Pneumologia per Professioni Sanitarie

Analisi del testo

P/F:95 : 0,21 = 452

Un valore maggiore di 350 è da considerarsi normale, un valore del P/F minore di 200 è indice di grave insufficienza respiratoria.

Malgrado un'importante compromissione degli scambi gassosi, la frequenza respiratoria aumenta solo di poco. Tipica della polmonite da covid è l'ipossiemia silente ovvero dissociazione tra carenza di ossigeno (ipossiemia) e dispnea; nelle polmoni "normali" anche una lieve ipossiemia comporta forte dispnea.

Diagnosi di imaging: la TC è l'esame gold standard per la diagnosi nonostante nelle fasi iniziali della malattia può essere negativa (10-30% dei casi con sintomi). Tipicamente però la CT mostra infiltrati ground glass (opacità lieve che lascia comunque intravedere gli spazi alveolari), che si localizzano soprattutto nelle zone posteriori ed inferiori di entrambi polmoni. La polmonite colpisce l'interstizio quindi gli alveoli rimangono intatti ma lo scambio avviene con difficoltà.

Nei quadri più gravi invece b) e c) l'immagine TC assomiglia a quella di una polmonite pneumococcica, l'addensamento rende poco o per niente visibile la struttura alveolare. Trattamento Nelle fasi iniziali avere un approccio troppo aggressivo (ossigeno ad alte pressioni, corticosteroidi ad alte dosi, antibiotici e antivirali) può determinare un peggioramento delle condizioni. Nelle forme di media gravità, per un'estensione degli infiltrati infiammatori, si determina sia un'alterazione del rapporto ventilazione-perfusione, sia la presenza di aree di shunt*. L'aggravarsi dell'ipossiemia, basata sul rapporto pO2/FiO2 basso, indica un'insufficienza respiratoria acuta di moderata entità. *quando il sangue non ossigenato giunge in prossimità di alveoli occupati da essudato.non riesce ad ossigenarsi e cacemente, e tornando nel cuore sinistro si mischierà al contrario con sangue ossigenato proveniente da zone funzionanti del polmone. Questo fenomeno avviene quindi in zone molto perfuse ma poco ventilate. A seconda della gravità della compromissione del rapporto PaO2/FiO2, il paziente verrà trattato con: - Alti flussi di ossigeno mediante cannule nasali (HFNC); - CPAP mediante casco oppure maschera; - NIV (ventilazione non invasiva) in posizione supina oppure prona. Un altro meccanismo che può migliorare parzialmente e temporaneamente le condizioni è la posizione prona. In questo modo l'essudato presente nelle zone posteriori del polmone (più grandi e con più capacità ventilatoria) si sposta anteriormente, permettendo al polmone di lavorare più efficacemente. Una risposta positiva viene definita come un aumento >20% della pO2 in confronto con la posizione supina (a pressione nelle vie aeree costante).percentuale di responders oscilla tra il 25 e il 75%, ma purtroppo anche una risposta positiva non modifica la progressione naturale della malattia e non è in grado di evitare l'intubazione. L'uso di ossigeno ad alta pressione è fortemente raccomandato per la facilità d'uso, il maggiore comfort per il paziente e per l'erogazione di bassi valori di pressione intra-alveolare, che non inducono iperdistensione alveolare, grazie ai quali si riesce comunque a ridurre le resistenze delle vie aeree. Questa tecnica è stata utilizzata durante la pandemia nonostante pareri discordanti degli esperti. La CPAP è consigliata in pazienti con un'insufficienza respiratoria più grave, particolarmente in presenza di aree di edema infiammatorio o di atelectasia. Viene di solito erogata a pressioni più alte rispetto a quelle dell'ossigeno ad alta pressione. Secondo alcuni autori, le pressioni erogate si sono ridotte dalla prima alla

terzaondata (per via di complicanze quali lo pneumotorace), mentre il suo u lizzo è sostanzialmente aumentato.tittti tt ti flti ti ti ti ti tiffi ti fifi ti fl ffi fi ti fl ti tt fi ti ti tt ffi tt fi ti ti ti ti ti ti fl ti ffi tt ti tti ti tt tt

LA SPIROMETRIA

La spirometria rappresenta uno dei primi esami di valutazione dellafunzione polmonare: misura sia i volumi, cioè l'aria contenuta neipolmoni, che i ussi e quindi la velocità con cui i volumi sonoespulsi.

Questo po di valutazione è consigliata ogniqualvolta si sospe aun'alterazione della capacità respiratoria:

• In presenza di sintomi (dispnea, ortopnea, tosse,produzione di escreato, dolore toracico) e/o segni (sibili,riduzione del rumore respiratorio, cianosi, deformitàtoraciche) al ne di de nire la presenza di sindromidisven latorie;
• In presenza di test anormali (emogasanalisi, rx torace)
• Misurazione degli e e di una mala a sulla funzionalitàpolmonare;

Screening;

1. Valutazione dei rischi in fase preoperatoria;
2. Valutazione dell'e cacia di interven terapeu ci (broncodilatatori, steroidi, an bio ci).

