primo soccorso

Prima lezione trauma

Il trauma è un evento che è estraneo al nostro organismo e a seguito di questo vengono provocate delle conseguenze su delle parti del nostro organismo. Questo trauma può agire sia in modo diretto che indiretto. Le conseguenze che un evento traumatico può provocare, dipendono da vari fattori: alcuni sono intrinseci alla forza che agisce sul nostro organismo; gli altri derivano dal nostro organismo.

Fattori e conseguenze del trauma

Le conseguenze che derivano da una forza che agisce sul corpo sono:

• Entità -> cioè l’energia che la forza trasmette all’organismo
• La forma dell’oggetto -> può essere piatto, tagliente ed avere una superficie scabrosa
• Importante anche l’angolazione con cui entra in contatto con il corpo

Le caratteristiche intrinseche sono: posizione e struttura del segmento corporeo. Cioè facciamo riferimento ai tessuti che sono più vulnerabili (tegumenti) e tessuti più resistenti (le ossa).

Tipi di traumi

Un trauma può agire sulla cute e sul derma, sui muscoli, sulle articolazioni e sulle ossa. Le conseguenze sono differenti.

Lesioni della cute e del derma

A livello della cute e del derma, possiamo avere come lesioni elementari: ferita, ustione, contusione semplice.

Quando il trauma ha una forza che riesce a superare la resistenza che oppone la cute e il derma, oppure agisce direttamente sul muscolo, a livello dello stesso possiamo avere l’interruzione del muscolo: strappo, stiramento, una raccolta ematico all’interno del muscolo con formazione di ematoma, o una distruzione del tessuto muscolare stesso.

Lesioni delle articolazioni e delle ossa

Quando il trauma agisce sulle articolazioni possono provocare due lesioni elementari: distorsione e la lussazione.

Quando il trauma agisce sulle ossa, se ha una forza maggiore rispetto alla resistenza, provoca una discontinuità a livello del segmento osseo, e quindi una frattura.

La contusione è una lesione elementare che interessa la cute, il derma e i muscoli.

Tipologia di traumi superficiali

Possiamo differenziare i traumi in base all’integrità dei tessuti più superficiali: quando abbiamo una integrità parliamo di trauma chiuso. L’oggetto, la forza che provoca il trauma, le sue caratteristiche sono importanti per comprendere le conseguenze che possono determinare. Il trauma chiuso insorge per un corpo contundente con una superficie liscia; la cute è integra.

Per intensità della forza, ci può essere una integrità della superficie della cute ma ci può essere un interessamento dei tessuti più profondi, tutte quelle strutture anatomiche situate profondamente, che possono essere interessate in base alla forza dell’oggetto contundente. Quindi abbiamo un oggetto smusso, cioè con superficie liscia.

Ecchimosi e ematomi

Quando abbiamo traumi a bassa energia, possiamo avere l’ecchimosi. L’ecchimosi è causata da un travaso di sangue nei tessuti più superficiali. È anche ben visibile e ci consente di dare una cronologia al trauma. Per i genomi di ossidazioni che si verificano a livello dell’emoglobina, questa chiazza inizialmente di colore rosse, va incontro a delle modificazione cromatiche che vanno prima su un colore giallo-verdestro per poi scomparire.

Quindi trauma a bassa energia che provoca danno ai capillari più superficiali, resta localizzato sul sotto cute, e si presenta come una chiazza, quindi variazioni cromatiche nel tempo che ci permette di determinare la distanza dal trauma.

In caso di traumi ad energia maggiore, possono essere interessate strutture anatomiche e vasi di calibro maggiore. Il sanguinamento può creare delle cavità neoformate che si riempiono di sangue e quindi si parla di ematoma.

Per ematoma si estende una raccolta ematica che si raccoglie nella cavità che si forma per l’espansione dei tessuti sottoposti alla pressione della raccolta del sangue (cavità neoformate). Nel nostro organismo ci sono delle cavità anatomiche (cavità addominale), queste non sono neoformate.

Traumi aperti

I traumi aperti sono quei traumi in cui non c’è integrità dei tessuti superficiali. La caratteristiche dell’oggetto incidente è contundente e tagliente, non è liscio ed ha una forma tagliente. Anche in questo causo, l’azione del trauma, a seconda dell’energia, può interessare i tessuti sottostanti. Quindi non abbiamo continuità. I tegumenti sono interrotti. La lesione più comune al trauma aperto è la ferita.

