Postuologia, Attività tecnico pratica

La posturologia volume 1

La posturologia è una scienza strettamente collegata alla fisiologia. È considerata una disciplina medico-diagnostica e bensì sperimentale, ovvero capace di analizzare i risultati fisiologici dei nostri stimoli. Ciò che regola la postura corporea sono senza alcun dubbio i muscoli controllati dal S.N.C. Per analizzare l'insieme muscolo-postura-S.N.C., abbiamo bisogno indifferentemente della stimolazione dei meccanocettori dentali o podalici, visto che entrambi vanno a creare tensioni di contatto e propriocettività, mentre i meccanocettori visivi non creano tensioni da contatto, ma sono importanti per determinare la distanza. La stimolazione dei meccanocettori di contatto che a noi interessano ha una soglia di 100 micron. È da considerare che la capacità di adattamento che hanno questi meccanocettori, che, come ben ricorderemo dai nostri studi sulla fisiologia, si differenziano a seconda se siano di bambini, con un alto grado di adattamento, o di adulti, che generalmente hanno una soglia di scarica inferiore ai 100 micron e quindi con un basso grado di adattamento.

L'esempio più frequentemente usato per spiegare tale adattamento è l'incapacità che si riscontra frequentemente negli uomini in età avanzata con una profonda inspirazione. In questo caso i meccanocettori dei muscoli intercostali hanno una soglia di eccitazione nettamente bassa che gli impedirà un normale stiramento. Accertato quindi che i meccanocettori, pressori di movimento, sono uguali a quelli presenti in tutto il corpo, la posturologia pone al centro della sua analisi il "Sistema posturale" o meglio cerca di collocare il suo paziente dentro o fuori di questo sistema regolatore ponendo il grado e il tipo di trattamento terapeutico da considerare.

Sindrome da deficit posturale

Fu analizzata dal noto fisiatra di Lisbona H. Martins Da Cunha, nel 1980. Per sindrome si intende un complesso di sintomi, caratteristici di un particolare stato morboso. Infatti Da Cunha suddivise una serie di sintomi principali ed una serie di secondari; e tra i principali individuò le seguenti:

• Sindrome algico-posturali: Cefalee di origine ipertensiva, dolori retrooculari, dolore al torace e addome, artralgie
• Disequilibrio: Nausea, sensazioni vertiginose
• Segni oftalmici: Visione doppia, scotomi (riduzione del campo visivo)
• Segni di natura propriocettiva

Tra i sintomi secondari troviamo dei sintomi meno evidenti e riscontrabili, ma più particolari tra questi: dolore A.T.M, periartriti, distorsioni, frequenti paresi, parestesie, difetti del controllo motorio, sindrome del tunnel carpale, tachicardie, affaticabilità muscolare, acufeni, ipoacusie segni a livello psichico: depressione, perdita di posizione, difetti di concentrazione, perdita di memoria.

Colonna vertebrale

La colonna vertebrale è composta dalle vertebre, con ciascuno un ruolo ben preciso. Le 7 vertebre cervicali formano il collo. Esse si suddividono in 5 vertebre sacrali (3+2), 5 lombari, 12 dorsali (o toraciche) e 7 cervicali. Sostengono ciò che vi è più di elaborato in noi, ossia la testa con il cervello. Le 5 vertebre lombari e le 12 dorsali sostengono il busto (cervico-dorsale). Le 5 vertebre lombari e le 5 sacrali costituiscono le 2 basi della nostra colonna (lombo-sacrale).

Il rachide sostiene la testa e il tronco, è costituito dalle vertebre, ed è sufficientemente mobile da permettere ampie escursioni di movimento. Sul piano frontale si presenta in posizione retta, mentre sul piano sagittale (laterale) sono ben visibili le tre curve fisiologiche. Queste curve sono della forma delle vertebre e dei dischi intervertebrali a livello cervicale dorsale e lombare. Le curve del rachide sono:

• La lordosi cervicale: curva a concavità posteriore a livello cervicale (36°)
• La cifosi dorsale: curva a concavità anteriore a livello dorsale (35°)
• La lordosi lombare: curva a concavità posteriore a livello lombare (50°)

Se i valori di queste curve sono alterati, possiamo avere un appiattimento o un aumento delle curve paramorfismo o dimorfismo.

I paramorfismi

Sono delle alterazioni della colonna vertebrale, visibili sia sul piano frontale che sul piano sagittale (laterale). Spesso sono causati da cattive abitudini posturali, atteggiamento viziato, eccessivo o scarso tono muscolare in determinati punti. In questi casi è possibile intervenire con particolari esercizi di mobilitazione e di trasformismo.

