Principi di dietetica e dietoterapia - 2 parte

Corso di principi di dietetica e dietoterapia

Prof.ssa Simona Bertoli

Parte 2: dalla terapia dietetica del diabete all'alimentazione in gravidanza

Laila Pansera© Laila Pansera -1© Laila Pansera -2

Terapia dietetica del diabete

Le indicazioni sono state prese da 2 linee guida:

• Standard italiani per la cura del diabete 2018
• Standard of care in diabetes 2018.

Classificazione

Esistono diversi tipi di diabete. La più grossa distinzione che viene fatta è quella tra:

• Diabete di tipo 1 (DBT1) è causato dalla distruzione delle cellule del pancreas, che producono insulina. Si caratterizza per una carenza insulinica assoluta o quasi. Esiste una variante di diabete 1, la LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults), che si manifesta più tardivamente, ed è sempre caratterizzata da distruzione delle cellule ma non così marcata, pertanto l’insulina è carente ma non assente.
• Diabete di tipo 2 (DBT2) causato da un deficit parziale di secrezione insulinica, che in genere progredisce nel tempo e trova la sua patogenesi (sviluppo) in condizioni di insulino-resistenza: mancata risposta periferica allo stimolo insulinico. L’insulina interagisce con un recettore localizzato nei tessuti insulino-sensibili (muscolo, tessuto adiposo, fegato). Quando l’insulina si lega al recettore, viene modulata l’espressione del trasportatore del glucosio GLUT4. Quando il GLUT4 è espresso sulla superficie della cellula, il glucosio entra, in questo modo si riduce la glicemia. L’insulino-resistenza avviene quando le cellule periferiche dei tessuti insulino-sensibili non rispondono allo stimolo insulinico, o rispondono in modo parziale, ossia non esprimono il recettore GLUT4 sulla superficie, quindi in circolo avremo alte concentrazioni di glucosio e anche di insulina. Alla lunga questo fenomeno porta all’affaticamento del pancreas che è continuamente stimolato a produrre insulina, la quale non risulta essere utilizzata. Nei casi più gravi c’è una progressiva riduzione della sintesi di insulina, per cui dopo tanti anni di diabete di tipo 2 il soggetto può diventare anche carente nella secrezione di insulina.
• Diabete gestazionale condizione transitoria legata alla gravidanza stessa, che si risolve quasi sempre dopo il parto, ma spesso si ripresenta a distanza con delle caratteristiche di tipo 2. Avere avuto diabete gestazionale è un fattore di rischio per lo sviluppo di diabete 2 in età avanzata.
• Esistono altre tipologie di diabete legati ad alcuni difetti genetici delle cellule, tumori esocrini, malattie endocrine patologie che possono portarsi dietro un’alterazione del metabolismo del glucosio. Si tratta di casi rari, che non consideriamo.

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Diagnosi

La diagnosi di un diabete all’esordio molto scompensato in presenza di 3 sintomi: poliuria, polidipsia e calo ponderale, si fa con il riscontro tramite dosaggio casuale di glicemia ≥200mg/dL (indipendentemente dall’assunzione di cibo). Questi sintomi sono legati al fatto che quando la glicemia è ≥200mg/dL c’è un’elevata perdita di glucosio con le urine, che fa sì che ci sia un aumento della quantità di liquidi eliminati per osmosi (il glucosio trascina acqua) per cui c’è polidipsia. Il soggetto non riesce a capire se beve tanto perché urina molto o viceversa. Accanto alla poliuria a cui fa seguito polidipsia, c’è il calo ponderale, in quanto perdendo glucosio con le urine, perde energia e si ha una riduzione del peso.

In assenza di sintomi tipici della malattia (sotto i 200mg/dL l’iperglicemia non dà sintomi) la diagnosi di diabete deve essere posta con il riscontro confermato in almeno 2 diverse occasioni di:

• Glicemia a digiuno >126mg/dL a digiuno da almeno 8 ore
• Glicemia >200mg/dL dopo 2 ore dal carico orale di glucosio (75g di glucosio) normalmente un soggetto non diabetico ha ripristinato i suoi livelli di glicemia dopo 2 ore dal carico orale di glucosio, il diabetico no.
• HbA1c >48mmol/mol (6.5%) a condizione che il dosaggio del HbA1c sia standardizzato, allineato IFCC e che si tenga conto dei fattori che possano interferire con il dosaggio.

