Pneumologia

Stadio Caratteristiche

I lieve VEMS/CVF <0,7; VEMS>80%del teorico

II moderata VEMS/CVF<0,7; 50% <VEMS<80%

III grave VEMS/CVF <0,7 ; 30%<VEMS < 50%

IV molto grave VEMS/CVF < 0,7; VEMS <30 %

Per valutare il rischio di riacutizzazioni è necessario l’anamnesi positiva per riacutizzazioni

e la spirometria per valutare il rischio di riacutizzazioni future.

Due o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno e/o VEMS <50% del teorico

costituiscono un fattore di rischio elevato per sviluppo futuro di riacutizzazioni.

Nei pazienti a etti da BPCO posso presentare comorbolità come:

- malattie cardiovascolari

- Osteoporosi

- Infezioni respiratorie

- Ansia e depressione

- Diabete

- Tumore polmonare

La presenza di queste malattie concomitanti può aumentare il rischio di morte e ricoveri.

Trattamenti farmacologici

Servono per ridurre

- sintomi

- Quotidiani

- Tolleranza allo sforzo

- Migliorare lo stato salute

- Il rischio futuro

- Prevenire le riacutizzazioni

- Prevenire la progressione della malattia

- Ridurre la mortalità

Opzioni terapeutiche

La principale è quella di smetter di fumare perchè modi ca la storia naturale della

malattia, in tutti i pazienti l’esercizio sico risulta bene co e va incoraggiato.

Un appropriata terapia famracolgica allevia i sintomi e la gravità delle riacutizzazioni e di

migliorare la qualità della vita e la tolleranza allo sforzo.

Le vaccinazioni antin uenzale e antipneumococcica vanno o erte ai pazienti a etti da

BPCO 11 di 36

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Farmaci

Broncodilatatori

Sono i farmaci di prima scelta per il trattamento sintomatico, possono essere prescritti sia

al bisogno che in maniera regolare per alleviare o prevenire.

I principali sono beta-agonisti, anticolinergici, teo line e le associazioni fra loro.

Riacutizzazioni di BPCO

È de nita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una

modi cazione della terapia.

Peggioramento dei sintomi:

- tosse

- Dispensa

- Variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato

Criteri accessori

- variazioni EO polmonare

- Febbre

- Edemi declivi

Le riacutizzazioni di BPCO portano a

- declino della funzionalità polmonare

- Aumento dei costi

- Peggioramento dello stato di salute

- Aumento rischio di ospedalizzazione

- Aumento del rischio di mortalità 12 di 36

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La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta, però le infezioni

hanno un ruolo signi cativo

- virus respiratori: no al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi

- I batteri più riscontrati sono: H. In uenzale, S. Pneumoniae, M catarrhalis

- L’inquinamento atmosferico può essere una causa.

Le più frequenti sono quando è presente una colonizzazione batterica.

Invece le più gravi sono nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale e nei pazienti con

frequenti riacutizzazioni.

Terapia a domicilio

In prima linea sono i broncodilatatori a rapida insorgenza per via inalatoria, i

glucocorticosteroidi sistemici, preferibilmente quelle orali, sono farmaci di scelta per il

trattamento domiciliare della riacutizzazione.

I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale possono

trarre bene cio da una terapia antimicrobica.

Criteri per l’ospedalizzazione

- comparsa della dispensa a riposo

- Riacutizzazione nel paziente classi cato come BPCO grave

- Comparsa di nuovi segni obbiettivi

- Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione

- Presenza di importanti patologie concomitanti

- Aritmie di nuova insorgenza

- Dubbio diagnostico

- Età avanzata

- Comparsa del disturbo del sensorio

- Non autosu cienza e/o mancato supporto familiare

Trattamento del paziente ospedalizzato

- valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace

- Somministrazione O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min

- Broncodilatatori

- Aumento dose o frequenza

- Associare beta 2 agonisti ed anticolinergixi

- Utilizzare distanziatore o nebulizzatore

- Considerare l’aggiunta di amino llina EV

- Corticosteroidi orali o EV

- Antibioticoterapia in presenza di infezione batterica

- Considerare NIMV ( ventilazione meccanica non invasiva )

- Valutazione nutrizionale e bilancio idrico

- Considerare l’utilizzazione di eparina SC

- Identi care e trattare le possibili co-morbolità

- Monitorare lo stato de paziente

La mortalità in corso di riacutizzazione è strettamente correlata all’insorgenza di acidosi

respiratoria, alla presenza di patologie concomitanti ed alla necessità d ventilazione.

NIPPV ( ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva ) è stato riscontrato che

il suo utilizzo nel corso di riacutizzazione migliora i livelli dei gas ematici ed il pH, riduce il

tasso di mortalità ospedaliera, riduce la necessità di ventilazione meccanica invasiva ed i

tempi di degenza ospedaliera. 13 di 36

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Bronchiectasie

De nizione

Consiste nella dilatazione anormali e permanenti dei bronchi, conseguenti ad alterazione

della struttura delle loro pareti.

Epidemiologia

La prevalenza delle bronchiectasie non è ben de nita, la mortalità è intorno al 28%

dovuta prevalentemente ad insu cienza respiratoria cronica, rara per emottisi fatale.

Eziologia

Ci possono essere delle forme ereditarie o secondarie o acquisite.

