Principi di dietetica e dietoterapia (Bertoli)

Principi di dietetica

Introduzione

La prevenzione e la cura in nutrizione. Alla base di tutta la disciplina deontologica ci sono 4 principi:

• Non-maleficienza: fa riferimento al principio ippocratico del “primum non nuocere”, evitare pratiche che potrebbero recare danno fisico o psicologico al paziente.
• Beneficialità: il terapeuta svolge un intervento finalizzato a raggiungere un beneficio “teorico” a seguito di un’attenta e documentata analisi di dati scientifici continuamente aggiornabili, che formano il suo bagaglio di conoscenze.
• Autonomia: va rispettata l’autonomia, la libertà e la dignità umana del paziente, che non deve essere visto come un soggetto che aderisce passivamente a una terapia propostagli, ma deve essere a conoscenza di metodi, obiettivi, benefici e rischi di essa. Se il paziente non è in grado di prendere decisioni consapevoli, perché affetto da patologie che ne limitano la capacità di giudizio, si possono offrire trattamenti nutrizionali “forzati” e se il paziente richiede terapie non convenzionali, vietate o con elevato rischio, il terapeuta può astenersi dal praticarle.
• Giustizia: necessità di fornire a tutti i cittadini presidi terapeutici efficaci e articolati su diversi livelli di cura, ma uniformemente distribuiti su tutto l’ambito nazionale, con regole di accesso stabilite da principi di equità che tengano conto dei diritti delle categorie economicamente più svantaggiate.

EBM (Evidence Based Medicine): approccio sistematico che porta alla soluzione di un problema clinico che consente l’integrazione delle migliori evidenze disponibili della ricerca con le competenze cliniche e i valori del paziente. Utilizza stime matematiche per calcolare le probabilità di benefici e danni, derivate da una ricerca su campioni di popolazioni, per favorire la decisione clinica nella diagnosi e nel trattamento dei singoli pazienti. Si è passati poi alla Evidence Based Practice, ossia la pratica clinica basata sulle evidenze, un percorso articolato in: formulazione del quesito clinico, ricerca delle evidenze, riformulazione critica delle evidenze, applicazione delle evidenze e valutazione dei risultati.

Uno dei principi fondanti l’EBM consiste nella “gerarchia delle evidenze”:

• Metanalisi, revisioni sistematiche e Linee Guida
• Trials clinici controllati (RCT)
• Studi osservazionali: caso controllo o di coorte
• Casi clinici, revisioni narrative, opinioni di esperti o editoriali.

Deontologia: dottrina dei doveri, insieme delle regole morali che governano una professione. Nella nutrizione è difficile dare indicazioni di intervento basate su evidenze rispetto ad altri ambiti di medicina; Blumberg ha formulato 6 obiezioni all’applicazione di criteri EBM alla nutrizione:

• Gli interventi di tipo medico sono concepiti per curare una malattia non prodotta dalla loro assenza, mentre i nutrienti prevengono disfunzioni che risultano da un loro introito inadeguato. Il fatto che i nutrienti apportino beneficio è implicito nella loro definizione, pertanto l’ipotesi nulla (il trattamento x non conferisce alcun beneficio) non ha corrispettivo per molti nutrienti.
• Non è possibile assumere un’equipoise clinico (principio che consente di arruolare pazienti in un trial controllato solo se c’è un’incertezza reale su quale gruppo tra quelli arruolati nel trial otterrà il miglior beneficio) per gli effetti dei nutrienti (un gruppo di pazienti dovrebbe consumare per disegno un basso livello/livello zero di un nutriente).
• L’effetto di un nutriente è inferiore e coinvolge più bersagli rispetto a quello di un farmaco. Nel caso di nutrienti è necessaria una maggiore numerosità campionaria; bisogna capire qual è lo spettro di disfunzioni causate dall’introito ridotto di un nutriente e qual è il suo introito sufficiente per ridurre il rischio di malattia.
• Gli effetti del farmaco tendono ad essere monotonici, con risposta variabile in proporzione alla dose, mentre gli effetti dei nutrienti hanno un carattere sigmoide, con una risposta utile che corrisponde a una porzione ristretta dell’intervallo di introito alimentare.
• Gli effetti dei farmaci possono essere valutati utilizzando un gruppo placebo, mentre è impossibile e non etico utilizzare un gruppo di controllo con introito “zero” di nutrienti.
• I farmaci sono concepiti per essere efficaci in un tempo relativamente breve, mentre l’impatto dei nutrienti sulla riduzione del rischio di malattia cronica può richiedere molto tempo.