L’emoglobina glicata è la quantità di emoglobina che è stata glicosilata: più la glicemia è elevata più l’emoglobina verrà glicata; poiché l’emoglobina è legata alla vita del globulo rosso, che varia in 120 giorni, l’emoglobina glicata ci dà informazioni sulla glicosilazione dell’emoglobina negli ultimi 3 mesi.

La tabella mostra le caratteristiche cliniche differenziali del diabete di tipo 1 e 2.© Laila Pansera -4

Di solito quando si fa una diagnosi di DBT1 c’è un esordio acuto, il soggetto ha iperglicemia elevata e ha tutti i sintomi, alcune volte viene diagnosticato già in stato di chetosi. Il peso è generalmente normale, non è una patologia legata all’eccesso ponderale, anzi il più delle volte c’è stato un calo di peso. È più comune sotto i 30 anni, la comparsa di complicanze è generalmente successiva alla diagnosi, in quanto la diagnosi è brusca, di solito l’insulina circolante è ridotta o assente, è sempre presente una malattia autoimmune al di sotto (base immunitaria), necessita di trattare il soggetto con insulina mentre la terapia dietetica è di supporto. Ha una prevalenza bassa (circa 0.3%)

Il DBT2 è più frequente, di solito non ha sintomi, non è presente chetosi all’inizio, il peso è generalmente in eccesso, l’esordio avviene comunemente dopo i 40 anni, ci sono spesso complicanze, l’insulina è aumentata o normale, non ci sono segni di autoimmunità alla diagnosi, e la terapia è variata, ci può essere l’insulina, ma al primo posto c’è la dieta. A chi viene diagnosticato il diabete, viene inserito in un centro anti-diabete, che lo gestisce e lo cura con tutti i professionisti.

Disglicemia

Ciò su cui ci si concentra tanto, non è solo il diabete. C’è infatti un’area di mezzo tra soggetto sano e diabetico, ossia la DISGLICEMIA, che prima veniva chiamata pre-diabete, termine non corretto dal punto di vista fisiopatologico. Il soggetto non ha più un corretto metabolismo del glucosio, ma non risponde ai parametri del diabete.

I seguenti valori dei principali parametri glicemici sono considerati meritevoli di attenzione in quanto identificano soggetti a rischio di diabete e CVD:

• Glicemia a digiuno compresa tra 100-125mg/dL (alterata glicemia a digiuno, Impaired Fasting Glucose, IFG)
• Glicemia a 2 ore dal carico orale di glucosio 140-199mg/dL ridotta tolleranza al glucosio, ossia ridotta risposta al carico di glucosio (Impaired Glucose Tolerance, IGT)
• HbA1c 42-48mmol/mol.

Basta 1 dei 3 criteri per diagnosticare disglicemia.

Nei soggetti con alterata glicemia a digiuno (disglicemia), soprattutto se ci sono altri fattori di rischio per il diabete, è consigliato fargli eseguire una curva da carico orale di glucosio per una migliore definizione diagnostica e prognostica, in quanto poi emerge un valore compatibile con la diagnosi di diabete. Siccome è importante fare diagnosi differenziali dei differenti tipi di diabete, per poi impostare una terapia corretta, viene consigliato dalle linee guida che a ogni primo riscontro della disglicemia, il soggetto venga inviato al medico curante. Quindi devo chiedere al paziente se il valore alterato di glicemia è di primo riscontro, oppure ne ha già parlato con il medico e ha approfondito.

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Se siamo al primo riscontro, prima il soggetto deve andare dal medico curante, per capire se si parla di disglicemia o diabete franco. Se è solo disglicemia, il paziente può modificare il suo stile di vita per avere un controllo della situazione.

Il diabete va ricercato con attenzione in tutte le persone con sindrome metabolica, condizione caratterizzata da elevato rischio di sviluppare la malattia.

Epidemiologia

Il diabete di tipo 1 rappresenta il 2-3% di tutti i casi di diabete noto; il DBT2 rappresenta oltre il 90% dei casi. Attorno agli anni ’80 la prevalenza del diabete noto era intorno al 2.5% (in Italia). Nel 2012 la prevalenza del diabete noto era 6.2% (nel nostro Paese dovrebbero esserci 3.750.000 persone affette da diabete).

Alcuni studi condotti all’inizio degli anni ’90 basati su campioni casuali della popolazione di età tra 40-80 anni nei quali è stato eseguito un OGTT, hanno indicato che esiste un soggetto con diabete non diagnosticato ogni 2 casi di diabete noto. Questo rapporto permette di stimare che il totale dei soggetti con diabete italiani ammonti a circa 5.2 milioni, di cui 1.5 non diagnosticati.

