Principi di dietetica e dietoterapia - 3 parte: esercitazioni

Corso di principi di dietetica e dietoterapia

Introduzione

Le linee guida si applicano anche alla singola persona. Se penso a una dieta per una singola persona:

• Penso a dei nutrienti specifici per quella persona.
• Identifico gli alimenti che mi permettono di dare questi nutrienti.
• C’è un problema: se voglio dare della fibra a una persona, ho una banca dati degli alimenti, è facile selezionare es. fibra. Quindi se do legumi, do anche carboidrati, vitamine, minerali.
• Alla fine della dieta io ho messo dentro tanti alimenti, quindi la mia dieta si porta dietro altri composti non presenti nelle banche dati, o che non sono conosciuti; devo considerare il pattern alimentare in generale.

Materiali

• Per definire i nutrienti, uso i LARN come riferimento nei LARN parlo di diete fisiologiche e isocaloriche. Devo garantire il fabbisogno della persona che ho davanti, e per garantirli devo pensare a una serie di nutrienti. Nei LARN ci sono anche le porzioni standard degli alimenti, e servono per avere un’idea iniziale delle porzioni, che poi costruisco sul paziente.
• Banca dati alimenti: le più usate sono le tabelle composizione alimenti BDA, dell’IEO. Spesso non ragiono su alimenti singoli, ma su classi di alimenti, in quanto hanno delle caratteristiche sovrapponibili. Non sempre la classificazione in categorie merceologiche riflette quello che vorremmo vedere noi. C’è una banca dati dell’EFSA, che ha vari modi di categorizzare gli alimenti. Gli alimenti sono divisi in gerarchia di esposizione, e vengono divisi anche in sottoclassi.
• Nei LARN si parla anche di prevenzione, quindi nella dieta non finisce solo un elenco di nutrienti, ma varie indicazioni sulla prevenzione delle malattie. A questo riguardo ci sono anche delle linee guida, es. quelle del WCRF sui tumori. Oppure se voglio includere caratteristiche di un pattern alimentare particolare, es. dieta mediterranea, faccio riferimento alle linee guida.

Tutto questo mi serve per raggiungere l’obiettivo terapeutico, o soddisfare i bisogni del paziente (es. sportivo).

Metodi

3 step:

1. Who chi ho davanti:
   • Informazioni di base (sesso, età).
   • Patient history se ha patologie, se fa terapie farmacologiche, indago la storia familiare, a quali malattie è predisposto.
   • Bisogni e desideri del paziente; talvolta devo essere io a cercare di far capire al paziente quali siano i suoi reali bisogni, a prescindere dalle sue credenze.
   • Preferenze alimentari e abitudini alimentari in un’anamnesi del paziente si cerca di capire cosa fa attualmente il paziente, tipo recall o diario. In questo momento cerco di capire che idea ha della sua nutrizione, se ha già applicato delle modifiche al suo pattern abituale. Questo mi serve per capire le sue preferenze alimentari, per capire cosa inserire e cosa escludere dalla dieta. Non è detto che il paziente rispetti poi queste indicazioni.
   • Analisi strumentali e test di laboratorio, es. esami del sangue; non è detto che queste cose possiamo richiederle e analizzarle, come anche la patient history. Come analisi strumentali posso avere in mano una calorimetria indiretta, analisi sulla sua composizione corporea (che posso anche eseguire, es. BIA, DEXA, antropometria).
2. What cosa voglio fare:
   • Nutritional intervention
     • Educazione alimentare.
     • Counselling.
     • Dietoterapia: prima penso ai nutrienti, poi agli alimenti e ai gruppi di alimenti, poi penso a come sono distribuiti questi gruppi di alimenti durante il giorno, la settimana e il mese.
   • Other therapies c’è anche attività fisica, terapia farmacologica, terapia psichiatrica, ma non ce ne occupiamo.
3. How come lo voglio fare. Non c’è un modo univoco per fare una dieta. Ci sono delle strategie utilizzate per fare una dieta.

