Esercitazione, pneumologia

ESERCITAZIONE DI PNEUMOLOGIA

Di seguito sono riportati dei quiz a risposta multipla con 5 possibili scelte. Nell’ultima pagina sarà

fornita la spiegazione sul perché solo una risposta sia corretta.

-Quale è l'indagine più appropriata per l'identificazione di una metastasi surrenalica da carcinoma?

1. TC addome superiore

2. ECO pelvica

3. Rx addome in bianco

4. Rx addome con mezzo di contrasto

5. RM

-Quale tra le seguenti affermazioni è corretta?

1. Epitelio alveolare è lesionato in corso di edema polmonare cariogeno e ards

2. L’integrità dell’epitelio alveolare previene la formazione dell’edema alveolare in ARDS

3. L’integrità dell’epitelio alveolare previene la formazione dell’edema alveolare durante danno

polmonare cronico

4. L’epitelio alveolare è più facilmente lesionato dell’endotelio in corso di edema polmonare

5. L’epitelio e l’endotelio alveolare sono del tutto interti in corso di edema polmonare

-Quale di queste caratteristiche non è tipica del carcinoma polmonare a piccole cellule?

1. Estrema aggressività clinica

2. Frequente presenza metastasi a distanza, già alla diagnosi

3. Notevole chemio sensibilità

4. Prevalente localizzazione periferica nel polmone

5. Caratteristiche neuroendocrine

-Nella BPCO l'infiammazione delle vie aeree:

1. È presente anche in condizioni di stazionarietà clinica

2. È presente solo nelle fasi di riacutizzazione

3. È assente

4. È presente solo nel periodo autunno-inverno

5. È presente solo nella fase avanzata della malattia

-Quando un versamento pleurico si definisce di tipo essudativo?

1. Se è secondario a scompenso cardiaco

2. Quando il rapporto proteico tra liquido e sangue è >0.5 , il rapporto LDH pleurico/LDHematico>

0.6, LDH nel liquido >200UI

3. Quando secondario a cirrosi epatica scompensata

4. Solo se di origine tubercolare

5. Solo se secondario a insufficienza renale

-Il rapporto ventilazione/perfusione negli alveoli di un polmone ideale è:

1. 0.8

2. O.18

3. 1

4. 1.18

5. 1.28

-Per la diagnosi di BPCO è indispensabile, oltre all'anamnesi e l'esame clinico, la valutazione:

1. Allergologica

2. Broncoscopia

3. Ecocardiografia

4. Funzione respiratoria

5. Radiologica

-Quale delle seguenti asserzioni sull'enfisema polmonare è vera:

1. Causato solo da un deficit congenito di alfa1-antitripsina

2. Si verifica per inalazione di cadmio

3. Causato solo da un deficit acquisito alfa1-antitripsina

4. L’inalazione di tabacco è la causa principale

5. Causato esclusivamente da inalazione polvere di carbone

-Quale di questi sintomi o segni clinici non riguarda il carcinoma broncogeno centrale:

1. Dispnea

2. Tosse

3. Emoftoe

4. Dolore

5. Febbre

-La fibrosi cistica può manifestarsi a livello dell'apparato respiratorio con:

1. Tosse

2. Ipersecrezione bronchiale

3. Emottisi

4. Dispnea

5. Tutte le precedenti

-La bissinosi è causata da:

1. Inalazione agenti aviari

2. Polveri minerali

3. Inalazione fibre tessili vegetali

4. Tutte precedenti

5. Nessuna delle precedenti

Motivazione delle risposte

La TC-addome è sicuramente l’opzione diagnostica più valida per verificare la presenza di

1) una metastasi surrenalica. E’ altamente sensibile e specifica, individua masse minori di un

cm nel parenchima ghiandolare e, se associata all’uso di mezzi di contrasto iodati, è in grado

di apprezzare meglio la lesione verificando le caratteristiche contrastigrafiche della stessa

(dovute ai neovasi tumorali, altamente irregolari), che si manifesteranno con anomalie delle

varie fasi della TC (arteriosa, venosa). L’ECO non è indicata in quando poco specifica (non

ci permette di fare diagnosi differenziale con adenomi, feocromocitomi, infarti). Le

radiografie dell’addome in bianco sono assolutamente inutili, in quanto non permettono di

apprezzare nulla, a meno di rare calcificazioni intra-metastatiche (legate a fenomeni di

necrosi). Le radiografie con mdc sono sicuramente inferiori alla TC-addome, che pertanto è

da preferire. La RM è un’ottima alternativa alla TC, soprattutto perché studia molto bene i

tessuti molli, ma dalla sua ci sono controindicazioni legate al lungo tempo per l’esecuzione,

alla possibile claustrofobia dei pazienti, all’impossibilità di usarla in portatori di protesi

metalliche, peacemaker e defibrillatori. Usando un contrasto non iodato, è da preferire alla

TC se il paziente è allergico al contrasto. La risposta corretta è pertanto la 1.

