Patologie dell'esofago

Patologie dell'esofago

Anatomia funzionale dell'esofago

L'esofago è un condotto muscolare che trasporta il cibo dalla bocca allo stomaco; tuttavia nasconde una notevole complessità. I meccanismi coinvolti per la sua funzione si esplicano nel trasporto del bolo dalla faringe allo stomaco, nell'impedire il reflusso gastroesofageo e nel rendere possibili l'eruttazione e il vomito.

Distinguiamo tre zone: lo sfintere esofageo superiore (SES), il corpo esofageo e lo sfintere esofageo inferiore (SEI). Lo sfintere esofageo superiore ha il ruolo di evitare il reflusso di cibo o del contenuto gastrico nelle vie aeree e di prevenire l'entrata dell'aria nell'esofago durante l'inspirazione. I due terzi superiori sono costituiti dalle fibre striate più distali del muscolo costrittore inferiore della faringe e nel terzo inferiore dal muscolo erico-faringeo. In condizioni di riposo, il corpo esofageo è una cavità virtuale.

La parete è composta da una mucosa e una sottomucosa, una muscolare propria e un'avventizia. La tonaca mucosa è costituita da epitelio squamoso stratificato non cheratinizzato, attraversato dagli sbocchi di poche ghiandole mucipare sottomucose. La tonaca muscolare esofagea è composta da due strati: uno circolare interno e uno longitudinale esterno.

L'innervazione è complessa. I neuroni motori che innervano la porzione striata arrivano al midollo in parte dal nucleo ambiguo, viaggiando nel nervo vago, e terminano direttamente nei muscoli. I neuroni motori delle fibre lisce partono dal nucleo motore dorsale e, sempre attraverso il nervo vago, arrivano al plesso mioenterico (Il plesso di Auerbach).

L'esofago è capace di iniziare la peristalsi indipendentemente dallo stimolo vagale. Esiste una componente estrinseca di natura efferente e afferente, le cui fibre si distinguono in simpatiche e parasimpatiche. I neurotrasmettitori dei nervi eccitatori sono acetilcolina e sostanza P, quelli dei nervi inibitori da ossido nitrico (NO) e peptide intestinale vasoattivo (VIP).

Lo sfintere esofageo inferiore è una zona di alta pressione ed è costituita da fibre lisce, contratte tonicamente. Altre strutture anatomiche concorrono a rafforzare il legamento freno-esofageo: l'accentuata angolatura dell'angolo di His, la posizione sottodiaframmatica dell'esofago distale e i pilastri crurali del diaframma. Il tono basale del SEI è misurato come gradiente rispetto alla pressione intragastrica; la pressione del SEI varia considerevolmente: è aumentata da un pasto proteico, da vari ormoni (gastrina, motilina, sostanza P), da alcuni farmaci (metoclopramide, domperidone), mentre è ridotta da un pasto grasso, dal glucagone, progesterone, da diversi farmaci (diazepam, morfina, calcio antagonisti, nitrati).

I rilasciamenti transitori sono fisiologici, consentendo, spesso in fase post-prandiale, il passaggio retrogrado dell'aria intragastrica e quindi l'eruttazione e sono causati soprattutto da rilasciamenti fasici del SEI, e in particolare quelli transitori, detti anche inappropriati, hanno un ruolo patogenetico di primaria importanza nella malattia da reflusso gastroesofageo.

Deglutizione e attività motoria esofagea

È una funzione motoria complessa che rende possibile l'ingestione del cibo evitando l'aspirazione degli stessi nelle vie aeree. È divisa in fase orale, faringea ed esofagea. La fase orale della deglutizione consiste nella preparazione orale del bolo. Si esplica sotto il controllo del centro della deglutizione a livello della corteccia motoria. La fase orale è sottoposta al controllo volontario e dipende dalle caratteristiche del bolo. La fase faringea viene attivata dall'arrivo del cibo in faringe. Si realizza il rilasciamento del SES, si eleva il palato molle, escludendo il nasofaringe dall'orofaringe. Il centro della deglutizione inibisce il centro della respirazione, causando una concomitante, breve apnea.