Esistono anche controindicazioni alla spirometria:

• Infarto miocardico o angina instabile da meno di un mese;
• Recente pneumotorace, con un aumento forte della pressione può dare recidiva;
• Trauma toracico;
• Dolore / intervento toracico o addominale di qualsiasi natura (se recente);
• Presenza di nausea e vomito, incon nenza urinaria.

I Volumi Polmonari possono essere dis n in sta ci e dinamici, tra i primi riconosciamo:

1. Volume corrente, volume di gas mobilizzato ad ogni ciclo respiratorio (350-500mL);
2. Volume di riserva espiratoria, quan tà addizionale di gas che può essere espirata dopo il termine di un’espirazione a volume corrente (espirazione tranquilla);
3. Volume di riserva inspiratoria, la quan tà addizionale di gas che può essere inspirata dopo il termine di un’inspirazione a volume corrente;

Volume residuo, volume di gas che rimane nel polmone dopo un’espirazione massimale (unico volume che non può essere misurato direttamente con la spirometria).

Troviamo poi le capacità polmonari ovvero somme di volumi:

1. Capacità inspiratoria, quantità di gas che può essere inspirata dopo un’espirazione a volume corrente (espirazione tranquilla).
2. Capacità vitale, la quantità di gas che può essere inspirata dopo un’espirazione massimale (o il contrario).
3. Capacità funzionale residua, la quantità di gas che rimane nel polmone alla fine di un’espirazione a volume corrente.
4. Capacità polmonare totale, la quantità di gas contenuta nel polmone al termine di un’inspirazione massimale.

Il volume dell’aria inspirata ed espirata e la velocità (flusso) con cui questi volumi sono messi in movimento vengono registrati e riprodotti dando origine a due tracce:

• Un grafico che mette in relazione...

Le variazioni di volume in rapporto al tempo (spirogramma);

Un grafico con curva flusso-volume. Spirogramma

Il FEV1 rappresenta l'aria espirata nel primo secondo dopo un'inspirazione massimale.

La FVC, capacità vitale forzata, rappresenta invece la quantità d'aria totale che riusciamo a espellere dopo l'inspirazione massimale.

Curva flusso/volume

Curva a sinistra della riga sforzo dipendente (PEF e MEF75): dipendono di più dal vigore e dall'impegno profuso nell'esecuzione;

Curva a destra della riga sforzo indipendente (dipende dalle proprietà intrinseche del polmone per via del fenomeno della compressione dinamica delle vie aeree

Inizio inspirazione

Inizio espirazione

Massimo volume espirato (PEF)

Rappresenta uno standard nella maggior parte degli spirometri portatili, è più informativa della curva volume tempo.

è di facile interpretazione ed è più efficace a dimostrare una lieve ostruzione al flusso aereo. Nella Spirometria l'interpretazione del risultato si basa su 3 parametri: 1. Il valore predetto (Pred.) o teorico; 2. Il valore misurato (Mis.); 3. La percentuale di scarto rispetto al teorico. I valori predetti o teorici sono misurati su popolazioni di soggetti sani non fumatori e dipendono da: - Età; - Altezza (parametro più importante del peso perché la crescita del polmone va di pari passo con quella della gabbia toracica); - Peso; - Sesso; - Razza; - VCin (capacità vitale inspiratoria); - VT (volume corrente); - FVCex (capacità vitale forzata); - FEV1; - PEF (picco di flusso espiratorio) è il flusso (o la velocità) massima che può essere raggiunta durante l'esecuzione di una espirazione forzata che viene iniziata dopo un'inspirazione completa. I parametri più importanti di una spirometria sono: PEF, FVC e FEV1.

E 3 i valori sono considera normali se superano l'80% del valore prede oIl PEF o picco di usso espiratorio è una variabile sforzo-dipendente che ri e e il diametro delle vie aereecentrali, il suo monitoraggio è importante nei sogge asma ci.

La FVC è il volume totale d'aria che viene mobilizzato in espirazione forzata.

Il FEV1 è il volume misurato al 1° secondo dell'espirazione forzata (parametro sforzo dipendente). È il parametro più "u lizzato" poiché è indice di pervietà delle vie aeree la cui modi cazione esprime un'alterazione a carico delle vie aeree intermedie e medio-distali. La sua accuratezza è limitata dal momento che lievi alterazioni delle vie aeree (riduzioni di calibro inferiori a 2mm) non comportano modi cazioni del risultato. Si trova rido o sia nelle sindromi restri ve che ostru ve, la riduzione del parametro è proporzionale alla gravità delle

sindromi. Si può fare la spirometria post-broncodilatatori per discriminare BPCO da Asma (che è responsiva). Cosa evitare prima di una spirometria: - La somministrazione preliminare di broncodilatatori e registrarla nel caso in cui il paziente li abbia assunti; - Il consumo di tabacco; - L'esercizio vigoroso; - L'assunzione di cibo e/o bevande abbondanti: la dilatazione dello stomaco può comprimere le basi polmonari; - Abbigliamento molto aderente. Collocare il paziente su una sedia comoda con schienale verticale affinché appoggi la schiena e non si inclini in avanti. Far sedere il paziente con la testa alta e senza incrociare le gambe e mantenere il naso chiuso con le pinze dur.