Pediatria - Appunti

Pediatria: introduzione e definizione

La pediatria è la branca della medicina che si occupa dell'età evolutiva. L'età evolutiva va dalla nascita fino al conseguimento della capacità riproduttiva, ovvero al conseguimento della pubertà, indicativamente da 0 a 16±2 anni (nella femmina un po' prima).

Età della pediatria

• Periodo neonatale: 0-30 giorni
• Età del lattante: 1-12 mesi
• Prima infanzia: 1-6 anni
• Seconda infanzia: 6 anni fino a inizio della pubertà

Adolescenza

L'adolescenza corrisponde al periodo della pubertà e finisce quando il soggetto si può considerare adulto. Fino al XIX secolo non era concepita come una branca assestante, più di altre scienze mediche si occupa del soggetto non solo in condizione di malattia, ma lo studia anche in condizione di benessere.

Scopo della pediatria

Scopo della pediatria è permettere al bambino di divenire un adulto sano, educare la famiglia a seguire corrette abitudini di vita, prevenire lo sviluppo di malattie, fornire consigli genetici per eventuali future gravidanze tenendo ben presente l'etnia. Le nuove prospettive studiano strategie nuove di prevenzione, considerano i mutamenti nella società in primo luogo perché la nostra sarà sempre più una società multietnica, non trascurando la possibilità che malattie da noi scomparse possano riaffiorare.

Ruolo infermieristico

Un tempo l'infermiere era un semplice esecutore di prescrizioni mediche, al giorno d'oggi svolge il ruolo di cerniera fra medico, bambino e famiglia, con maggiore conoscenza scientifica dei problemi. Questo non deve significare rinuncia a tale ruolo, che gli deriva dal vivere a continuo contatto col bambino e con i suoi problemi.

Il neonato

Il bambino non è un adulto in miniatura, ma un soggetto con competenze diverse. Nella sua evoluzione va incontro a modifiche fondamentali dei suoi organi ed apparati, tali modifiche lo porteranno ad acquisire una piena indipendenza nella vita di relazione.

Definizione di neonato

Il neonato è il bambino delle prime 24 ore di vita, ma in senso lato può essere definito come il bambino entro il primo mese di vita. L'età perinatale comprende le ultime 12 (14) settimane di vita intrauterina e la 1^° settimana di vita postnatale.

Adattamento alla vita extrauterina

Al momento della nascita il feto deve iniziare la sua indipendenza dalla madre, mettendo in atto meccanismi necessari per la sopravvivenza al di fuori dell'ambiente uterino. Questi meccanismi sono legati al sistema circolatorio polmonare e si manifestano rapidamente poiché da essi dipende la sopravvivenza immediata del neonato.

Altri meccanismi come l'adattamento termico e metabolico si manifestano nelle ore e giorni successivi. Il trasferimento dall'ambiente caldo uterino all'ambiente freddo e secco della sala parto costituisce per il neonato uno stress termico potenzialmente dannoso. È quindi necessario mantenere la temperatura corporea del neonato.

Una prassi per limitare la perdita di calore è asciugare prontamente il neonato in sala parto, avvolgerlo in panni caldi e porlo sotto una fonte di calore radiante. Il neonato consuma rapidamente le riserve di glucosio, rischiando ipoglicemia, in particolare nei prematuri o quelli di piccolo peso. Se marcata, può presentare convulsioni e danni cerebrali importanti. La prassi è alimentarlo precocemente somministrando glucosio per via orale attraverso sng o e.v. a seconda delle condizioni cliniche.

Nel neonato prematuro si raccomanda di coprire la testa con un piccolo berretto, dato che il 50% del calore è perduto a livello del capo.

Indice di Apgar

Per valutare l'adattamento del neonato alla vita extrauterina, ci si avvale del cosiddetto indice di Apgar, introdotto nel 1953 da Virginia Apgar, anestesista e ostetrica, per valutare la vitalità del neonato. Questo indice si basa sulla valutazione di 5 parametri, a ciascuno dei quali viene attribuito un punteggio da 0 a 2 e viene calcolato dal 1 al 5 minuto di vita.

Punteggi dell'indice di Apgar

• Buon adattamento alla vita extrauterina: 7 a 10
• Modesto grado di depressione alla nascita: 4 a 6
• Neonati gravemente compromessi: 0 a 3

Parametri valutati

• Attività cardiaca
• Respiratoria
• Tono muscolare
• Reattività alla stimolazione
• Colorito cutaneo

Per quanto riguarda il colorito cutaneo, si hanno: 0 - grigio, livido; 1 - roseo.

