Patologie dell'esofago

(CID).

Distinguiamo diversi tipi di esofagite:

• Esofagite A: due-tre lesioni piccole di diametro inferiore di 5 mm

• esofagite B: due-tre lesioni con diametro superiore di 5mm

• esofagite C: lesione quasi circonferenziale

• esofagite D: lesione circonferenziale.

La diagnosi differenziale è:

• gastrite

• esofagite infettiva

• esofagite da farmaci

• ulcera peptica

• dispepsia

• patologia del tratto biliare

ESOFAGO DI BARRETT.

È caratterizzato da una sostituzione del normale epitelio squamoso pluristratificato dell'esofago distale con un epitelio

metaplasico intestinale di tipo colonnare, a seguito dell'insulto cronico derivante dal reflusso gastroesofageo. Nella maggior parte

dei casi va incontro ad una displasia, che precede la formazione di un adenocarcinoma. La displasia è un'alterazione genetica che

condiziona la crescita cellulare. Quando andiamo ad analizzare i campioni fatti in endoscopia, l'anatomopatologo individua le

classiche modificazioni cellulari che si incontrano durante una mutazione. In base al grado di anormalità istologica la displasia si

divide in: basso, medio e alto grado.

Nell'esofago di Barrett sono presenti tre varietà istologiche: epitelio di tipo fundico, cardiale e infine la metaplasia intestinale

specializzata (SIM). È la presenza di quest'ultima il criterio indispensabile perché si possa parlare di esofago di Barrett. È

contraddistinta sul piano istochimito da un epitelio colonnare con presenza di cellule caliciformi o goblet cells. Presenta indici di

proliferazione alterati e un aumentato compartimento cellulare proliferativo rispetto all'epitelio squamoso esofageo e all'epitelio

duodenale. L'esposizione intermittente ad acido o bile porta ad un incremento della proliferazione cellulare. La proteina p53 e una

MAPK sono i due fattori responsabili dell'aumentata proliferazione cellulare a seguito al reflusso gastrico. La cox-2 è responsabile

della sintesi di prostaglandina E2 (PGE-2), la quale i causa un incremento della proliferazione cellulare. Probabilmente questo

aumento della proliferazione determina un accumulo di mutazioni somatiche che portano all'insorgenza del cancro.

Su 100 pazienti, circa il 30% riferisce almeno un episodio al mese di pirosi retrosternale, sintomo principale del reflusso. Di questo

30% solo una piccola fetta, il 10%, all'endoscopia dimostrano la presenza di esofago di Barrett. Quindi solo 3 pazienti su 100 che

hanno reflusso hanno un riscontro di esofago di Barrett. Il 2,5% dei pz con Barrett sviluppa displasia di basso grado, tra questi il

38-73% sviluppa displasia di alto grado; invece il 5% progredisce verso la displasia. Per cui in definitiva solo lo 0,15% sviluppa il

cancro.

Si definisce long-Barrett il segmento metaplastico la cui estensione a partire dallo sfintere esofageo inferiore è > 3 cm; in caso di

estensione < 3 cm il Barrett si definisce short-Barrett.

L'estensione endoscopica viene Oggi classificata con i criteri C&M: C comprende l'estensione in cm a partire dalla linea di giunzione

esofago-gastrica dell'area del Barrett circonferenziale, mentre M definisce l'estensione massima del segmento di Barrett.

È importante sapere se il pz ha il Barrett perchè può evolvere in tumore. La displasia non è detto che colpisca tutto il Barrett, anzi di

solito ne colpisce una piccola parte; può essere una lesione focale all'interno di tutta l'area di metaplasia, per cui si fanno prelievi

multipli a 1cm di distanza l'uno dall'altro sui 4 angoli della parete esofagea.

Vediamo come all'interno dell'area di metaplasia, abbiamo un'area che è una displasia a basso grado e al suo interno possiamo avere

una piccola area di adenocarcinoma.

Quando troviamo displasia, è importante un trattamento endoscopico che può essere o un'ablazione: andiamo a bruciare quel tessuto:

oppure una muscosectomia. Va precisato che il trattamento chirurgico è destinato a pz con displasia di alto grado. L'ablazione con

argon ha come vantaggio quello di dare necrosi molto superficiale e a seconda di come è tarato lo strumento possiamo regolare la

profondità della necrosi. La terapia fotodinamica è un'ablazione: si da al pz un fotosensibilizzante e poi si irradia. Lo svantaggio è

che ablando non avremo un reperto istologico. La mucosectomia mi permette anche di fare una biopsia e quindi se necessario di

operare un trattamento più invasivo. Viene iniettata della fisiologica al di sotto della mucosa e poi con degli strumenti viene asportata

anche in modo circonferenziale mucosa e questo permette di fare la diagnosi istologica. Quando un pz ha metaplasia semplice non si

fa nulla se non la sorveglianza endoscopica. In caso di comparsa di displasia è importante o fare campionamenti molto seriati oppure

andare direttamente all'operazione. Se abbiamo displasia di alto grado, già si considera un cancro.

Displasia su esofago di Barrett.

Secondo uno studio la displasia o il cancro vengono diagnosticati nel 31 % dei long-barrett e nel 10% degli short-barrett. Per cui la

prevalenza della displasia nel long-barrett risulta da 2 a 4 volte maggiore rispetto allo short-barrett. Il rischio della progressione

neoplastica dell'esofago di Barrett non è chiaramente prevedibile. Numerosi sforzi sono stati compiuti al fine di elaborare strategie di

screening e diagnosi precoce della lesione stessa. I protocolli vedono il loro cardine nella sorveglianza con EGDS e biopsie multiple

su esofago di Barrett. Le indicazioni poste dalla american society for gastrointestinal endoscopy (ASGE) per la sorveglianza

endoscopica sono attualmente di eseguire una gastroscopia con campionamento bioptico ogni 1-3 anni in soggetti senza evidenza di

displasia.

