Pediatria - Scienze pediatriche - pediatria generale e specialistica

ADENOPATIA CERVICALE SENZA SEGNI DI FLOGOSI

• RX torace
• Ecografia della regione
• Tampone faringeo
• Anticorpi anti-EBV
• Emocromo
• TORCH
• PCR
• PPD
• Malattia da graffi di gatto
• Micobatteriosi atipica che a livello laterocervicale è dovuta all'ingestione di polveri
• PCR contenenti il batterio (Scrofola)

• Terapia antibiotica empirica e rivalutare poi a distanza se i linfonodi si riducono ed in caso non si riducano procedere con la biopsia

• BIOPSIA (prima però è sempre prudente fare una ecografia e spesso una TC che serve al chirurgo a scegliere il linfonodo più significativo ma anche più facilmente aggredibile). I linfonodi laterocervicali si trovano vicino al fascio vascolo nervoso del collo.
• LINFOADENOPATIA REGIONALE IN SEDE ATIPICA SOVRACLAVEARE in questo caso va sempre fatto:
  • RX e/o TC del torace
  • Biopsia Linfonodale
• PREARICOLARE tipica dei:
  • Micobatteri atipici
  • PPD
• PITROCLEARE sospetto di:
  • HIV
• LINFOADENOPATIA GENERALIZZATA
  • Bisogna sospettare di una causa iatrogena. Assunzione di definilidantoina, idralazina, allopurinolo che possono dare linfoadenopatie generalizzate, chiedere sempre all'anamnesi se il bambino sta assumendo farmaci e da quanto tempo.
• BIOPSIA LINFONODALE
  • Si fa quando si hanno:
    • Linfonodi con caratteristiche patologiche per volume o per consistenza,
    • Mancata regressione del volume dopo un'adeguata terapia antibiotica
    • Febbricola

persistente o inspiegata, calo ponderale, sudorazione notturna

Non somministrare mai terapia steroidea prima di aver effettuato la biopsia o prima di una diagnosi certa, perché gli steroidi possono mandare in remissione le leucemie e linfomi.

MALATTIA DA GRAFFIO DI GATTO

L'agente eziologico è la Bartonella Hensele (Gram -). Va in diagnosi differenziale con le leucemie a causa della caratteristiche dei linfonodi. Il batterio colpisce spesso i gatti di età inferiore ad 1 anno, il serbatoio naturale è il gatto e il passaggio avviene tramite le pulci del gatto (non all'uomo). L'uomo è un ospite occasionale e si infetta solo tramite il graffio del gatto.

PATOGENESI

Lesione cutanea (graffio o morso), c'è iperplasia cutanea e proliferazione arteriolare. Normalmente il batterio migra a livello dei linfonodi loco regionali dove da una caratteristica struttura granulomatosa. La situazione è più grave nei soggetti

immunocompromessi (nei sani guarisce spontaneamente) la proliferazione vascolare si diffonde e può trattarsi di una patologia molto grave.

CLINICA

Fra il graffio o morso di gatto passano 7-10 gg per poi osservarsi la formazione di una papula rosso brunastro e la linfoadenopatia regionale si osserva a distanza di una o più settimane. Per questo è importantissima l'anamnesi (avete un gatto a casa?).

LINFOADENOPATIA

Solitamente dipende dalla zona in cui è stato ferito il bimbo, virtualmente può essere ovunque (cervicale o ascellare, sottomandibolare, femorale e inguinale). Spesso non ci sono segni di flogosi o possono essere scarsi. La febbre può non essere presente.

DD

Infezioni (micobatteri atipici, brucellosi, toxoplasmosi, TBC)

Neoplasie (Linfoma, Leucemia, Sarcoidosi)

PRESENTAZIONI ATIPICHE

Nel 20-25% dei casi si può avere sindrome oculo ghiandolare oppure una febbre di origine indeterminata, in questi casi si parla di

pzimmunocompromessi.

IMMUNOCOMPROMESSI

In questi pz la patologia è più grave. Le papule qui diventano enormi (angiomatosi bacillare) e può colpire gli organi interni (fegato emilza).

DIAGNOSI

Può essere fatta col titolo anticorpale in questo caso è molto più sensibile e specifico IgG (90%) perché le IgM (sarebbero utili per capire da quanto tempo è presente) sono sensibili soltanto nel 50% dei casi.

