Patologie renali

Glomerulopatie glomerulonefriti

• Funzionalità renale (Creatininemia 1 mg/dl): GN rap. progressiva; GN acuta; GNMP.
• Proteinuria (3,5 gr/24h, sindrome nefrosica): GSFS; M. lesioni minime; GN membranosa; GNMP.
• Ematuria (micro-macro): IgAN; GN acuta; nefropatie ereditarie.

Pressione arteriosa.

Patologie glomerulari

Morfologia microscopica. Eziologia. Patogenesi. Clinica. M.O. I.F. M.E.

Sono spesso caratterizzate da un processo infiammatorio a carico dei glomeruli.

Il paziente nefritico presenta: ematuria e cilindri di GR nelle urine; creatininemia > 1 mg/dL; ↓GFR; oliguria, anuria e IA da lieve a moderata; proteinuria ed edemi lievi.

A destra: caratteristiche al microscopio ottico ed elettronico nel rene normale.

Malattie glomerulari con sindrome nefritica: primitive, GN proliferativa, GN con semilune; secondarie, patologie multisistemiche, LES, poliarterite microscopica.

GN acuta proliferativa poststreptococcica

Morfologia microscopica. Eziologia. Patogenesi. Clinica. M.O. I.F. M.E.

Le lesioni sono causate da antigeni streptococcici specifici, contro eSpeB. I ceppi di streptococco β emolitico di gruppo A che causano questo quadro sono i tipi 12, 4 e 1.

Questo gruppo di patologie è caratterizzato da proliferazione glomerulare + essudazione di leucociti, causati da IC esogeni. Nella proliferativa il danno è indotto da antigeni endogeni (LES). Lo stesso quadro può essere sostenuto da agenti patogeni.

Deposizione di IC che si formano in situ o passano poi nello spazio subendoteliale, causando: 1- IC → reclutamento di granulociti neutrofili e monociti → rottura dei capillari → ematuria; 2- IC → proliferazione endoteliale → ostruzione del lume.

Compare solitamente nei bambini dopo 1-4 settimane dopo infezione faringea o cutanea (impetigine). Si presentano con malessere, febbre e S. nefritica: urine color coca cola, edema e periorbitale. ↓C3 sierico, da consumo. ↑Ig antistrepto. Solitamente l’evoluzione è benigna, meno negli adulti, con trattamento conservativo.

I glomeruli sono ipercellulati per infiltrazione leucocitaria nel mesangio e intracapillare. Proliferazione endoteliale e mesangiale globali diffuse. Formazione di semilune nei casi gravi. Spesso con infiammazione interstiziale, GR impilati nei tubuli.

Grandi granulari IgG, IgM, C3 e talvolta IgM nel mesangio e lungo MBG.

Depositi di IgG, C3 in forma granulare a livello subepiteliale, amorfi elettrondensi, depositi subepiteliali. Presenza caratteristica di depositi elettrondensi subepiteliali e intracapillari, “humps”.

Se le lesioni non regrediscono, il quadro evolve verso una GN cronica o persino GNRP.

GN postinfettiva

I patogeni possono essere:

• Batteri: stafilococco, pneumococco, gonococco.
• Virus: epatite B e C, parotite, HIV, mononucleosi (EBV).

In pazienti anziani e diabetici la patologia può essere sia post che intra infettiva, che spesso accompagna o precede l’IRC. Nelle infezioni da stafilococco gli IC contengono IgA invece che IgG.

GN rapidamente progressiva con semilune

Morfologia microscopica. Eziologia. Patogenesi. Clinica. M.O. I.F. M.E.

Sindrome associata a grave danno glomerulare che NON denota una forma eziologica specifica. È associata a lesioni glomerulari severe che portano al rapido deterioramento della funzione renale e oliguria grave.

Divise in tre gruppi in base ai reperti immunologici; in ogni caso la epatologia che causa il danno può essere nota o idiopatica.

• I° tipo: Ig anti-MBG → catena α3 col4. Anche degli alveoli polmonari → emottisi o gravi emorragie polmonari; si associa S. di Goodpasture, richiede plasmaferesi.
• II° tipo: Deposizione di IC ← qualunque GN ad IC: postinfettiva, LES, nefropatia IgA, PSA.
• III° tipo, pauci immune: autoanticorpi contro il citoplasma dei neutrofili (ANCA), come manifestazione renale di una vasculite sistemica, poliangioite granulomatosa/ex Wegener’s, Churg-Strauss con ipereosinofilia, o idiopatica, solo renale. Questo è il tipo più frequente.

Tutte si manifestano con: ematuria; proteinuria moderata, o edema nefrosica; IA variabile.

L’interessamento renale è progressivo e culmina in una grave oliguria nel giro di poche settimane. Nonostante la terapia steroidea molti pazienti vanno incontro a dialisi cronica e trapianto.

Per la diagnosi si ricercano c-ANCA e p-ANCA nel plasma.

Si possono osservare le semilune che si formano per la proliferazione delle cellule parietali e per la migrazione dei monociti/macrofagi nella spazio di Bowman → compressione dei capillari glomerulari → blocco filtrazione glomerulare.

