Perio protesi e lesioni endoparodontali perio protesi e lesioni endoparodontali

TECNICA ORTODONTICA

Sapete cos’è l’ estrusione ortodontica con fibrotomia e quella senza fibrotomia?

Caso clinico: dente fratturato, il pz chiede di salvare a tutti i costi il dente. In questo pz si potrebbe fare:

- sostituzione con un impianto, opzione più probabile soprattutto per ottenere un risultato estetico, in

quanto togliendo la radice, c’è una perdita della corticale vestibolare. La sostituzione con un

impianto prevede la capacità da parte del clinico di conservare integri i tessuti (cosa più difficile),

evitare che si perda la corticale vestibolare. Si può fare un impianto post estrattivo oppure un

posizionamento differito (aspettare che guarisca il tessuto, posizionare l’impianto). Ma, tutto ciò

prevede la gestione dell’aspetto estetico abbastanza difficoltosa perché la corticale vestibolare è

molto sottile, è facilissimo che si perda ed è facilissimo, ed è facilissimo che il margine gengivale

venga più alto rispetto a quell’altro. Ma, la nostra pz ha 18 anni e quando sorride il labbro le arriva

qua sopra e non accetterebbe mai un incisivo più lungo di un altro, avendo un’esigenza estetica

predominante.

- Perno in fibra, fuso, moncone → sappiamo, dai concetti di portesi, che per funzionare un moncone

protesico che è stato ricostruito mediante il posizionamento di un perno, è necessario l’effetto

ferula. Cos’è l’effetto ferula? E’ un cerchiaggio cervicale di più o meno 2 mm. In tal caso,

osservando la radiografia, non sembra che ci sia un effetto ferula perché vedo la radice

completamente tronca ed il margine della gengiva libera all’inizio della frattura.

Cosa devo fare? Sicuramente e da subito la terapia endodontica. Poi si deve valutare la lunghezza della

radice, che se è sufficiente, per recuperare l’effetto ferula, si può sottoporre questo dente:

- o un allungamento di corona clinica → però, in questo caso con l’allungamento di corona clinica

avrei un dente lungo ed un dente corto ed in questo caso i margini degli incisivi sono più bassi degli

incisivi laterali. Sappiamo che per i canoni estetici dell’altezza delle parabole gengivali, il margine

dell’incisivo centrale è più alto del margine dell’incisivo laterale ed è ancora più alto il margine del

canino (canino alto, laterale basso, centrale alto);

- o un’estrusione ortodontica → gradualmente questa radice si porta vs l’esterno (si estrude).

Estrudendo, però, la radice porta con se tutti i tessuti: tessuto molle, duro, etc. Il margine gengivale

diventa più coronale.

Quindi, cosa si fa?

- o si fa un’estrusione ortodontica e poi l’allungamento;

- oppure un’estrusione ortodontica con fibrotomia (cosa più semplice) → ogni settimana la pz viene e

con la lama del bisturi ed un goccio di anestetico ci inseriamo all’interno del solco e sezioniamo LE

FIBRE SOPRACRESTALI. Sono le fibre sopracrestali che, legate alla radice, fanno si che il dente si

porti dietro tutto il suo parodonto. Nel momento in cui andiamo a tagliere intorno, intorno all’interno

del solco e, quindi, andiamo a sezionare le fibre connettivali che costituiscono l’attacco connettivale

e l’ampiezza biologica, non facciamo altro che sezionare le fibre sopracrestali. La fibrotomia fatta

settimanalmente fa si che la radice venga fuori senza che la radice porti dietro a sé il suo tessuto

parodontale. Lo spostamento è quasi di 1 mm a settimana. Il dente va stabilizzato perché ha una

mobilità fisiologica. Qualche volta, l’estrusione ortodontica si può fare anche in caso di dente non

fratturato ma di carie alla radice, caso in cui il dante può essere restaurato o protesizzato,

essenzialmente. Si tira fuori il dente per portare la carie fuori dai tessuti, ma tirando giù il dente, lo si

deve anche accorciare, si deve tagliare il margine incisale. Quindi, si fa la terapia canalare, si

comincia ad estrudere il dente, ogni settimana si fa la fibrotomia e si accorcia il margine incisale.

Alla fine, quando la parte di tessuto cariato è venuta fuori dai tessuti ed abbiamo i 2 mm di effetto

ferula apicalmente al limite del margine sano della lesione cariosa, si può preparare il dente

trasformandolo in un moncone protesico e si posiziona un manufatto provvisorio.

L’estrusione ortodontica risolve tanti problemi, ma se questa radice dovesse essere lunga fin qua,

sarebbe necessaria l’estrazione ed il posizionamento di un impianto. Ci sono valutazioni da fare. Ad

esempio, se le radici sono corte, non faccio l’allungamento di corona clinica facendo una ostectomia

(togliendo osso di supporto). Nelle radici corte non faccio la chirurgia resettiva, i tunnel.

STUDIO DI CARNEVALE e DI FEBO

Hanno selezionato tanti denti naturali e protesizzati con margini subgengivali. Tutti i pz erano sottoposti

ad igiene professionale ed il 90% di questi addirittura trimestrale. Nessuna differenza statisticamente

significativa nei due gruppi per indice di placca, indice gengivale e profondità di tasca. Migliori risultati,

addirittura, sui denti protesizzati. Questo studio è una campana che suona fuori dal coro perché questi

autori hanno selezionato questi pz che sono sottoposti ad un controllo di igiene maniacale e sono pz

facenti parte di uno studio privato.

