Patologie parete addominale, Chirurgia generale per infermieri

Patologia della parete addominale

Definizione di ernia

Dal greco significa bocciolo, germoglio. Si definisce ernia la fuoriuscita di un viscere o di una parte di esso, rivestito dal peritoneo, dalla cavità in cui normalmente è contenuto, attraverso un’area di debolezza della parete o attraverso un orifizio o canale naturale (come il canale inguinale, che nella fase embrionale rappresenta il tragitto attraverso cui i testicoli escono fuori dall’addome e si collocano nel sacco scrotale). L’ernia può essere iatrogena, cioè conseguente ad una terapia ed in particolare ad un intervento chirurgico (chiamata anche ernia post-incisionale o laparocele).

Classificazione

Ernie interne

• Passaggio di un viscere dalla sua cavità ad un’altra interna del corpo. Si può formare un’ernia interna attraverso:
  • Una breccia nel mesentere, che è una parte del peritoneo attraverso cui passano i vasi che vanno ad alimentare i visceri;
  • Un orificio particolare chiamato retrocavità degli epiplon (struttura retroperitoneale tra pancreas e stomaco, detta anche borsa omentale);
  • Il diaframma: non è un unico muscolo, ma è formato da almeno 3 pilastri aponeurotici (fasci connettivali) che determinano la motilità della struttura diaframmatica stessa; è possibile che attraverso questi fasci, che afferiscono alla colonna vertebrale posteriormente e alla gabbia toracica anteriormente, vi siano dei punti di minore resistenza, che in situazioni di aumento della pressione intraddominale, comportino la formazione di ernie a livello toracico o mediastinico. Tra torace e addome c’è un differenziale pressorio (gradiente): nel torace la pressione è negativa per impedire ai polmoni di collassare, mentre in addome la pressione è positiva; se in condizioni particolari la pressione intraddominale aumenta, spinge i visceri verso l’alto, come nel caso dell’ernia paraesofagea che è una sorta di ernia iatale (consiste in una rotazione dello stomaco lungo la grande curvatura, in modo tale che la parte superiore della stessa erni attraverso lo hiatus esofageo).

Ernie esterne

È possibile notare l’erniazione del viscere attraverso la parete addominale e sono:

• Inguinale obliqua, esterna o interna: l’ernia inguinale è la più frequente perché i visceri subiscono la spinta sia dalla pressione positiva intraddominale, sia dalla forza di gravità quando si sta in posizione eretta; inoltre il canale inguinale è già preformato, quindi per i visceri è più semplice attraversarlo, rispetto ad una breccia che si crea man mano nei muscoli addominali.
• Inguinale diretta;
• Crurale;
• Ombelicale: a volte subentra quando la chiusura dell’ombelico non è perfetta.
• Epigastrica: si forma lungo la linea di unione tra l’aponeurosi destra e sinistra dei muscoli retti.
• Otturatoria: il forame otturatorio fa parte del bacino.
• Di Spigelio: l’aponeurosi dei muscoli retti (N.B. l’aponeurosi è il tessuto connettivale, cioè quella fascia bianca che ricopre il muscolo) inizialmente avvolge completamente questi muscoli grossi e piatti dell’addome, poi dall’ombelico in giù, li attraversa solo anteriormente, e quindi posteriormente potrebbero esserci dei punti di minor resistenza, perché non sono più sorretti dai fasci aponeurotici ed è più probabile che si formi un’ernia ed in questo caso di parla di ernia di Spigelio.

Nella donna è meno frequente l’ernia inguinale perché non c’è il passaggio del funicolo attraverso il canale inguinale come nell’uomo (passa solo il legamento rotondo), ma è più frequente l’ernia crurale che si forma al di sotto del legamento inguinale (legamento inguinale = aponeurosi che va dalla spina iliaca anteriore superiore fino al tubercolo pubico in senso obliquo-mediale). La zona crurale è il punto in cui i grossi vasi passano dall’addome all’arto superiore.

Etiopatogenesi

• Congenite: arresto dello sviluppo di una porzione della parete addominale (es. pervietà del dotto peritoneo-vaginale);
• Acquisite: legate ad uno squilibrio anatomo-fisiologico tra pressione endoaddominale e aree di debolezza circoscritte alla parete addominale. Possono comparire in maniera acuta in seguito ad un trauma o uno sforzo eccessivo che lede il legamento inguinale e facilita il passaggio dei visceri; oppure possono essere dovute al progressivo indebolimento delle fasce aponeurotiche che costituiscono le pareti del canale inguinale. Hanno un’incidenza maggiore in età più avanzata.

Cause predisponenti

• Malformazioni congenite: pervietà dotto p-v; incompleta chiusura della parete addominale in regione ombelicale;
• Gravidanza;
• Fattori ereditari;
• Età;
• Sesso;
• Calo ponderale: diete che fanno perdere molto peso in poco tempo e indeboliscono i muscoli addominali.

Cause determinanti

• Aumento della pressione endoaddominale (aumento del torchio addominale = contraendo i muscoli addominali, si riduce lo spazio e aumenta la pressione che spinge i visceri verso il basso). La pressione intraddominale aumenta in caso di tosse (infatti nel bronchitico cronico è frequente la concomitanza con un’ernia), pianto, defecazione (una stipsi ostinata comporta un continuo uso del torchio addominale).