TUMORI DELL'ESOFAGO.

Il cancro esofageo rappresenta la terza più comune neoplasia gastrointestinali in tutto il mondo. Negli Stati Uniti le neoplasie

esofagee hanno un'incidenza inferiore a 5/100.000 abitanti.

Sono tumori la cui incidenza diminuisce negli anni, soprattutto in Europa e anche negli USA: negli USA ci sono 17.000 casi all'anno

con 15.000 decessi. Quando il numero dei nuovi casi si avvicina tanto al numero dei decessi, significa che la malattia ha un'alta

mortalità. Il rapporto uomo-donna è di 3-4:1. In Italia c'è una bassa incidenza: 0,8-4,9 ogni 100 abitanti, ovvero circa 200 casi

all'anno. Le regioni più colpite sono Tentino, Friuli. Questo è perchè c'è un elevato consumo di alcol, fumo, reflusso, ingestione di

bevande calde.

Il cancro dell'esofago comprende due forme principali e distinte: l'istotipo squamocellulare, che origina dall'epitelio squamoso

esofageo, e l'adenocarcinoma, che origina da un epitelio metaplastico di tipo colonnare.

Sono state descritte altre varietà neoplastiche, seppure rare, con un'incidenza del 3,5% rappresentate da cancro a piccole cellule,

linfoma, melanoma, carcinosarcoma e sarcoma.

Negli ultimi decenni l'incidenza dell'istotipo squamo cellulare, pur rimanendo alta in alcune aree, è globalmente diminuita; per

l'adenocarcinoma è stata documentata un'incidenza drammaticamente crescente.

Fattori di rischio.

• fumo e alcol: c'è un rischio da 5 a 10 volte maggiore nei fumatori rispetto ai non fumatori, correlato altresì con l'entità

dell'esposizione al fumo. L'abuso di tabacco può contribuire anche alla patogenesi dell'adenocarcinoma e il rischio di

sviluppare la neoplasia è 2 volte più alto nei fumatori rispetto ai non fumatori. Anche 1'etanolo rappresenta un fattore di

rischio nella genesi sia del cancro squamocellulare sia dell'adenocarcinoma.

• Obesità: Il rischio è direttamente proporzionale all'incremento dell'indice di massa corporea (BMI, espresso in kg/m2). Nei

soggetti con BMI > 30 il rischio di sviluppare un adenocarcinoma è 16 volte superiore rispetto ai soggetti con BMI < 22.

L'ipotesi fisiopatologica è che 1'obesità possa incrementare il rischio di ernia jatale rispetto alla popolazione generale e di

reflusso gastroesofageo, con successivo sviluppo di esofago di Barrett.

• Fattori dietetici: bevande calde, la conservazione in salamoia dei vegetali, il consumo di alimenti contenenti

nitrosocomposti facilitano l'insorgenza di tumori. Al contrario una dieta I ricca In frutta, vegetali freschi, niacina, carotene,

acido folico, ferro, zinco e vitamine B6, Bl2 e C ha un ruolo protettivo nei confronti dell'adenocarcinoma esofageo e della

giunzione esofago-gastrica.

• Consumo di farmaci. Vi è un'associazione tra l'uso di farmaci anticolinergici, che riducono la pressione basale dello

sfintere esofageo inferiore, e l' adenocarcinoma esofageo. Al contrario il consumo di aspirina e di altri FANS sembra

associato a una riduzione del 50-90% del rischio di adenocarcinoma.

• Helicobacter pylori. Ceppi CagA presenta una relazione inversa con il rischio di adenocarcinoma esofageo e della regione

cardiale. L'insorgenza della gastrite cronica atrofica correlata all'infezione che determinerebbe una diminuzione dell'acidità

gastrica.

• Reflusso gastroesofageo:Il reflusso è uno dei più importanti fattori di rischio per l'insorgenza dell'adenocarcinoma

esofageo. Il rischio incrementa in maniera direttamente proporzionale con la durata e la severità del reflusso: il reflusso, se

associato a ernia jatale, esofagite e/ o ulcera esofagea e disfagia determina un ulteriore incremento del rischio da 2 a 4

volte. La patogenesi dimostra che nel breve intervallo di tre minuti dopo un'esposizione acida intermittente le cellule

esofagee mostrano l'attivazione di meccanismi proliferativi e antl-apoptotici. Lo stesso risultato non si evidenzia a seguito

di un'esposizione acida continua.

• Esofago di Barrett.

• Altri fattori di rischio. L'infezione da papilloma virus (HPV), l'acalasia idiopatica e l'esofagite da caustici costituiscono rari

ma documentati fattori di rischio per il cancro squamocellulare.

Altri fattori di rischio sono scarsa igiene orale, pregressa chirurgia gastrica, raggi, lesioni da caustici che esitano in stenosi su cui si

sviluppa una displasia, l'anello di Shatski e i diverticoli esofagei. Nel caso di lesione da caustici si consiglia sempre la mucosectomia

perchè il rischio di insorgenza di neoplasia è molto alta. In tutti questi pazienti a rischio è importante un controllo endoscopico

frequente.

Tumori squamocellulari vs. l'adenocarcinoma.

Il cancro dell'esofago comprende due forme principali e distinte: l'istotipo squamocellulare, che origina dall'epitelio squamoso

esofageo, e l'adenocarcinoma, che origina da un epitelio metaplastico di tipo colonnare. Sono state descritte altre varie