Principi di dietetica e dietoterapia - 3 parte: esercitazioni

METODI

3 step:

1. Who chi ho davanti:

→

a. Informazioni di base (sesso, età)

b. Patient history se ha patologie, se fa terapie farmacologiche, indago la storia familiare, a

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quali malattie è predisposto

c. Bisogni e desideri del paziente; talvolta devo essere io a cercare di far capire al paziente quali

siano i suoi reali bisogni, a prescindere dalle sue credenze

d. Preferenze alimentari e abitudini alimentari in un’anamnesi del paziente si cerca di capire

→

cosa fa attualmente il paziente, tipo recall o diario. In questo momento cerco di capire che

idea ha della sua nutrizione, se ha già applicato delle modifiche al suo pattern abituale.

Questo mi serve per capire le sue preferenze alimentari, per capire cosa inserire e cosa

escludere dalla dieta. Non è detto che il paziente rispetti poi queste indicazioni

e. Analisi strumentali e test di laboratorio, es. esami del sangue non è detto che queste cose

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possiamo richiederle e analizzarle, come anche la patient history. Come analisi strumentali

posso avere in mano una calorimetria indiretta, analisi sulla sua composizione corporea (che

posso anche eseguire, es. BIA, DEXA, antropometria).

2. What cosa voglio fare:

→

a. Nutritional intervention

Educazione alimentare

• Counselling

• Dietoterapia prima penso ai nutrienti, poi agli alimenti e ai gruppi di alimenti, poi

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penso a come sono distribuiti questi gruppi di alimenti durante il giorno, la settimana

(vedi paragrafo successivo dietoterapia)

e il mese © Laila Pansera -4

b. Other therapies c’è anche attività fisica, terapia farmacologica, terapia psichiatrica non

→ →

ce ne occupiamo

3. How come lo voglio fare. Non c’è un modo univoco per fare una dieta. Ci sono delle strategie

→ (vedi paragrafo successivo how)

utilizzate per fare una dieta .

Dietoterapia

1. NUTRIENTI

È abbastanza obbligatorio partire dai nutrienti (non posso dare macronutrienti senza dare energia, e

non posso dare micronutrienti senza dare macronutrienti è una sorta di contenitore):

→

- ENERGIA stabilisco un target energetico, basandomi sull’equazione:

→ ENERGIA IN = ENERGIA OUT + BODY STORES

Δ

Io al massimo posso sapere l’energia in, e a volte nemmeno in modo del tutto certo (la

composizione degli alimenti varia anche in base al luogo di coltivazione o di produzione), oppure

il microbiota agisce diversamente in ogni soggetto. L’energia out è difficile da stabilire: se sul

basale ci possiamo fidare di equazioni predittive o della calorimetria indiretta, la porzione di

energia out sull’attività fisica è difficile da calcolare. È molto più semplice indagare l’energia in, e

da come cambino i body stores, capire l’energia out. I body stores sono facili da tracciare tenendo

il paziente pesato, oppure se faccio DEXA o BIA posso anche capire quale compartimento sale o

scende. Il diario alimentare ovviamente è un metodo migliore per indagare, ma un’idea

dell’energia in posso averla anche con un recall, sempre tenendo in considerazione che il paziente

mente

- MACRONUTRIENTI: divido il target in macronutrienti

Proteine vanno calcolate per prime, in quanto per esse abbiamo delle indicazioni più

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precise, un’idea più precisa, in quanto abbiamo AR e PRI. Per gli altri abbiamo % sull’energia,

dei range calcolati come AI e RI

Carboidrati – grassi I LARN dicono che unna dieta che garantisce la conservazione di

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depositi e previene le malattie ha un range di carboidrati 45-60% e un range di grassi 20-

35%. Questo viene erroneamente applicato anche per una dieta ipocalorica, ma non è detto.

Per le banche dati BDA o banche dati italiane in generale, è meglio dividere i carboidrati dalle

fibre, gli americani invece uniscono carboidrati e fibra. Gli americani e il resto del mondo

calcolano i carboidrati e le fibre per differenza tolgono le proteine e i grassi dall’alimento

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e il resto lo bruciano per vedere le calorie che emanano. Nella BDA si trova la dicitura

carboidrati MSE (monosaccaridi-equivalenti), quindi non all’americana. Per questo motivo in

alcuni casi viene detto di moltiplicare i carboidrati per 3.75 invece che per 4, in quanto sono

moltiplicati per la loro componente monosaccaridica, ed escludere la fibra, e tenendo in

© Laila Pansera -5

considerazione che non tutti i carboidrati forniscono le stesse kcal. Questo quindi è un

metodo più preciso, anche se non ci uniforma al resto del mondo

Fibra la fibra andrebbe conteggiata nelle diete, anche se non è un grosso errore non

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contarla. Abbiamo un SDT di 25g, oppure un range 12.6-16.7/1000kcal. Questo quantitativo

non dà un grosso sbalzo calorico, in quanto la fibra ha un valore intorno a 2kcal/g, quindi al

massimo sbaglio di circa 50kcal. Per le diete chetogeniche es. 4:1, soprattutto su un bambino,

queste cose diventano rilevanti. Quindi non sempre quello che è possibile fare, è auspicabile

fare

Acqua

•

- MICRONUTRIENTI: controllo che i micronutrienti tornino. Nell’impostazione delle diete, che

sono specifiche ma comunque possiamo sovrapporre il tipo di pazienti, quindi si riconoscono

alcuni pattern. Per le tipologie di diete si capiscono:

Micronutrienti che danno problemi di raggiungimento del fabbisogno, es. donna in

• gravidanza Fe e Ca

Micronutrienti ubiquitari

•

Il maschio in molti casi ha meno carenze di micronutrienti, in quanto ha un’assunzione calorica

maggiore, e gli alimenti si portano dietro una quantità maggiore di essi

2. ALIMENTI – GRUPPI DI ALIMENTI

Su una dieta fisiologica, in assenza di patologie, non ci dovrebbero essere alimenti da escludere. Ci

sono pazienti che possono mettere dei paletti, es. vegano, allergico, intollerante. Uso le banche dati

per scegliere gli alimenti da inserire nella dieta.

