Pediatria - Scienze pediatriche - pediatria generale e specialistica

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PEDIATRIA

ANEMIA

L’Anemia nei bambini (avendo i bambini dei parametri non fissi ma che variano di molto rispetto all’età) si definisce come la

riduzione dell’Hb al di sotto di 2.5 deviazioni standard rispetto a quella normale per l’età.

Importante è l’attendibilità del campione prelevato. I risultati devono seguire la regola del 3:

l’Ht (Ematocrito) è 3 volte il valore dell’Hb.

Se si rispetta la regola del 3 significa che il campione non è alterato.

Nei bambini spesso il prelievo può essere alterato, soprattutto se prelevato in un centro per adulti (non pediatrico).

È difficoltoso fare i prelievi nei bambini e spesso non viene rispettato il rapporto tra la quantità del sangue che viene preso e

l’anticoagulante. Se si coagula durante il tentativo di prelievo oppure metto meno sangue di quanto serve → si diluisce il campione e

il risultato è alterato.

L’anemia è una patologia Frequente: 20% dei bambini in USA e 80% dei bambini nei paesi in via di sviluppo.

Nella vita fetale l’EPO è prodotta dal sistema monocito-macrofagico a livello del fegato. Dopo la nascita è prodotta nelle cellule

peritubulari del rene. Le malattie del rene possono portare ad un’anemia iporigenerativa.

Da ricordare che:

GR normali sopravvivono in media 120 gg

GR anormali sopravvivono in media 15 gg

In condizioni normali c’è discrepanza tra il valore di Hb e il quadro midollare. Per esempio:

Se ho blocco acuto del midollo, l’Hb scenderà molto tempo dopo.

Le piastrine e i neutrofili vivono 15 gg e si vede subito la diminuzione.

Soggetto con sferocitosi: i GR vivono 15 gg. Il pz ha Hb normale perché il suo midollo compensa, ma se succede qualcosa che gli

blocca il midollo (es: Parvovirus B19 che nei soggetti normali dà solo la quinta malattia) il soggetto va subito in anemia aplastica

gravissima.

EMOGLOBINA (Hb) è un tetramero:

+ L’HbA è composta da due catene α e due β.

+ L’HbF (fetale) è composta da due α e due γ.

+ L’HbA2 è composta da due catene α e due δ.

Normalmente nei soggetti adulti noi troviamo HbA (97-98%) e HbA2 (2%) e tracce della HbF.

Se c’è un’emoglobinopatia, si produce una certa quantità di HbF che non sarà molto funzionante, ma comunque è più utile di quella

patologica.

L’HbF è la prima emoglobina prodotta dal feto. Ha alta affinità per O e maggiore efficienza nel trasporto dell’O , si riduce fino a

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rimanere in tracce (6-12 mesi). Viene sostituita dalle forme adulte: HbA e HbA2.

Il problema dell’HbF è che se la esponi a saturazione di O eccessiva, ha una capacità di caricarsi di O inferiore.

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C’È UNA DIFFERENZA SOSTANZIALE TRA LE ANEMIE CRONICHE E ACUTE

L’organismo ha dei meccanismi di compenso, come lo spostamento della curva di dissociazione dell’Hb.

Quindi anche se c’è abbassamento del valore di Hb, l’organismo può comunque trasportare l’O che serve.

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Questo processo richiede tempo. Se c’è una diminuzione acuta di Hb in arco di pochi minuti (es: anemia emolitica o emorragia) il pz

sta malissimo.

Un pz con talassemia è abituato a vivere con 7 di Hb, l’anemia cronica spesso è asintomatica e quindi difficile da diagnosticare.

La maggioranza dei bambini con anemia cronica è asintomatica e presentano valori alterati di Hb ad esami di routine.

Anemia cronica: Anemia acuta: è sintomatica

 

Irritabilità Ittero: se è emolitica

 

Pallore (solitamente per Hb<7g/dl): non è specifico. Ci Tachicardia e Tachipnea perché deve compensare la perdita

sono bambini che hanno solo la pelle chiara. rapida di Hb

 

Glossite Splenomegalia

 

Soffio sistolico Ematuria

 

Ritardo di crescita: è molto sensibile, ma ci vuole 6 Scompenso cardiaco congestizio: cerca di compensare, però va

mesi per valutarlo facilmente in una fase di sub-scompenso o scompenso

VALORI CHE AIUTANO NELLA DIAGNOSI

Le informazioni più importanti nell’emocromo: Esprime il rapporto esistente

 Hb tra la parte liquida del

 Ematocrito: per capire se è proporzionale sangue (plasma) e la parte

al valore di Hb (Regola del 3) corpuscolata (GR).

