Perio protesi e lesioni endoparodontali perio protesi e lesioni endoparodontali

Perio e protesi e lesioni endoparodontali

28 maggio 2013

L'immagine mostra un manufatto pretesico sull'arcata superiore e tessuti parodontali molto infiammati (si vede chiaramente come i tessuti siano gonfi e arrossati). A maggior ingrandimento si vede come la gengiva marginale abbia perso il suo aspetto a buccia d'arancia. Rimuovendo il manufatto protesico, si vedono monconi incongrui con un certo grado di infiammazione gengivale.

Analisi della protesi e parodontologia

Che cosa dobbiamo analizzare quando parliamo di protesi e parodontologia?

• La posizione dei margini protesici
• I materiali che si usano per il restauro
• La precisione dei margini

Posizionamento del margine protesico

Dove può essere posizionato il margine protesico?

• Al di sopra del margine gengivale
• A livello del margine gengivale
• Al di sotto del margine gengivale

La chiusura della capsula protesica può essere effettuata lontano, in prossimità o al di sotto dei tessuti molli. Quali sono le complicazioni che possono indurre l'odontoiatra a porre dei margini protesici sopra gengiva, ovvero lontano dai tessuti molli? Sicuramente il rispetto dei tessuti parodontali.

Nell'immagine si vede un paziente sottoposto a una terapia parodontale, alla risoluzione del quadro parodontale. Il paziente è stato sottoposto a un trattamento protesico e i margini di queste protesi, come si vede anche radiograficamente, sono lontani dai tessuti parodontali per difendere questi dalla possibilità che i margini possano produrre un certo grado di infiammazione causando accumulo di placca.

C'è rispetto dei tessuti parodontali ma anche un danno estetico. Questo è il caso di un paziente che non scopre quando sorride, ma se avessimo avuto un paziente con un sorriso ampio, il così detto "gammy smile", che, scoprendo, mostrava i margini metallici, avremmo avuto un danno estetico.

Ci sono diversi studi che hanno evidenziato che su corone con margini sopragengivali, con una corretta igiene orale e un mantenimento regolare, dopo 8 anni sono rarissimi insuccessi che se presenti non sono legati a motivi parodontali ma a frattura dei denti pilastro, ricementazione della protesi o frattura degli elementi metallici.

Da un punto di vista della prognosi, posizionare i margini lontani dai tessuti parodontali, ci dicono Lion e Lindhe, può dare un ottimo risultato, ma possono esserci insuccessi relativi ad altri fattori. Posizionando il margine a livello della gengiva la ritenzione di placca può aumentare a livello di questo margine. La ritenzione di placca a livello del margine può produrre l'esposizione del margine stesso a seguito della recessione dei tessuti parodontali che si può evidenziare in relazione all'infiammazione che deriva. È ben tollerato come tipo di riabilitazione, ma può aumentare la ritenzione di placca batterica in prossimità dei tessuti parodontali.

Uno studio ha valutato che in pazienti, sottoposti a un'attenta terapia di mantenimento sotto uno stretto controllo igienico, i margini a livello dei tessuti parodontali sono compatibili con la salute dei tessuti.

Cause per margini protesici sotto la gengiva

Quali sono le cause che possono spingerci a porre i margini protesici sotto la gengiva? Lesioni cariose, margini di restauri preesistenti. Cosa significa? Se c'è una lesione cariosa che raggiunge i tessuti parodontali oppure il margine di un precedente restauro che deve essere ripreparato, noi dobbiamo scendere al di sotto dei tessuti molli per poter recuperare quella sostanza dentale necessaria alla ritenzione del nostro manufatto pretesico. Cosa significa? Se ho un moncone piccolo, esso diventa più alto scendendo sotto gengiva con i margini protesici per prevenire il verificarsi di un'ipersensibilità dentinale. Questo è valido solo nei denti vitali però è bene prevenire l'installarsi di una forte ipersensibilità.