La ferita che a seconda dell’oggetto tagliente e quindi forma, e a seconda della profondità della lesione, può essere classificata in:

• Abrasione: quando il corpo tagliente coinvolge i primi strati della cute
• Escoriazione: oggetto scabrosa, caratterizzate da ferite da strisciamento. L’abrasione interessa solo la parte superficiale, nella escoriazione si arriva al derma
• Ferita da punta: corpo contundente ha la forma punta
• Ferita da punta: abbiamo un oggetto che è una lama
• Ferite lacero contuse: sia oggetto tagliente, quindi si crea una ferita che crea una discontinuità e l’energia provoca una contusione a livello dei lembi cioè dei margini della ferita

Caratteristiche delle ferite

Dal punto di vista clinico, le ferite si caratterizzano per il dolore, impotenza funzionale. Il dolore provoca una limitazione della funzione. Abbiamo una perdita di sostanza e quindi una esposizione dei tessuti più profondi e quindi un rischio di infezione.

Per le ferite lacero contuse, i margini sono irregolari e abbiamo una necrosi dei tessuti circostanti, e si caratterizza per discontinuità dei margini.

Sanguinamento

Il sanguinamento può essere: arterioso e venoso. Quello più pericoloso è quello arterioso: cambia la pressione con la quale abbiamo la fuoriuscita di sangue; in quello venoso la pressione sarà più bassa.

Per il venoso, si può fermare con una compressione; per quello arterioso, può non essere sufficiente la compressione locale, e quindi dobbiamo interrompere l’afflusso di sangue a livello dell’arteria a monte; si aggiunge l’ischemia provocata con laccio emostatico. (Laccio può essere di qualsiasi tipo e serve per interrompere la fuoriuscita di sangue).

Abbiamo tessuti più resistenti all’ischemia, che sono muscoli e tessuto osseo. Possiamo mantenere una ischemia più prolungata per questi tessuti. L’ischemia a livello di un arto può perdurare per 2 ore -> tempo più che necessario per far arrivare i soccorsi. Si mette un laccio, ci si appunta l’orario in cui l’abbiamo messo, e si consiglia di solito di mettere un segno in cui si è messo un laccio -> bisogna sapere da quanto tempo è avvenuta l’ischemia; il punto in cui è stato messo è importante perché dopo 2 ore è bene liberare il laccio e spostare il laccio ad un livello sottostante. In questo modo i soccorsi sapranno quale è stata la procedura che ha portato all’inserimento del laccio per fermare il sanguinamento.

Trauma dell'articolazione

Il trauma quando agisce a livello delle articolazioni. L’articolazione sinoviale si caratterizza per due capi ossei che si articolano tra di loro. Gli elementi che compongono una articolazione sono: capi ossei che si uniscono, cartilagine articolare che riveste le superfici, membrana sinoviale e capsula articolare che delimita una cavità articolare. La capsula può essere rinforzata dai legamenti. Possiamo avere legamenti extra e intra articolari (legamento rotondo dell’anca). Abbiamo i menischi o il cercine acetabolare che danno sostegno all’articolazione.

Un trauma a livello dell’articolazione può portare ad un problema a queste strutture. Distorsione: si verifica quando abbiamo sollecitazione di una articolazione oltre i limiti fisiologici del movimento consentito di quella articolazione. Quindi si determina una perdita dei rapporti ossei articolari parziale e temporanea. Dopo che l’azione traumatica è stata rimossa ritorno il normale rapporto dei capi articolari. A seguito della distorsione, possiamo avere distorsione semplice dov’è nessuna struttura viene coinvolta e danneggiata; oppure ci possono essere problemi degli elementi dell’articolazione.

Quindi abbiamo distorsione che è una sollecitazione anormale dell’articolazione. Distrazione capsulo-legamentosa si parla di quando la forza del trauma porta a lesione a livello dei tendini della capsula articolare. Mentre nella distorsione, una volta rimossa l’azione traumatica i capi articolari ritornano normali, in caso di forza traumatica incidente più elevata, si può avere una perdita dei rapporti articolari che può essere permanente. Cioè rimossa la forza incidente, non si ripristinano i rapporti articolari. E quindi si parla di lussazione. Possiamo avere una sub-lussazione, si determina una perdita parziale dei rapporti articolari anche dopo aver rimosso la forza incidente; la lussazione invece è una perdita totale dei rapporti articolari.