Fattori di salute e rischio

Su un soggetto sano possono agire:

• Fattori di salute: fattori protettivi, associati a un minor rischio di malattia (attività fisica, dieta, corretta esposizione al sole…)
• Fattori di rischio: variabili biologiche, comportamenti o fattori ambientali, la cui presenza aumenta la probabilità della malattia. Se scompaiono il soggetto torna sano, altrimenti ha una malattia, trattata con interventi terapeutici, che portano alla guarigione o alla disabilità. I fattori di rischio associati alle malattie cronico degenerative sono: ipertensione arteriosa, sovrappeso e obesità, dislipidemia e iperglicemia.

Le cause di una malattia (biologiche, chimiche e fisiche) svolgono un ruolo determinante nello sviluppo del processo patologico e sono unici, specifici e sufficienti a promuovere la malattia; mentre i fattori causali non sono unici, né indispensabili, specifici o sufficienti, ma hanno un rapporto di causa-effetto con la malattia (abuso di alcolici, fumo e alimentazione). Alcune malattie sono monocausali, ma la maggior parte delle malattie di interesse nutrizionale è pluricausale.

Prevenzione

Interventi di prevenzione ai diversi livelli

La prevenzione primaria ha lo scopo di tutelare e mantenere la salute attraverso interventi individuali o collettivi sulla popolazione sana, evitando l’insorgenza di malattie attraverso l’eliminazione di cause e fattori di rischio. Per le malattie infettive gli interventi sono diretti a evitare la trasmissione del mo patogeno dal malato al sano o ad aumentare le difese individuali (es. vaccinazioni) e per le malattie cronico-degenerative a rimuovere i fattori di rischio nell’ambiente di vita e di lavoro (interventi legislativi) e ad adottare stili di vita sani (educazione sanitaria).

La prevenzione secondaria ha come obiettivo la scoperta e la guarigione dei casi di malattia prima che essi si manifestino clinicamente, è una diagnosi precoce delle malattie o di condizioni a rischio seguita dall’immediato intervento terapeutico per interrompere o rallentarne il decorso. Può essere attuata a livello di popolazione, mediante screening (individuazione dei soggetti con malattia in fase asintomatica, es. pap-test); si assume che tanto più precoce è la diagnosi, tanto più elevata è la probabilità di modificare la storia naturale della malattia. Il test di screening non permette una diagnosi conclusiva e deve consentire di distinguere i soggetti negativi dai sospetti. I presupposti per attuare un programma di screening per la sanità pubblica sono: evidenza di efficacia (riduzione della mortalità e dell’incidenza per la patologia considerata), rilevanza sociale (la malattia deve costituire un serio problema), la popolazione bersaglio deve essere chiaramente definita e identificabile, livello di partecipazione elevato, il test di screening deve essere accettabile per la popolazione, innocuo ed efficiente, deve esistere un protocollo convalidato per i soggetti risultati negativi e positivi al test, follow-up attivo, devono essere disponibili sufficienti risorse e un programma di valutazione della qualità per studiare l’efficacia dell’intervento.

La prevenzione terziaria è la prevenzione delle complicanze di una malattia già in atto e ha lo scopo di allungare significativamente il periodo di sopravvivenza, di impedire l’invalidità dei malati cronici e di migliorare la qualità della vita.