Classificazione del neonato

Per una classificazione obiettiva del neonato bisogna tener conto di due elementi fondamentali: età gestazionale e peso alla nascita.

Età gestazionale

L'età gestazionale è la durata della gravidanza calcolata in settimane dal giorno dell'ultima mestruazione. Si distinguono:

• Neonati a termine: 38-42 settimane di gestazione
• Neonati pre-termine: prima di 37 settimane
• Neonati post-termine: superiore alla 42^° settimana

Peso alla nascita

In base al peso alla nascita possiamo definire normale o patologica la crescita in utero. È fondamentale considerare l'età gestazionale. Per cui:

• Se il peso è sui 3300 kg si parla di appropriato per l'età gestazionale (AGA)
• Piccolo per età gestazionale: 2500 kg
• Neonato grosso per età gestazionale: quando il peso è superiore ai 4000 kg

Non si parla più di prematuri, preferendosi la dizione "pre-termine".

Calo fisiologico

Di norma il neonato, nei primi 3-4 giorni di vita, perde circa il 10% del peso alla nascita. Ciò è dovuto a:

• Mancata alimentazione
• Essiccamento cordone ombelicale
• Perspiratio insensibilis
• Perdita di lanugine, vernice caseosa
• Prima minzione
• Emissione di meconio

Il peso alla nascita viene recuperato al massimo in 1 settimana.

Lunghezza e caratteristiche fisiche del neonato

Nei nati da gravidanza a termine la lunghezza è di norma 50-51 cm nei maschi e 49-50 cm nelle femmine, con proporzioni corporee diverse che nell'adulto (SS/SI=1,7, rispetto a 1). Da un punto di vista antropometrico il neonato è un brachitipo megalosplancnico.

Il capo

Il capo rappresenta in media circa 1/4 della lunghezza corporea (nell'adulto 1/8). La circonferenza cranica è in media 35 cm. A seconda che le variazioni siano maggiori o inferiori alle 2 DS, si parla di macro- o microcrania.

Sono palpabili la fontanella anteriore (costantemente) e talvolta la posteriore, non sempre espressione di patologia, di cui devono essere valutate dimensione e tensione. L'aspetto del capo può apparire deformato per la presenza del tumore da parto e del cefaloematoma esterno o per la sovrapposizione delle ossa craniche. L'iride è in genere grigiastra, indipendentemente da quello che sarà il suo colore definitivo. Sono spesso presenti piccole emorragie sottocongiuntivali e sclerali.

Nel cavo orale sono presenti, sul bordo gengivale o sul palato, le cosiddette "perle epiteliali".

Il torace del neonato è di forma più cilindrica che in età successive, per l'andamento più orizzontale delle coste. Il primo respiro avviene di norma entro 30 secondi dalla nascita (espansione per uscita dal canale da parto, stimoli tattili, termici, chimici - acidosi). La frequenza respiratoria è di 30-50 atti al minuto (adulto 16-20). Spesso si verificano apnee di 5-10 secondi, più comuni nel pre-termine, non necessariamente di significato patologico.

Cuore

Il cuore del neonato ha un orientamento assai più orizzontale e dimensioni relativamente molto maggiori rispetto a quelle dell'adulto. La frequenza cardiaca a riposo è di 150-160/min alla nascita e scende a circa 120/min dopo 6 ore. Talvolta si osserva un ritmo irregolare, soprattutto nel pre-termine. Se si rileva tachicardia, si deve pensare a una cardiopatia congenita; se bradicardia, è possibile ipotizzare sofferenza cerebrale, ipotiroidismo, o reazione da farmaci.

Addome e apparato gastrointestinale

L'addome del neonato è espanso e globoso, con pareti cedevoli per l'ipotonia muscolare. Il cordone ombelicale cade di norma entro 10 giorni, lasciando talvolta una piccola ernia ombelicale. Il fegato è palpabile 2-3 cm dall'arco, a differenza dell'adulto. La prima scarica intestinale è costituita dal meconio (cellule mucosa intestinale, lanugine deglutita, cellule amniotiche, bile, succo enterico e pancreatico), di solito emesso entro 24-48 ore dalla nascita. Successivamente si osservano feci di transizione e poi feci definitive. La mancata emissione di meconio può indicare atresia anale, stenosi intestinali, megacolon agangliare, o fibrosi cistica.