L’epitelio alveolare deve essere integro per impedire la formazione di un edema alveolare, in

2) quanto funziona come barriera che si oppone al passaggio di liquidi trasudati (edema da

cuore polmonare cronico o comunque cariogeno) o essudati (ARDS).La prima opzione di

risposta è sbagliata in quanto nell’edema cariogeno non è detto che si abbia la rottura

dell’epitelio, essendo molto più frequente la formazione di un edema interstiziale, che altera

la compliance polmonare, aumenta il lavoro dei muscoli respiratori e in definitiva induce

dispnea nel paziente cardiopatico anche per sforzi di modesta intensità a volte

(classificazione NYHA) . La seconda opzione è sbagliata concettualmente, in quanto in

un’ARDS c’è sempre la rottura o disfunzione dell’epitelio alveolare, con formazione di un

essudato intralveolare che nell’arco di qualche settimana può evolvere verso la guarigione o

verso la fibrosi (interstiziopatia). La quarta opzione è sbagliata in quanto nell’edema

cardiogeno il primo rivestimento ad essere alterato è proprio quello endoteliare, con

possibili soffusioni emorragiche all’interno dell’intersitizio. Solo in un secondo momento si

avrà una rottura dell’epitelio alveolare, facendo passare così le emazie stravasate all’interno

dell’alveolo e quindi delle vie respiratorie (marea montante rosea). L’ultima opzione è

ovviamente sbagliata per quanto detto fin ora. L’opzione giusta è pertanto la 3.

Il microcitoma è il 3° tumore più frequente (dopo adenocarcinoma e epitelioide), ma è il più

3) aggressivo, altamente metastatizzante. È però abbastanza chemiosensibile (sono usati

protocolli con cis-platino ed etoposide) nonché radiosensibile (in particolare le metastasi

encefaliche e spinali). È un tumore sicuramente neuroendocrino, come testimoniato dalle

caratteristiche imminoistochimiche (s100+, cromograninaA+, neurofisina+). È un tumore

centrale, ilare. È pertanto ben diagnosticabile con biopsia di un bronco principale in corso di

broncoscopia. L’opzione giusta è la 4.

La BPCO (broncopatia cronica ostruttiva) è per definizione una malattia infiammatoria

4) cronica-degenerativa. La flogosi è pertanto sempre presente, anche nelle fasi di quiescenza

clinica. La risposta giusta è pertanto la 1.

Il versamento pleurico si definisce essudativo

5) quando il rapporto proteico tra liquido e sangue è

>0.5 , il rapporto LDH pleurico/LDHematico> 0.6, LDH nel liquido >200UI, criteri laboratoristici

che hanno ormai superato il vecchio criterio di Rivalta. Non è in nessun modo possibile correlare una

condizione essudativa o trasudativa alla malattia di base, in quanto è possibile che la stessa malattia

dia versamenti con contenuto proteico diverso, classificabili secondo questi recenti criteri come a

volte essudato e a volte trasudato. La risposta giusta è pertanto la 2.

6) Il rapporto ventilazione perfusione ideale è 1, il che equivarrebbe a dire che la quantità di sangue e il

volume di aria ( in una certa area del polmone in un certo lasso di tempo sono uguali) sono identici,

permettendo così un ottimo passaggio di 02 verso il versante ematico e di co2 verso il versante

alveolare. Riduzioni del rapporto indicano aree di ipoventilazione, in cui la c02 viene ritenuta in

circolo, aumenti del rapporto indicano aree di iperventilazione, in cui troppa co2 va in circolo e

conseguente ipocapnia, non accompagnata da un parallelo aumento della saturazione di Hb per

l’ossigeno (che è già massima con un rapporto uguale a 1). Si ricordi che il rapporto reale nel