pneumologia

PATOLOGIA INTEGRATA - POLMONI

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ANATOMIA DEL TORACE

La gabbia toracica è essenziale per permettere la respirazione e per proteggere gli organi

del torace.

Limiti:

- STRETTO TORACICO SUPERIORE che si continua col collo che è in

superiore:

continuità con il mediastino tant’è che esistono le fasce cervicali che formando piani di

scivolamento (soprattuto di infezioni) ad esempio con la posteriore no al sacro, con la

media il gozzo tiroideo può entrare nel mediastino antero-superiore. Lateralmente a

questo limite ci sono gli spazi sopraclaveari dove vi sono la a. e la v. succlavia (dalle

ascellari) e il plesso brachiale; la sidrome dello stretto toracico superiore è tipico dei

giovani con una cattiva postura che comprime tali vasi diminuendo il ritorno venoso e

aumentando il rischio di trombi.

- è delimitato dal diaframma che è un muscolo unico, ma è divisibile in più

inferiormente

pilastri (emidiaframma destro e sinistro innervati da 2 nervi frenici diversi) e in una

porzione muscolare e una tendinea centrale

- è dato dallo sterno (manubrio, corpo e rocesso xifoideo) il limite

anteriormente

superiore del manubrio si proietta sull’incisura giugulare e posteriormente alla T2. Il corpo

proietta su T4-T9 e forma col manubrio un angolo di Luis. La parte più spessa è di 4-5

cm.

- è dato dai corpi vertebrali

posteriormente

Le sono costituite da una parte ossea e una cartilaginea anteromediale, con

coste

l’avanzare dell’età l’osteoporsi diminuisce la densità ossea e calci ca quella cartilaginea,

ottenendo delle coste meno essibili.

7 coste vere; 8, 9,10 false perché si articolano con un unico corpo cartilagineo, il quale a

sua volta si articola con lo sterno; 11, 12 false o uttuanti che non si articolano in nessun

modo con lo sterno e che proteggono i reni. Ogni costa presenta sul margine inferiore in

senso cranio caudale la vena intercostale, l’arteria intercostale, il nervo intercostale, infatti

se bisogna e ettuare una toracocentesi si inserisce l’ago sul margine superiore della

costa per evitare di danneggiare vasi e nervi. L’irrorazione è garantita per le arterie

intercostali anteriori dall’aorta toracica, mentre quelle posteriori provengono da un ramo

spinale originato dalla arteria vertebrale.

gli intrinseci di pertinenza respiratoria sono il grande e il piccolo

Muscoli del torace:

pettorale, il trasverso del torace e i muscoli intercostali.

regione virtuale dalla forma di un tronco di cono delimitato

MEDIASTINO:

Anteriormente dalla faccia posteriore dello sterno

- Posteriormente dai corpi vertebrali

- Inferiormente dalla cupola diaframmatica

- Lateralmente dalle pleure mediastiniche

- Superiormente è aperto e si continua col collo.

-

Viene anatomicamente diviso in regioni:

Antero-superiore: timo, linfonodi. E’ delimitata posteriormente dalla vena cava

- (originante dalle due vene anonime) e se compressa c’è abbassamento del ritorno

venoso e l’attivazione del circolo collaterale delle azygos.

Antero-inferiore cuore e pericardio

- Medio (paravertebrale): vie aeree e loro linfonodi, esofago, vasi dell’ilo polmonare,

- nervo ricorrente di destra e di sinistra (innervanti le corde vocali)

Posteriore: esofago, corpi vertebrali

- 1

 ff fl fl fi fi

Il polmone è in comunicazione diretta con l’esterno attraverso le vie aeree. DI

Vie aeree:

cui le superiori sono rappresentate dalle cavità nasali (vestibolo e p.d), la faringe in tutte le

sue 3 porzioni, la laringe, la trachea (20 anelli cartilaginei lunghi ciascuno 0,5 cm) in

rapporto anteriormente con tiroide, timo e le strutture vascolari del cuore, poi si passa alle

basse vie aeree costituite dai bronchi separati dalla carena. I bronchi sono desto e sinsitro

(vatti a rivedere orientamento e biforcazioni).

radiogra a

La cI in informa della posizione degli organi rappresentandoceli in

dipendenda dalla loro densità, più la densità è vicina a quella dell’aria più la zona è scura

(polmone) mentre più il materiale è denso, più tenderà al bianco (osso). Il una radiogra a

di un paziente anziano notiamo le coste osteoporotiche e dunque con delle imperfezioni

più scure. C’è più rischio di fratture, c’è meno estensibilità anteriore della camera e

duqnue anche il processo respiratorio risulta più faticoso.

