Dispositivi medicali e diagnostici: introduzione alla normativa, protesi vascolari, valvolari, stent, pacemaker, farmacocinetica, protesi articolari

Dispositivi medicali e diagnostici

Tecnologie medicali

Le tecnologie mediche si suddividono in quattro categorie principali:

• Dispositivi medicali
• Dispositivi diagnostici
• Tecnologia dell'informazione (software medicali), questi sistemi devono essere omogenei per poter creare una normativa che li gestisse in maniera omogenea.
• Sistemi per la riabilitazione

L’unica normativa esistente era quella sui farmaci, non esisteva una normativa per i dispositivi medici, per cui si è deciso di seguire le stesse direttive per la progettazione e commercializzazione dei farmaci. Dal punto di vista della regolamentazione, essendo in Italia, si ha una doppia necessità: rispettare le indicazioni sia del governo italiano che dell’Unione Europea.

In Italia le norme e le indicazioni provengono dall’Istituto Superiore di Sanità e il Ministero le fa diventare leggi. L’Unione Europea dà anche lei delle sue direttive, se le sue leggi non vengono rispettate da un paese, esso subirà una multa (quote latte). A livello comunitario si stabiliscono le direttive europee che vengono recepite dai governi locali.

Ambiti di applicazione

Noi stiamo operando nell’ambito delle tecnologie o dispositivi medicali e hanno un campo di applicazione che deve essere definito. Queste tecnologie possono operare in due settori:

• Area diagnostica: serve per fare la diagnosi di una malattia, ovvero capire se in un paziente c’è in atto un processo patologico, di che tipo, quando è insorto, a che stadio della malattia siamo e aprire le possibilità della cura. Fare bene la diagnosi per impostare la terapia giusta ed ottenere la guarigione. Se la tecnologia viene usata in questo ambito avremo un determinato tipo di strumenti che servono ad ottenere un’informazione che serve per la diagnosi. I dispositivi diagnostici ci serviranno per delle valutazioni funzionali (misurare la funzione polmonare, cardiaca, funzione di un organo o un tessuto), affiancata dalle bioimmagini e dalle attività di laboratorio, ovvero la diagnostica clinica (diagnostica in vitro).
• Area terapeutico-riabilitativa: abbiamo la necessità di produrre tecnologie o strumenti per riuscire a curare il paziente. Affrontano questo obiettivo con dispositivi completamente diversi, come la terapia non invasiva, terapia chirurgica, riabilitazione, utilizzo di organi artificiali e protesi oppure interventistica a bassa invasività (operazioni precise a bassa intensità).

Definizioni

Un dispositivo medico prima di essere messo sul mercato deve ottenere delle certificazioni specifiche, come per i farmaci. I nuovi dispositivi medicali non sono prodotti completamente innovativi che vengono presentati al cliente direttamente dall’industria. I dispositivi medici devono essere sia efficienti che utilizzabili dal punto di vista economico, e a ciò non possono pensarci i medici.

Un dispositivo medico è un qualunque strumento, apparecchio, apparecchiatura, software, impianto, reagente, materiale o altro articolo, destinato dal fabbricante a essere impiegato sull'uomo, da solo o in combinazione, per una o più delle seguenti destinazioni d'uso mediche specifiche:

• Diagnosi, prevenzione, monitoraggio, previsione (decisioni del medico dipendono da essa), prognosi, trattamento o attenuazione di malattie
• Diagnosi, monitoraggio, trattamento, attenuazione o compensazione di una lesione o di una disabilità, sia che siano presenti dalla nascita sia che insorgano nel corso della vita (per vecchiaia o incidenti)
• Studio, sostituzione o modifica dell'anatomia oppure di un processo o stato fisiologico o patologico

Nomenclatura dei dispositivi medici

La prima cosa che si deve fare in legislatura è dare direttive per regolare i dispositivi medici. La normativa vigente assegna al Ministero della Salute, in qualità di Autorità competente, il compito di coordinare la vigilanza e il monitoraggio sulla circolazione dei dispositivi medici. La norma è necessaria per il controllo, la registrazione, la classificazione e la reperibilità dei dispositivi come per i farmaci.

Monitoraggio e vigilanza sono diventati cruciali in questo ambito, per evitare che vengano prodotti dispositivi che creino altri problemi di salute in futuro e che si sappia chi sia il responsabile. Se viene impiantata una protesi e dura 20 anni, il produttore deve essere responsabile del suo mal funzionamento, anche dopo 10, 20 anni e allertare anche altri pazienti con la stessa protesi.