Anche la prevalenza delle alterazioni glicemiche non diagnostiche per diabete è elevata, circa 10%. Utilizzando i criteri diagnostici dell’ADA, che considerano normale una glicemia a digiuno <100mg/dL, i soggetti con almeno una glicemia a digiuno compresa tra 100-125mg/dL sono il 29.8% del campione. L’incidenza di DBT1 e DBT2 è in aumento sia in Italia sia negli altri Paesi. Stiamo parlando di grossi numeri, ecco perché esiste la necessità di occuparsi di questo aspetto, non solo per la cura della patologia, ma anche per la prevenzione, per ridurre l’incidenza della patologia.

Fattori di rischio per lo sviluppo di diabete 2

• Età avanzata: compare dopo i 40 e la sua prevalenza aumenta con l’aumentare dell’età.
• È fortemente associato con l’obesità: l’insulino-resistenza è legata all’obesità, in quanto la cellula non esprime le GLUT4, perché all’interno della cellula c’è stato un eccessivo accumulo di TG, quindi c’è una saturazione della sua necessità energica, per cui tende a non esprimere le GLUT4 per evitare un ulteriore ingresso di substrati energetici. Questo avviene soprattutto nel muscolo e nel fegato, il tessuto adiposo accumula TG ed è meno sensibile a questo processo.
• Inattività fisica: se sono molto sedentario ho un metabolismo muscolare rallentato, quindi ho una minore necessità di introdurre glucosio nelle cellule muscolari.
• Pregresso diabete gestazionale
• Ipertensione arteriosa
• Dislipidemia aterogena
• Appartenenza ad alcune razze-etnie (afro-americani, indiani americani, ispanici-latini, asiatici-americani hanno maggiore predisposizione allo sviluppo di diabete)
• Familiarità per diabete: predisposizione genetica, anche se non si conosce ancora il gene.
• Steatosi epatica non alcolica (NAFLD) indicazione entrata nelle ultime linee guida.

Per questo esistono dei CRITERI DI SCREENING: tutte le volte che il soggetto ha le caratteristiche riportate nell’immagine, è un candidato allo screening, alla valutazione della glicemia basale. Abbiamo criteri di screening per l’età adulta e per l’età evolutiva. Le seguenti sono indicazioni e raccomandazioni delle linee guida sullo screening:

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È importante fare uno screening sul diabete, in quanto il riconoscimento precoce dell’esistenza del diabete, e quindi l’inizio del trattamento anche modificando anche solo lo stile di vita, riduce molto il rischio di fare diagnosi quando si sono manifestate le complicanze (retinopatia, neuropatia periferica, alterazione dei tronchi sovraortici o carotidei, complicanze microvascolari, etc). Riuscire a riconoscere precocemente i casi di diabete è fondamentale. Infatti molte evidenze suggeriscono un miglior stato di benessere CV negli anni successivi alla diagnosi.

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Prevenzione primaria del diabete di tipo 2

Lo studio Diabetes Prevention Program (DPP) rappresenta la più forte evidenza ad oggi disponibile che le modifiche dello stile di vita sono in grado di prevenire l’insorgenza del DBT2. Interventi per migliorare lo stile di vita, che includano un’attività fisica aerobica di moderata intensità e della durata di almeno 20-30 minuti/die o 150 minuti/settimana e il calo ponderale del 5-10%, riducono del 60% circa l’incidenza del DBT2 e rappresentano, pertanto, uno strumento preventivo particolarmente efficace per arrestare o rallentare l’epidemia di diabete.

Infatti al prima cosa consigliata dalle linee guida è raggiungere e mantenere al perdita del peso del 7% (media tra 5-10%), così come svolgere un’attività fisica regolare (20-30 minuti/die o 150 minuti/settimana); essi rappresentano i mezzi più appropriati per ridurre il rischio di insorgenza di DBT2 anche nei soggetti con ridotta tolleranza glucidica. È probabile che questa raccomandazione sia valida anche per altre forme di disglicemia.

I soggetti con ridotta tolleranza glucidica devono ricevere un counselling sul calo ponderale: il soggetto a rischio ha bisogno di essere aiutato a gestire questo rischio, che è perpetuo, non transitorio. Dobbiamo indurre delle strategie di cambiamento anche attraverso mezzi tecnologici di supporto, anche per incrementare l’attività fisica.