PCR

Colture da aspirato linfonodale (6 settimane) in età pediatrica si tende a non fare (fistole ed è poco efficace, devi sedare il bambino)

Test cutaneo aspecifico e poco standardizzato

Biopsia

TRATTAMENTO DELL'IMMUNOCOMPETENTE

• Nessun trattamento (supporto)

• Sensibile a:

- Ciprofloxacina

- Rifampicina

- Gentamicina

- AZITROMICINA farmaco di scelta

Questa terapia è poco utile perché all'inizio si ha una risposta dal punto di vista clinico ma poi dopo un mese non c'è alcuna differenza tra pz

• È molto importante e deve essere eseguita rapidamente data la possibilità di diffusione sistemica della malattia.
• Sensibile a:
• Eritromicina
• Doxiciclina
• Gentamicina
• Rifampicina

• Faringotonsillite importante (angina): a volte tale da occludere il passaggio del

respiro → problemi respiratori

Linfoadenopatia generalizzata: linfonodi ingranditi laterocervicali, ascellari, epitrocleari ecc

Stanchezza protratta che a volte dura per mesi

Febbre (di solito elevata) → si dà Ampicillina o Amoxicillina che spesso provocano un rash: tipico di EBV

Un po’ di dolori articolari, mialgie

Esantema con le caratteristiche tipiche (tipo morbillo, rosolia)

Milza ingrandita (complicanza: si può rompere)

Può essere scambiato con leucemia, linfoma (febbre, linfonodi grandi, milza)

EPIDEMIOLOGIA

Colpisce oltre il 95% della popolazione mondiale, si trasmette attraverso secrezioni orali (bacio o scambio di saliva), è possibile latrasmissione sessuale. Oggi ha un picco di insorgenza attorno ai 3-4 anni (nei bambini molto piccoli può passare completamente inosservata). È presente nelle secrezioni orali per più di 6 mesi. Essendo un’infezione che infetta i linfociti B in cui il virus

lisi dailinfonodi.

ONCOGENESI

La presenza del virus può determinare uno stimolo proliferativo costante che può compartecipare allo sviluppo di malattie linfoproliferative:

• Linfoma di Burkit
• Linfoma di hodgking
• PTLD (Post-Transplant-Lymphoproliferative Disorder)
• Carcinoma nasofaringeo
• Neoplasie dei Linfonodi

CLINICA

Dopo un'incubazione di 1-2 mesi si vede: astenia, febbre, cefalea, faringodinia, dolore addominale e mialgia. Questo comporta una difficile DD coi Linfomi.

La linfoadenopatia è presente nel 90% dei casi, può colpire tutti i linfonodi a volte anche in sedi atipiche. Si associa nel 50% dei casi asplenomegalia (evitare sport da contatto). C'è una faringite con un essudato particolare con formazione di pseudomembrane [da non confondere con faringite batterica- se dai antibiotico (Amoxicillina) darà un rash].

DIAGNOSI LABORATORIO

Segni clinici Le analisi del sangue ci documenteranno una:

Presenza di linfociti

Leucocitosi in cui i 2/3 delle cellule saranno linfociti atipici

Presenza di linfociti atipici (sono i linfociti attivati CD8+ e non le cellule infette)

Test sierologici

Tipicamente c'è una linfo-monocitosi: altro motivo per scambiarlo con una leucemia.

DD

Piastrinopenia -> Faringite batterica

Modesto aumento delle transaminasi dato che viene attaccato il sistema reticoloendoteliale -> Leucemia (fegato e milza).

Linfoma

SIEROLOGIA

Non utilizzare il test con anticorpi eterofili perché è poco sensibile nei bambini piccoli e danno falsi positivi.

Bisogna chiedere le IgM e IgG anti VCA (Ag del capside virale) -> prima anti VCA tipo IgM; poi IgG.

VCA- IgM: appare per prima dopo l'esposizione e poi scompare dopo 4-6 settimane

VCA-IgG: appare durante infezione acuta, raggiunge il massimo dopo 2-4 settimane; presente per tutta la vita

Anti-EBNA (Ag nucleare): compare quando l'infezione acuta è risolta (3-4 mesi);