 RDW: >13.5 nel bambino si considera L'Ht è un indice espresso

patologico. Misura il grado di attraverso una percentuale o

“Anisocitosi” ci dice se ci sono globuli una frazione. Es Ht del 35%

significa che ci sono 35 ml

rossi con notevole variazione di grandezza di globuli rossi in 100 ml di

fra loro. Aumentato nelle forme carenziali. sangue.

 MCV: Volume cellulare medio

 Reticolociti 2

 MCV ed RDW Servono per orientarsi nella diagnosi soltanto sulla base dell’emocromo

ANEMIA MICROCITICA

RDW normale: cellule tutte piccole e uguali tra loro. Probabilmente malattie genetiche, es portatore di β talassemia

RDW grande/lungo >13.5 allora ci potrebbe essere carenza di ferro. Le prime cellule che vi arriva il Fe sono normali, mentre le ultime

che non vi arriva il ferro sono più piccole del normale.

[Se non sei in condizioni di fare esami raffinatissimi e pensi in base all’emocromo che ci sia una carenza di ferro perché si riscontra

nella tabella che i valori di Hb sono < 2DS rispetto alla normalità ed ha MCV più piccolo per l’età ed RDW lungo allora si può dare

un mese di ferro, ripeti l’emocromo e se Hb sale di 1 punto la diagnosi era corretta.]

ANEMIA MACROCITICA

RDW normale: deve spaventare. Tutte le cellule sono ugualmente grandi e quindi c’è aplasia midollare.

RDW lungo:

 Carenza di folati o B12

 Emolisi: dovuto alla spinta dei reticolociti (che sono più grandi dei GR normali)

ANEMIA NORMOCITICA (Sono Rare)

Anemia da emorragia (produco tanto quanto ho perso)

 Reticolociti sono l’espressione dell’eritropoiesi

Il valore dei reticolociti non è importante in termini assoluti, ma in funzione dei valori dell’Hb.

Se ho Hb normale i reticolociti dovrebbero essere bassi. Se Hb normale con reticolociti alti: iperigenerazione→GR vivono meno del

normale.

Il valore normale dei reticolociti in assenza di anemia è dello 0.5-1,5% delle emazie.

Tempo di maturazione in circolo:

1 giorno in assenza di anemia Ht>25%

2 giorni quando l'Ht è <25% (anemia grave)

2.5 giorni quando l'Ht è <15% (anemia gravissima)

Per dire se l’anemia è iperigenerativa: nell’anemia grave i reticolociti hanno un tempo di maturazione maggiore e quindi sto contando

non solo quelli di oggi ma anche di ieri e dell’altro ieri → non solo devo adeguare i reticolociti al valore di Hb, ma anche ai giorni di

permanenza in circolo.

Per questo si calcola prima l’Indice Reticolocitario e poi l’Indice Reticolocitario Corretto.

Indice Reticolocitario = Reticolociti % X Ht Del Pz / Ht Normale Per L’età

« Indice Reticolocitario Corretto = Indice Reticolocitario / Tempo Di Maturazione

«

Dal risultato si può capire se è un’anemia Ipo-, Normo- o Iper- rigenerativa.

<1 →Iporigenerativa

=1 →Normo rigenerativa

Indice reticolocitario corretto → >1 →Iperigenerativa

Lo STRISCIO DI SANQUE a livello diagnostico non serve quasi più a niente e la deve vedere un occhio esperto. Serve solo in alcune

patologie particolari o per verificare un dato di laboratorio (es se c’è dubbio che il dato è sbagliato per un problema di diluizione).

Ora le macchine sono molto precise (riconoscono le dimensioni delle cellule, anche il nucleo e i granuli dei GB ecc).

ANEMIA DA CARENZA DI FERRO

È la causa più frequente di anemia in età pediatrica. Prevalenza: colpisce il 25% dei bambini in età prescolare

Il bambino raddoppia il peso a 5 mesi e lo triplica all’anno.

Per ogni incremento di 1 Kg sono necessari 35-45 mg di ferro, dal 2º aa di vita il fabbisogno marziale diminuisce, per poi aumentare

nuovamente durante lo spurt puberale.

Dunque i due momenti critici per la carenza di ferro sono:

1. Entro i 2 aa di vita: a 1-1.5 aa c’è il punto più basso di Hb “anemia fisiologica del lattante”. C’è introduzione alimentare

molto modesta. Anche nel latte materno c’è poco ferro, ma è più biodisponibile.

2. Durante lo spurt puberale: c’è una crescita improvvisa e rapida che richiede un assorbimento di Fe più alto.

In età adolescenziale è più facile compensare il Ferro con l’alimentazione.

(Nelle femmine dopo pubertà si crea una carenza di 1-1.5 grammo di Hb).