Abbiamo una distorsione con distrazione di primo grado: quando abbiamo uno stiramento della capsula e dei legamenti associata a interruzione di solo alcune fibre collagene che costituiscono la capsula e l’articolazione; Distorsione con distrazione di primo grado abbiamo uno stiramento leggero. Essendo lesioni molto piccole, a queste lesione non consegue lassità. Nelle distorsioni con distrazioni di secondo grado, abbiamo sempre uno stiramento parziale e in questo caso si può conseguire una lassità di medio grado. Nella distorsione con distrazione di terzo grado, abbiamo una rottura completa dei legamenti e un problema più elevato a livello della capsula articolare e gli esiti sono più severi. Consegue l’instabilità dell’articolazione.

Anche i traumi minimi possono non solo interessare la capsula e i legamenti, può avere conseguenze sulla cartilagine che riveste l’articolazione e anche le altre strutture coinvolge (menischi, cercini, ecc). Ci sono dei fattori di rischio che a parità di trauma provocano conseguenze diverse in soggetti: in base all’età per esempio; oppure i corticosteroidi possono portano a degenerazione a livello del tessuto connettivo e quindi rendere più vulnerabili le strutture anatomiche. Abbiamo sempre dolore, gonfiore e calore. La cute sovrastante può essere arrossata. C’è una limitazione funzionale, e quindi il dolore può portare a rigidità dell’articolazione.

Traumi delle strutture interne

I traumi possono interessare le strutture anatomiche all’interno dell’articolazione (per esempio per il ginocchio il crociato). Se per esempio abbiamo un trauma con piede fisso, senza rotazione della tibia, provocherà una lesione del legamento collaterale interno, LCA, e menisco interno; sono cause che si conseguono dopo traumi che avvengono a ginocchio esteso e con il piede piantato. Distorsione di primo grado abbiamo solo dolore; quando abbiamo un problema legamentoso appaiono ecchimosi; quando c’è un interessamento più importante il gonfiore diviene maggiore, dovuto all’edema dei tessuti articolari e il dolore diviene più marcato.

Diagnosi e trattamento

Per fare diagnosi in caso di distorsione: dobbiamo valutare l’obiettività -> gonfiore, dolore, arrossamento e calore, anche limitazione funzionale. Nel caso di distorsioni di grado elevato, può essere presente nell’obiettività una lassità riscontrabile. Tutto ciò, non ci deve limitare a questo, fa sempre fatto un esame radiografico per escludere altri problemi. Si fa un esame di risonanza magnetica nucleare -> si fa eseguire nei casi di distorsioni severe, quelle associate a lesioni capsulo-legamentose; oppure in caso di dolore persistente. Si eseguono a circa un mese dal trauma. Questo perché l’esito dell’esame potrebbe essere falsato per via della presenza di edema. È bene che quindi prima ci sia il riassorbimento. Si aspettano circa 15 giorni prima di un esame ecografico per permettere il corretto riassorbimento articolare e quindi avere dei dati e dei risultati più attendibili.

Quando in una articolazione, come quella del ginocchio, abbiamo un dolore pulsatorio dovuta alla pressione del liquido a livello dei nocicettori. In questo caso si esegue un prelievo del versamento. Le caratteristiche dell’aspirato, ci possono dare una indicazione indiretta del tipo di lesione che abbiamo avuto: se abbiamo un liquido rosso, sangue, è molto probabile la presenza di lesione del crociato; nel caso di un aspirato in cui il liquido è rosso ma presenta delle bolle che derivino dal tessuto adiposo, è probabile che ci sia una frattura articolare del ginocchio; se invece, frequente, abbiamo un liquido giallo con qualche chiazza di sangue, si associa ad una lesione meniscale.