Dietoterapia

1. Nutrienti

È abbastanza obbligatorio partire dai nutrienti (non posso dare macronutrienti senza dare energia, e non posso dare micronutrienti senza dare macronutrienti è una sorta di contenitore):

• Energia: stabilisco un target energetico, basandomi sull’equazione: ENERGIA IN = ENERGIA OUT + BODY STORES Δ. Io al massimo posso sapere l’energia in, e a volte nemmeno in modo del tutto certo (la composizione degli alimenti varia anche in base al luogo di coltivazione o di produzione), oppure il microbiota agisce diversamente in ogni soggetto. L’energia out è difficile da stabilire: se sul basale ci possiamo fidare di equazioni predittive o della calorimetria indiretta, la porzione di energia out sull’attività fisica è difficile da calcolare. È molto più semplice indagare l’energia in, e da come cambino i body stores, capire l’energia out. I body stores sono facili da tracciare tenendo il paziente pesato, oppure se faccio DEXA o BIA posso anche capire quale compartimento sale o scende. Il diario alimentare ovviamente è un metodo migliore per indagare, ma un’idea dell’energia in posso averla anche con un recall, sempre tenendo in considerazione che il paziente mente.
• Macronutrienti: divido il target in macronutrienti
  • Proteine vanno calcolate per prime, in quanto per esse abbiamo delle indicazioni più precise, un’idea più precisa, in quanto abbiamo AR e PRI. Per gli altri abbiamo % sull’energia, dei range calcolati come AI e RI.
  • Carboidrati – grassi: i LARN dicono che una dieta che garantisce la conservazione di depositi e previene le malattie ha un range di carboidrati 45-60% e un range di grassi 20-35%. Questo viene erroneamente applicato anche per una dieta ipocalorica, ma non è detto. Per le banche dati BDA o banche dati italiane in generale, è meglio dividere i carboidrati dalle fibre, gli americani invece uniscono carboidrati e fibra. Gli americani e il resto del mondo calcolano i carboidrati e le fibre per differenza: tolgono le proteine e i grassi dall’alimento e il resto lo bruciano per vedere le calorie che emanano. Nella BDA si trova la dicitura carboidrati MSE (monosaccaridi-equivalenti), quindi non all’americana. Per questo motivo in alcuni casi viene detto di moltiplicare i carboidrati per 3.75 invece che per 4, in quanto sono moltiplicati per la loro componente monosaccaridica, ed escludere la fibra, e tenendo in considerazione che non tutti i carboidrati forniscono le stesse kcal. Questo quindi è un metodo più preciso, anche se non ci uniforma al resto del mondo.
  • Fibra: la fibra andrebbe conteggiata nelle diete, anche se non è un grosso errore non contarla. Abbiamo un SDT di 25g, oppure un range 12.6-16.7/1000kcal. Questo quantitativo non dà un grosso sbalzo calorico, in quanto la fibra ha un valore intorno a 2kcal/g, quindi al massimo sbaglio di circa 50kcal. Per le diete chetogeniche, es. 4:1, soprattutto su un bambino, queste cose diventano rilevanti. Quindi non sempre quello che è possibile fare, è auspicabile fare.
  • Acqua
• Micronutrienti: controllo che i micronutrienti tornino. Nell’impostazione delle diete, che sono specifiche ma comunque possiamo sovrapporre il tipo di pazienti, quindi si riconoscono alcuni pattern. Per le tipologie di diete si capiscono:
  • Micronutrienti che danno problemi di raggiungimento del fabbisogno, es. donna in gravidanza Fe e Ca.
  • Micronutrienti ubiquitari.

  Il maschio in molti casi ha meno carenze di micronutrienti, in quanto ha un’assunzione calorica maggiore, e gli alimenti si portano dietro una quantità maggiore di essi.

2. Alimenti – gruppi di alimenti

Su una dieta fisiologica, in assenza di patologie, non ci dovrebbero essere alimenti da escludere. Ci sono pazienti che possono mettere dei paletti, es. vegano, allergico, intollerante. Uso le banche dati per scegliere gli alimenti da inserire nella dieta.

3. Distribuzione giornaliera – settimanale - mensile

Posso distribuire gli alimenti con frequenze diverse. Parlando di frequenza settimanale o mensile, non posso dire al paziente che deve limitare la carne rossa, ma devo dargli una frequenza settimanale o mensile. Quando invece parlo di frequenze giornaliere, parlo anche di pasti: se fa colazione, come fa pranzo e cena, se fa degli spuntini. Nel caso degli sportivi occorre incastrare alimentazione e allenamento, anche in questo caso in termini di frequenza giornaliera.

Come fare una dieta (How)

Esistono 3 approcci principalmente, ma ci possono essere anche modi migliori:

• Dieta qualitativa: do indicazioni al paziente, gli do un’idea di come dovrebbe mangiare, senza dare indicazioni di quantità.
• Piano dietetico giornaliero, es. gli dico tu oggi mangi questo. Di solito non do solo una giornata, perché non riesco a rientrare nei LARN, quindi fornisco più giornate, 1 settimana.
• Piano dietetico medio settimanale (weekly averaged diet plan): è un approccio ibrido che sintetizza bene la dieta in un’unica giornata, pur dando delle alternative. Viene data libertà al paziente in termini di alimenti. È l’approccio più usato.