Qualche volta i nostri pazienti si lamentano molto quando vengono protesizzate delle radici di denti vitali e con dei margini protesici che non sono sottogengivali ma sopragengivali. In questo caso che cosa accade? La porzione di dentina scoperta produce al paziente molto fastidio dal punto di vista della sensibilità dentinale che lui ha.

Esigenze estetiche del paziente: ogni paziente vuole un risultato che sia il più estetico possibile e difficilmente accettano il bordino della protesi visibile (si fa fatica anche a far accettare il bordino palatale, figuriamoci quello vestibolare. Ma tutto ciò dipende dai casi, ogni caso è a sé).

Il margine della ricostruzione, quando viene posto sotto i tessuti, quindi sottogengivale, viene posizionato a meno di 2 mm dall'osso alveolare. Questo perché non bisogna violare l'ampiezza biologica e dobbiamo considerare sempre i 2 mm che ci sono al di sopra dell'osso alveolare di attacco connettivale e di attacco epiteliale. Nel senso che i margini delle protesi non possono oltrepassare questo limite, non possono avvicinarsi troppo alla cresta ossea ma devono mantenersi a una debita distanza perché devono dare l'opportunità ai tessuti molli di andare a costituire l'ampiezza biologica.

Cosa succede quando quest'ampiezza biologica viene violata? Si devono vedere una serie di aspetti e definizioni. C'è un'importante definizione di Maynard e Wilson che parla della:

• Dimensione fisiologica superficiale → che è la banda di tessuto aderente
• Dimensione fisiologica crevicolare
• Dimensione fisiologica sottocrevicolare → è l'ampiezza biologica, quindi l'attacco connettivale ed epiteliale

Se andiamo a vedere l'ampiezza biologica:

• A profondità media del solco gengivale è 0,69 mm (Gargiulo)
• L'altezza media dell'epitelio giunzionale è 0,97 mm
• Il connettivo sopracrestale è ???

La media è 2 mm: 1 mm di attacco connettivale ed 1 mm di attacco epiteliale. È ovvio che ci sono delle variazioni dell'ampiezza biologica che sono in stretta relazione con il fenotipo gengivale. Ci sono pazienti con tessuti gengivali sottili che a loro volta hanno un'ampiezza biologica circa di 2 mm. Ma ci sono pazienti con tessuti gengivali molto spessi che hanno un'ampiezza biologica di dimensioni differenti. C'è una certa variabilità e questi autori ci mostrano come si possa arrivare fino a 4 mm.

La dimensione fisiologica superficiale è la banda di tessuto cheratinizzato, quindi di tessuto aderente. Esiste la quantità adeguata di dimensione fisiologica superficiale, ossia di gengiva aderente? Si deve capire se un elemento dentario o un dente sottoposto a riabilitazione protesica sia adeguatamente difeso dalla possibilità di avere distruzione parodontale in base alla quantità di gengiva aderente che possiede.

Lang e Low hanno selezionato studenti di odontoiatria ed hanno fatto loro igiene professionale + 6 settimane di igiene controllata. Cosa hanno visto? Hanno visto che c'era una persistenza di flogosi nelle aree dove la gengiva cheratinizzata era inferiore a 2 mm. Ciò significa che c'è solo 1 mm di gengiva aderente ed in realtà questi studenti avevano una quantità di gengiva aderente minima (1 mm) e questi autori hanno evidenziato la persistenza della flogosi in queste aree.

Altri autori, come il gruppo di Meatato hanno esaminato 250 studenti di odontoiatria: 16 con gengiva cheratinizzata minima (addirittura < 1 mm, quasi inesistente), assenza di flogosi. Su 6 gengiviti sperimentali la risposta clinica è identica con aree di abbondante gengiva cheratinizzata. Che cosa significa? Che questi autori hanno evidenziato nelle gengiviti sperimentali che non c'era nessuna differenza tra le zone dove era ben rappresentata la gengiva cheratinizzata e le zone dove questo tessuto aderente era quasi completamente assente.