I recenti progressi nel campo della genomica aprono nuove strade nella prevenzione delle malattie e un aspetto importante di essa è l’epigenetica: scienza che studia il controllo dell’espressione genica. I fattori epigenetici implicati nel rimodellamento della cromatina (necessario per la trascrizione) sono: metilazione del DNA, modificazione degli istoni e azione di piccoli RNA non codificati; questi patterns epigenetici variano da tessuto a tessuto, si modificano con l’avanzare dell’età e sono sensibili a fattori ambientali (dieta, fumo, alcol, stress…)

Barker, con la sua ipotesi “Origine fetale delle malattie nell’adulto” (1997), studia l’origine fetale delle malattie dell’adulto e sostiene che l’ambiente sia in grado di modulare il pattern epigenetico durante la vita intrauterina ed essere la causa di molte patologie dell’adulto. Il vecchio modello delle malattie degenerative nell’adulto era basato sull’interazione dell’individuo con un ambiente avverso nella vita adulta, mentre il nuovo modello mette in risalto gli effetti dell’ambiente nella vita pre-natale. Barker analizza lo stato di salute di bambini alla nascita e degli stessi da adulti e scopre che il peso alla nascita è inversamente correlato alla mortalità precoce per malattie coronariche. Ciò che succede alla mamma durante la gravidanza influenza la modulazione dei pattern epigenetici e quindi la regolazione dell’espressione genica nel feto e gli adattamenti in utero giocano un ruolo fondamentale nello sviluppo delle malattie dell’adulto se il successivo ambiente postnatale non corrisponde a quello riscontrato nella vita prenatale. In conclusione, la prevenzione primaria si fa in gravidanza o, meglio ancora, in età fertile.

Gli interventi legislativi rimuovono i fattori di rischio nell’ambiente di vita e di lavoro, ad esempio gli xenobiotici, che sono sostanze naturali o sintetiche estranee a un organismo e comprendono gli EDCs (interferenti endocrini), ossia molecole che alterano la normale funzionalità ormonale dell’apparato endocrino, causando effetti avversi sulla salute di un organismo e della sua progenie. Si legano ai recettori di vari ormoni e interferiscono con la sintesi, la secrezione, il trasporto, l’azione, l’associazione o l’eliminazione degli ormoni naturali del corpo, responsabili dello sviluppo, del comportamento, della fertilità e dell’omeostasi cellulare. I più importanti sono: idrocarburi policiclici aromatici, benzene, diossina, ftalato, perfluorato e bisfenolo A.

Il bisfenolo A (BPA) è un disregolatore endocrino che si lega al recettore degli estrogeni, quindi ha un’azione similestrogenica ed è stato definito un potente obesogeno. Conferisce resistenza ai materiali plastici, viene utilizzato nei coating interni di lattine per evitare il contatto tra il metallo e l’alimento, ha capacità antiossidanti e consente al prodotto di mantenere le proprie caratteristiche organolettiche. Parte del BPA può migrare dal coating all’alimento e ci sono differenze nella concentrazione di BPA nello stesso alimento, in base al processo di produzione e materiale usato.

La mamma e il feto sono collegati tra loro attraverso la placenta, che consente il trasferimento di nutrienti, lo scambio dei gas respiratori, regola il metabolismo e la produzione di ormoni e funge da barriera protettiva. Il BPA passa dal sangue materno, attraverso la placenta, al liquido amniotico e arriva a livello del feto, dove interagisce con recettori di membrana e nucleari e:

• Determina un effetto sul ciclo mestruale sui tessuti riproduttivi
• Ostacola il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti
• Aumenta l’elasticità del vaso e modula il metabolismo lipidico (riduzione LDL e aumento HDL)
• Favorisce il deposito del tessuto adiposo e regola la sintesi delle cellule muscolari

Quindi un’esposizione maggiore agli estrogeni, derivata dall’ambiente intrauterino, potrebbe fortemente influire sullo stato di salute del feto, che arriverebbe alla nascita già condizionato negativamente nei meccanismi regolatori nell’ambiente intrauterino. La mamma dovrebbe avere una dieta BPA-free nei primi 1000 giorni di vita del bambino, anche se risulterebbe complicata da seguire e l’intervento legislativo dovrebbe regolare l’esposizione al BPA durante la vita intrauterina in base alla dieta della mamma (prevenzione primaria).

Il peso pre-gravidanza della mamma ha un effetto sul feto:

• Se ridotto vi è il rischio di un basso peso del feto alla nascita, che è un fattore di rischio per le malattie cronico degenerative dell’adulto
• Se elevato c’è il rischio di un alto peso del feto alla nascita, associato alla macrosomia e conseguente sovrappeso/obesità.

