Patologie Gastriche

Anatomia patologica

L’interessamento delle varie sedi gastriche è il seguente:

 Terzo distale e regione antrale (40%);

 Regione cardiale e fondo gastrico (35%);

 Corpo gastrico (25%).

Gli adenocarcinomi originano dalle cellule della mucosa gastrica in qualsiasi parte dello stomaco.

In passato erano più frequenti le localizzazioni nella regione antropilorica, ma oggi sono in

aumento le localizzazioni nel fondo e nella giunzione esofago – gastrica. Il carcinoma del fondo

gastrico è comunque più problematico. Nell’anziano è più frequente la localizzazione dell’antro –

corpo.

Le localizzazioni prossimali hanno una prognosi peggiore rispetto a quelle distali.

La disseminazione può avvenire:

 Per via ematica (soprattutto a livello epatico, raramente a livello surrenalico);

 Per via linfatica (ai linfonodi della piccola e della grande curvatura, ai linfonodi del

legamento epatoduodenale, ai linfonodi del tripode celiaco, ai linfonodi sottopilorici e

soprapilorici, etc). Uno dei segni particolari è il segno di Troisier (tumefazione di natura

linfonodale a livello della fossetta sovraclaveare);

 Per contiguità;

 Per via celomatica. Può causare carcinosi peritoneale con conseguente ascite.

L’ascite può essere presente anche in caso di carcinoma ovarico (persino come prime segno, in assenza

di masse ovariche), di scompenso cardiaco (in cui può essere presente anche un quadro di

epatomegalia da stasi), di cirrosi epatica (con il reperto istologico di rimaneggiamento cicatriziale

epatico), di pancreatopatia (ovvero ascite pancreatica).

L’ascite può essere studiata grazie ad un aspirato o mediante una TC (per evidenziare un’eventuale

patologia associata).

Esistono, inoltre, diverse classificazioni anatomo – patologiche del carcinoma gastrico:

Classificazione di Lauren (1965), epidemiologica e prognostica, in base all’aspetto

strutturale e citologico:

o Tipo intestinale

o Tipo diffuso

Classificazione di Ming:

o Tipo espansivo

o Tipo infiltrativo

Classificazione di Borrmann:

o Polipoide o Vegetante (grado 1)

o Ulcerato (grado 2)

o Ulcerato ed Infiltrante (grado 3)

o Diffusamente Infiltrante (grado 4)

In base al momento della manifestazione, della diagnosi e dell’infiltrazione:

o Early Gastric Cancer: tumore che coinvolge la mucosa o la sottomucosa,

generalmente localizzato nella parte distale. È suddiviso in 3 varianti

macroscopiche:

 Tipo I – Sporgente

 Tipo II (ulteriormente suddiviso in 3 sottotipi) – Superficiale

 Tipo III – Escavato

La sopravvivenza a 5 anni dopo resezione chirurgica oscilla tra il 70% e il 95% a

seconda del coinvolgimento linfonodale.

o Advanced Gastric Cancer: dal punto di vista macroscopico viene classificato in

polipoide, ulcerato, infiltrativo e diffuso. Le forme ulcerate ed infiltranti

costituiscono circa i 2/3 dei carcinomi. A parità di stadio, la prognosi non cambia,

eccetto che per la forma diffusa.

Classificazione TNM

Clinica

 Sintomi precoci:

• Disturbi aspecifici (45 – 85%);

• Oppressione postprandiale;

• Senso di pienezza;

• Acidità persistente;

• Dolore addominale;

• Sangue occulto nelle feci. Altre patologie associate a sangue occulto nelle feci sono:

carcinoma del colon – retto, polipi, diverticolite, angiodisplasia, patologie flogistiche

(come il Morbo di Crohn), parassitosi intestinali (caratterizzate da iperIgE,

eosinofilia, prurito, stipsi).

 Sintomi tardivi:

• Anoressia (35%);

• Calo ponderale (80%);

• Dolori epigastrici (65%);

• Vomito (45%), causato dalla stenosi dovuta alla neoplasia. Di solito si tratta di

neoplasie polari superiori (associate anche a disfagia) o antro – piloriche o di linite

plastica (per diminuzione della capienza gastrica);

• Disfagia (25%).

 Fase avanzata:

• Epatomegalia ed Ascite (che possono indicare anche la presenza di un’epatopatia

cronica);

• Adenopatia sopraclaveare (segno di Troisier);

• Tumori di Krukenberg (perché il carcinoma gastrico può metastatizzare per via

celomatica);

• Sindromi paraneoplastiche (che possono essere associate ad artralgie).

Diagnosi

 Sospetto clinico, soprattutto in caso di anemizzazione ed inappetenza. Una anemizzazione

di origine sconosciuta in un soggetto anziano può essere dovuta a varie cause (ernia

paraesofagea, altre neoplasie, celiachia, etc);

 Controlli gastroscopici di screening (questi vengono effettuati soprattutto in Giappone,

dove le percentuali di sopravvivenza e diagnosi precoce sono nettamente maggiori);

 EGDS associata a biopsia (a volte effettuata anche a distanza per valutare la presenza di

diffusione a distanza) e/o a test per la ricerca dell’H. pylori. L’EGDS permette di identificare

la patologia neoplastica in sé e per sé (forme iniziali e/o macroscopiche) oppure patologie

associate al sanguinamento (patologia peptica, polipi gastrici che sanguinano per il trauma

meccanico dato dal passaggio del cibo, etc);

 Ecoendoscopia, che permette di valutare l’infiltrazione di parete e dei linfonodi;

 PET/TC, che permette di localizzare altri focolai secondari ad alta attività metabolica.