Ci sono autori, come Dorfman e Kennedy, che hanno esaminato 92 pazienti con recessioni gengivali con gengiva cheratinizzata < 2 mm. Hanno sottoposto questi pazienti ad un innesto libero nel lato test, invece, nel lato controllo soltanto scaling root planing. Hanno fatto la valutazione clinica nel tempo della progressione delle recessioni. Dopo 2, 4, 6 anni non ci sono differenze nei pazienti in mantenimento. Invece, a lungo termine, dopo 6 anni c'è una maggiore progressione nel lato controllo nei pazienti non in mantenimento.

Cosa vuol dire? Che anche questi autori evidenziano che in realtà non ci sono grosse differenze, che, però, si evidenziano nei pazienti che non sono in mantenimento. Quindi, l'assenza di tessuto cheratinizzato è compatibile con la salute dello stesso tessuto, ammesso che si effettuino procedure di igiene adeguate e mantenimento adeguato. Ciò non accade nei pazienti che non si sottopongono a mantenimento che hanno una progressione della recessione più rapida nelle zone dove è assente il tessuto aderente. Quindi, sui denti naturali non esiste una banda di tessuto aderente adeguata di gengiva cheratinizzata, ammesso che si mantenga un buon livello di igiene orale. Questa è la risposta alla domanda iniziale, ma nella diapositiva è sottolineato "denti naturali". Non stiamo parlando ancora dei manufatti protesici, ma dei denti naturali. Tutti gli studi visti fino ad ora hanno evidenziato aspetti di flogosi o meno su denti naturali, su recessioni, su denti sottoposti a chirurgia mucogengivale.

Restauri e loro effetti sui tessuti

Se c'è un restauro cosa succede? Ericsson e Lindhe hanno prodotto una parodontite sperimentale su cani:

• In alcune zone hanno fatto una gengivectomia, ossia hanno eliminato il tessuto aderente
• In altri settori hanno fatto un lembo a riposizionamento apicale

Cosa hanno fatto? Dopo aver prodotto la parodontite sperimentale, per risolvere l'infiammazione parodontale prodotta da essi stessi, hanno effettuato una gengivectomia da un lato, eliminando il tessuto aderente, ed un lembo a riposizionamento apicale dall'altro, riposizionando il tessuto aderente.

Quindi, c'è una bella differenza: da un lato il tessuto aderente è stato eliminato, e dall'altro è stato posizionato più apicalmente. Dopo avere fatto ciò hanno applicato delle bande metalliche sub gengivali che simulano il bordo protesico di un'eventuale corona (le bande sono sovra contornate perché non c'è una preparazione). Le zone trattate con gengivectomia mostrano una maggiore flogosi. Già nell'animale da esperimento questi autori, mostrano che, quando si posiziona un qualcosa che possa ritenere della placca, è ovvio che la presenza o l'assenza di tessuto cheratinizzato ha una differenza.

Sui denti restaurati esiste un'adeguata gengiva cheratinizzata sia in altezza che in spessore (bisogna valutare altezza e spessore del tessuto cheratinizzato). La dimensione fisiologica crevicolare è la profondità del solco e bisogna stare molto attenti quando si fa protesi perché eventuali residui di cemento in corrispondenza del solco possono produrre un serio danno parodontale. Ogni volta che si cementa o discementa una protesi provvisoria bisogna pulire il cemento con l'ablatore ad ultrasuoni. Molte volte non è sufficiente far saltare quel po' di cemento con lo specillo, ma bisogna con l'ablatore ad ultrasuoni andare sottogengiva e pulire bene, altrimenti si produce un danno parodontale.

La dimensione fisiologica sottocrevicolare corrisponde all'ampiezza biologica (quindi, all'attacco connettivale ed all'attacco epiteliale).

Lavoro di Stefano Parma Benfenati

Nei cani ha scolpito un lembo creando una cavità vicino al margine osseo. La cavità è stata sigillata con ricostruzione in amalgama e su questa viene chiuso il lembo al di sopra. Col tempo il tessuto si è ritirato. Si è instaurata una condizione di flogosi perché non esiste ampiezza biologica.