I dismorfismi

Sono delle vere e proprie deviazioni della colonna vertebrale, causate da malformazioni genetiche o da infortuni, quindi l’intervento in palestra risulta essere poco efficace.

La scoliosi

La scoliosi è una patologia irreversibile della colonna vertebrale. Essa si aggrava durante lo sviluppo staturale e si arresta nella sua evoluzione quando cessa la crescita, ovvero con l’accrescimento dei corpi vertebrali. Bisogna differenziare tale patologia in:

• Scoliosi organica rappresentata da un dismorfismo del rachide
• Scoliosi funzionale che sono dei paramorfismi visibili solo quando la colonna è sotto carico

Si parla di scoliosi congenita quando è associata a un'anomalia dello scheletro a livello della colonna vertebrale o delle coste. La scoliosi acquisita ha come causa lesioni di tipo traumatico o infiammatorio oppure può essere indotta da lesioni di tipo neuromuscolare (poliomielite, sclerosi a placche ecc.). La scoliosi idiopatica le cui cause non sono note. Si ipotizzano alterazioni di tipo genetico, neuromuscolare, biochimico, metabolico, di sviluppo, dell'organo dell'equilibrio, dell'accrescimento ecc.

Chi colpisce?

La scoliosi colpisce entrambi i sessi ma sono le femmine le più interessate (si parla del 70-80% di casi) da questa patologia probabilmente perché quest'ultime hanno uno sviluppo della muscolatura più scarso rispetto a quello dei maschi.

Come si diagnostica?

L’esame va condotto osservando il paziente sia frontalmente che dorsalmente. Bisogna innanzitutto valutare l’allineamento tra la protuberanza occipitale e la linea interglutea: si esamina il paziente svestito e a piedi nudi in diverse posizioni. Normalmente l’utilizzo di un filo a piombo agevola a questo scopo ed esso, di norma, deve posizionarsi esattamente al centro della linea interglutea. L’allontanamento del filo a piombo dal centro della linea (verso destra o verso sinistra) può essere spia di scoliosi, ma anche di dismetria degli arti inferiori, con conseguente differenza di livello del bacino.

Eseguendo il Bending Test (test della flessione anteriore) detto anche Test di Adams, il paziente tiene le gambe tese e le mani unite, poi flette il busto in avanti. Se a lato della colonna si formano delle gibbosità, e se tali prominenze sono presenti quando il paziente è in piedi ma scompaiono quando flette il busto in avanti, si parla di atteggiamento scoliotico.

Facendo piegare il paziente in avanti ed osservandolo sia di fronte che da dietro, è possibile evidenziare l’esistenza di sporgenze costali o lombari. Deve essere valutato il livello delle spalle, che nel normale è in equilibrio: il paziente affetto da scoliosi dorsale ha invece una sopraelevazione della spalla situata dal lato della convessità della curva. Oltre ad apprezzare la cifosi e la lordosi, si rileverà la deviazione dell'asse occipitale (distanza del filo a piombo dalla piega interglutea). Allo stesso modo si misurerà la differenza di altezza delle spalle; sovente è più alta quella dal lato della convessità.

Paziente in piedi leggermente flesso in avanti, si rileva la deviazione della scoliosi misurando la distanza dalla sporgenza del processo spinoso alla linea mediana, rappresentata dal filo a piombo teso dall’apofisi spinosa di C7 alla piega interglutea. Esame della gibbosità sul paziente leggermente flesso in avanti. La gibbosità è caratteristica delle scoliosi strutturate. Con le mani e le dita unite, il soggetto si flette in avanti fino ad evidenziare il dislivello massimo, a giudizio dell’esaminatore. Si misura quindi la differenza di altezza tra il lato concavo e quello convesso in vari punti simmetrici rispetto alla linea dei processi spinosi. Tutte queste misure saranno trascritte, ad ogni esame, su schemi tampone.

Esame clinico: il paziente è sistemato sul lettino in posizione prona, ginocchia piegate e con i piedi ben appoggiati. Questa posizione in scarico permette di valutare le deformazioni permanenti ed è particolarmente utile nell’esame delle obliquità del bacino e nella ricerca di eventuali livelli dolorosi. Si valuta il triangolo della taglia formato dal profilo interno del braccio e dal contorno del fianco. In presenza di scoliosi dorso-lombare, il progressivo spostamento del fianco comporta una riduzione di questo triangolo, spia dell’esistenza o del peggioramento della scoliosi. Quando la curvatura è superiore ai 40 gradi, (secondo quanto riferisce Medtronic, gruppo attivo nel campo delle tecnologie medico-terapeutiche), è quasi sempre necessario ricorrere all’intervento chirurgico ortopedico per correggere la deformità, ripristinando il normale bilanciamento della colonna vertebrale. Nelle scoliosi minori, invece, ci si può limitare alla ginnastica rieducativa o eventualmente al busto se si supera i 20° di curvatura.