Le direttive comunitarie e le norme legislative italiane, risalenti agli anni '90, disciplinano, separatamente, tre categorie di dispositivi medici:

• I dispositivi medici impiantabili attivi (direttiva 90/385/CEE; decreto legislativo 14 dicembre 1992, n. 507)
• I dispositivi medici (in genere) (direttiva 93/42/CEE; decreto legislativo 24 febbraio 1997, n. 46)
• I dispositivi diagnostici in vitro (IVD) (direttiva 98/79/CE; decreto legislativo 8 settembre 2000, n. 332)

Negli anni '90 si è cominciato ad avere un certo numero di dispositivi da regolamentare. Questo perché i dispositivi venivano usati principalmente nell’ambito chirurgico. I chirurghi decidevano a tentativi, senza di essi probabilmente non avremmo trapianti di organi, rene artificiale, circolazione extracorporea, non si sarebbero usati determinati materiali, ecc. Si è deciso di evitare di andare a tentativi per il rischio di insuccessi.

Le regolamentazioni in funzione da anni e già negli anni '90 avevano deciso di classificare i dispositivi medicali secondo dei livelli di importanza del dispositivo, quella che chiamano invasività piuttosto che un aiuto per delle funzioni vitali.

I dispositivi medici disciplinati dal decreto legislativo n. 46 del 1997 (cioè tutti quelli che non sono dispositivi diagnostici in vitro) sono suddivisi in quattro classi:

• Classe I (basso rischio) - Dispositivi meno critici - la gran parte di quelli non attivi e non invasivi, non creano un rischio per la salute del paziente, anche se sbaglio il loro utilizzo (classe I sterile - forniti in stato sterile; classe I m - quelli che svolgono una funzione di misura)
• Classe IIa - Dispositivi a rischio medio - dispositivi non attivi (invasivi e non) e dispositivi attivi che interagiscono con il corpo in maniera non pericolosa
• Classe IIb - Dispositivi a rischio medio/alto - dispositivi non attivi (specie invasivi) e dispositivi attivi che interagiscono con il corpo in maniera pericolosa
• Classe III (alto rischio) - Dispositivi ad alto rischio - dispositivi impiantabili, quelli contenenti farmaci o derivati animali e dispositivi che agiscono sulle funzioni di organi vitali

Tutto quello che è impiantabile è ad alto rischio di salute per il paziente. La classificazione dei dispositivi la gestisce l’Istituto Superiore di Sanità e recentemente la commissione europea ha deciso di studiare e mettere in funzione la nuova regolamentazione sui dispositivi medici. La direttiva è del 5 aprile 2017 e ha l’obiettivo di assicurare il buon funzionamento del mercato interno (EU) per quanto riguarda i dispositivi medici e garantire:

1. Standard elevati di qualità, efficienza e sicurezza
2. Un livello elevato di protezione della salute e della sicurezza di pazienti, utilizzatori, altre persone coinvolte

New EU medical device regulation

A partire dal 2017 la regolamentazione è stata discussa all’interno dell’UE. Al contrario degli USA, dove le decisioni vengono prese a maggioranza, nell’UE tutti gli stati partecipi devono raggiungere un accordo. La decisione deve essere unanime e la si raggiunge nel 2017. Non è entrata in vigore subito ma hanno lasciato del tempo agli stati per attrezzarsi, con l’obiettivo di entrare in vigore a maggio 2020. Entro il 2024 il percorso transitorio sarà completo e la normativa dovrà essere rispettata da tutti, dai produttori, a chi li mette in commercio, agli operatori sanitari.

La direttiva stabilisce la norma e la regolamentazione è quella che deve guidare la messa in forza della norma. Per i medical device si è più avanti rispetto ai dispositivi per la diagnostica in vitro (l’ambito più chimico/biochimico dei medical device). Il sito del governo inglese spiega la regolamentazione sia dei dispositivi medici (MDR) che dei dispositivi vedici per la diagnostica in vitro (IVDR).

Le disposizioni della direttiva MDR sono entrate in funzione nel maggio 2020. Le disposizioni transitorie sono complesse e tutti i dispositivi devono essere conformi alle nuove regole. Oltre a definire i dispositivi medicali, la direttiva fornisce anche una classificazione dei prodotti estetici (es. lenti a contatto non correttive e filler dermici) che sono coperti per la prima volta dai regolamenti.

