Principi di dietetica e dietoterapia - 1 parte

Corso di principi di dietetica e dietoterapia

Prof.ssa Simona Bertoli

Parte 1: dalla prevenzione e la cura in nutrizione all'ipertensione arteriosa

Laila Pansera © Laila Pansera -1 © Laila Pansera -2

La prevenzione e la cura in nutrizione

Premessa: aspetti deontologici degli interventi nutrizionali

Occorre fare una premessa, ossia gli aspetti deontologici degli interventi nutrizionali. L'ambiente nutrizionale è abbastanza screditato, questo perché esiste la diffusione di teorie e pratiche nutrizionali proposte come miracolose, che ha creato confusione tra professionisti, pazienti e popolazione generale, generando aspettative irrealistiche che spesso rasentano l'illusione di poter curare patologie complesse con degli interventi singoli e semplificati. La nutrizione è una cosa seria, tanto quanto le altre discipline scientifiche che si occupano della salute umana.

Al momento molti regimi dietetici proposti non hanno superato i livelli più bassi di evidenza scientifica, ma si sono fermati a una mera enunciazione di teorie basate sulla plausibilità biologica, oppure ci sono a supporto studi clinici su animali o casistiche molto limitate (non posso generalizzare). La plausibilità biologica si basa su una teoria, non dimostrata, che dice che potrei avere un certo effetto che potrebbe dare un certo beneficio sull'organismo, andando ad apportare una certa correzione di una modifica a livello cellulare. Dal momento che ognuno di noi è diverso e non è costituito da una sola cellula, il fatto che qualcosa sia biologicamente plausibile non significa che sia necessariamente la verità. Tuttavia molti professionisti che afferiscono all'area nutrizionale propongono approcci di questo tipo ai loro pazienti, li pubblicizzano sui loro siti/blog/social, organizzano convegni ed eventi formativi che forniscono istruzioni su come seguirli.

Principi etici di Beauchamp e Childress

• Non maleficenza
• Beneficialità
• Autonomia
• Giustizia

Non maleficenza

Primum non nuocere fa riferimento al principio ippocratico, ossia occorre astenersi di arrecare danno alla persona che si rivolge con fiducia e speranza al proprio terapeuta. In ambito nutrizionale, consiste nell'astenersi da pratiche che potrebbero recare un danno al paziente sia a livello fisico che psicologico, es. alcune diete ipocaloriche utilizzate per gli obesi, per alcune categorie di popolazione possono essere dannose. Se è disponibile una strategia terapeutica ad impatto inferiore in termini di efficacia, ma potenzialmente meno dannosa, la scelta di una terapia a più negativo impatto sulla salute dovrebbe sere motivata dal terapeuta, e condivisa dal paziente, previa acquisizione di tutti i rischi potenziali che ne potrebbero derivare devo capire le opzioni terapeutiche di un soggetto e scegliere con lui. © Laila Pansera -3

Beneficialità

Il terapeuta svolge un intervento finalizzato al raggiungimento di un beneficio teorico, a seguito di un'attenta e documentata analisi dei dati scientifici che devono formare il suo bagaglio di conoscenze continuamente aggiornabili, utilizzando le risorse disponibili. Questo permette di offrire ai pazienti trattamenti basati su solide prove quantitative, derivate da una ricerca epidemiologico-clinica di buona qualità. Non si può agire senza un adeguato bagaglio di conoscenze rispetto a una problematica, eventualmente costruendo tale bagaglio. Le conoscenze sono fondamentali, e devono seguire delle regole, secondo il modello della Evidence Based Medicine. Questo principio costituisce il nucleo dell'articolo 37 della dichiarazione di Helsinki.

Autonomia

Il paziente non deve essere visto come un soggetto che passivamente aderisce ad una terapia propostagli, perché questo compromette fortemente un principio etico assolutamente fondamentale, quello del rispetto dell'autonomia, e in ultima analisi della libertà e della dignità umana. Quindi nessuno di noi può sottrarre alla persona la capacità di decidere se e come proseguire un percorso di cura, definire gli obiettivi e i metodi. Per questo il paziente firma il consenso informato: viene spiegato cosa si deve fare, quali sono i rischi, si lascia spazio alle domande e poi si firma; è richiesto e firmato per legge per tutte le procedure invasive, mentre non c'è l'obbligo di firmarlo per prescrivere una dieta o fare una dietoterapia. Anche se non c'è il consenso informato, noi dobbiamo agire in quel senso, in modo tale da lasciare il soggetto libero di decidere, sulla base delle informazioni che gli forniamo.