Cosa differenzia la scoliosi dall’atteggiamento scoliotico?

La rotazione e l’evoluzione del rachide sono state definite caratteristiche peculiari della scoliosi, risulta quindi abbastanza agevole differenziare la scoliosi dall’atteggiamento scoliotico. Difatti all’esame clinico ed, a prima vista, a quello radiografico, le due entità appaiono quasi simili: in entrambi i casi si osserverà una sopra elevazione della spalla ed alle radiografie una deviazione laterale del rachide. Ma l’atteggiamento scoliotico, disordine posturale non strutturale né evolutivo, non presenta alcun gibbo costale o lombare alla vista clinica, né rotazione vertebrale ad un attento esame delle radiografie.

Esame radiologico delle scoliosi

Le radiografie non devono essere frequenti per evitare il pericolo delle irradiazioni multiple nel corso della crescita. Le lastre devono evidenziare tutta la colonna dall'occipite al bacino e in modo particolare le creste iliache.

RX in toto nella posizione ortostatica: Il paziente viene sistemato con il dorso contro la piastra radiografica e, per sovrapporre più facilmente esame clinico ed esame radiologico, è meglio guardare le lastre "di dorso": la destra della lastra è anche la destra di chi la osserva. L'esame di base è la radiografia: colonna totale in piedi (ortostatismo) di fronte (36x43) nei soggetti di taglia normale e (30x90) per quelli più alti. La radiografia di profilo è necessaria (rx latero-laterale) almeno al primo esame, l'evoluzione ulteriore in cifo-scoliosi e lordo-scoliosi è piuttosto frequente. Quando esiste una componente cifotica si può completare l'esame con una radiografia in proiezione obliqua detta "su piano d'elezione".

Il primo procedimento classico per valutare la riducibilità di ciascuna curva è l'esame in flessione laterale o "bending test". Il paziente è disteso con bacino fissato in posizione di equilibrio: dopo aver eseguito una lastra in questa posizione, il tronco viene inclinato al massimo a destra e poi a sinistra e, in queste posizioni estreme, si fanno due radiografie. Un secondo procedimento permette di valutare la riducibilità spontanea globale detta scoliosi. Il paziente viene sospeso con il collare di Sayre: la trazione deve essere sufficiente per far staccare i piedi dal suolo (radiografia in sospensione). La maturità ossea si valuta a livello delle epifisi della mano sinistra del soggetto (confronto con l’atlante radiografico di Greulich e Pyle) o a livello delle creste iliache (test di Risser).

Misurazioni radiologiche delle scoliosi

Illustreremo solo la tecnica descritta da Cobb. L’angolo di una curva si misura a partire dal bordo superiore della vertebra limite superiore e dal bordo inferiore della vertebra limite inferiore, cioè le vertebre i cui corpi sono i più inclinati sull’orizzontale. Attualmente non utilizziamo più le misurazioni a partire dalle vertebre neutre (non ruotate e intermedie), situate tra due curve o due controcurve. In rapporto al grado di angolazione la scoliosi è classificata in 7 gruppi:

• Gruppo 1: da 0° a 20°
• Gruppo 2: da 21° a 30°
• Gruppo 3: da 31° a 50°
• Gruppo 4: da 51° a 75°
• Gruppo 5: da 75° a 100°
• Gruppo 6: da 101° a 125°
• Gruppo 7: da 126° a in su

Forme anatomo radiologiche delle scoliosi

In rapporto al valore dell’angolo, le scoliosi si distinguono in maggiori e minori. Se la scoliosi presenta due curve il cui angolo è quasi uguale (differenza non superiore al 10%) si parlerà di scoliosi a doppia curva. In rapporto alla dislocazione delle curve, si distinguono 4 tipi di scoliosi (secondo Ponseti):

• Tipo 1 - scoliosi dorsali (25%): Vertebre limiti superiori: D4, D5 o D6, Vertebre limiti inferiori: D11 o D12
• Tipo 2 - scoliosi dorsolombari (19%): Vertebre limiti superiori: D4, D5 o D6, Vertebre limiti inferiori: L1, L2 o L3
• Tipo 3 - scoliosi lombari (25%): Vertebre limiti superiori: D11 o D12, Vertebre limiti inferiori: L3 o L4
• Tipo 4 - scoliosi a doppia curva (30%)

