Principi di dietetica e dietoterapia

Principi di dietetica e dietoterapia Giada Pastorelli

PRINCIPI DI DIETETICA E DIETOTERAPIA

A SPETTI DEONTOLOGICI DEGLI INTERVENTI NUTRIZIONALI

“La diffusione di teorie e pratiche nutrizionali proposte come miracolose ha creato grande confusione

tra professionisti, pazienti e popolazione, generando aspettative irrealistiche che spesso rasentano

l’illusione di poter curare patologie complesse con interventi singoli e semplificati.” Esempi di queste

pratiche nutrizionali, non di per sé errate, ma impiegate senza criterio né supporto scientifico, sono

digiuno intermittente, diete anticancro, diete chetogeniche, diete a bassissimo contenuto calorico

(VLCD) e diete a ridotto apporto di carboidrati. La dieta è una terapia e per questo dev’essere trattata

seriamente. Al momento molti regimi dietetici proposti non hanno superato i livelli più bassi di

evidenza scientifica, fermandosi ad una mera enunciazione di teorie basate sul concetto della

plausibilità biologica oppure hanno a supporto studi su animali o casistiche molto limitate. Tuttavia,

che afferiscono all’area nutrizionale le propongono ai loro pazienti, organizzano

molti professionisti

convegni ed eventi formativi in cui si forniscono istruzioni su come impiegarle. La plausibilità

biologica è l’evidenza che un nutriente determina un dato effetto in un modello cellulare; questo fa

ipotizzare che il meccanismo sia sfruttabile con un approccio dietetico per ottenere un effetto

sistemico, ma ciò non è necessariamente vero. Sono necessari studi clinici che verifichino o

smentiscano tale possibilità e in ambito nutrizionale non sempre vengono eseguiti.

Etica e deontologia

I quattro principi etici generali enunciati da Beauchamp e Childress adottati e valutati in tutti i codici

deontologici e nella ricerca clinica sono:

• Fa riferimento al principio ippocratico del “primum non nocere”, ovvero di

Non maleficenza:

astenersi dal recare danno alla persona che si rivolge con fiducia e speranza al terapeuta. In

ambito nutrizionale consiste nell’astenersi da pratiche che potrebbero recare un danno al

paziente sia a livello fisico che psicologico. Ad esempio, è nocivo prescrivere una dieta

fortemente ipocalorica ad un paziente normopeso e, quindi, non deve essere fatto nemmeno

se il paziente lo richiede.

• Beneficialità: il terapeuta deve svolgere un intervento finalizzato al raggiungimento di un

beneficio almeno teorico per il paziente a seguito di un’attenta e documentata analisi dei dati

scientifici che devono formare il suo bagaglio di conoscenze, continuamente aggiornato

utilizzando le risorse disponibili. Questo permette di offrire ai pazienti trattamenti basati su

solide prove quantitative, derivate da una ricerca epidemiologico-clinica di buona qualità, ma

Da questo nasce l’esigenza dell’educazione

soprattutto aggiornate. continua in medicina

con l’obbligo per i professionisti della sanità di aggiornarsi

(ECM), e in nutrizione,

continuamente attraverso corsi, seminari e congressi. Questo principio costituisce il nucleo

dell’articolo 37 della dichiarazione di Helsinki (sulla Ricerca Medica).

• il paziente non dev’essere visto come un soggetto che passivamente aderisce

Autonomia:

ad una terapia prescrittagli, ma come un soggetto attivo che, informato sulle opzioni

terapeutiche e sulle loro implicazioni, partecipa al suo processo di cura. La prescrizione

passiva compromette il principio etico del rispetto dell’autonomia, della libertà e della dignità

umana. Nessuno piò sottrarre alla persona la capacità di decidere se e come perseguire un

percorso di cura, definirne gli obiettivi e i metodi, dopo aver acquisito la chiara cognizione dei

benefici e dei rischi. Ci sono due eccezioni:

o Il paziente non è in grado di prendere decisioni consapevoli, ad esempio perché

affetto da patologie che limitano la sua capacità di giudizio, ad esempio nelle malattie

neuropsichiatriche come la demenza o i disturbi del comportamento alimentare in cui

può essere necessario prescrivere trattamenti nutrizionali forzati.

