Patologie parete addominale, Chirurgia generale per infermieri

ANATOMIA PATOLOGICA:

-PORTA: anello muscolo aponeurotico; rappresenta l’origine attraverso cui esce il sacco erniario;

-SACCO: peritoneo parietale e involucri accessori; completo o incompleto. Il sacco è caratterizzato

da colletto, corpo e fondo;

-CONTENUTO: visceri addominali oppure solo omento (riserva di tessuto adiposo che copre e

protegge i visceri).

Le ernie possono essere:

-RIDUCIBILI: il viscere si espone esternamente e rigonfia la parete addominale, ma è possibile

riposizionarlo nella sua sede originaria attraverso la manovra di Taxis (spingere con un dito l’ernia e

il suo contenuto verso l’alto); può essere eseguita anche dal pz stesso se non gli provoca dolore (si

può avvertire dolore perché sui visceri e sulla parete peritoneale ci sono delle piccole terminazioni

nervose). In passato si metteva ai pz che non volevano essere operati il “cinto erniario” che era un

presidio esterno da applicare sull’ernia per impedire al viscere di uscire dalla porta erniaria;

-IRRIDUCIBILE: non è possibile riposizionare il viscere in addome; questo è tipico delle ernie più

grandi e voluminose che addirittura perdono il diritto di domicilio in addome; sono irriducibili

anche le ernie che vanno incontro a complicanze gravi come l’incarceramento e lo strozzamento.

COMPLICANZE: In genere l’ernia non dà alcuna sintomatologia, solo una sensazione di peso e di

fastidio a livello addominale o inguinale, ma può andare incontro a complicanze come:

-Infiammazione: si più arrivare anche all’infiammazione della cute fino all’ulcerazione causata dal

continuo decubito dei visceri contro la parete addominale che impedisce ai vari strati di essere

irrorati correttamente. L’infiammazione della cute è più frequente nelle ernie superficiali come

quella ombelicale e in questo caso è molto pericoloso se c’è anche ascite, perché se l’ulcerazione

infetta il liquido ascitico, questo diffonde l’infezione a tutto l’addome;

-Intasamento;

-Incarceramento: il viscere non riesce più a rientrare in addome perche resta imprigionato dalle

aderenze che si formano tra contenuto, sacco e porta erniaria;

-Strozzamento: il viscere viene strozzato dalla porta erniaria fino alla gangrena (è impedito anche

l’afflusso dei sangue perché vengono costretti non solo i visceri, ma anche i vasi); in questo caso è

ostacolato il transito intestinale, e il pz avverte un forte dolore; è più frequente nelle ernie piccole

con il colletto stretto e inestensibile;

-Rottura;

Le ultime tre complicanze sono urgenze che richiedono un intervento immediato.

ERNIA INGUINALE

-75% DI TUTTE LE ERNIE;

-Frequente più negli uomini che nelle donne;

-Diretta;

-Indiretta obliqua esterna/interna;

ANATOMIA DELLA REGIONE INGUINALE (solo a titolo informativo);

• Limiti anatomici:

-Legamento inguinale: aponeurosi fasciale;

-Margine laterale del muscolo retto;

-Linea orizzontale ideale tra Spina Iliaca Anteriore Superiore e margine del muscolo retto.

• Punti di repere: si prendono in considerazione per individuare il canale inguinale:

-Spina Iliaca Anteriore Superiore;

-Tubercolo pubico;

• Linea di Malgaigne:

-Regione inguinale;

-Regione Crurale;

ANATOMIA DEL CANALE INGUINALE:

-Immediatamente al di sopra della metà mediale del legamento inguinale;

-Lungo circa 4-5 cm;

-Nell’uomo passa il funicolo spermatico;

-Nella donna passa il legamento rotondo;

-Costituito da 2 orifizi e 4 pareti.

ORIFIZI DEL CANALE INGUINALE:

1)Anello Inguinale Interno = AII;

2)Anello Inguinale Esterno = AIE;

PARETI DEL CANALE INGUINALE: sono in parte aponeurosi (fascia di tessuto connettivo che

appare bianca) e in parte muscoli:

-Anteriore: aponeurosi del muscolo obliquo esterno;

-Superiore: muscolo obliquo interno e trasverso;

-Inferiore: legamento inguinale;

-Posteriore: fascia Trasversalis che avvolge posteriormente il peritoneo ed è un’ulteriore protezione

dei visceri addominali (vene epigastriche inferiori, residuo dell’arteria ombelicale).

APPROFONDIMENTO: Il prof ad un certo punto nomina le 3 fossette peritoneali, ma non le

spiega:

FOSSETTE PERITONELI: In regione inguinale la parete della cavità addominale, vista

dall'interno, presenta una serie di incavi dette fossette inguinali. Esse sono tre per lato e

corrispondono alle depressioni che si formano tra le salienze dove il peritoneo scavalca:

-il legamento ombelicale medio, unico e centrale, che dalla vescica risale verso l'ombelico e che

rappresenta il residuo dell'uraco.

-il legamento ombelicale laterale, di destra e di sinistra, residuo delle arterie ombelicali, che sale

dalle regioni laterali della vescica verso l'ombelico.

-l'arteria epigastrica inferiore, di destra e di sinistra, che dal basso si porta in alto e lateralmente

verso l'ombelico.

Per questo motivo la superficie peritoneale presenta una plicatura mediana e due laterali tra le quali

si formano tre fossette per lato, sia a destra che a sinistra, e che vengono indicate come:

-fossetta interna posta tra il legamento ombelicale mediano ed il legamento ombelicale laterale; è

responsabile della formazione dell'ernia obliqua interna, più rara.