Esempi

(Per esempi pratici riferirsi alle slide)

Dieta qualitativa

Healthy eating plate, piramide, etc.

Piano dietetico giornaliero

Tabella in cui dico a tutti i pasti nel dettaglio cosa mangiare.

Weekly averaged diet plan

• Fixed intake es. tutte le mattine 30g frutta secca alimenti dello stesso gruppo, che hanno più o meno la stessa composizione, quindi mediamente se vario i vari frutti arrivo ad avere un’assunzione equilibrata.
• Isocaloric average 80g di pasta o riso, etc., quindi alimenti dello stesso tipo, ma posso dare alternative, tipo 100g pane alimenti che mi danno la stessa esposizione, ma contenuto calorico diverso, quindi do una quantità diversa (in questo caso per il contenuto variabile di acqua). Posso anche fare comparazioni tra peso cotto-crudo (es. farina di polenta 100g o polenta cotta 300g).
• Fixed intake + isocaloric average creo un gruppo di alimenti, es. 180g pollo sono simili a 180g tacchino, e li scelgo sulla base degli alimenti che ho deciso di includere negli alimenti. Ma non solo: nei secondi piatti posso scegliere tra diversi gruppi di alimenti, quindi ci sono equivalenze isocaloriche, es. 180g di carne magra e 250g di pesce magro. Non è esattamente così se dico al paziente di mangiare 180g di carne magra o 200g di legumi freschi i legumi hanno in più i carboidrati, per cui io do libertà al paziente, ma devo raggiungere un compromesso devo fare una media di queste cose pesate sulla settimana, e capire se il soggetto alla fine della settimana rispetta gli obiettivi.
• Media della frequenza settimanale devo pesare ogni alimento nella dieta del paziente in base alla frequenza settimanale. Il paziente però può non seguire questi consigli, es. mangia più carne rossa.

Attività fisica

Le linee guida del WHO sull’attività fisica riguardano tutta la popolazione, non gli sportivi. Il LAF di 1.45 riguarda le persone che seguono queste linee guida. Il documento è organizzato per fasce d’età, qui vengono presentate per gli adulti.

Nell’attività fisica, c’è l’attività sportiva o pianificata, ma anche quella ricreazionale, o lavorativa, o in generale lo stile di vita.

• Gli adulti devono fare almeno 150 minuti/settimana di attività moderata di tipo aerobico, o almeno 75 di vigorosa di tipo aerobico, o un mix.
• Ogni sessione deve essere conteggiata se superano 10 minuti.
• Per avere ulteriori benefici, occorre raddoppiare la durata.
• Almeno 2 volte a settimana attività di potenziamento muscolare.

Nel documento si parla di 2 tipi di attività fisica: aerobia e potenziamento muscolare. C’è anche un’idea di durata, di intensità (relativa all’aerobica), di volume (minuti/settimana), e frequenza (per il potenziamento muscolare). Per avere tutti i benefici dell’attività fisica non basta l’aerobica, o solo il potenziamento muscolare, in quanto hanno obiettivi diversi (aerobica per ridurre il rischio CV, muscolare per ridurre la sarcopenia). Non tutti gli effetti metabolici si hanno con attività di breve durata, ecco perché si parla di almeno 10 minuti a sessione. Per quanto riguarda l’intensità si parla di MET: intensità dell’attività fisica sulla base del consumo calorico. Vengono dati anche riferimenti per dare indicazioni ai soggetti: l’attività moderata è quella in cui si riesce ancora a parlare, se si fa quella vigorosa non si riesce a parlare nel frattempo. Il volume viene dato solo sull’aerobica. Oltre alla frequenza, nel potenziamento muscolare viene anche detto di coinvolgere grandi gruppi muscolari: l’attività di potenziamento muscolare è sito-specifica e dose-dipendente.

Dieta

In queste esercitazioni viene utilizzata la banca dati della BDA per costruire la dieta. Un modo semplice per inserire gli alimenti nella dieta è fare dei gruppi di alimenti, così in dieta io inserisco un gruppo che comprende diverse scelte di alimenti. È importante rifare i gruppi di alimenti per ogni paziente che ho davanti, es. se nel gruppo affettati ho il crudo ma il paziente non lo mangia, lo tolgo. Il gruppo contiene la media matematica dei valori di ogni voce del gruppo, es. gruppo carne bianca.

© Laila Pansera