o Il paziente richiede terapie non convenzionali apertamente vietate o ad elevata

probabilità di provocare danni fisici. Qualora di verifichino le condizioni suddette è

praticare l’intervento terapeutico richiesto in

piena facoltà del terapeuta astenersi dal

virtù della sua dimostrata dannosità per il paziente nonostante questi abbia

deliberatamente chiesto sottoporsi ugualmente ad esso. 1

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• Giustizia: è un concetto che si applica maggiormente ad un livello di sistema piuttosto che

di singolo individuo e ha a che fare con la necessità di fornire a tutti i cittadini le stesse

basate sull’evidenza scientifica.

possibilità di cura È importante che le modalità con cui

vengono erogate le prestazioni siano tali da garantire uno stesso tipo di trattamento a tutti i

cittadini. Per poter attuare questo principio è necessario articolare i presidi terapeutici su

diversi livelli di cura, dal più semplice al più complesso ed invasivo, ma uniformemente

distribuiti su tutto l’ambito nazionale, con regole d’accesso stabilite da principi di equità che

tengano conto dei diritti delle categorie economicamente più svantaggiate. Nel SSN le risorse

sono limitate per cui l’over-prescrizione e l’over-trattamento di un soggetto implicano che un

altro individuo non possa ricevere cure adeguate. Nelle linee guide per la prescrizione di un

farmaco/trattamento/indagine, uno dei primi elementi discussi è relativo ai criteri di

ammissione a quella data terapia/cura/prestazione

La parola deontologia deriva da una parola greca che significa dovere. La parola italiana ha due

ed uno specifico, l’insieme delle regole morali che

significati: uno generico, la dottrina dei doveri,

governano una professione. Esiste, quindi, una deontologia per medici, avvocati, ma anche biologi

e dietisti. Uno dei punti cardine è quello del segreto professionale che consente la protezione dei

dati anagrafici e di salute dei pazienti, dati sensibili che devono essere tutelati.

‘80

Alla fine degli anni Cochrane comprese la necessità di cambiare il modo di fare scienza, di

radicata concezione del sapere biomedico basata sull’autorità dello

sostituire la scienziato con una

più articolata, fondata sui risultati delle ricerca scientifica. Scachet definì la medicina basata sulle

(EBM) come “il

evidenze coscienzioso esplicito e giudizioso uso delle migliori evidenze disponibili

nel prendere decisioni sulla cura del paziente individuale”. Tale definizione fu successivamente

“è un approccio sistematico

riformulata dallo stesso autore: alla soluzione di un problema clinico che

consenta l’integrazione delle migliori evidenze disponibili dalla ricerca con le competenze cliniche

ed i valori del paziente”. L’Evidence Based Practice, ovvero la pratica clinica basata sulle evidenze,

deve intendersi un percorso articolato in cinque stadi successivi:

1. Formulazione di un quesito clinico;

2. Ricerca delle evidenze;

3. Riformulazione critica delle evidenze;

4. Applicazione delle evidenze;

5. Valutazione dei risultati.

La medicina basata sulle evidenze è molto più che semplicemente leggere e applicare un articolo

l’uso di

scientifico, ma stime matematiche di probabilità di beneficio e danno, derivate da una ricerca

di elevata qualità su campioni adeguati di popolazione per favorire il processo di decisione clinica

Uno dei principi fondanti dell’EBM è il concetto

nella diagnosi e nel trattamento dei singoli pazienti.

di gerarchia delle evidenze.

Le evidenze possono,

infatti, essere classificate in

base alla forza delle

evidenze, alla numerosità e

al rischio di bias. Esse

vanno a costituire una

piramide alla base della

quale vi sono le opinioni di

esperti, seguono gli

editoriali, le revisioni

narrative, i singoli casi

clinici (case studies o case

reports), le serie di casi

clinici (case series), dunque

studi osservazionali (caso

controllo e di coorte), RCTs

(trial clinici randomizzati 2

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controllati), metanalisi, revisioni sistematiche e linee guida. Le evidenze fino ai trial clinici non sono

filtrate poiché non vengono confrontate con altre evidenze e sono presentate dallo stesso autore

dello studio. Gli interventi nutrizionali basati soltanto sui risultati si studi a basso livello di evidenza

per la cura di patologie per le quali esistono evidenze a livello più elevato oltre che non seguire un

approccio scientifico sono eticamente scorretti perché possono generare rischi per la salute.

l’operatore dovrà aspettarsi tutte le conseguenze legali e deontologiche compreso il dover

Pertanto,

subire un processo relativo a malpractice.