Misure della rotazione vertebrale

Valutazione della proiezione dei peduncoli: Si misura la rotazione della vertebra apice su una radiografia frontale di un soggetto in piedi. Valutazione della proiezione dei processi spinosi sui corpi vertebrali. In conclusione, l'esame radiologico è fondamentale e permette di: determinare il numero delle curve, misurare il grado dell’angolatura, valutare la riducibilità spontanea, confrontare l’età ossea con quella cronologica, classificare i diversi tipi di curve, calcolare la rotazione vertebrale, rilevare la diversa lunghezza degli arti inferiori. Gli esami clinici e radiologici devono essere ripetuti per tutto il periodo della crescita, in genere ogni sei mesi. In età adulta si deve fare un controllo circa ogni 5 anni. Esami fotografici del soggetto posto in posizioni precise e caratteristiche consentono di evidenziare i dati morfologici. Per rilevare e interpretare queste misure è bene usare una scheda riassuntiva.

Atteggiamenti scoliotici

Normalmente si contrappongono le scoliosi strutturate irriducibili agli atteggiamenti scoliotici clinicamente e radiologicamente riducibili in posizione supina. Quando è possibile individuare le cause, queste si distinguono in inferiori, medie e superiori. A volte, invece, non sono rilevabili: si tratta in genere di un difetto posturale del bambino o dell’adolescente.

Atteggiamento scoliotico da causa inferiore

Il soggetto in piedi presenta uno squilibrio del bacino. Che è dovuto sovente ad una dismetria degli arti inferiori. Compensata questa diseguaglianza con un rialzo, l’atteggiamento si corregge e la gibbosità scompare in flessione avanti. La rigidità di un’anca anchilosata in atteggiamento viziato provoca ugualmente un disequilibrio del bacino.

Atteggiamento scoliotico da causa media

Abbiamo visto che la poliomielite può provocare delle retrazioni o contratture asimmetriche del sistema muscolare della colonna vertebrale. Nel bambino, questo atteggiamento col passare degli anni diventa quasi sempre strutturale.

Atteggiamento scoliotico da causa superiore

Il meccanismo è uguale a quello degli atteggiamenti di media entità: le retrazioni del torcicollo colpiscono lo sternocleidomastoideo; le paralisi modificano la cintura scapolare. Tutte le affezioni dolorose del collo, del cingolo scapolare e degli arti superiori possono provocare degli atteggiamenti antalgici con curve scoliotiche.

Atteggiamento scoliotico da difetto posturale

È una errata immagine della posizione simmetrica in piedi o seduti. La posizione sbagliata tenuta abitualmente dal ragazzo crea una errata percezione dell’equilibrio del rachide. Clinicamente, la curva si presenta a grande raggio con dislivello delle spalle. Lo "stai diritto" può far scomparire la curva. Col tempo il ragazzo perde coscienza del suo portamento viziato e si rende necessaria una lunga rieducazione.

Le scoliosi dolorose

La scoliosi idiopatica nel bambino o nell'adolescente non è mai dolorosa. La presenza del dolore deve far pensare ad una scoliosi sintomatica e orientare l’esame clinico verso la ricerca di un tumore midollare, di un osteoma osteoide, ecc.

Gli atteggiamenti scoliotici pitatici (cioè guaribili con la persuasione)

Si tratta di una scoliosi clamorosa che scompare durante il sonno naturale o provocato dall'anestesia. Una psicoterapia appropriata può far scomparire il sintomo senza provocare altre localizzazioni del disturbo.

Scoliosi strutturata

La scoliosi idiopatica non dovuta a cause esterne note ovvero senza causa apparente. Non prenderemo in esame le numerose ipotesi patogenetiche, nessuna delle quali è del tutto soddisfacente; insisteremo invece sulla prognosi di una scoliosi strutturata e sulle indicazioni terapeutiche. La presenza di una scoliosi strutturata deve far ricercare una eziologia precisa. Oltre all’esame radiografico che permette di evidenziare le malformazioni congenite, l’esame clinico dei diversi apparati (osseo, muscolare, neurologico, articolare) serve ad orientare la diagnosi. L’incidenza delle scoliosi superiori a 30° al termine della maturazione ossea è di circa due soggetti su mille. Nel 70% dei casi circa, non si troverà alcuna causa ed allora si...