Possono contenere depositi di fibrina, progressione verso la sclerosi, condizione che le rende irregredibili.

I glomeruli possono mostrare anche proliferazione mesangiale e endocapillare. La necrosi glomerulare segmentaria adiacente a sementi non interessati è tipica della pauci-immune.

I° tipo → depositi lineari IgG C3. II° tipo → IC formano depositi granulari. III° tipo → scarsi o assenti depositi immunitari.

In caso di deposizione di IC, tipo II, si documentano depositi elettrondensi.

Macroscopicamente i reni si presentano ingranditi e pallidi, con petecchie emorragiche sulla superficie.

Malattie glomerulari con sindrome nefrosica

Morfologia microscopica. Eziologia. Patogenesi. Clinica. M.O. I.F. M.E.

La sindrome nefrosica è causata da lesioni glomerulari dei capillari glomerulari e/o dei costituenti del filtro glomerulare, che determina un aumento della permeabilità alle proteine plasmatiche → perdita nelle urine.

Malattie glomerulari con sindrome nefrosica: GN membranosa, lesioni minime, GSFS, GN MP. Meno comunemente le GN proliferative, es. IgA N. Meno spesso da cause sistemiche: diabete, amiloidosi, LES.

• Proteinuria massiva > 3,5 g/die, selettiva = albumina; non selettiva = albumina + globuline.
• Ipoalbuminemia < 3 g/dL.
• Edemi generalizzati.
• Iperlipidemia e lipiduria.
• Rischio infettivo.
• Ipercoagulabilità.

Prevalenza delle principali cause di sindrome nefrosica in bambini e adulti: GN primitiva 95% nei bambini, 60% adulti; patologia sistemica 5% nei bambini, 40% adulti.

Glomerulopatia membranosa

Non è accompagnata da infiammazione né proliferazione.

Secondarie: sindrome nefrosica. Tipica degli adulti. 75% primitiva da malattia cronica ad immunoepositi; 25% secondaria a farmaci, FANS e altri, tumori, LES (15% delle nefriti lupiche), infezioni (HBV, HCV), altre malattie autoimmuni.

Forme primitive: malattia autoimmune HLA-correlata all’allele DQA1 → autoanticorpi (IgG4) contro Ag renale (PLA2R) → attivazione del complemento → attivazione dell’epitelio glomerulare e del mesangio → proteasi, ROS → danno endoteliale e ↑perdite proteiche. Con il tempo, si sviluppa sclerosi segmentale, obliterazione dei glomeruli.

Clinica: sindrome nefrosica. Esordio insidioso. Possono essere presenti ematuria e IA lievi. La proteinuria è non selettiva.

Il decorso è solitamente indolente; la progressione si associa all’aumento della sclerosi glomerulare e quindi di azotemia, nonché allo sviluppo di IA.

Si rilevano depositi granulari IgG e complemento.

Membrana basale ispessita da depositi elettrondensi subepiteliali, distribuzione e grandezza regolari, intervallati da spike che protrudono dalla MBG e con il tempo li ingloberanno; inoltre vi è la scomparsa dei processi pedicillari.

Ispessimento MBG uniforme e diffuso. Tip: diventa simile alla capsula di Bowman.

Malattia a lesioni minime

Morfologia microscopica. Eziologia. Patogenesi. Clinica. M.O. I.F. M.E.

È la causa più frequente di sindrome nefrosica nei bambini. Sono assenti infiammazione e IC.

Ha genesi immunologica in quanto: associata con infezioni respiratorie e vaccini; associata a malattie atopiche; responsiva a corticosteroidi.

Danno ai podociti con perdita dei processi pedicillari che si fondono → perdita del filtro glomerulare, nefrina e podocina; perdita dei diaframmi di filtrazione.

Cause genetiche: proteine del filtro mutate, es. sindrome Finnica.

Cause non genetiche: disfunzione autoimmune con linfociti T attivati che si dirigono contro nefrina e podocina.

Proteinuria massiva e altamente selettiva (alb). Ottima risposta alla terapia corticosteroidea.

Glomeruli normali.

Negativa.

Diffusa e uniforme fusione dei processi pedicillari, appiattimento, retrazione e rigonfiamento dei pedicelli.

GSFS

Morfologia microscopica. Eziologia. Patogenesi. Clinica. M.O. I.F. M.E.

Causa più frequente di sindrome nefrosica negli adulti.

Fattori circolanti/difetti genetici → danno epiteliale ai podociti.

Proteinuria spesso non selettiva. Scarsa risposta ai corticosteroidi.

Le lesioni focali e segmentarie coinvolgono inizialmente solo alcuni glomeruli; il frammento bioptico deve contenere numero sufficiente.

Depositi di IgM e C3 nelle aree di sclerosi e nel mesangio.

Danno diffuso ai pedicelli, come nelle lesioni minime; intrappolamento di proteine plasmatiche e ialinosi capillare, degenerazione focale dei pedicelli e distruzione focale focale delle.