Protocollo RICE

Nel caso di contusione, distorsione, il trattamento del primo soccorso si base sul protocollo RICE: prima cosa da fare e mettere arto in scarico, mettere quindi il segmento del corpo più in alto rispetto al cuore; si mette ghiaccio, e se posizionato precocemente, impedisce la formazione dell’edema e dell’ematoma perché crea vasocostrizione. Il ghiaccio è anche anti dolorifico perché anestetizza alcune fibre dolorifiche che sono presenti nell’articolazione; si esegue compressione, che può essere data da bendaggi che hanno lo scopo di limitare la formazione di edema e lo stravaso ematico.

Sia nelle fase iniziali, fin quando non abbiamo certezza del danno che si è avuto, sia a distanza, un punto cardine del trattamento è il riposo. Non si dà il carico per impedire che ci possa essere un aggravamento del danno anatomico. L’immobilizzazione non è determinate per il primo soccorso; più che immobilizzare, è molto più importante non fare manovra incaute sull’articolazione. Non bisogna muovere in maniera attiva e passiva l’articolazione.

[Essudato corrisponde ad un aumento della secrezione del liquido sinoviale che si forma come meccanismo di difesa al trauma.] Il ghiaccio nel primo soccorso, bisogna prestare attenzione a non metterlo a diretto contatto con la pelle. Sempre evitato il diretto contatto del ghiaccio con la pelle, ma utilizzare un mezzo che separi il ghiaccio dalla pelle stessa.

Deve essere evitata una immobilizzazione prolungata, incide sul corretto metabolismo del tessuto delle cellule del connettivo, con conseguenze negative con la formazione del collagene e quindi con la riparazione del tessuto; una immobilizzazione controllata invece favorisce una formazione della matrice della capsula del legamento, favorisce la riparazione legamentosa, impedisce che ci sia una eccessiva lassità e perdita di elasticità dei legamenti e tendini, consente un risultato funzionale migliore. Bisogna immobilizzare per il tempo necessario e sempre non troppo lunga.

Il primo soccorso è importante, in quanto si possono causare dei danni in caso venga coinvolto un segmento corporeo che non era interessato dal trauma. Bisogna sempre prestare attenzione a quello che si esegue. Mantenere sempre una corretta posizione dell’arto senza far muovere in maniera eccessiva l’arto infortunato.

Immobilizzazione e bendaggi

Immobilizzazione provvisoria può essere fatta con fasciature, docce pneumatiche, stecche pneumatiche. Sono dei mezzi che consentono di immobilizzare il segmento corporeo e che durante il trasporto ci possano essere ulteriori danni all’articolazione coinvolta.

Per quello che riguarda i bendaggi, ci sono quelli semplici che possono essere fatti con qualsiasi tipo di tessuto e servono solo a coprire una parte del corpo dove abbiamo applicato del ghiaccio per impedire che si possa spostare, oppure se abbiamo applicato sostanze topiche localmente il bendaggio semplice serve appunto per coprire la sostanza; i bendaggi compressivi sono fatti con le bende elastiche, scopo di coprire la zone, e serve per mantenere la compressione su una ferita per evitare il sanguinamento o per impedire la formazione di edema e la fuoriuscita di sangue; bendaggi compositi, non sono mai applicati nel primo soccorso, hanno uno scopo curativo e si eseguono sia con bende elastiche che esercitano una pressione, ma anche con mezzi anaelastici tipo nastro adesivo o cerotto. Questi bendaggi possono avere uno scopo preventivo, quindi prevenire insorgenza di lesioni delle strutture muscolo-scheletriche; e abbiamo anche un bendaggio riabilitativo riservato alle fasi più avanzati.

Le bende che si usano: bende anaelastico -> importante dosare la compressione, evitare una compressione eccessiva. Se si fa troppo forte, si crea la sindrome compartimentale (determinato dall’aumento pressorio). Possono essere adesive, che possono essere applicate sulla cute; non adesiva. Infine esistono bendaggi lenitivi a scopo profilattico che serve per favorire l’assorbimento di un ematoma. Usati in un trauma che possano provocare una espansione dell’ematoma. Superato un periodo di 48-72 ore, la probabilità di avere formazione di ematoma si abbassa e quindi dopo questo tempo si usano bendaggi più rigidi. Quindi si usano prima di applicare un sistema di bendaggio più rigido.

Bisogna sempre valutare, prima di mettere il bendaggio, se ci sono dermatiti; se ci sono prominenze ossee; ma quello che si fa nel primo soccorso, quando è possibile, rimuovere tutti gli oggetti dal segmento interessato.