Principi di dietetica e dietoterapia - 2 parte

TERAPIA

La patologia è generalmente diagnosticata da varie figure professionali: può succedere che un

soggetto va per un’anemia dall’ematologo, che suggerisce il test per la celiachia e la diagnostica,

oppure il soggetto fa una MOC per osteoporosi grave e dallo screening si vede che ha la celiachia,

oppure il soggetto va dal gastroenterologo per un problema gastroenterico e scopre di essere

celiaco.

Una volta che viene fatta la terapia, esistono dei centri per la gestione della celiachia, soprattutto

per i bambini, ed in questi centri ci sono grosse aree dedicate dalla nutrizione, e chi si occupa di

nutrizione potrebbe lavorare in queste strutture perché c’è molto lavoro da fare nella gestione dei

pazienti con la celiachia. Infatti l’unica dieta possibile è la dieta con esclusione del glutine, e deve

essere senza glutine e permanente (per sempre), ma soprattutto rigorosa, perché anche piccole

quantità di glutine possono riattivare una risposta immunitaria creando un quadro clinico non tanto

diverso dall’averne consumato una quantità superiore: già tra 10-50mg/die di glutine possono creare

danni.

Possiamo avere problemi nell’eliminare il glutine dalla dieta? No, il glutine ha uno scarso valore

nutrizionale, perché è povero di amminoacidi essenziali, e quindi possiamo tranquillamente

eliminarlo senza avere carenze nutrizionali importanti. Invece dal punto di vista tecnologico il glutine

è una proteina molto importante, perché fa sì che si determini una migliore struttura dell’impasto,

trattiene i nuclei di aria nell’impasto e nella lievitazione, e quindi rende il prodotto finito soffice con

la mollica alveolata (migliora le caratteristiche di palatabilità). Inoltre il glutine purificato viene usato

anche dall’industria come additivo.

Questo genera 2 problemi:

1. Togliere il glutine dagli alimenti significa creare degli alimenti di scarsa palatabilità problema

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per chi mangia tutta la sua vita alimenti senza glutine

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2. Il fatto che possa essere usato come additivo fa sì che possiamo trovare tracce di glutine anche

dove non dovrebbe esserci, perché teoricamente lo dovremmo trovare solo nei cereali.

Infatti abbiamo delle fonti naturali di glutine, per cui diciamo che ci sono alimenti vietati, ma in realtà

dobbiamo stare attenti al suo utilizzo come addensante o additivo, alla contaminazione, perché

anche questo è un fatto importante: ci può essere il passaggio di piccole tracce di glutine nella catena

di produzione da un alimento all’altro, es. se negli stessi macchinari vengono fatti prima i biscotti di

farina di frumento e poi quelli di farina di riso. Questo è un problema anche della ristorazione

collettiva, o nei luoghi pubblici dove sono garantiti i prodotti senza glutine, es. pizzerie che fanno

pizza senza glutine: sembra una cosa banale, ma se non ho tutte le attenzioni nell’avere spazi o forni

separati, il rischio che ci sia una contaminazione è molto elevato, e per il soggetto che ha la celiachia,

anche la minima contaminazione è rischiosa per il mantenimento attivo del sistema immunitario.

Quindi tutte le preparazioni culinarie e i prodotti trasformati sono a rischio.

Per questa ragione quando il soggetto deve fare dieta senza glutine viene istruito a 3 livelli:

1. Alimenti permessi perché sono gluten free

2. Alimenti a rischio

3. Alimenti vietati.

Esistono prodotti sostitutivi che hanno aperto il mercato del MEDICAL FOOD: alimenti destinati al

celiaco e costruiti per essere privi di glutine, e anche forniti e garantiti al soggetto dal sistema

sanitario. I soggetti ricevono una quota per l’acquisto di pasta, pane, cracker, fette biscottate, etc,

gluten free. Inoltre esiste un prontuario fatto dall’Associazione Italiana Celiaci, in cui ci sono tutti

gli alimenti con la certezza che siano senza glutine (con la spiga barrata) o con claims che indicano

che sono senza glutine. Questo sito è ad accesso libero: per costruire la dieta per il celiaco non per

forza ipocalorica (dipende normalmente dal soggetto e bisogna stare attenti alle carenze di ferro e

nutrienti), gli alimenti che inserisco nel piano dietetico devono far parte dell’elenco degli alimenti

senza glutine

consentiti dall’Associazione Italiana Per La Celiachia. La scritta è posta in etichetta solo

dopo una concessione da parte del Ministero della Salute, che dà una specifica autorizzazione allo

stabilimento che produce l’alimento, per essere certi che lo stabilimento usi tutte le strategie di

evitamento della possibile contaminazione. Es. se dico che ho fatto uno yogurt, è abbastanza chiaro

che esso (sempre se non è ai cereali) dovrebbe essere un prodotto senza glutine, però se nello

stabilimento in cui produco yogurt nello stesso tempo ho altre linee dove ci possono essere fonti di

senza glutine senza

cereali, non sono certo di poter dire . Se voglio apporre sul prodotto in etichetta

glutine ci deve essere un’approvazione dal ministero che verifica che ci sia una condizione per cui

non ci sia la minima possibilità di contaminazione.