La fase esofagea è caratterizzata dal passaggio del bolo in esofago verso lo stomaco: tale fase, rappresentata dalla peristalsi primaria, è iniziata dalla deglutizione e consiste nel classico stereotipo motorio dell'esofago: una contrazione anulare che percorre il corpo esofageo in direzione del SEI. La deglutizione avvia anche la peristalsi nella parte esofagea con muscolatura liscia, ma questa è indipendente dal controllo centrale. La peristalsi secondaria è, invece, l'attività peristaltica che consegue alla distensione di un qualsiasi punto del corpo esofageo. Le contrazioni non peristaltiche (terziarie) non sono efficienti per la progressione del bolo in esofago verso lo stomaco.

• La peristalsi primaria è la peristalsi che è fatta partire dalla deglutizione; la peristalsi secondaria si attiva localmente in presenza di un corpo nell'esofago. È dovuta agli interneuroni.
• Il centro dello swallowing è nel tronco.

Cause di disfagia esofagea

• Primitiva: acalasia, spasmo esofageo
• Secondaria: malattia di Chagas, sclerodermia, malattie neuromuscolari, malattie del collagene, MRGE (esofagite)

Disordini motori dell'esofago

Possono dipendere da disfunzione dello sfintere esofageo superiore (SES) e della regione cervicale dell'esofago 3-5 cm o da alterata funzionalità del corpo esofageo distale e dello sfintere esofageo inferiore (SEI). I disordini motori del SES si associano ad alterazioni motorie orofaringee e dipendono da un danno primitivo a carico della muscolatura striata o della sua innervazione estrinseca. Tali disordini sono caratterizzati da disfagia orofaringea. Tale evento può essere complicato da aspirazione tracheo-bronchiale e rigurgito nasofaringeo.

Cause di disfagia orofaringea

• Malattie del sistema nervoso centrale
  • Accidenti cerebrovascolari
  • Malattia di Parkinson
  • Corea di Huntington
  • Degenerazione spino cerebellare
  • Paralisi bulbare progressiva
  • Malattie dei nervi cranici
• Malattie muscolo-scheletriche
  • Distrofia muscolare
  • Distrofia muscolare oculo faringea
  • Distrofia miotonica

I disordini motori che interessano il corpo esofageo distale e il SEI possono essere distinti in due categorie: da alterata capacità contrattile (ipomotilità) o da attività contrattile esagerata e scoordinata (ipermotilità).

Disordini da ipomotilità

La ipomotilità causa riduzione dell'attività peristaltica, incompetenza del SEI e riduzione dei meccanismi di clearance e sul piano clinico MRGE, cioè pirosi e/o rigurgito acido. Per quanto riguarda la ipomotilità è possibile ipotizzare che:

• La muscolatura liscia dell'esofago sia anormale ed incapace di rispondere allo stimolo eccitatorio.
• Lo stimolo eccitatorio alla muscolatura liscia sia ridotto.
• L'attività della muscolatura liscia sia soppressa a causa di una eccessiva o non opportunamente controbilanciata attività inibitoria.

Può essere associati a malattie sistemiche: sclerosi sistemica progressiva; malattia del connettivo mista; polimiosite/dermatomiosite; lupus eritematoso sistemico; alcolismo cronico; diabete mellito; amiloidosi; ipotiroidismo; idiopatica. Il 70% dei pazienti con sclerodermia ha un interessamento dell'esofago con atrofia della muscolatura liscia e fibrosi, sintomi di bruciore restrosternale (pirosi) e disfagia. Sul piano monometrico, nelle fasi avanzate, è tipica l'aperistalsi del corpo dell'esofago con muscolatura liscia associata ad ipotono del SEI (esofago sclerodermico).