Inoltre, se la mamma è obesa o in sovrappeso, si ha un maggior rischio di sviluppare complicanze durante la gravidanza (diabete gestazionale, aumento di infezioni, distacco della placenta, difficoltà nel parto e nell’allattamento) e si verifica un aumento delle interleuchine (molecole pro-infiammatorie), della lectina, del TNF e una riduzione della leptina.

Educazione sanitaria

Terapia o cura: trattamento sistematico di una malattia, insieme dei provvedimenti e delle medicine atti a migliorare lo stato di salute. Secondo il concetto generale, è applicabile a qualsiasi attività volta ad alleviare, ridurre o estinguere uno stato di disagio (es. vacanza) e, secondo il concetto sanitario, segue Linee Guida e protocolli, può essere rilasciata da professionisti riconosciuti e utilizza strumenti che la legge riserva a specifiche categorie professionali.

Tipi di terapie: farmacologiche, chirurgiche, profilattiche, di sostegno o supportive, psicologiche, riabilitative e palliative (alleviano i sintomi, ma non sono finalizzate alla guarigione). La dietoterapia formula piani dietetici, destinati a individui affetti da patologie, mirati a soddisfare i fabbisogni di E e nutrienti individuali e le eventuali indicazioni nutrizionali specifiche per patologia. Appartiene a diversi tipi di terapia e nasce per essere destinata a soggetti con patologie, ma ci sono anche schemi dietetici per individui sani o in specifiche condizioni fisiologiche.

Educazione sanitaria: intervento sociale, che tende a modificare consapevolmente e durevolmente il comportamento nei confronti dei problemi della salute.

Key elements dell’intervento di educazione sanitaria:

• Conoscenza del patrimonio culturale del gruppo discente
• Focalizzazione degli interessi soggettivi del gruppo discente: capire su che elementi fare leva
• Contenuti scientifici condivisi: per evitare confusione e disinformazione
• Metodi di attuazione riproducibili (protocolli)
• Tecniche di rimozione delle resistenze opposte all’intervento dal gruppo stesso
• Valutazione dell’efficacia: al termine dell’intervento si deve sempre compiere un’indagine seria e sistematica di controllo dei risultati, sulla guida di quanto disposto prima dell’intervento.

Esistono 2 forme di educazione sanitaria:

• Diretta: si rivolge al gruppo discente senza mediazione, solitamente si fa a gruppi che possono comprendere il nostro linguaggio senza bisogno di “traduzione”
• Indiretta: si rivolge al gruppo discente con mediazione, a gruppi che necessitano di “traduzione”

L’educazione sanitaria tratta argomenti di igiene e di medicina preventiva, senza entrare nella medicina curativa. Promuove la coscienza sanitaria, per consentire all’individuo di raggiungere maturità e capacità di operare scelte coerenti e consapevoli nell’interesse della propria salute e di quella dei suoi simili; infatti viene rivolta, più che al singolo, al gruppo sociale. Non è un semplice messaggio informativo, ma ha l’obiettivo di educare per riuscire a ottenere dei cambiamenti.

L’educazione sanitaria può essere effettuata mediante 2 strategie:

• Comunicazione bidirezionale, interpersonale: colloquio individuale o discussione di gruppo (pochi), che risulta più efficace perché emergono diffidenze e resistenze e la maturazione dell’atteggiamento positivo si consolida nella solidarietà dei componenti del gruppo. Vantaggi: permette di instaurare un dialogo, chiarire dubbi, superare certe resistenze e suscitare la partecipazione attiva di chi ci ascolta. Svantaggi: richiede molto tempo e molto personale adeguatamente preparato.
• Mezzi di comunicazione di massa: stampa, cinema, radio, TV, campagne nazionali… Vantaggi: permette di raggiungere contemporaneamente un gran n° di individui e di sostenere il messaggio sfruttando la suggestione di tali mezzi. Svantaggi: il messaggio informativo è tanto più efficace quanto più è specifico e, dilatando il n° dei destinatari, inevitabilmente tale specificità viene sacrificata.

L’educazione sanitaria trova la sua sede naturale e primaria nella scuola, di ogni ordine e grado, seguita da luoghi di ristorazione collettiva, reparti ospedalieri, ambulatori e altro.