Nutrizione basata sulle evidenze

Ad oggi non sono disponibili linee guida nutrizionali per tutte le condizioni fisiopatologiche. Secondo

ci sono 6 ragioni per cui l’EBM in nutrizione è difficile

Blumberg et al. da applicare:

1. Gli interventi di tipo medico sono concepiti e testati per curare una malattia non prodotta dalla

loro assenza, mentre i nutrienti prevengono disfunzioni che risultano da un loro introito

inadeguato. La formulazione di livelli di assunzione raccomandata di nutrienti per la

popolazione generale non mira a curare una malattia, ma a prevenire la comparsa di

disfunzioni e patologie imputabili alla carenza di nutrienti. Il fatto che i nutrienti apportino

benefici è implicito nella loro definizione, pertanto, l’ipotesi nulla che il trattamento X non ha

beneficio, tipicamente fatta nei trial clinici di farmaci, non ha il corrispettivo per molto nutrienti.

in linea generale, alla valutazione dell’efficacia della

Quest obiezione non si applica, almeno

supplementazione di un nutriente nella prevenzione/trattamento di una patologia, come ad

esempio il ruolo dell’acido folico nella prevenzione della spina bifida.

2. Non è generalmente possibile assumere un equipoise clinico per gli effetti di base dei

L’equipoise discusso in questa

nutrienti e ciò crea impedimenti di natura etica per molti trial.

obiezione è quel principio etico fondamentale che consente di arruolare pazienti in un trial

c’è un’incertezza reale su quale gruppo tra quelli arruolati nel trial otterrà il

clinico solo se

miglior beneficio. Questa sicurezza manca nel caso in cui un gruppo di pazienti debba

assumere per disegno un basso livello o, peggio ancora, un livello zero di nutriente.

3. Gli effetti dei farmaci sono per lo più selettivi ed ampi mentre gli effetti dei nutrienti sono di

Per quanto riguarda la dimensione dell’effetto non c’è dubbio che un

regola multipli e piccoli.

effetto “piccolo” richieda più accorgimenti per essere rilevato (es. maggior numerosità

campionaria), ma in linea generale, il problema è affrontabile da un punto di vista

metodologico. Più complicato è il problema dei bersagli e, quindi, degli outcome multipli di

un nutriente. Le funzioni multiple dei nutrienti dovrebbero rappresentare il punto centrale

della ricerca sui nutrienti la quale dovrebbe rispondere a due quesiti: qual è lo spettro di

malattie prodotto dall’introito ridotto o eccessivo del nutriente e qual è il suo introito adeguato

ad assicurare le funzioni fisiologiche ottimali o una riduzione del rischio di malattia.

Attualmente le raccomandazioni per l’assunzione di nutrienti a fini di promozione della salute

si basano sulla scelta di una malattia indice per la quale c’è la maggiore evidenza che una

quantità x di nutriente riduce il rischio di svilupparla. Tuttavia, non è detto che tale quantità

sia adeguata alla prevenzione di una malattia non scelta come indice.

4. Gli effetti dei farmaci tendono ad essere monotonici, con risposta variabile in proporzione

alla dose, mentre gli effetti dei nutrienti hanno spesso un carattere sigmoide, con una risposta

utile che corrisponde a una porzione ristretta dell’intervallo di introito alimentare. La risposta

al nutriente è rilevabile massimamente nella prima parte del braccio ascendente della curva

sigmoide, cioè negli individui con un introito del nutriente relativamente basso. ciò

rappresenta una potenziale spiegazione del perché la supplementazione di un nutriente nel

corso di un trial controllato che coinvolge un gruppo sperimentale e uno di controllo con

introito di quel nutriente simile e prossimo ai valori normali (o quanto meno giudicati tali sulla

base dell'evidenza disponibile) possa dare un risultato negativo. Questo non significa chela

supplementazione di quel nutriente non ha ottenuto l'effetto cercato in quella "popolazione"

ma soltanto a mettere in evidenza che l'ipotesi testata nel trial non ha nulla a che vedere col

ruolo di quel nutriente nella prevenzione dell'outcome.