Sistema urinario e altre caratteristiche fisiche

Di norma, la prima minzione avviene entro 24-36 ore dalla nascita (15-30 ml i primi giorni, dopo il 10° giorno già 350-400 ml/die). La capacità di concentrare le urine come nell'adulto si consegue nel 2° trimestre di vita. Gli arti superiori del neonato sono relativamente lunghi rispetto agli inferiori; è importante osservare eventuali asimmetrie o ipofunzioni e contare le dita.

Cute e annessi

La cute del neonato è rosea, sottile, facilmente traumatizzabile e ricoperta alla nascita dalla vernice caseosa (bianco-giallastra, costituita da secrezione sebacea e da detriti di cellule dell'epidermide). È priva di attività antibatterica, ma protegge la cute del neonato dalla macerazione da parte del liquido amniotico. Dopo la sua asportazione, si osserva un eritema e successivamente una desquamazione particolarmente evidente nel post maturo.

Tipici del neonato sono anche la pelle arlecchino, l'esantema tossico (maculo papule e poi microvescicole che scompaiono in pochi giorni) e il subedema. Frequenti anche la lanugine, l'alopecia frontoparietale, le macchie mongoliche, il milio, le aree teleangiectasiche e gli angiomi.

Atteggiamento corporeo

Prevale l'ipertono dei muscoli flessori degli arti, dovuto alla persistenza della posizione fetale. I muscoli del collo e del tronco sono ipotonici. È importante valutare i riflessi permanenti ed arcaici (che scompaiono progressivamente). Alla nascita il neonato vede, sente, avverte il dolore, così come i sapori e gli odori: è già presente il senso dell'equilibrio.

Genitali esterni

Nel maschio i testicoli sono, nella maggioranza dei casi, nello scroto o nel canale inguinale (possibilità di discesa nei primi mesi di vita). Spesso può essere presente un idrocele transitorio; è importante visualizzare sempre il meato urinario.

Sangue e valori ematici

Il sangue del neonato costituisce l'8-10% del peso (nell'adulto 7,5%). I valori di emoglobina (prevalentemente HbF), globuli rossi, bianchi (iniziale prevalenza di neutrofili) ed ematocrito sono molto maggiori rispetto all'adulto. La reticolocitosi e la VES sono basse. La calcemia e la glicemia sono tendenzialmente basse, con relativa sintomatologia clinica.

Sindrome improvvisa del lattante

La sindrome improvvisa del lattante è una morte improvvisa e inaspettata, che all'esame autoptico non evidenzia nessuna causa. Avviene frequentemente nel primo anno di vita, maggiormente negli anni 60.

Alimentazione

Nella età evolutiva è massima la necessità di una dieta bilanciata. Il fabbisogno quoziente energetico è di 115 Kcal/kg/di nei primi 6 mesi e poi scende progressivamente (95 ad 1 anno, 75 a 10 anni, 60-40 a 16 anni). Le proteine e carboidrati forniscono 4 Kcal/g, i lipidi 9 Kcal/g. Il consumo calorico serve per il metabolismo basale, crescita, e attività motoria. Il fabbisogno calorico costantemente è circa 1800 Kcal/m².

Evitare l'eccesso di zuccheri semplici e il 30% delle proteine deve essere di origine animale fino a 3-4 anni. La metà del fabbisogno proteico è assicurato da 500 g di latte al giorno. Evitare l'eccesso di cloruro di sodio, ad eccezione del primo anno di vita una normale alimentazione garantisce un adeguato apporto vitaminico. Includere nella dieta almeno 3g/die di fibre alimentari (esempio: 2 mele).

Allattamento al seno

L'alimentazione rappresenta uno degli elementi più importanti della vita del bambino. Fin dalla nascita essa è piena di significati non solo nutrizionali ma anche psicologici e immunologici. L'allattamento al seno è fondamentale: il latte è il primo elemento del neonato.

Produzione di latte

La produzione di latte viene detta lattogenesi, avviene sotto lo stimolo dell'ormone prolattina che si manifesta due giorni dopo il parto con l'emissione di colostro. Tra il 3 e il 5 giorno avviene la montata lattea, ovvero il latte transitorio che dopo 10-15 giorni assume le caratteristiche di latte maturo, cioè latte definitivo, ricco di proteine, lipidi, lattosio e glucidi.

Caratteristiche del latte materno

• Peso specifico: 1031
• pH: 7.74
• Acqua: 87%
• Iperglicidico
• Proteine: 3,34%
• Glucidi: 4,1%
• Lipidi: 3,5%
• Minerali: 1%