Un altro studio dice che in pz altamente motivati all’igiene orale anche i margini sottogengivali sono

compatibili con un’ottima salute parodontale. Compatibili non significa che vanno meglio dei denti

naturali.

Un altro studio ha valutato la relazione tra il posizionamento del margine ed il grado di infiammazione.

Dall’immagine si vede come i tessuti molli siano integri attorno ad una corona protesica con dei margini

protesici sottogengivali. Il posizionamento dei margini protesici sottogengivali è compatibile con una

buona salute parodontale.

La valutazione dell’ampiezza biologica è necessaria quando bisogna posizionare i margini

sottogengiva. Come si può valutare quest’ampiezza biologica?

- Con un sondaggio osseo. Ma attenzione perché quando viene fatto il sondaggio osseo con la sonda

si lesiona il tessuto e si invade l’ampiezza biologica.

- Con una radiografia, dice qualcuno. Ma la radiografia ci fa avere un’idea solo a livello

interprossimale, non a livello V o P.

Per non invadere l’ampiezza biologica, quando si effettua una preparazione sottogengivale, è

importante fare una preparazione in modo molto attento, senza andar a lesionare i tessuti molli con le

frese e strumenti rotanti.

Possiamo essere indotti a portare i margini sottogengiva per portare i margini oltre le lesioni cariose,

per assicurare un’adeguata ritenzione.

Caso in qui ci sono monconcini cariati, bisogna recuperare del tessuto, viene effettuato un

allungamento di corona, lembo a spessore misto (totale nelle porzioni più cervicali e spessore parziale

nelle porzioni più apicali), dopo il lembo viene fatta una chirurgia ossea che prevede che si rispettino

tutti i criteri della chirurgia ossea resettiva. Una volta portati fuori i monconi, si può richiudere il lembo.

Questo è il caso che abbiamo visto prima: sono 2 incisivi, lembo a riposizionamento apicale che ci

consente di portare fuori dai tessuti molli quel tessuto radicolare che ci serve per riuscire ad ottenere

l’effetto ferula. Si preparano i 2 monconi con 2 perni moncone e si riposizionano i manufatti provvisori

per far guarire i tessuti molli.

E’ importante valutare i tessuti molli, che, dopo l’allungamento di corona clinica, vanno incontro a

maturazione. Dopo che il tessuto gengivale è stato sottoposto ad un trauma chirurgico, questo tessuto

va incontro a maturazione, deve gradualmente guarire. Quanto tempo impiega questo tessuto per

stabilizzarsi?

Alcuni autori hanno evidenziato come il 12% dei siti all’allungamento di corona clinica ha mostrato

un’ulteriore recessione di 2-4 mm in 6 settimane-6 mesi dopo l’intervento. Quando si decide di poter

prendere n’impronta definitiva su siti che sono stati sottoposti ad allungamento di corona clinica?

DEVONO PASSARE ALMENO 6 MESI.

Alcuni autori parlano addirittura di un anno di tempo.

Possiamo andare sotto gengiva anche per prevenire il verificarsi della sensibilità dentinale.

Caso clinico

Pz con recessione gengivale al di sotto di questo margine protesico. In realtà qui è stata già posizionata

una protesi provvisoria ed il pz è arrivato con il margine della portesi vicino a questi tessuti. Il pz vuole

fare la protesi una volta per tutte perché la sta facendo e rifacendo più volte ed il problema non si

risolve.

Cosa significa? Il collega che trattava la pz posizionava il margine della protesi a livello della gengiva,

di conseguenza creava un’infiammazione della gengiva e retrazione (la gengiva scappava da questo

margine). Il pz ritornava dal collega che gli rifaceva la protesi con un nuovo margine vicino alla gengiva.

La gengiva si ritirava ancora, il pz si lamentava, tornava dal collega a che continuava con questa

protesi a inseguire questa gengiva che scappava da questo margine protesico. Perché questa gengiva

scappa? Perché il biotipo è sottile e perché manca il tessuto aderente.

La pz viene sottoposta ad una trattamento muco gengivale, un trapianto di tessuto prelevato dal palato,

lembo bi laminare → risoluzione del caso.

Soddisfando le esigenze estetiche del pz, posizionando margini sottogengivali (ultimo degli obiettivi

elencati ma non meno importante).

Esigenze estetiche del pz. Oggi sono predominanti. Rispetto a qualche tempo fa viene in aiuto il

manufatto in zirconio, piuttosto che il manufatto in metallo poiché con il manufatto in zirconio si riesce

ad ottenere una chiusura che difende l’estetica, mentre prima si era necessariamente portati ad inserire

dei bordini metallici.

Il caso clinico mostra una pz riabilitata con un manufatto protesico sul settore frontale. I pilastri di

questo ponte sono i 2 canini su cui sono stati posizionati dei margini in metallo che hanno una chiusura

miglio (perché si è creata una preparazione a lama di coltello) rispetto a quella che si può ottenere con

un manufatto che ha della ceramica sul margine di chiusura che non riproduce la lama di coltello e che

è adeguata solo per preparazioni di tipo orizzontale e non verticale. Questo di fatto non è un deficit

estetico perché, se osserviamo bene, la pz quando sorride non scopre questi margini. Quindi,alla pz

viene consegnato un lavoro assolutamente pulibile che ha una ritenzione di placca minima a livello di

questi margini e un risultato di tipo estetico valido.

In questo studio l’autore ha valutato i margini sottogengivali e sopragengivali, evidenziando una

preva