Disordini da ipermotilità

L'ipermotilità può comportare una alterazione della progressione del bolo a deriva disfagia, dolore toracico, rigurgito alimentare. L'ipermotilità può essere legata a:

• Ipertrofia della muscolatura
• Iperresponsività della muscolatura a neurotrasmettitori di tipo eccitatorio od ormoni circolanti
• Aumento degli stimoli eccitatori alla muscolatura da iperattività del sistema colinergico o ipoattività della rete inibitoria

Acalasia

Definizione

Significa "incapacità di rilasciarsi" e descrive una caratteristica fisiopatologia fondamentale di questa affezione: un SEI che si rilascia in maniera incompleta in risposta alla deglutizione e si associa ad un'incapacità del corpo esofageo di generare onde peristaltiche.

Epidemiologia

Interessa una vasta fascia di età. Non esistono predilezione per il sesso. La prevalenza è di 8 casi su 100.000.

Eziologia

Ci sono delle ipotesi fisiopatologiche, ma sono solo ipotesi:

• Virale: dovuto cioè al genoma virale incostantemente presente nel plesso intramurale.
• Genetica: associata all'HLA.
• Autoimmune: anticorpi anti-neuroni mienterici nel 50% dei casi. La riduzione dei neuroni gangliari lascia il muscolo perennemente contratto.

Fisiopatologia

Esistono anomalie sia a livello muscolare che a livello di strutture vicine. Il plesso nervoso intramurale esofageo mostra una caratteristica diminuzione del numero di cellule gangliari inibitorie; in particolare sarebbero ridotti i neuroni che rilasciano ossido nitrico (NO) e VIP. Lo strato muscolare circolare dell'esofago distale appare ispessito e tali alterazioni muscolari sono probabilmente secondarie a quelle nervose.

È possibile ipotizzare che una perdita delle cellule nervose inibitorie al livello del plesso nervoso intramurale esofageo e delle fibre afferenti vagali determini sia l'incapacità del SEI di rilasciarsi dopo deglutizione sia l'assenza di peristalsi.

Clinica

Manifestazione cliniche predominante è la disfagia sia per i solidi che per i liquidi. L'intensità di tale sintomo è fluttuante specie negli stadi iniziali della malattia e lentamente ingravescente a differenza della disfagia da cause organiche. Il paziente per facilitare la progressione del bolo, è costretto a sollevare le braccia al di sopra della testa.

Il secondo sintomo nel 60-90% dei pazienti è il rigurgito; solitamente postprandiale precoce nelle prime fasi della malattia e tardivo nelle fasi avanzate quando l'esofago si è dilatato. Il rigurgito di materiale esofageo può essere causa di complicanze quali polmonite ab ingestis o di bronchiettasie ed ascessi polmonari.

Circa un terzo del pazienti con acalasia riferisce dolore toracico. Un altro sintomo è la perdita di peso.

Diagnosi

Tra i sintomi alla diagnosi passano di media 9-12 anni. L'endoscopia si fa come primo step, però dopo la diagnosi non si può subito fare. Il segno dello scatto può esserci ma non è suggestivo. Poi si fa un Rx dell'esofago. Infine la manometria è l'esame che dà la conferma. La forma a becco di uccello della radiografia indica una malattia esofagea avanzata.

Il manometro è un tubo da cui fuoriescono gocce d'acqua che dal naso scende in esofago. A seconda della resistenza alla fuoriuscita delle gocce d'acqua c'è un trasduttore che misura tutto questo e si formano le onde di pressione. Usiamo una manometria accompagnata da una impedenziometria. La manometria ci fa vedere un tracciato normale. Qui possiamo imparare a vedere e fare una manometria. [impararla al tirocinio]. Nell'acalasia lo sfintere continua ad avere il suo tono.