Sia l'MDR che l'IVDR richiedono una classificazione basata sul rischio. La Guida interattiva fornisce una panoramica del sistema di classificazione. I nuovi elementi presenti all’interno della normativa sono:

• Controllo più rigoroso per dispositivi ad alto rischio
• Rafforzamento dei criteri per la designazione e il controllo degli organismi notificati
• Maggiore trasparenza attraverso l'istituzione di una banca dati completa dell’EU
• Sistema di rintracciabilità del dispositivo basato sull'identificazione univoca del dispositivo, grazie alla banca dati
• Introduzione di una "scheda di impianto" contenente informazioni sui dispositivi medici impiantati nel paziente. Dopo un intervento bisogna scrivere il verbale operatorio, ovvero un documento in cui sono presenti tutte le informazioni riguardanti ad esso. La scheda d’impianto contiene tutte le informazioni riguardanti il paziente e il dispositivo medicale utilizzato o impiantato.
• Rafforzamento delle norme sull'evidenza dell’efficacia clinica. Quando sul mercato viene introdotto un nuovo medical device deve essere migliore di quelli già esistenti. La migliore efficacia deve essere misurata attraverso dei dati clinici (studiare i pazienti in maniera prospettica, dopo aver sottoposto il progetto a un comitato etico). Inoltre lo studio dell’efficacia deve essere pagato da chi crea il nuovo dispositivo. Per cui la dimostrazione serve sia per dimostrare la qualità che per tenere sotto controllo i costi, in quanto i nuovi dispositivi tendono a costare di più dei precedenti solo per il fatto di essere nuovi, quando magari hanno le stesse funzioni e qualità.
• Rafforzamento dei requisiti di sorveglianza post-commercializzazione per i produttori. La sorveglianza è necessaria per tenere traccia di tutti i dati, di tutti i prodotti e di tutti i pazienti su cui sono stati usati. Le ditte per cui devono avere dei programmi per poter ricevere i feedback da parte dei medici, soprattutto se sono negativi. I dati non vengono raccolti solo dalla ditta di produzione, ma anche dal Ministero della Salute, il quale ha il compito di decidere se togliere dal commercio un dispositivo.
• Meccanismi di coordinamento migliorati tra i paesi dell’EU nei settori della vigilanza

I dispositivi devono essere progettati e fabbricati in modo tale da garantire le caratteristiche e le prestazioni. Gli elementi innovativi di maggior importanza della nuova regolamentazione europea sono:

• Scelta dei materiali utilizzati, in particolare per quanto riguarda la tossicità e potenziale infiammabilità.
• Compatibilità tra i materiali utilizzati e i tessuti biologici, le cellule e i fluidi corporei, tenendo conto dello scopo del dispositivo. Si studia interazione tra materiale artificiale e tessuti biologici.
• Risultati della modellistica teorica la cui validità sia stata precedentemente dimostrata. Molti studi si possono fare senza ricorrere al paziente, solo a livello teorico (esempio il controllo della glicemia nei pazienti diabetici). Lavorando a livello teorico si riducono i problemi etici e dei costi.

Conformity assessment

Per capire se un dispositivo segue le regolamentazioni e le norme bisogna fare il conformity assessment. È un processo specifico svolto dal produttore per dimostrare che un prodotto è conforme ai requisiti legislativi prima di essere immesso sul mercato. A seconda della classe di rischio si hanno dei processi diversi. Questa valutazione della conformità viene data dagli organismi notificatori che devono partire dal progetto del dispositivo e da tutti i suoi processi di produzione, per poi controllare funzionalità, efficacia e dire se è conforme o meno. Fare un progetto conforme vuol dire che chi lo fa deve avere una certificazione della qualità. Non si può sviluppare un software medicale senza avere una certificazione per sviluppo di software medicali.

Per la classe I il controllo può essere effettuato direttamente dal produttore, per le altre 3 classi il controllo avviene da un ente notificatore indipendente.

Tracciabilità

La tracciabilità serve poiché bisogna riuscire ad individuare i prodotti e che tutte le sostanze a contatto con essi non rechino dei danni all’organismo. Tutto quello che succede nell’ambito di produzione, di packaging, immagazzinamento, trasporto, consegna deve essere tracciato.

Nella normativa la classificazione si chiama Unique Device Identifier (UDI) e ci permette di tracciare esattamente il dispositivo su cui bisogna recuperare le informazioni. Attraverso l’UDI si ha un sistema standard per poter identificare i dispositivi medicali attraverso la loro distribuzione e utilizzo da parte di operatori sanitari e pazienti.