Esistono 2 eccezioni:

• Paziente che non si trova nelle condizioni di prendere decisioni consapevoli perché affetto da patologie che ne limitano la capacità di giudizio (es. malattie neuropsichiatriche). In ambito nutrizionale, si può verificare in fase grave di stato di malnutrizione conseguente ad anoressia nervosa. In questi casi può essere opportuno offrire trattamenti nutrizionali forzati (enterali o parenterali).
• Terapeuta: se il paziente richiede terapie non convenzionali apertamente vietate o ad elevata probabilità di provocare danni fisici, è piena facoltà del terapeuta astenersi dal praticare l'intervento terapeutico richiesto, in virtù della sua dimostrata dannosità per il paziente, nonostante questi abbia deliberatamente chiesto di sottoporsi ugualmente ad esso.

Giustizia

Oltre a riguardare il singolo rapporto terapeuta-paziente, deve essere più compiuta a livello di sistema assistenziale. Essa è la necessità di fornire a tutti i cittadini presidi terapeutici efficaci e basati sull'evidenza scientifica ad intensità diversa, cioè articolati su diversi livelli di cura, dal più semplice al più complesso, ma uniformemente distribuiti su tutto l'ambito nazionale, con regole di accesso stabilite da principi di equità che tengano conto dei diritti delle categorie economicamente più svantaggiate. In ambito nutrizionale, ad esempio, un trattamento per obesità con VLCD richiederebbe un frequente monitoraggio dei parametri biochimici, da effettuarsi in strutture ad elevata intensità tecnologica e multiprofessionale; ciò è fonte di spese, incidendo negativamente sulla sostenibilità economica a fronte di benefici minimi o clinicamente non significativi, rischiando per di più importanti effetti collaterali. In pratica devo pensare se creo un disagio e sottraggo delle risorse a persone che ne hanno più bisogno, per cui devo pensare bene prima di sottoporre il paziente a determinati trattamenti. Quindi devo agire sempre in scienza e coscienza.

Evidence Based Medicine (EBM)

Negli ultimi anni è sempre più emerso un concetto importante, ossia l'Evidence Based Medicine (EBM). Intorno agli anni '80 un gruppo di scienziati ha iniziato a ragionare cercando di sostituire la radicata concezione del sapere biomedico largamente basata sull'autorità dello scienziato con una più articolata, fondata sui risultati della ricerca scientifica. Un’evidenza scientifica deve nascere dai risultati della ricerca medica. La prima definizione di EBM è: la medicina basata sulle evidenze è il coscienzioso, esplicito e giudizioso uso delle migliori evidenze disponibili per poter prendere decisioni sulla cura del paziente individuale. In pratica devo sempre utilizzare il protocollo migliore per un paziente, sulla base delle evidenze scientifiche. Successivamente è stata riformulata, e questa definizione è ancora valida, ed è: un approccio sistematico alla soluzione di un problema clinico che consenta l'integrazione delle migliori evidenze disponibili dalla ricerca con le competenze critiche e i valori.

Poi si è passati alla pratica clinica basata sulle evidenze (Evidence Based Practice, EBP), che è un percorso articolato in 5 stadi successivi:

• Formulazione del quesito clinico
• Ricerca delle evidenze
• Riformulazione critica delle evidenze
• Applicazione delle evidenze
• Valutazione dei risultati

Quindi la medicina basata sulle evidenze è molto più che leggere un articolo scientifico, infatti è l'uso di stime matematiche della probabilità di beneficio e di danno, derivate da una ricerca di elevate qualità su campioni di popolazione, per favorire il processo di decisione clinica nella diagnosi e nel trattamento del paziente. Per ragionare secondo questo modello dobbiamo avere presente la piramide delle evidenze. © Laila Pansera -5

Alla base della piramide ci sono casi clinici, revisioni narrative, opinioni di esperti, qualche editoriale, ossia tutto l'insieme di informazione scientifica relazionata a un problema. Queste informazioni sono preziose, in quanto costituiscono il punto di partenza per mettere in atto studi più grandi, se si trova una plausibilità biologica rispetto alle evidenze.