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ANATOMIA RADIOLOGICA TORACO-POLMONARE

RX toracico

ANATOMIA RADIOLOGICA TORACO-POLMONARE

esame diagnostico per veri care particolari condizioni cliniche tra cui patologie

respiratorie, pneumotorace cardiache, infettive (+tubercolosi), neoplastiche (+ metastasi),

embolia polmonare, traumi; ma anche prima di un qualsiasi intervento; o per seguire un

paziente durante la terapia. Patologie diagnosticabili sono eventuali fratture di coste o

sterno, lo slargamento cardiaco (opacità basale destra paracardica), ernia iatale

(invasione dello stomaco, visto come trasparente per la cavità, invadente il torace), inoltre

qualsiasi spostamento controlaterale di organi è patognomonico, i maggiori esempi sono

atelettasia e in generale i collassi del polmone, inclusa la pneumonectomia.

Consiste in un tubo radiogeno che emette raggi X i quali attraversano i tessuti e vengono

registrati su una cassetta radiogra ca posta a 180 cm dietro al paziente, i tessuti poco

densi come il polmone appaiono neri, mentre quelli densi come le ossa appaiono bianchi.

Le immagini ottenute vengono dette PROIEZIONI RADIOGRAFICHE:

POSTERO-ANTERIORE: Il limite tra la zona bianca centrale e quella nera laterale ci dà

superiormente informazioni sul tronco venoso giugulare di destra e di sinistra,

inferiormente a questi a sinistra si nota l’altrio destro del cuore al quale giungono la vena

cava superiore e inferioe, a sinistra invece distinguiamo dall’alto verso il basso 3 archi:

arco aortico, arteria polmonare sinistra (meno accentuato), cuore sinistro (il più

pronunciato)

LATERO-LATERALE: il tubo radiogeno non deve scendere sotto l’angolo inferiore della

scapola, viene chiesto al paziente di tenere le braccia alzate, nell’RX si devono vedere

tutte le coste e gli apici polmonari. In questa proiezione oltre a vedere tutte le porzioni in

cui è suddiviso il mediastino, si nota l’arco aortico, le vene polmonari per l’atrio sinistro,

entrambi i bronchi.

PARAMETRI TECINICI:

1. POSIZIONE: il paziente in piedi avrà la bolla gastrica che identi ca lo stomaco a

destra (in clinostatismo ciò non avviene), si deve vedere la trachea rettilinea e le

coste devono essere tutte visibili (la parte superiore corrisponde alla metà

posteriore, mentre le discendenti inferiori corrisponde alla metà anteriore delle

coste, ci deve essere la costanza degli spazi intercostali e devono essere ben

visibili anche gli pici polmonari.

2. INSPIRAZIONE: devono essere eseguite durante inspirazione e poi apnea poiché

abbassando il diaframma aumentiamo il volume toracico e l’immagine è più nitida,

in caso di RX in espirazione si può erroneamente diagnosticare ipertro a cardiaca,

tuttavia può esser utile farle entrambe se si sospetta pneumotorace. 2

 fi fi fi fi fi fi

3. ESPOSIZIONE: è ben eseguita se sono distinguibili le articolazioni intervertebrali,

tuttavia di erenza di addensamenti tra un pomone a l’altro, oltre alla patologia,

potrebbero derivare da mastctomia.

4. ROTAZIONE: per essere buona ci deve essere verticalità della trachea, apici

polmonari in sede sopraclaveare, ma soprattutto la simmetria delle clavicole

SEGNO DELLA SILHOUETTE: è presente quando è possibile distinguere i margini di una

lesione rispetto al resto del parenchima poiché presenta una densità diversa dal resto ciò

ne permette di individuarne i limiti. Tale fenomeno è causato dal momento che due

oggetti con medesima densità non si trovano a contatto e all’RX appaiono accavallati

come più densi, tuttavia non è possibile stabilire se si trova anteriormente o

posteriormente.

PNEUMOTORACE: presenza di aria nello spazie pleurico, di norma la sua diagnosi è di

tipo clinico (porta ad intensa dispnea acuta). Da un punto di vista radiologico è distinto in

Pneumotorace SEMPLICE: siccome pleura e polmone si scollano, notiamo il limite

• polmonare non coincidere con quello delal baggia toracica (attenzione a non

confondere tale limite con la vena azygos); abbiamo di erenze tra RX in espirazione

e in ispirazione; inoltre il polmone con pneumotorace non presenta strutture

cardiovascolarei

Pneumotorace IPERTESO più grave perché entra sempre più aria da un solo foro e

• non può uscire, è una condizione di urgenza perché il polmone collassa

progressivamente ad ogni respiro e la cava si sposta a sinistra.