In pediatria l’anemia da carenza di Fe perché può essere la spia di un’altra patologia:

 Inadeguato apporto dietetico: la più frequente, basta correggere l’alimentazione o dare Fe (es bambino <2aa)

 Scarse riserve neonatali:

Prematurità: va fatto un ciclo di ferro profilattico, perché questi bambini non hanno accumulo di Fe

Gemellarità: le donne generalmente hanno poco Fe e la devono anche dividere il ferro per 2.

Perdite ematiche nel periodo perinatale

[Il momento in cui si è tagliato il cordone: è fondamentale.

Se si taglia prima di 3 min: impedisco il passaggio del sangue placentare che è ricchissimo in Hb nel bambino.

Se si taglia molto tardivamente: rischio l’opposto, il sangue dal bambino torna alla mamma (è un gioco di pressioni).

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Il tempo giusto è circa 3 minuti]

 Malassorbimento:

Celiachia (10%) → a fronte di un ciclo di ferro che non ha la risposta di ↑ Hb. A questo punto posso anche fare un test da

carico di ferro.

Diarrea cronica

Acloridria gastrica: sia congenita (rara) che indotta (ranitidina e inibitori di pompa)

 Perdite acute o croniche di sangue → il test più sensibile è il sangue occulto nelle feci.

Ernia iatale

Ulcera duodenale

Elmintiasi: la giardiasi dà dei piccoli sanguinamenti

Allergia al latte vaccino

Piccoli sanguinamenti ripetuti: spesso nell’intestino si perde più facilmente ferro.

Il sangue occulto non distingue tra Hb umana e quella animale →tenere in considerazione la dieta. È specifico, ma poco sensibile:

va ripetuto 3 volte perché sia attendibile.

FATTORI DI RISCHIO

 Basso peso alla nascita

 Dieta composta prevalentemente di latte vaccino

 Scarsa introduzione di alimenti contenenti ferro

 Basso livello socioeconomico

Immigrati → perché non hanno accesso a molti alimenti. La dieta che va bene nel paese di origine, spesso non va bene in un

o altro contesto. Esempio: il pollo che mangio in nord africa contiene più ferro del pollo allevato in fattoria.

DIAGNOSI

 Dosaggio del Hb: anche solo l’emocromo ci dà tutto l’informazione che ci serve.

 Dosaggio della FERRITINA: ↓consensualmente alle scorte marziali, ↑ nel sovraccarico, però è influenzata dagli stati

infiammatori

 Dosaggio del RECETTORE PER LA TRANSFERRINA (l’aumento permette di diagnosticare una carenza di ferro anche in corso

di processi infiammatori cronici)

 Dosaggio della TRANSFERRINA (↑in carenza marziale)

 SIDEREMIA poco utile se non per il test di assorbimento

 Saturazione della transferrina (sideremia/transferrina, ↓ in carenza marziale)

[La sideremia (il valore del ferro circolante) non serve a niente. Guardate la ferritina.

Serve solo nel test da carico di ferro: misuro la sideremia basale, somministro la dose di Fe, e dopo 2 ore vado a misurare la

sideremia. È un test rapido per capire se il bambino sta assorbendo o no].

SINTOMI

Sono molto vaghi perché è un’anemia carenziale che si instaura molto lentamente.

Nella condizione di iposideremia il bambino è asintomatico. Diventa stanco quando è anemico, ma siccome è cronica si instaurano i

meccanismi di compenso e i pz sono asintomatici o poco sintomatici.

Il sintomo più importante è la tendenza a rifiutare il cibo, che induce le mamme ad andare dal pediatra.

La cosa più sensibile è il rallentamento di crescita, oppure difficoltà scolastiche. Una condizione di anemia rende più difficile

l’apprendimento. Secondo qualche lavoro anche dopo la correzione dell’anemia, le performance scolastiche sono leggermente

inferiori rispetto ai controlli. Per questo motivo, se sospettate una anemia da carenza di ferro: fare un ciclo di ferro.

TERAPIA

Ferro ferroso (3-5 mg/Kg/die), per via orale, per un periodo di 3-6 mesi.

Somministrazione per via parenterale solo nei casi di malassorbimento. (Test da carico: dosaggio della sideremia prima e 2 h dopo la

somministrazione di 2/3 della dose giornaliera). Sospetto se malassorbimento per mal di pancia e alvo irregolare.

E T :

FFICACIA DELLA ERAPIA

 Incremento della concentrazione dell'Hb di 0.5-1 g/dl ad 1 mese

 Aumento dei reticolociti a 7-10 giorni. [Crisi Reticolocitaria] (se si ha fretta di capire l’efficacia. Il midollo avendo

finalmente il Fe allora produrrà).

Si corregge con la terapia marziale; se ciò non si verifica, è obbligatorio rivalutare la diagnosi

[Però il ferro fa schifo, fa venire il mal di pancia e fa divenire le feci nere. Dovrebbe essere somministrato a digiuno possibilmente in

ambiente acido (es con il succo d’arancia) e mai vicino al latte (il latte alcalinizza il contenuto del piccolo intestino).

