Patologie Esofagee

Se la manometria risulta alterata, le cause possono essere differenti:

 Acalasia. È una patologia ad eziopatogenesi incerta, caratterizzata da un disturbo della

motilità esofagea che si esprime con un ipertono del LES e con l’assenza della peristalsi

fisiologica a livello del corpo esofageo. Come conseguenza, si avrà dilatazione esofagea a

monte (megaesofago) e disfagia paradossa. Normalmente, il bolo non passa attraverso il

LES (e questo potrebbe causare rigurgiti), ma improvvisamente il bolo alimentare viene

svuotato nello stomaco non appena viene superata la pressione di chiusura del LES. Il

megaesofago è spesso associato a turbe trofiche di parete che possono esitare in una

perforazione (con possibile mediastinite) o in una cancerizzazione.

La diagnosi si effettua con una Rx toracica, con l’esame del pasto baritato (in cui l’esofago

si presenta con un aspetto a coda di topo), con l’endoscopia (che permette di effettuare la

diagnosi differenziale e la terapia), e con la manometria. Va in diagnosi differenziale con la

malattia di Chagas, causata da un’infezione da parte del Trypanosoma cruzi, clinicamente

indistinguibile dall’acalasia; si tratta solo con la terapia medica.

Il trattamento dell’acalasia prevede la terapia medica con nitrati, l’infiltrazione di tossina

botulinica, la dilatazione pneumatica dell’esofago inferiore e la terapia chirurgica con

esofagotomia extramucosa secondo Heller (con risparmio della mucosa. Normalmente è in

elezione, ma se ci sono turbe trofiche delle pareti esofagee, il trattamento diventa

d’urgenza).

 MRGE.

 Spasmo esofageo diffuso (SED). È un disordine motorio ad eziopatogenesi incerta, che

interessa soprattutto i 2/3 distali dell’esofago, associato a dolore toracico e ad esofagite da

reflusso. La diagnosi si effettua attraverso la manometria (che evidenzia molte onde

terziarie, ampie e di lunga durata) e il test al Tensilon (somministrando per via endovenosa

una soluzione di edrofonio cloruro, un anticolinesterasico). Essendo presente dolore

toracico e retrosternale, per prima cosa bisogna escludere una patologia coronarica,

attraverso una coronaroTC, meno invasiva della coronarografia; si potrebbe effettuare

anche una cardioRMN, un esame strumentale che permette di studiare la contrattilità

cardiaca o l’eventuale presenza di patologie valvolari. Lo SED si può trattare con dei

miorilassanti, come i nitroderivati e i calcio – antagonisti; se il paziente risponde, si

prosegue con la sua osservazione. Se, al contrario, non dovesse rispondere, bisogna

effettuare una miotomia extramucosa dei 2/3 distali dell’esofago con risparmio del LES. Se

anche il LES dovesse essere alterato e se venisse sacrificato, si farebbe una plastica

antitreflusso o una fundoplicatio anteriore (secondo Dor) o posteriore (secondo Lindt).

 Diabete Mellito, per alterazione della peristalsi e della competenza del LES, soprattutto in

caso di neuropatia diabetica. Si tratta con terapia medica (la terapia chirurgica potrebbe

aumentare la mortalità e la morbilità).

 Sclerodermia, per riduzione del trofismo delle tonache esofagee e del calibro del lume

esofageo. È spesso associato al fenomeno di Raynaud. Si tratta con terapia medica.

Se anche la manometria risulta negativa, si tratterà di disfagia psicogena: sarà una diagnosi di

esclusione dopo aver rivalutato il paziente in seguito alla mancata risoluzione nonostante la

terapia. Diverticoli

Per diverticolo si intende una estroflessione a dito di guanto di una struttura cava. In base alla

loro struttura, possono essere suddivisi in:

 Diverticoli veri, se interessano tutti gli strati della parete esofagea (mucosa, sottomucosa,

muscolare, avventizia);

 Diverticoli falsi o pseudo – diverticoli, se interessano solo mucosa e sottomucosa.

In base alla localizzazione, possiamo invece distinguere:

 Diverticoli ipofaringei o cervicali o faringo – esofagei, se interessano il III superiore

dell’esofago;

 Diverticoli parabronchiali o mediotoracici, se interessano il III medio dell’esofago;

 Diverticoli epifrenici, se interessano il III inferiore.

In base al meccanismo patogenetico, possiamo invece classificarli in:

 Diverticoli congeniti, da alterato sviluppo esofageo;

 Diverticoli acquisiti:

o Da pulsione, in seguito all’aumentata pressione endoluminale, associata a peristalsi

anomala. Di solito, si tratta di quelli faringo – esofagei e di quelli epifrenici.

o Da trazione, in seguito all’aumentata resistenza dovuta alle aderenze fibrose in

seguito ad una malattia infiammatoria. Di solito, si tratta di quelli mediotoracici.

Il diverticolo di Zenker è un diverticolo faringo – esofageo falso da pulsione che si forma a causa di

uno spasmo del muscolo cricofaringeo.

I diverticoli esofagei possono essere una causa molto frequente di disfagia, in particolar modo di

disfagia bassa (nel caso di quelli soprattutto epifrenici) o di disfagia alta (nel caso di quelli faringo

– esofagei, come il diverticolo di Zenker). I diverticoli più comuni associati a disfagia sono quelli

epifrenici, quindi del III inferiore, in particolar modo a causa di un meccanismo di pulsione dovuto

a patologie come l’acalasia o lo spasmo esofageo diffuso. Tra le altre manifestazioni cliniche

troviamo anche alitosi, rigurgito, tosse, dispnea.