Oltre ad un massimo quantitativo negli alimenti che deve essere al di sotto dei 20ppm, abbiamo

l’elenco dei farmaci che i soggetti possono consumare, perché anche quella minima quantità di

glutine che potrebbe essere messa insieme all’amido nelle compresse come eccipiente per dare

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volume alla compressa è sufficiente per determinare nel soggetto celiaco la riattivazione del sistema

immunitario l’attenzione dev’essere veramente molto alta.

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Gli alimenti naturalmente privi di glutine sono elencati in figura:

Ci sono poi i prodotti notificati, che sappiamo che sono privi di glutine (spiga

barrata); ci sono alimenti a base di cereali per tutte. le necessità. Sono alimenti nati

specificatamente per soggetti celiaci, che sono quelli che vengono dati attraverso

il Sistema Sanitario Nazionale.

Ci sono anche alimenti dietoterapici, che sono quelli sostitutivi.

Valutando le etichette nutrizionali, si vede che a parità di prodotto della stessa categoria gli alimenti,

gluten free hanno un contenuto calorico molto più elevato; questo dipende dalle caratteristiche

tecnologiche: per fare il pane privo di glutine serve un quantitativo di oli e grassi superiore rispetto

a quello che troviamo nell’analogo pane col glutine, per mantenere un certo livello di gradevolezza.

Per questa ragione molti dei pazienti che sono celiaci e iniziano a consumare alimenti per celiaci

tendono a passare da condizioni di lieve sottopeso a sovrappeso. Questo perché il contenuto

energetico che assumono con prodotti per celiaci a parità di quantità è molto più elevato. Per questo

è necessario fare un lavoro di educazione del paziente, per far capire che alimenti destinati a loro

hanno un quantitativo calorico molto elevato.

Nella malattia celiaca più grave che viene diagnosticata nel bambino esiste un grandissimo lavoro

per la gestione nella dieta, come succede anche nel diabete di tipo 1 o nelle malattie dove si ha una

limitazione dietetica importante, perché queste condizioni vengono solitamente ben gestite fino ai

12-13 anni, ossia fino a quando la gestione dietetica è familiare e può essere anche accompagnata

da una buona educazione familiare. La gestione della dieta diventa molto difficile nella fase

adolescenziale (12-20 anni). Su questo c’è grande spazio per lavorare sulla parte educazionale di

supporto, perché nel momento in cui questi ragazzi vogliono una certa indipendenza e cominciano

col desiderio di mangiare fuori con coetanei, tendono a mangiare liberamente. Nelle ragazze con la

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celiachia si ha un maggiore rischio di sviluppare disturbi alimentari di tipo anoressico, per motivi

probabilmente legati all’ossessione che viene sviluppata nei confronti del cibo dal momento della

diagnosi, che crea un vissuto molto sofferto. Oggi rispetto a 30 anni fa la situazione è molto più

facilitata, anche perché ci sono molti alimenti anche della grande distribuzione senza glutine, ci sono

anche molti luoghi pubblici dove si ha la produzione di alimenti senza glutine, ma è una grande

limitazione avere il pensiero di cosa poter mangiare o il dubbio che non ci sia niente per celiaci. In

sé, per il fatto che il glutine abbia un valore nutrizionale molto basso non determina grosse

problematiche di dieta, ma il problema più grande sono fattori di tipo comportamentale, quindi il

lavoro che c’è da fare è un’educazione del paziente e insegnare al paziente come reagire a condizioni

che consentano di rispondere alle proprie esigenze di vita. I pazienti poi lamentano anche di problemi

di tipo tecnico, es l’impossibilità di poter scaldare un alimento al microonde, perché non è

perfettamente pulito e contamina il cibo.

Senza glutine si può vivere. Togliendo il glutine in un soggetto non celiaco, non ci sono problemi,

ma non sappiamo esattamente cosa comporta la sua reintroduzione. Inoltre non si conosce ancora

la sensibilità al glutine. Le popolazioni nordiche sono state abituate a non mangiare glutine,

alimentandosi con legumi e patate, fino a quando è iniziato il commercio di cereali. Quindi ci sono

popolazioni che on mangiano glutine, o ne mangiano poco, mentre nella dieta mediterranea il

glutine è molto presente.

Sensibilità al glutine

La sensibilità al glutine è una patologia in cui ci possiamo imbattere sempre di più. Non è la celiachia,

non è un’allergia al frumento, è stata riconosciuta come patologia dal 2010, ha una patogenesi

ignota, si presume che ci possa essere un ipotetico ruolo dell’immunità innata (ma non sappiamo

ancora il meccanismo preciso), la prevalenza varia molto tra 0.6-6%, è tipica dell’età adulta ed è più

frequente nel sesso femminile.

SINTOMI

Dal punto di vista sintomatologico, quello che riferisce il soggetto è che abbastanza rapidamente,

dopo l’ingestione di glutine, si hanno delle manifestazioni intestinali riconducibili a quelle di un

soggetto con sindrome del colon irritabile, ossia diarrea stipsi o dolore addominale, associato a

reflusso gastroesofageo, nausea, stomatite, dolore gastrico, e ad alcuni sintomi extra-intestinali come

astenia, confusione mentale, dolori muscolari e alle ossa, cefalea, rash cutanei, etc (ovviamente non

tutti insieme). Si tratta di un insieme di sintomi, infatti quello che viene riferito nel 70% dei casi è una

mancanza di un senso di benessere, che in medicina non esiste, è un poco centrato. Per questo la

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sensibilità al glutine viene presa sul serio con difficoltà, perch&