia (Bertoli)

LIVELLI DI PROVA

I Prove ottenute da più studi CRT e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati

II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato

III Prove ottenute da studi di coorte con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi

IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi

V Prove ottenute da studi di casistica senza gruppo di controllo

VI Prove basate sull'opinione di esperti autorevoli o dei membri del gruppo di lavoro responsabile di Linee Guida

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI

A Procedura fortemente raccomandata, sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II

B Si hanno dei dubbi sul fatto che la procedura debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata

C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l'intervento

D L'esecuzione della procedura

Rispetto al dispendio energetico calcolato, è sconsigliato prescrivere diete con apporto calorico inferiore a 1300 kcal al giorno. La perdita di un vero chilogrammo di peso comporta un bilancio energetico di 7000 kcal. La dieta ipocalorica è costituita da:

• Carboidrati: 50-55% dell'energia totale giornaliera, preferendo il consumo di alimenti ricchi in fibra e/o riducendo la quota di energia derivante da zuccheri semplici (massimo 10-12%). Al momento non esistono evidenze che suggeriscano diete a contenuto di carboidrati inferiore a 120-130 g al giorno nei pazienti con obesità non complicata. Una dieta a basso contenuto di carboidrati, con prevalenza di acidi grassi insaturi rispetto ai saturi, consente una riduzione del peso corporeo dell'8-10%, un miglioramento del compenso glicemico e del profilo lipidico nei pazienti obesi diabetici e una riduzione del fabbisogno di farmaci ipoglicemizzanti orali.
• L'indice glicemico di un alimento (velocità con cui aumenta la glicemia in seguito all'assunzione di 50 grammi di carboidrati)...

Il indice glicemico (IG) dell'alimento è caratterizzato dalla qualità dei carboidrati e dalle caratteristiche del pasto; gli alimenti a basso IG sono preferibili per il mantenimento del peso dopo una dieta ipocalorica. Si raccomanda la sostituzione di cereali raffinati con quelli integrali per normalizzare la glicemia.

Proteine: 15% dell'E totale giornaliera (nei pazienti senza nefropatia), 0.8-1 g/kg peso desiderabile (BMI 22,5). Le proteine devono essere di buon valore biologico e provenire da fonti animali e vegetali; un contenuto di proteine più elevato in diete ipocaloriche con ridotto apporto di carboidrati e grassi determina una riduzione di peso, massa grassa e trigliceridemia.

Grassi: 25-30% dell'E totale giornaliera, con una distribuzione del 10% di MUFA, 10% di PUFA o 10% SFA. Apporto giornaliero di colesterolo < 300 mg/die ed è raccomandata l'assunzione di almeno 2 porzioni di pesce alla settimana. AG trans < 2,5 g/die perché sono

associati adaumento del peso corporeo, della circonferenza vita e dell'BMI e aumentano il rischio di CVD.

Fibra: 30 g/die. Esercita un aumento del senso di sazietà, miglioramento della funzionalità intestinale e dei disturbi ad essa associati, riduce il rischio di malattie cronico degenerative e dialcuni tumori gastro-intestinali, riduce l'assorbimento di sali biliari e quindi di colesterolo, contiene enzimi che inibiscono l'amilasi pancreatica (quindi riduce la digestione dell'amido) eriduce la quantità di Glu assorbito (una parte di esso si lega alla fibra). Una dieta ricca in fibrepotrebbe essere l'approccio più efficace per una modesta perdita di peso in pazienti consindrome metabolica e può rappresentare un'alternativa ai regimi dietetici più articolati.

Bevande zuccherate: sconsigliate perché hanno un elevato apporto calorico e riducono lao sazietà a breve e a lungo termine, infatti

determinano un aumento del peso corporeo. L'eccessivo consumo abituale di Sac e altri zuccheri aggiunti può comportare incremento ponderale, insulino-resistenza e ipertrigliceridemia.

Il digiuno intermittente non sembra apportare particolari benefici alla salute.

Attività fisica di tipo riabilitativo compatibile con le condizioni del paziente: la regolare attività fisica funge da fattore protettivo nell'incremento ponderale e obesità. Con meno di 150 minuti a settimana di esercizio fisico aerobico di intensità moderata la riduzione ponderale è minima, con 150-250 è modesta (2-3 kg in 6-12 mesi) e con 240-400 è 5-6,5 kg in 6-12 mesi.

L'esercizio aerobico comprende movimenti ritmici e ripetuti degli stessi gruppi muscolari per almeno 10 minuti e l'esercizio contro resistenza comprende attività che utilizzano la forza muscolare per muovere un peso (non efficace per la riduzione ponderale). Dopo un

caloponderale significativo l'attività fisica consente di mantenere il peso corporeo.

• Educazione terapeutica e couselling: l'educazione terapeutica nel trattamento a breve-mediotermine è più efficace se pianificata e organizzata per piccoli gruppi di pazienti.
• I programmi per la gestione del peso rappresentano una grande sfida a causa della percentuale di drop-out, quindi è essenziale identificare i possibili predittori di successo per poter proporre al paziente un programma fatto su misura. La motivazione al cambiamento è fondamentale, sia nel periodo di perdita di peso, che nel mantenimento del risultato; infatti deve pre-esistere nel paziente, ma il clinico deve improntarla e indirizzarla al progetto educativo proposto, così da garantire l'alleanza terapeutica con il paziente. È importante anche che l'operatore sappia rinforzare la prontezza motivazionale nel paziente durante le varie fasi del percorso, in modo

Per migliorare l'aderenza dello stesso e l'attuazione del progetto di cura, i candidati alla perdita di peso sono coloro che: decidono di perdere peso per motivi precisi, non stanno vivendo eventi particolarmente stressanti, non hanno patologie che possano impedire una perdita di peso e desiderano dedicare il tempo necessario al cambiamento del loro stile di vita.

Terapia farmacologica (inizi 900): presa in considerazione solo se la dieta e l'esercizio fisico si sono dimostrati inefficaci. L'inizio del trattamento e la scelta del farmaco devono avvenire dopo discussione con il paziente e il medico specialista; quando prescrive il trattamento farmacologico, dovrebbe fornire informazioni, supporto e couselling sulla dieta, l'attività fisica e le strategie comportamentali da adottare. La terapia farmacologica non è raccomandata per bambini con meno di 12 anni. Si raccomanda un regolare controllo del trattamento per monitorare l'effetto del farmaco.

E per rinforzare i consigli nutrizionali e l'aderenza ai corretti stili di vita. L'FDA consiglia di valutare l'efficacia della terapia farmacologica dopo 12 settimane di trattamento e, se dopo tale periodo il paziente non ha perso almeno il 5% del proprio peso, il trattamento dovrebbe essere sospeso, in modo da poterlo proseguire solo nei soggetti responsivi e al fine di massimizzare il rapporto rischio-beneficio. I pazienti a cui il trattamento viene sospeso dovrebbero essere supportati in modo adeguato al mantenimento del peso perso.

Farmaci approvati dall'EMA e FDA dal 30/08/16:

• Orlistat: somministrato in pazienti con BMI > 30 o > 28 con fattori di rischio associati; è un inibitore delle lipasi gastrointestinali e quindi riduce del 30% l'assorbimento dei TG introdotti con la dieta, non ha effetto sulle altre funzioni pancreatiche né sull'assorbimento di carboidrati e proteine. La differenza media di perdita di peso tra Orlistat e