La diagnosi è radiologica e manometrica. Mai eseguire un esame endoscopico, perché la fibra

ottica potrebbe imberciare il diverticolo e perforarlo! Se il diverticolo ha un colletto ampio,

potrebbe persino essere confuso con il lume esofageo, e perforarlo involontariamente.

I diverticoli si trattano con una resezione associata ad una miotomia cricofaringea, talvolta estesa

al LES ed eventualmente associata ad una plastica antireflusso. La miotomia va evitata nel caso di

concomitante reflusso acido, perché potrebbe causare una laringite peptica. La risoluzione si ha

nel 90% dei casi.

Tra le complicanze (soprattutto del diverticolo di Zenker) troviamo l’emorragia, la perforazione

(per via iatrogena, per via traumatica, per turbe trofiche di parete), la cancerizzazione.

Ostruzioni Meccaniche

Si tratta di processi organici che provocano un ostacolo al transito esofageo. Riconosciamo diverse

cause:

1) Stenosi esofagee:

a. Fibrose, a causa di ingestioni di sostanze caustiche, trattamento radioterapico,

somministrazione di farmaci, etc.

b. Anastomotiche, cioè al livello di anastomosi anatomiche, come l’esofago – gastrica,

o al livello di anastomosi chirurgiche. In quest’ultimo caso, la stenosi si verifica in

seguito ad un intervento per MRGE modificando l’asse esofago – cardiale, su cui

può verificarsi una compressione esofagea durante il confezionamento.

2) Membrane fibroconnettivali. Si tratta di pliche fibromucose del III superiore dell’esofago,

che ostacolano il transito e che possono portare ad anemia sideropenica. Non sono molto

frequenti. Possono essere associate al rischio di cancerizzazione. Il trattamento prevede la

somministrazione di corticosteroidi, la correzione dell’anemia e la dilatazione endoscopica.

3) Diverticoli.

4) Bolo alimentare troppo voluminoso. Si può estrarre con l’endoscopia.

5) Corpi estranei. Si possono estrarre con l’endoscopia.

6) Patologie flogistiche, a causa dell’edema della parete.

7) Patologie neoplastiche:

a. Benigne epiteliali, come papillomi, adenomi, polipi, cisti. Si aggettano nel lume ed

hanno un maggiore rischio di emorragie.

b. Benigne non epiteliali, come miomi, tumori vascolari, tumori mesenchimali

(leiomioma). Questi danno una sindrome spazio – occupante nel lume esofageo, ma

senza rischio di lacerazione o di sanguinamento (perché la mucosa è sana). La

neoplasia benigna più frequente è il leiomioma esofageo: interessa i 2/3 distali,

raramente degenera in neoplasia maligna e si tratta con una asportazione

extramucosa.

c. Maligne epiteliali, come il carcinoma esofageo.

d. Maligne non epiteliali, come neoplasie linfoproliferative, leiomiosarcoma,

rabdomiosarcoma, GIST.

8) Compressione ab estrinseco, da masse mediastiniche (è opportuno l’impiego della TC. La

RMN, invece, non è molto specifica per il torace), da cisti bronchiogene, da linfoadenopatie

reattive, da neurofibromi, da ganglioneuromi, da linfomi, da aneurismi, da teratomi, da

timomi, da gozzo, etc. Carcinoma Esofageo

Si tratta di una delle neoplasie più frequenti dell’apparato digerente. La maggiore incidenza si ha

nei maschi tra i 60 e i 70 anni. I fattori di rischio sono:

 Esofago di Barrett

 Tabagismo

 Etilismo cronico (in Italia, l’incidenza maggiore si ha in Friuli)

 Sostanze caustiche

 Diverticoli

 Acalasia

 Alimentazione cronica con cibi caldi (irritano la mucosa)

 HPV

 Tilosi

 Sindrome di Plummer – Vinson (o PVS), una sindrome caratterizzata da anemia

sideropenica, disfagia e glossite. È una precancerosi.

Anatomia patologica

Il carcinoma esofageo si può presentare in 2 varietà:

 ¾

Squamocellulare o stenosante, ad aspetto concentrico, ed interessa prevalentemente i

prossimali dell’esofago.

 ¼

Adenocarcinoma o vegetante o ulcero – vegetante, ed interessa prevalentemente il

distale dell’esofago. La varietà ulcero – vegetante è l’evoluzione della vegetante perché

esita in necrosi centrale

Altre neoplasie ulcero – vegetanti, oltre all’esofago, possono riscontrarsi anche nel retto e nel

cieco. In quest’ultimo caso, può simulare un’appendicopatia, può dare diarrea sanguinolenta

con conseguente anemia, può perforarsi dando peritonite e sepsi.

Le sedi di interesse sono:

 Cervicale (8%);

 Medio (45%);

 Inferiore (47%)

La metastatizzazione può avvenire:

 Per via linfatica;

 Per via ematica, al fegato, al polmone (la sede più frequente di metastasi ematica), al

surrene (spesso si riscontra accidentalmente un incidentaloma surrenalico con la TC);

 Per contiguità, alla trachea, ai bronchi, all’aorta, al pericardio, al polmone, alla pleura.

Clinica

Il primo segno di una neoplasia esofagea può essere una manifestazione clinica metastatica (in

questo caso variabile in base alla struttura colpita).

Normalmente, il paziente manifesterà:

 Disfagia. In un paziente anziano disfagico bisogna pensare subito ad una neoplasia maligna

esofagea. Quindi è importante valutare la presenza di fattori di rischio.

 Calo ponderale e astenia (secondari alla malnutrizione o alla neoplasia stessa)

 Dolore epigastrico – retrosternale (a causa del riflesso di rigidità cardiale o a causa

dell’infiltrazione dei nervi intercostali. Escludere la cause card