3. DISTRIBUZIONE GIORNALIERA – SETTIMANALE - MENSILE

Posso distribuire gli alimenti con frequenze diverse. Parlando di frequenza settimanale o mensile,

non posso dire al paziente che deve limitare la carne rossa, ma devo dargli una frequenza settimanale

o mensile. Quando invece parlo di frequenze giornaliere, parlo anche di pasti: se fa colazione, come

fa pranzo e cena, se fa degli spuntini. Nel caso degli sportivi occorre incastrare alimentazione e

allenamento, anche in questo caso in termini di frequenza giornaliera.

Come fare una dieta (HOW)

Esistono 3 approcci principalmente, ma ci possono essere anche modi migliori:

- Dieta qualitativa do indicazioni al paziente, gli do un’idea di come dovrebbe mangiare, senza

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dare indicazioni di quantità

- Piano dietetico giornaliero, es. gli dico tu oggi mangi questo. Di solito non do solo una giornata,

perché non riesco a rientrare nei LARN, quindi fornisco più giornate 1 settimana, frame su cui

→

© Laila Pansera -6

ragiona la nostra società posso fare combinazioni di pasti che permettono di raggiungere

→

l’obiettivo

- Piano dietetico medio settimanale (weekly averaged diet plan) è un approccio ibrido che

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sintetizza bene la dieta in un’unica giornata, pur dando delle alternative. Viene data libertà al

paziente in termini di alimenti. È l’approccio più usato

Esempi

(per esempi pratici riferirsi alle slide)

DIETA QUALITATIVA: healthy eating plate, piramide, etc.

PIANO DIETETICO GIORNALIERO: tabella in cui dico a tutti i pasti nel dettaglio cosa mangiare

WEEKLY AVERAGED DIET PLAN:

Abbiamo:

- Fixed intake es. tutte le mattine 30g frutta secca alimenti dello stesso gruppo, che hanno

→ →

più o meno la stessa composizione, quindi mediamente se vario i vari frutti arrivo ad avere

un’assunzione equilibrata

- Isocaloric average 80g di pasta o riso, etc, quindi alimenti dello stesso tipo, ma posso dare

→

alternative, tipo 100g pane alimenti che mi danno la stessa esposizione, ma contenuto calorico

→

diverso, quindi do una quantità diversa (in questo caso per il contenuto variabile di acqua). Posso

anche fare comparazioni tra peso cotto-crudo (es. farina di polenta 100g o polenta cotta 300g)

- Fixed intake+ isocaloric average creo un gruppo di alimenti, es. 180g pollo sono simili a

→

180g tacchino, e li scelgo sulla base degli alimenti che ho deciso di includere negli alimenti. Ma

non solo: nei secondi piatti posso scegliere tra diversi gruppi di alimenti, quindi ci sono

equivalenze isocaloriche, es. 180g di carne magra e 250g di pesce magro. Non è esattamente

così se dico al paziente di mangiare 180g di carne magra o 200g di legumi freschi i legumi

→

hanno in più i carboidrati, per cui io do libertà al paziente, ma devo raggiungere un compromesso

devo fare una media di queste cose pesate sulla settimana, e capire se il soggetto alla fine

→

della settimana rispetta gli obiettivi

- Media della frequenza settimanale devo pesare ogni alimento nella dieta del paziente in

→

base alla frequenza settimanale. Il paziente però può non seguire questi consigli, es. mangia più

carne rossa. © Laila Pansera -7

Attività fisica

Le linee guida del WHO sull’attività fisica riguardano tutta la popolazione, non gli sportivi. Il LAF

di 1.45 riguarda le persone che seguono queste linee guida.

Il documento è organizzato per fasce d’età, qui vengono presentate per gli adulti.

Nell’attività fisica, c’è l’attività sportiva o pianificata, ma anche quella ricreazionale, o lavorativa, o in

generale lo stile di vita.

1. Gli adulti devono fare almeno 150minuti/settimana di attività moderata di tipo aerobico, o ameno

75 di vigorosa di tipo aerobico, o un mix

2. Ogni sessione deve essere conteggiata se superano 10 minuti

3. Per avere ulteriori benefici, occorre raddoppiare la durata

4. Almeno 2 volte a settimana attività di potenziamento muscolare.

Nel documento si parla di 2 tipi di attività fisica: aerobia e potenziamento muscolare. C’è anche

un’idea di durata, di intensità (elativa all’aerobica), di volume (minuti/settimana), e frequenza (per

il potenziamento muscolare). Per avere tutti i benefici dell’attività fisica non basta l’aerobica, o solo

il potenziamento muscolare, in quanto hanno obiettivi diversi (aerobica per ridurre il rischio CV,

muscolare per ridurre la sarcopenia). Non tutti gli effetti metabolici si hanno con attività di breve

durata, ecco perché si parla di almeno 10 minuti a sessione. Per quanto riguarda l’intensità si parla

di MET: intensità dell’attività fisica sulla base del cons