Per quanto riguarda la catena di distribuzione ci sono delle esigenze. In particolare, ci sono delle persone responsabili di questo processo, le quali siano in grado di fornire le informazioni necessarie e garantiscano un’adeguata copertura finanziaria e controllino il sistema di gestione della qualità. Infine, troviamo la sorveglianza post-market.

Per quanto riguarda il conformity assessment alla fine del processo serve un marchio che dichiari la certificazione. Nella comunità europea il marchio che dice che il sistema è conforme alla normativa è il marchio CE, il quale contiene informazioni riguardo al prodotto, produttore, numero certificato, tutte informazioni che permettono la tracciabilità. Il marchio CE viene rilasciato da un Organismo Accreditatore Notificato.

I dispositivi medici possono essere immessi in commercio nel territorio dell’EU previo ottenimento della certificazione CE. La certificazione CE garantisce che il prodotto sia stato sottoposto a procedure di valutazione di conformità che ne attestano la rispondenza ai requisiti essenziali della direttiva di riferimento. La certificazione CE, per i DM superiori alla classe I, viene rilasciata da Organismi Notificati accreditati per la certificazione di specifiche tipologie di dispositivi medici e per specifiche procedure di marcatura. Il fabbricante può rivolgersi a qualsiasi Organismo Notificato accreditato, in Italia o in un altro paese europeo, a sua scelta. Tutti i dispositivi medici commercializzati in Italia devono essere registrati nella banca dati del Ministero della Salute come previsto dal D.M. del 21 Dicembre 2009.

Categorie nella banca dati

• Categoria A - Dispositivi da somministrazione, prelievo e raccolta
• Categoria B - Dispositivi per emotrasfusione ed ematologia
• Categoria C - Dispositivi per apparato cardiocircolatorio
• Categoria F - Dispositivi per dialisi
• Categoria G - Dispositivi per apparato gastrointestinale
• Categoria H - Dispositivi da sutura
• Categoria J - Dispositivi impiantabili attivi
• Categoria K - Dispositivi per chirurgia mini-invasiva ed elettrochirurgia
• Categoria L - Strumentario chirurgico pluriuso o riutilizzabile
• Categoria M - Dispositivi per medicazioni generali e specialistiche
• Categoria N - Dispositivi per sistema nervoso e midollare
• Categoria P - Dispositivi protesici impiantabili e prodotti per osteosintesi
• Categoria Q - Disp. per odontoiatria, oftalmologia e otorinolaringoiatria
• Categoria R - Dispositivi per apparato respiratorio e anestesia
• Categoria S - Prodotti per sterilizzazione
• Categoria T - Dispositivi di protezione e ausili per incontinenza
• Categoria U - Dispositivi per apparato urogenitale
• Categoria V - Dispositivi vari
• Categoria W - Dispositivi medico-diagnostici in vitro
• Categoria Y - Supporti o ausili tecnici per persone disabili

Ogni categoria ha le sue suddivisioni. Si hanno più di 7000 codici della classificazione nazionale dei dispositivi medici.

Dispositivi medici - Sistemi di gestione delle informazioni

Il medical device è costituito dal software medicale che deve essere certificato. Abbiamo:

• Software per i dispositivi medici contengono le informazioni di documentazione, permettono di vedere i dati che prima erano su carta.
• Software per uso clinico. Con l’entrata in vigore del nuovo regolamento europeo sui dispostivi medici (UE 2017/45 previsto il 26 maggio 2020) a meno che non abbiano l’unico scopo di archiviare, memorizzare e trasmettere dati, senza effettuare alcuna elaborazione dei dati andranno certificati come dispositivi medici di classe IIa.

Articolo su nuova normativa europea

Articolo del corriere della sera di Elena Gabbanelli “Dispositivi medici, le nuove regole per il commercio di protesi al seno, pacemaker, spirali e stent”.

“Il dispositivo medico non è un farmaco, ma cura molti problemi di salute, parliamo di pacemaker, defibrillatori, protesi al seno, stent, supporti ortopedici, cateteri, spirali ecc. Rientrano in questa categoria anche i prodotti da banco come gli spray nasali, le gocce per le orecchie, lo sciroppo per la tosse, le lacrime artificiali. Complessivamente sono quasi un milione. Ebbene, cinque anni fa l’Ue ha preso atto che le regole europee per commercializzare i dispositivi medici non bastavano per tutelare la salute dei pazienti. E ora è corsa ai ripari.”

“Le autorità sanitarie francesi hanno accertato che il fabbricante francese Poly Implant Prothèse (PIP) per anni ha utilizzato silicone industriale anziché silicone di grado medico per la produzione d..."