Anche gli inibitori di pompa protonica dati per mesi o aa: riducono l’assorbimento di Fe.

Per queste ragioni solitamente nei bambini si dà in un’unica somministrazione.

Il difetto di assorbimento talvolta non è dovuto al pz, ma alla formulazione del Fe che viene dato.

Andrebbe somministrato il Fe 3-valente (il 2 valente deve essere prima trasformata in 3 valente e chiede un sforzo enorme).

Un piccolo grado di alterazione della mucosa c’è in tutte le forme carenziali, quindi l’anemia da carenza di Fe si auto mantiene.]

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FERRO LIPOSOMIALE

Negli ultimi anni si è diffuso il ferro liposomiale è un ferro nascosto dentro una capsula lipidica.

Ha dei vantaggi:

+ Viene assorbito senza fare la fatica del ferro alimentare

+ Ben tollerato dai bambini

+ Buon sapore

+ Non residuando ferro non assorbito nell’intestino non è irritante (no mal di pancia)

Svantaggio:

Non permette un aumento della FERRITINA (depositi di ferro). Perché non viene processato come il ferro normale (non è

legato alla transferrina) il fegato ha difficoltà ad accumularlo come ferritina. Questi bambini ↑ rapidamente l’Hb, ma non

accumulano Fe

Non fa fare diagnosi di malassorbimento.

È usato prevalentemente nei bambini che hanno già avuto diagnosi di malassorbimento.

FABBISOGNO TEORICO DI FERRO

 Basso prima dei 6 mesi (riciclo Hb)

 Alto dai 6 ai 12 mesi: 0,9-1,3 mg/Kg/die.

[Un bambino di 9 kg deve assorbire 10mg di ferro al giorno che non c’è nel latte, deve mangiare una bistecca al giorno].

 Da 1 a 3 anni: 0,5-0,8 mg/Kg/die

RACCOMANDAZIONI TALASSEMIA (Anemia Microcitica Costituzionale)

L’Alterazione della sintesi delle globine che determina la morte precoce dei GR per alterazione dell’Hb.

C’è la mutazione del gene α-globinico sul cromosoma 16 (raro) oppure mutazione del gene β-globinico sul cromosoma 11.

Un difetto delle catene β porterà ad un accumulo di catene α e viceversa. Le catene in eccesso tendono a precipitare ed essere tossiche

per l’emopoiesi.

Sono state descritte oltre 100 mutazioni ed ognuna di esse ha una manifestazione clinica.

Queste mutazioni stanno diventando però sempre più complesse a causa delle migrazioni e dell’incrocio tra portatori di talassemia di

tipo diverso.

Prevalente nel Mediterraneo, in Africa, India e Medio Oriente (per la pressione della malaria. Siccome lo stato di portatore conferisce

resistenza all’infezione malarica, e siccome se ho 2 portatori: la probabilità di avere un figlio malato (25%) è più bassa (contro 50%

portatori e 25% sani) → si sono selezionati famiglie resistenti alla malaria perché portatori di β talassemia.

Asintomatica, paucisintomatica, grave TRATTO β TALASSEMICO

Lo stato di portatore non è una malattia, comporta una lieve anemia (raramente Hb sotto 10,0 g/dL), MCV ↓e RDW normale.

DIAGNOSI

 Screening delle emoglobinopatie dove troverò:

 HbA2 (α2-δ2) aumentata >2.7-3% delle emoglobine che costituiscono l’individuo.

Lo stato di portatore è importante perché:

1. Diagnosi differenziale anemia da carenza di ferro

2. Il soggetto possibilmente cercherà un partner non portatore per fare figli

3. È una condizione che ti predispone ad anemia (es se parto da 10 è più facile che vado in anemia). È molto rilevante nelle

femmine nella pubertà. 5

TALASSEMIA MAJOR (Morbo di Cooley)

La malattia invece si manifesta se c’è omozigosi (si ereditano tutti e due i cromosomi malati).

Si avrà anemia che varia da moderata a grave (Hb ~3.0–9.0 g/dL).

La malattia è dovuta in parte al fatto che non si produce Hb normale; e in parte per l’attività midollare che cerca di fare GR

“l’eritropoiesi inefficace” che è altrettanto dannosa perché contribuisce all’accumulo di ferro

All’elettroforesi c’è elevata presenza di HbF e livelli normali o di poco aumentati di HbA2.

DIAGNOSI

 MCV e MCHC ridotti

 Reticolocitosi

 Striscio di sangue: marcata anisopoichilocitosi, cellule bersaglio e GR nucleati

 Elettroforesi Hb:

↑ HbF (α2γ2) → poi si fa la genetica per lo studio delle talassemie

o HbA2 normale o lievemente aumentata: non ha nessun significato

o

L’attesa di v