I soggetti con ridotta tolleranza glucidica (disglicemia) devono essere incoraggiati a modificare le abitudini alimentari secondo queste indicazioni:

• Ridurre l’apporto totale di grassi (<30% En) e particolarmente degli AG saturi (<10% En)
• Aumentare l’apporto di fibra vegetale cercando di rimanere almeno a 15g/1000kcal

Esistono infatti delle evidenze che l’aumento della quota lipidica è associato a un aumento di diabete. Nei soggetti con disglicemia a rischio molto elevato di DBT2 (storia di diabete gestazionale, obesità severa e rapida progressione dell’iperglicemia) può essere preso in considerazione un trattamento farmacologico con metformina in aggiunta all’intervento sullo stile di vita. Tale trattamento, può esporre al deficit di vitamine B12, di cui si raccomanda il periodico dosaggio.

Nei bambini e adolescenti ad elevato rischio di DBT2 è indicato un intervento sullo stile di vita, facendo attenzione a che il calo ponderale non sia eccessivo e venga mantenuto un BMI appropriato per l’età e per il sesso. Il monitoraggio della tolleranza glucidica nei soggetti con IFG e/o IGT dovrebbe essere effettuato annualmente. © Laila Pansera -9

Nei soggetti con disglicemia dovrebbero essere identificati e trattati gli eventuali fattori di rischio CV.

Abitudini alimentari a rischio DBT2

Nei soggetti a rischio per DBT2 è necessario porre attenzione al consumo di:

• Carboidrati: una dieta ricca in fibra e alimenti a basso IG è protettiva nei confronti del DBT2
• Elevato consumo di noci, bacche, yogurt, caffè e tè sono associati a un ridotto rischio di DBT2
• Il consumo di carni rosse e bevande zuccherate aumenta il rischio
• Quantità e qualità degli acidi grassi della dieta: la maggior parte delle evidenze disponibili indica che più della quantità totale, è importante la qualità di questi nutrienti: in particolare, gli acidi grassi saturi aumentano il rischio di DBT2, mentre la parziale sostituzione di questi con acidi grassi insaturi (PUFA e MUFA) lo riducono.
• Acidi grassi ω3 e/o il consumo di pesce riducono il rischio di sviluppare DBT2.

Quindi si imposta la dieta mediterranea sembra in grado di prevenire l’insorgenza di diabete. Ci sono tante evidenze scientifiche in grossi campioni di popolazione, sia in soggetti a rischio che non a rischio. Le strategie di counselling e educazione nutrizionale sono fondamentali.

Cura del diabete di tipo 2

Quando il soggetto ha già un quadro che risponde ai criteri diagnostici di diabete occorre agire in altro modo.

Il soggetto affetto da diabete riceve un’esenzione, e il medico curante lo deve inviare al centro anti-diabetico più vicino, che è costituito da un team, coordinato da un medico diabetologo (endocrinologo con una specifica competenza sulle malattie metaboliche) e generalmente include la figura del dietista, infermiere, podologo, professionisti della salute mentale, che devono mettere in atto un approccio integrato per il trattamento di una patologia cronica. Questo vale anche per il DBT1. Le persone affette da diabete devono essere periodicamente sottoposte a visite presso i centri diabetologici, allo scopo di ridurre il rischio di mortalità.

La persona quindi ha già una dieta, in quanto va al centro diabetologico, tuttavia può essere supportato da noi per eseguire al meglio la dieta che gli hanno proposto.

Infatti i soggetti con diabete devono assumere un ruolo attivo nella loro patologia, che è cronica. È importante anche imparare l’autogestione di una patologia, che può portare anche alla morte; serve un grande lavoro di educazione al paziente, educazione terapeutica. Infatti quando occorre fare un esempio di patologia per la quale l’educazione terapeutica è fondamentale, si fa l’esempio del diabete.

Al fine di migliorare il controllo glicemico, favorire il mantenimento di un peso ottimale, ridurre il rischio CV, contrastare l’epatosteatosi e la osteoporosi senile e postmenopausale, migliorare la qualità di vita percepita e ottimizzare il rapporto costo/beneficio della terapia, sono consigliati almeno 150 minuti/settimana di attività fisica di intensità moderata/intensa (50-70% della FCmax) e/o almeno 75 minuti/settimana di esercizio fisico vigoroso (>70% FCmax e interval training). L’attività fisica deve essere distribuita in almeno 3 giorni a settimana e non ci devono essere più di 2 giorni consecutivi di senza attività.

FCmax = 220 – età