Congenite

- sindrome di williams-campell da assenza o anomalia delle cartilagini bronchiali

- Sindrome di mounier-kuhn

- Atresia bronchiale

- Agenesia dell’arteria polmonare

Su base genetica certa o presenta

- brosi cistica

- Patologie CFTR-associate

- Sindromi discinetiche ciliari

- Sindrome delle unghie gialle

De cit immunitari

- alterazioni della produzione di anticorpi

- Infezione da HIV

Acquisiste post-infettive

- virus

- Bordetella pertussis

- Mycrobacterium tubercolosi complex

- Aspergillosi broncopolmonari allergica

Ostruzione bronchiale

- intraluminale: corpi estranei o neoplasie

- Estrinseca: neoplasie

Interstiziopaie

- sarcoidosi, brosi polmonare ideopatica

Insulti chimici

- gas tossici, re usso gastroesofageo, fumo di sigaretta

Immunopatie

- rigetto trapianto

- Colite ulcerosa

Meccanismo patogenico

I meccanismi possono essere:

- da pulsione: sfangamento della parete per aumento della pressione endobronchiale

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- Da trazione

- Da distro a della parete secondaria da fattori infettivi, circolatori e tosscii

- Da ostruzione bronchiolare

Anatomia patologica

Dovuta da una dilatazione + in ammazione dei bronchi segmentali e subsegmentari.

Le bronchiectasie possono essere:

- di use: forme primitive

- Circoscritte: forme secondarie

Si presenta con 3 forme :

- cilindriche

- Varicose

- Sacciformi o cistiche

In una bronchiectasia si nota una distruzione delle componenti strutturali della parete

bronchiale e sostituzione con tessuto broso, accumulo di materiale denso e purulento

nelle vie aeree dilatate ed in ne in ammazione e ulcerazione della parete bronchiale.

Manifestazioni cliniche

Nelle fasi iniziali si presenta con:

- asintomatiche 5-10%

- Tosse scarsamente produttive

Successivamente con il progredire con la malattia si manifesta

- tosse cronica con abbondate espettorato muco-purulento o striato di sangue

- Emottisi

- Dispensa

- Malessere, febbre, astenia e calo ponderale

- Polmoniti bronchiali ricorrenti

- Dolore pleurico

Nelle fasi avanzate

- insu cienza respiratoria

- Compromissione dello stato generale

Le bronchiectasie si possono complicare in

- ascesso polmonare

- Empiema ( accumulo di liquido ricco di pus )

- Embolizzazione settica ( ascesso cerebrale )

- Anemia

- Amiloidasi

- Decadimento grave dello stato generale

Diagnosi

Eseguire un accurata anamnesi con sintomi, patologia associata, successivamente l’EO e

cercare la presenza di rantoli, ronchi, crackles ascoltatori, ippocratismo digitale, cianosi.

Esami strumentali come Rx torace, Tc ad alta risoluzione

Cilindriche

Nelle immagini si presentano

- bronchi di VI-PERCHÈ ordine

- Contorno liscio

- Terminano bruscamente 15 di 36

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- Le altre rami cazioni appaiono normali

- Aspetti ad anello con sigillo

Varicose o a corona di rosario

- lume irregolare espano

- Aspetto a bulbo

- Contorno ondulato

- Bronchi distali ed alveoli obliterai

Sacciformi

- Bronchi di medio calibro terminano con estro essioni cistite estese alla pleura viscerale

- Frequenti negli anziani

- Granulazione vascolarizzate sulla parete s ancata

- Rischio di emottisi

- Possibile e etto shunt tra circolo polmonare e circolo bronchiale

Diagnosi

- esame culturale dell’espettorato: si possono osservare delle modi cazione della ora

batterica durante la progressione della malattia.

- Broncoscopia:

- Visualizza la sede di sanguinamento

- Broncoaaspirato per microbiologia

- Prove di funzionalità respiratoria

- EGA

- Ricerca della patologia sottostante

Terapia

Non esiste una terapia, ma un approccio personalizzato per ogni singolo paziente.

- astensione fumo di sigaretta

- Vaccinazioni

- Antibiotici, broncodilatatori

- Fisiocinesiterapia respiratoria: drenaggio delle secrezione per migliorare gli scambi

respiratori

- Terapia chirurgica nelle forme localizzate non controllate dalla terapia medica, oppure

quando presentano emorragie massive o fenomeni suppurativi ed emoftoici ricorrenti.

Nell’antibiotico terapia, inizialmente si parte con antibiotici ad ampio spretto, poi

successivamente, si base la terapia in base all’esame microbiologico dell’espettorato.

In altri casi come terapia di supporto si può somministrare ossigeno o eseguire una

ventilazione non invasiva a pressione positiva.

Prognosi

La prognosi è migliorata con l’utilizzo degli antibiotici, però il quadro clinico si può

aggravare da:

- emottisi fulminante

- Insu cienza respiratoria cronica/acuta

- Infezioni ricorrenti che esitano in ascessi anche a distanza

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Interstiziopatie polmonari

De nizione

Gruppo di malattie che interessano l’interstizio polmonare, l’interstizio polmonare è lo

spazio compreso tra 2 alveoli, ed è quella parte di tessuto connettivo delimitato da 2

membrane basali alveolari in cui scorre il vaso sanguigno.

Classi cazione

Le interstiziopatie possono avere 2 cause:

- da causa nota

- In