Quindi si fanno gli studi osservazionali, i quali possono essere:

• Caso controllo prevede un controllo, sulla base dell’esposizione o meno di un soggetto a una patologia
• Di coorte studio di popolazione in cui seguo in maniera prospettica (ma non necessariamente, perché potrebbe essere trasversale in un dato momento)

Essi sono in grado di stabilire delle associazioni, ma non riesco a capire la causa e l’effetto: associo 2 fattori ma non capisco la relazione di causalità, quindi non ho la sicurezza.

Il passaggio successivo sono i trial clinici controllati: studi in cui faccio un disegno sperimentale molto preciso, seleziono il campione e lo divido in maniera randomizzata (stabilisco chi farà il trattamento e chi no), elaboro un protocollo ben definito (con parametri, outcome), per ottenere qualcosa di randomizzato e prospettico, che abbiano dei risultati conclusivi.

Alla punta della piramide ci sono le metanalisi: analisi congiunte di trial simili fatti sullo stesso tema. Questo perché ci possono essere delle differenze tra le popolazioni, quindi se metto insieme tutti gli studi di buona qualità, posso ottenere una risposta definitiva che riguarda tutta la popolazione.

Questo porta all'elaborazione delle linee guida. Esse riflettono la migliore modalità di prevenzione nutrizionale di una certa problematica, riferite a uno specifico periodo di tempo, che quindi potrebbero variare in funzione di nuove scoperte nel tempo. Dal punto di vista nutrizionale, gli interventi basati solo su risultati di studio a basso livello di evidenza, per la cura di patologie per le quali esistono evidenze a livello più elevato, oltre che non seguire un approccio scientifico, sono eticamente scorretti poiché possono generare rischi per la salute, ma anche rischi per gli operatori. Infatti l'operatore può avere conseguenze legali e deontologiche, compreso un processo legato a malpractice. Per questo occorre agire rispettando quello che viene detto nelle linee guida.

Deontologia

La parola deontologia deriva dal greco e significa dovere, in italiano ha 2 significati:

• Dottrina del dovere (significato generale)
• Insieme delle regole morali che governano una professione (significato specifico)

Per questo un operatore della salute non deve obbedire solo alle leggi del Codice Civile e Penale, ma anche alle norme deontologiche tipiche della sua professione.

È possibile una nutrizione basata sulle evidenze?

Il fatto che esista una certa confusione in ambito nutrizionale è perché in ambito nutrizionale è più difficile dare delle indicazioni basate sulle evidenze, rispetto a tutte le altre aree della medicina. Ad esempio, non esistono molte disquisizioni sulla cardiochirurgia, perché i cardiochirurghi si mettono d'accordo arrivando ad avere delle procedure condivise, molto più facilmente rispetto a quanto avviene in ambito nutrizionale. In questo ambito infatti siamo in ritardo nel riuscire a dimostrare le evidenze e i successi dei nostri interventi. Ci sono delle ragioni che spiegano il motivo per cui in ambito nutrizionale facciamo fatica ad arrivare alle conclusioni. Blumberg ha definito 6 possibili ragioni per cui è molto difficile arrivare a delle evidenze cliniche, per cui agire in ambito nutrizionale secondo l'EBM:

• Gli interventi di tipo medico sono concepiti e testati per curare una malattia non prodotta dalla loro assenza, mentre i nutrienti prevengono disfunzioni che risultano da un introito inadeguato. Quindi la cura viene introdotta, l'alimentazione invece c'è già nella vita del soggetto; quindi vado a vedere se un nutriente o un pattern alimentare ha un effetto benefico, modificando una cosa che c'è già, ossia l'alimentazione (non posso fare l'ipotesi nulla, perché il soggetto mangia). Ad esempio, se do un diuretico, vedo un abbassamento della pressione, e lo attribuisco al diuretico. Se invece faccio una dieta iposodica, posso modulare un po' la quantità di Na, ma già sto togliendo una serie di alimenti, come i latticini, ricchi di Ca, che possono avere un effetto complementare nel mantenimento della pressione. Inoltre non posso togliere del tutto un nutriente dalla dieta, in quanto ogni alimento è una matrice complessa di macro e micronutrienti, in concentrazioni differenti, e con biodisponibilità diversa.
• Non è generalmente possibile assumere un equipoise clinico per gli effetti di base dei nutrienti e ciò crea impedimento di natura etica per molti trial. L'equipoise, o principio di equipollenza, è il principio etico che consente di arruolare pazienti in un trial controllato solo se c'è un'incertezza reale su quale gruppo tra quelli arruolati nel trial otterrà il miglio beneficio. Questa sicurezza manca ovviamente nel caso in cui un gruppo di pazienti debba consumare per disegno un basso livello, o peggio ancora, un livello zero di un nutriente è difficile capire se un soggetto segue completamente il trattamento dietetico prescritto, in quanto ci si alimenta diverse volte al giorno, in diverse condizioni.
• Ogni nutriente generalmente coinvolge più bersagli, mentre un farmaco è studiato per avere un solo bersaglio, quindi ha un effetto selettivo, contrariamente agli alimenti che regolano multipli e piccoli effetti.
• Gli effetti dei farmaci tendono ad essere monotonici, con risposta variabile in proporzione alla dose, mentre gli effetti dei nutrienti hanno spesso un carattere sigmoide, con una risposta utile che corrisponde a una porzione ristretta dell'intervallo di introito alimentare si tratta dell'effetto dose-risposta per i farmaci si conoscono le curve cinetiche di assorbimento, metabolismo, escrezione, etc, mentre per i nutrienti non è così.
• Non è mai possibile fare un doppio cieco di un trial, per essere sicuri che non ci sia stato un condizionamento né da parte dell'operatore che del paziente. Gli studi in doppio cieco sono quelli in cui né soggetto né operatore sanno se il soggetto prende il farmaco o il placebo. Su un intervento dietetico è impossibile, non si può non sapere cosa si sta mangiando, ed è anche difficile non dirlo all'operatore. Quindi è molto difficile arrivare a studi conclusivi.

Per queste ragioni è difficile arrivare a studi superiori, quindi lasciamo molto spazio all'ingresso di teorie esterne, e in assenza di dati forti che danno l'evidenza, tutto può essere.

Prevenzione

Su un soggetto sano possono agire dei fattori di salute (protettivi) e dei fattori di rischio (che possono determinare una condizione di rischio, oppure portare allo sviluppo di una malattia). In una condizione di rischio, i fattori di rischio prevalgono su quelli di salute. Dalle condizioni di rischio il soggetto ne può uscire eliminandole, tornando sano, oppure possono permanere le condizioni di rischio determinando la malattia. La malattia può giungere anche subito dalla forte prevalenza di fattori di rischio. Gli interventi terapeutici possono portare alla guarigione o alla disabilità. Lo schema seguente riassume quanto detto, ed è lo schema generale applicabile a qualsiasi patologia.

I fattori di rischio sono variabili biologiche, comportamenti o fattori ambientali, la cui presenza aumenta la probabilità dell'evento dannoso o della malattia. Esempi: cultura, sedentarietà, fumo di sigaretta, stress, e sono fattori che variano in funzione della malattia (es. la bassa esposizione alla luce solare aumenta il rischio di depressione).

I fattori di salute sono variabili associate con un minor rischio di malattie. Essi sono l'esatto contrario dei fattori di rischio, es. attività fisica, corretta esposizione al sole.

Esistono le cause di malattia (o fattori causali), al di là dei fattori di rischio. Esse possono essere di tipo:

• Biologico (genetico e ambientale)
• Chimico (naturale o artificiale)
• Fisico

Esse agiscono direttamente sul meccanismo della malattia, mentre i fattori di rischio non sono unici e indispensabili, sono specifici per patologie, ma non hanno un rapporto diretto con la malattia, es. dieta. La questione si complica, in quanto alcune malattie sono monocausali, ma la maggior parte delle malattie di interesse nutrizionali è pluricausale: diverse cause possono portare allo sviluppo della condizione patologica, es. obesità. Questo è un altro motivo per cui è difficile andare a elaborare delle linee guida, in quanto occorre lavorare contemporaneamente su più cause.

Livelli di prevenzione

A livello di prevenzione, possiamo agire su diversi livelli:

• Prevenzione primaria: essa è la prevenzione dell'evento, destinata ai soggetti non malati o presunti sani. Sono possibili interventi di immissione di fattori di salute, oppure di sottrazione o neutralizzazione di fattori di rischio; questo per mantener