5. Gli effetti dei farmaci possono essere valutati utilizzando un gruppo di controllo non esposto

(placebo) mentre è impossibile e/o non etico utilizzare un gruppo di controllo con introito

“zero” di nutrienti. I trial clinici randomizzati controllati sono difficili da realizzare in ambito

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nutrizionale innanzitutto perché è difficile avere il placebo di un alimento ed in secondo luogo

perché è impensabile che il gruppo di controllo sia artificialmente tenuto a livello 0 o

comunque pericolosamente basso di un nutriente essenziale. Inoltre, è anche difficile

verificare la compliance al trattamento proposto. Queste probabilmente sono le ragioni per

cui i trial su nutrienti sono effettuati su popolazioni con introiti per lo più adeguati-

breve mentre l’impatto

6. I farmaci sono concepiti per essere efficaci in un tempo relativamente

dei nutrienti sulla riduzione del rischio di malattia cronica può richiedere decadi per essere

–

dimostrato una differenza con implicazioni significative per la possibilità di condurre trial

randomizzati controllati.

L

A PREVENZIONE E LA CURA IN NUTRIZIONE

Un soggetto sano può essere esposto ad una serie di fattori di salute, promotori dello stato di

benessere, e contemporaneamente di fattori di rischio, promotori dello sviluppo di malattie. Se il

bilancio fra fattori di rischio e fattori protettivi risulta a favore dei primi il soggetto può essere esposto

ad una condizione di rischio oppure può sviluppare una malattia. In questo secondo caso è possibile

attuare interventi terapeutici che possono esitare nella guarigione oppure nella stabilizzazione e

cronicizzazione della patologia con un certo grado di disabilità. La condizione di rischio può esitare

anch’essa in malattia se permane oppure può essere eliminata con ritorno allo stato di salute.

I fattori di rischio sono variabili biologiche, comportamentali o fattori ambientali la cui presenza

la probabilità dell’evento dannoso o della malattia.

aumenta I fattori di salute sono variabili associate

ad un minor rischio di malattia. Le cause di malattia sono fattori che svolgono un ruolo determinante

nell’inizio e sviluppo del processo patologico e sono unici, specifici e sufficienti a promuovere la

malattia. Le cause di malattia possono essere cause biologiche, genetiche o ambientali, cause

chimiche, naturali o artificiali, cause fisiche e cause microbiologiche. I fattori causali non sono unici,

specifici e sufficienti, ma hanno un rapporto di causa-effetto con la malattia. Tra questi i principali

sono fumo di sigaretta, abuso di alcol e alimentazione. La prevenzione si declina su più livelli:

• L’obiettivo è

Prevenzione primaria: ha come destinatari soggetti non malati o presunti sani.

immettere fattori di salute e di eliminare i fattori di rischio al fine di prevenire il più possibile

l’insorgenza di malattie. L’effetto epidemiologico atteso è una riduzione sia dell’incidenza che

della prevalenza delle malattie.

• Prevenzione secondaria: ha come destinatari i malati sconosciuti, ossia malati che non sanno

L’obiettivo è la diagnosi precoce e l’adeguato

di esserlo o non hanno ricevuto una diagnosi.

trattamento di malattie in stadio preclinico e asintomatico al fine di favorire la guarigione della

aumentare la sopravvivenza. L’effetto epidemiologico

malattia e/o atteso è un aumento della

prevalenza e dell’incidenza della malattia, ma una riduzione della mortalità.

• Prevenzione terziaria: ha come destinatari i malati noti, soprattutto cronici. Ha come obiettivo

ottenere il mantenimento dell’equilibrio metabolico e funzionale al fine di aumentare la

L’effetto epidemiologico atteso è

sopravvivenza e prevenire le complicanze. una riduzione

della letalità e della mortalità, un aumento della sopravvivenza e della prevalenza.

La prevenzione primaria ha lo scopo di tutelare il mantenimento della salute attraverso interventi

sano evitando l’insorgenza della malattia l’eliminazione

sull’individuo attraverso delle cause e/o dei

fattori di rischio e incrementando i fattori di salute. Per quando riguarda le malattie infettive la

prevenzione primaria comprende quelle strategie che permettono al soggetto di non contrarre la

malattia, in particolare i vaccini. Per quanto riguarda le malattie cronico degenerative gli interventi in

sono diretti alla rimozione dei fattori di rischio nell’ambiente di vita e lavoro (interventi

questo ambito di fattori protettivi l’adozione di stili di vita sani (educazione

legislativi) e all’immissione come

sanitaria). Gli interventi legislativi non richiedono il convincimento della popolazione, si tratta di

regole che devono necessariamente essere rispettate (es. divi