Tuttavia, non è detto che siano derivanti da neoplasia gastrica: la certezza si avrà con

l’esame istologico.

 Laparoscopia diagnostica, solo in presenza di severo dubbio di carcinosi peritoneale.

Trattamento

L’obiettivo chirurgico per eccellenza è R0; tutto dipende dalla stadiazione della neoplasia. È

opportuno dunque effettuare una stadiazione locale ed una a distanza, cercando di diagnosticare

la patologia il più precocemente possibile.

Prima di parlare di exeresi totale o parziale, bisogna devascolarizzare l’organo, clampando i vasi,

per evitare emorragie. Esistono diverse procedure operative, da effettuare in base alla stadiazione

e all’estensione del carcinoma:

 Mucosectomia

 Wedge Resection

 Resezione segmentale

 Gastrectomia prossimale

 Gastrectomia con preservazione del piloro

 Gastrectomia distale

 Gastrectomia totale

L’intervento chirurgico è suddiviso in differenti momenti:

I. Esplorazione addominale

II. Scollamento colo – epiploico e sezione del legamento gastro – colico

III. Sezione dell’arteria gastro – epiploica destra (il margine superiore del pancreas serve da

repere per individuare l’origine dell’arteria gastro – epiploica destra)

IV. Sezione del duodeno e affondamento del moncone

V. Sezione dell’arteria gastrica destra (con eventuale colecistectomia)

VI. Dissezione del piccolo epiploon fino al pilastro diaframmatico destro con linfoadenectomia

del tripode celiaco

VII. Sezione dell’arteria gastrica di sinistra

VIII. Sezione dello stomaco

IX. Ricostruzione del transito intestinale mediante anastomosi gastro – digiunale su ansa a Y

secondo Roux

Nel caso di carcinoma gastrico esteso al duodeno, si deve estendere la resezione di 4 – 5 cm oltre il

piloro (non è necessaria la duodenocefalopancreasectomia). Nel caso di carcinoma gastrico esteso

fino al cardias o all’esofago terminale, si possono fare o una gastrectomia totale associata a

sezione del diaframma o una gastrectomia totale con resezione dell’esofago terminale e con

linfoadenectomia mediastinica inferiore.

Prognosi

Le recidive insorgono in più del 50% dei casi con metastasi epatiche, polmonari, ossee; in 1/3 dei

casi vi sarà recidiva loco – regionale; in 1/3 dei casi vi sarà disseminazione peritoneale. Le uniche

resecabili sono quelle loco – regionali limitate al moncone gastrico o esofageo, o a gruppi

linfonodali ben definiti.

La sopravvivenza raggiunge picchi di 85 – 95% nel caso dell’Early Gastric Cancer, ma cala

drasticamente nel caso dell’Advanced (anche in base al parametro T). La sopravvivenza è inoltre

influenzata anche dal parametro N, andando dall’80% in caso di N0 al 5 – 10% in caso di N3.

Malattia Ulcerosa Peptica

Per malattia ulcerosa peptica si intende una patologia caratterizzata dalla presenza di una

lesione ulcerativa locale a livello della mucosa gastrica o duodenale (sono le localizzazioni più

frequenti). Altre sedi di ulcera peptica possono essere l’esofago (in caso di reflusso acido o

alcalino), il digiuno (dopo gastro – enteroanastomosi o in caso di Sindrome di Zollinger – Ellison) e

il diverticolo di Meckel (per la presenza di mucosa gastrica ectopica).

Il fattore fisiopatogenetico favorente l’insorgenza dell’ulcera è considerato lo squilibrio tra fattori

protettivi e fattori aggressivi. Altre cause di malattie ulcerosa peptica possono essere un

gastrinoma (come già detto sopra, in caso di Zollinger – Ellison) o un microcitoma polmonare (che

può secernere gastrina. In realtà, può secernere anche ACTH e interessare entrambi i surreni).

La sintomatologia dipende dall’entità e dalla localizzazione dell’ulcera:

 Stomaco:

o Dolore epigastrico postprandiale precoce

o Distensione gastrica

o Nausea e vomito

o Anemia sideropenica

o Dolore all’epigastrio o all’ipocondrio sinistro, associato a iperestesia cutanea

 Duodeno:

o Dolore epigastrico postprandiale tardivo

o Senso di fastidio o di fame

o Nausea e vomito

o Palpazione addominale negativa o dolore alla palpazione lungo la linea xifo –

ombelicale e nel triangolo pancreatico – coledocico di Chauffard – Rivet

A volte, i soggetti possono anche essere asintomatici.

Complicanze dell’Ulcera Peptica

Perforazione

Si verifica di solito per l’erosione lenta della parete gastrica o duodenale in seguito alla

penetrazione progressiva dell’ulcera. La maggior parte delle perforazioni da ulcera gastrica si

verifica a livello della piccola curvatura o dell’antro, mentre nel caso di ulcera duodenale la sede

preferenziale è data dalla parete anteriore. Essa può essere in cavità libera o coperta (tamponata

dall’omento), oppure anteriore o posteriore.

Esordisce con un dolore molto intenso (“una pugnalata”), a livello epigastrico o all’ipocondrio

destro, associato a vomito, febbre, contrattura e distensione addominale, leucocitosi, fino alla

peritonite chimica. Il paziente mostra spesso i segni dello shock, quali cute pallida, fredda e

sudata, polso frequente e filiforme, ipotensione arteriosa. Se la peritonite è saccata, spesso la

sintomatologia è più lieve e può recedere parzialmente.

Clinicamente, il paziente si presenterà raggomitolato, con un addome ligneo o a tavola e contratto

a