Mentre da un punto di vista anatomo-patologico:

Pneumotorace SPONTANEO: può essere primario in soggetti giovani a causa

• idiopatica, oppure secondario in anziani con patologie già avviate quali tubercolosi,

BPCO

Pneumotorace TRAUMATICO:

• Pneumotorace IATROGENO: Ddovuto a operazioni chirurgiche.

•

VERSAMENTO PLEURICO: è riscontrabile come addensamento dei limiti del polmone.

Neabbiamo uno siolgico ottenuto dopo una pneumonectomia, un accumulo non solo di

liquidi ma anche di pus detto empiema, ma anche da cisti idatidee. Può essere

PASSIVO: spostamento del mediastino dal lato opposto

• POSITIVO: sfocia nell’ATELETTASIA del parenchima polmonare e lieve attrazione

• del mediastino, il polmone diventa bianco e c’è diminuzione degli spazi intercostali

monolaterale.

Si riesce a distinguere se una patologia coinvolge il polmone oppure la pleura a seconda

dell’angolo che forma la lesione con i contorni normali: se sono acuti allora la patologia è

polmonare; ottusi, pleurica, se invece dovessero essere originanti dal mediastino

potrebbero essere la causa i grandi vasi, il cuore, il timo…

POLMONE BIANCO: addensamento del parenchima per via di una infezione, rimangono

trasparenti le vie pervie.

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LA RESPIRAZIONE

La respirazione polmonare poggia su 3 fenomeni simultanei:

1. processo ATP dipendente che tramite la contrazione muscolare fa

ventilazione:

entrare e uscire volumi di aria dagli alveoli

2. veicolata dalla superi ce respiratoria, ossia l’interfaccia aria-sangue che

diffusione:

è un estesissimo e sottilissimo tappeto che riveste il parenchima

3. il piccolo circolo lavora a bassa pressione per portare il sangue

perfusione:

neanche no agli apici polmonari ed ha basse resistenze.

Un qualsiasi abbassamento di questi 3 porta a insu cienza respiratoria. 3

 fi ff fi fi ffi ff

EMOGASANALISI

La funzione dell’apparato respiratorio è ossia lo scambio gassoso di ossigeno

l’EMATOSI,

in entrata e CO2 in uscita

Sarà logico pensare che la non va intesa come di coltà

insufficienza respiratoria

respiratoria, ma si basa esclusivamente sull’alterazione di soli questi 2 parametri

che sono rilevabili dal prelievo di sangue arterioso o da quella radiale, omerale

biochimici

o femorale ottenendo così un I valori normali sono:

emogasanalisi.

1. c’è comunque un range di scarto del 10-15% questo

PaO2: 109 (-0,43xetà)

perché il polmone con l’età diventa sclerotico, rigido.

2. PaCO2: 40 è un valore fisso per tutta la vita. La CO2 è 40 volte più diffusibile

dell’O2 per motivi stechiometrici, per questo motivo sue variazioni sono più

ipercapnia

pericolose. La CO2 è un acido volatile e se aumenta nel sangue causa

(oltre i 50 mmHg) che è causata da una ematosi che non sta funzionando. L’ipossia

è diversa, perché non è variante dell’equilibrio acido base perché può anche

avere 1 di PaO2 ma comunque i bicarbonati e gli acidi sono da applausi.

L’ipocapnia è sottesa nella stragrande maggioranza dei casi da una pregressa

ipossia. Le variazioni di sue concentrazioni alterano il pH che deve essere

7,35-7,45.

clinicamente tra

3. HCO3-: 24 mmol/L

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

SI distinguono 3 gradi di insu cienza respiratoria

Il saturimetro (rilevatore di ossigeno non invasivo da

1 grado: ipossia durante lo sforzo.

applicare sul dito) rivela una stima delle concentrazioni senza pungere. Se il paziente

cammina (test internazionale di dover percorrere su un terreno piano quanta più strada

possibile in 6 min ossia six-minutes test) questo O2 cade.

Se con il saturimetro a riposo vedo già che

2 grado: insufficienza respiratoria a riposo.

l’O2 è bassa faccio allora l’emogasanalisi completa e trovo una ipossia. Devo a questo

punto vedere se è una ipossia da polmonite che non rientra nel 2 grado e che

acuta

termina col termine della patologia; o da fumo e quindi PBCO, se è stabile (reintra

cronica

nella cronica) per migliorare la sua qualità della vita gli somministro ossigeno che può

portarsi appresso per camminare. Se ho l’ipossia distrettuale c’è la reazione siologica

detta e che va ad aumentare la pressione e dunque aumento

vasocostrizione ipossica

del lavoro del ventricolo destro, e si va a creare il cuore polmonare. L’O2 bassa viene

rivelata attorno a 60 mmHg perché è questo il crack point nella curva dell’emoglobina,

oltre il quale comincia a calare drasticamente la saturazione dell’emoglobina.