-fossetta mediana posta tra il legamento ombelicale laterale e l'arteria epigastrica inferiore;

corrisponde a quella zona della parete posteriore del canale inguinale che essendo costituita

esclusivamente dalla fascia trasversale è più debole. È sede dell'ernia diretta.

-fossetta laterale: posta lateralmente alla arteria epigastrica; corrisponde all'orifizio inguinale

interno ed è la sede più frequente di ernie. L'ernia che si fa strada in questo punto viene indicata

come: ernia obliqua esterna. Questa può penetrare solo in parte lungo il canale inguinale oppure può

percorrerlo completamente, addirittura in alcuni casi può oltrepassarlo e raggiungere la borsa

scrotale(erniascrotale).

Queste fossette rappresentano delle aree di debolezza nei quali può determinarsi la formazione di

un'ernia.

Esistono 3 tipi di ernia inguinale:

1) ERNIA INGUINALE OBLIQUA ESTERNA:

-50% di tutte le ernie;

-Tende ad andare verso il basso e ad invadere lo scroto;

-Congenita o acquisita;

-Penetra nella fossetta inguinale esterna o laterale attraverso l’AII;

-E’ spesso extrafunicolare: se segue il funicolo spermatico ma non lo interessa, si capisce che non è

congenita, perché si è formata successivamente e NON deriva dal fatto che durante la vita

embrionale il dotto peritoneo-vaginale (dotto attraverso cui scende il funicolo) non si è chiuso; se

invece si vede che questo dotto è aperto, vuol dire che l’ernia non è acquisita, ma congenita, quindi

il sacco erniario esiste dalla nascita

-Percorre parzialmente o interamente il canale inguinale.

2) ERNIA INGUINALE DIRETTA:

-Si formano perché cede completamente il pavimento del canale inguinale ed è facile per il

peritoneo fuoriuscire;

-20-25% di tutte le ernie;

-Solo acquisita;

-La porta è costituita dalla fossetta inguinale media;

-Difficilmente si strozza o assume aspetto voluminoso;

-Si può associare a EOE omolaterale (ernia a pantalone); l’ernia a pantalone in parte è obliqua

esterna (quindi ha seguito il canale inguinale ed è uscita dall’anello inguinale esterno) e in parte è

diretta (cioè dovuta al crollo del pavimento inguinale). Poiché ci sono i vasi epigastrici che

costituiscono un punto di passaggio fondamentale tra la fossetta inguinale esterna e la media

(partono dall’iliaca esterna e irrorano i muscoli retti), una parte del sacco erniario scavalca i vasi (i

vasi quindi stanno sotto al sacco) e forma una specie di pantalone o di arco su questi vasi.

-Tipiche dell’età più avanzata;

3) ERNIA INGUINALE OBLIQUA INTERNA:

-Molto rara;

-La porta è costituita dalla fossetta inguinale mediale;

-Raramente si strozza;

-Spesso coinvolge la vescica e il grasso perivescicale;

-Origina dalla fossetta inguinale interna e sporge al di sopra del pube;

-L’anello inguinale superficiale è laterale rispetto all’ernia, ma nelle fasi più avanzate, l’ernia può

impegnarsi a questo punto;

ERNIA INGUINALE CONGENITA:

-Mancata chiusura del dotto peritoneo- vaginale nell’uomo e del canale di Nuck nella donna;

-Non necessariamente si manifesta alla nascita;

-Più frequente nell’uomo che nelle donna;

-Nella donna bisogna fare diagnosi differenziale con la cisti del canale di Nuck.

ERNIA CRURALE: la regione inguinale è il punto in cui passano le arterie e i linfonodi inguinali

ed è una zona di maggiore debolezza.

-Più frequente nelle donne che nell’uomo, perché le fasce muscolari della donna sono più deboli;

-Attraverso l’anello crurale nel triangolo di Scarpa (regione mediale della coscia, al di sotto del

legamento inguinale e che ha come punta la confluenza dei muscoli interni della coscia),

medialmente all’arteria femorale;

-Acquisita;

-Punta d’ernia, interstiziale, completa;

-Maggiore tendenza a strozzarsi perché il sacco passa attraverso un colletto molto stretto.

ERNIA OMBELICALE:

-Acquisita o congenita;

-Nell’adulto: parte superiore del canale ombelicale;

-Spesso sintomatica;

-Maggiore tendenza a strozzarsi.

SEGNI E SINTOMI DELLE ERNIE:

-Tumefazione +/- riducibile: a volte capita di non vedere immediatamente l’ernia, quindi si invita il

pz ad eseguire la manovra di Valsalva (contrazione dei muscoli addominali a glottide chiusa), per

vedere se l’aumento della pressione endoaddominale fuoriesce l’ernie (il chirurgo mette la mano a

piatto sul canale inguinale) ;

-Senso di peso o fastidio;

-Dolore che in caso di ernia inguinale si avverte alla radice della coscia irradiato verso la spina

iliaca;

-Stipsi: l’intestino dislocato provoca un rallentamento del transito intestinale;

-Quadro di addome acuto.

DIAGNOSI:

ANAMNESI:

1) Familiare e fisiologica: 2)Patologica remota: 3)Patologica prossima

-Età; -Traumi; -Da quanto tempo;

-Familiarità; -Pregressi interventi chirurgici; -Modalità di insorgenza;

-Gravidanza; -Malattie dell’app. respiratorio; -Aumento di volume;

-Alvo; -Modificazione sintomi;

-Abitudini alimentari; -Complicanze/ospedalizzazione;

-Peso; -Esami strumentali;

-Attività lavorativa;

-Attività fisica;

ESAME OBIETTIVO

Si esegue sia in ortostatismo che in clinostatismo.

1)ISPEZIONE: 2)PALPAZIONE:

-Dimensioni; -Esplorazione del canale inguinale;

-Forma; -Impulso del sacco erniario che tocca il dito esploratore;