Diagnosi differenziale di acalasia

• Neoplasie
• Amiloidosi
• Sarcoidosi
• Chagas
• Pseudo-ostruzione cronica intestinale idiopatica
• Chirurgia anti-reflusso

Disordini spastici dell'esofago

Abbraccia un ampio spettro di alterazioni motorie che vanno da minime deviazioni ad alterazioni gravi con manifestazioni radiologiche e manometriche molto simili a quelle che si incontrano nell'acalasia. L'eziologia è sconosciuta. Nella maggior parte dei casi i sintomi sono quelli derivanti da un'ostruzione funzionale dell'esofago e la diagnosi e la classificazione dei vari disturbi si basa esclusivamente sui rilievi manometrici.

Distinguiamo lo spasmo esofageo diffuso (SED) ed i disordini spastici aspecifici. Lo spasmo esofageo diffuso si differenzia dai disordini spastici aspecifici a causa dell'importante interferenza con il transito del bolo alimentare lungo il corpo esofageo e per le risposte non peristaltiche che ne fanno una condizione patologica strettamente correlata all'acalasia.

A causa della notevole sovrapposizione delle manifestazioni cliniche nell'ambito dei vari DSE:

• Non esiste una base anatomopatologica ben caratterizzata per nessuno di essi.
• La terapia è simile.
• Non esiste una evoluzione clinica specifica per nessuno di tali disordini.

La particolare sensibilità dell'esofago di pazienti con DSE alla stimolazione colinergica potrebbe essere secondaria alla perdita del normale controllo di tipo inibitorio. Esiste anche un'ipersensibilità viscerale che suggerisce che la ipermotilità e la ipersensibilità condividano una comune patogenesi e che entrambe le alterazioni possano giocare un ruolo importante nella sintomatologia. La alterazione della percezione sensoriale potrebbe giocare un ruolo importante nella percezione dei sintomi in pazienti con DSE e le alterazioni motorie e potrebbero rappresentare semplicemente un marker di tali disordini.

Epidemiologia

L'età di presentazione dei sintomi è in media 40 anni.

Clinica

Il sintomo principale è il dolore toracico (presente nell'80-90% dei casi) che, come quello della acalasia, è generalmente retrosternale e può simulare un dolore di origine cardiaca. La disfagia è presente nel 30-60% dei casi, ma non è mai progressiva come nella acalasia o tale da causare perdita di peso. Il rigurgito alimentare è in genere un sintomo non caratteristico. La pirosi è presente nel 20% dei casi.

Diagnosi

Si basa sulla radiologia, l'endoscopia e la manometria. Lo SED può essere diagnosticato mediante radiografia dell'esofago con bario per la caratteristica alterazione del transito del bolo radio opaco attraverso il corpo esofageo, che conferisce all'esofago il caratteristico aspetto a "cavaturaccioli" o a "rosario". La manometria è il gold standard per identificare e classificare correttamente il disordine spastico in questione.

Le alterazioni manometriche sono:

• Contrazioni simultanee non peristaltiche dopo la maggior parte delle deglutizioni.
• Aumentata ampiezza o durata delle contrazioni ed aumentata frequenza di onde a picchi multipli.
• Ipertensione o rilasciamento non completo del SEI.

La caratteristica manometrica tipica dello SED è rappresentata da una aumentata frequenza di onde di contrazione simultanee in tutto il corpo esofageo.

Diverticoli di faringe ed esofago

Per diverticolo si intende la estroflessione della parete di un viscere cavo. Si distinguono diverticoli congeniti e diverticoli acquisiti che si sviluppano nelle fasi successive della vita. Nel diverticolo vero la estroflessione interessa tutti gli strati della parete del viscere; mentre nel diverticolo falso la mucosa e la sottomucosa erniano attraverso lo strato muscolare.

Diverticolo di Zenker

È un diverticolo falso dell'ipofaringe. Si sviluppa quando un aumento della pressione esercitata dal bolo alimentare.