-3 ha comparsa tardiva rispetto all’ipossia poiché molto di cilmente il

grado: ipercapnia

corpo non riesce ad eliminare CO2. Qui avendo alterazioni di CO2 abbiamo sempre una

(che può essere compensata o non compensata) perché la CO2 è

ACIDOSI RESPIRATORIA

parametro dell’equilibrio acido-base. Al anco di questa il paziente generalmente so re di

insu ucienza cardiaca e renale e presentare anche acidosi metabolica, ottenendo così

acidosi mista. Dobbiamo tener presente che questa condizione presenta una discrepanza

clinco-strumentale, ossia possiamo avere pazienti che svengono anche con

emogasanalisi perfetto, oppure un cianotico senza dispnea.

L’ipercapinia può esser ulteriormente suddivisa in due gruppi a partire dalla sua causa e

che prevedono 2 terapie diverse

LUNG FAILURE: il problema risiede nel parenchima polmonare (polmonite, emboli,a

• edema, brosi polmonare)

PUMP FAILURE so erenza della muscolatura del torace (bambini con poliomelite)

• 4

 ff fi ff ffi fi ffi fi ffi ff

la (dolore dell’organo polmonare o di coltà nel respirare, fame d’aria) è il

DISPNEA

sintomo clinico più comunemente associato a insu cienza respiratoria. Può essere

(attacco di panico).

pneumogena, cardiogena, psicogena

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DISTURBI DELL’EQUILIBRIO ACIDO-BASE

L’equilibrio acido-base è regolato dal polmone a livello immediato e dal rene dopo 3

pO2 e pCO2

giorni. Per analizzare un EGA partiamo dall’analizzare in contemporanea, se

vediamo che entrambi i valori sono fuori range allora il problema è a livello polmonare,

mentre se lo è solamente uno allora vuol dire che il polmone sta compensando, inoltre

ricordiamo che la somma tra le due pressioni deve stare entro 135, dunque se ho 50 e 20

vuol dire che 65 mmHg di gas non vengono scambiati.

pH

In secondo luogo notiamo il e infatti se abbiamo così poca escrezione di Co2 ci

aspeteremmo una alcalosi, e invece il pH è acido, dunque vediamo che e ettivamente

siamo in acidosi metabolica e l’iperventilazione è compensatoria.

elettroliti

Ora vediamo gli di cui ci interessa solo sapere la carica, o meglio la somma

algebrica di queste (gap anionico) che deve essere uguale a 0 (se la concetrazione di un

elettrolita sale allora quelle altre devono diminuire) tuttavia si può lasciare un margine di

di erenza di 10 mmHg dal momento che gli anioni delle proteine non vengono tenute in

considerazione. In questo caso il gap anionico è alto e ciò vuol dire che ci sono più

cariche negative, generate dagli acidi extra nel sangue che stanno causando

l’acidi cazione.

Gradiente alveolo-arterioso di O2: quanto ossigeno nell’alveolo riesce a passare, è dato

da pAO2 alveolare-PaO2arteria che normalmente è sotto i 20 mmHg. Tuttavia tutte

queste pressioni parziali vanno sempre rapportate alla pressione barometriche

(sull’everest i valori normali sono diversi).

L’ipossia è più facile da correggere, basta aumentare la pressione parziale d’ossigeno;

mentre è più di cile l’ipercapnia perché devo far lavorare di più il polmone.

pAO2= (pB-pH20)xFiO2 dove pB sta per pressione barometrica (normalmente di 760

mmHg), pH20 ha valore sso 47 mHg ossia alla pressione di vapore acqueo; FiO2:

frazione di ossigeno inspirata (normalmente il 21%)

paO2=(paCO2x1/RER) dove 1/RER o respiratory exchange ratio sarebbe il rapporto tra

Co2 prodotta ed ossigeno consumato ed ha valore sso di 0,9

ESEMPIO: pO2=70 mmHg e pCO2=65 mmHg abbiamo un soggetto ipossico e

ipercapnico, ma il problema non riguarda il parenchima polmonare poiché la somma

70+65=135 ed è dunque perfetta, dobbiamo ammettere che il problema risiede nella

muscolatura o nell’assunzione di droghe responsabili dell’ipoventilazione del paziente.

Il valore di pCO2 deve sempre (anche sotto stress