Patologie dello stomaco

MALATTIA PEPTICA.

Introduzione.

Abbiamo la presenza di erosioni o ulcere. Le erosioni sono lesioni della mucosa piccole e superficiali presenti nello stomaco o nel

duodeno, che non superano mai la muscolaris mucosae. L'ulcera è invece una lesione di continuo della mucosa (cratere), di diametro

superiore a 3 mm, di forma rotonda o ovalare, che supera sempre la muscolaris mucosae, estendendosi alla sottomucosa e

raggiungendo talvolta anche la muscolaris propria.

L'ulcera peptica dello stomaco (ulcera gastrica) o del bulbo duodenale è una malattia cronica la cui storia naturale è caratterizzata da

cicatrizzazioni, anche spontanee, e successive recidive e dalla comparsa di complicanze talvolta mortali, come l'emorragia e la

perforazione.

Eziologia.

È multifattoriale, ma è sempre il risultato di uno squilibrio tra fattori aggressivi e fattori difensivi della mucosa gastro-duodenale.

La scoperta dell'H. Pylori ha aperto nuovi ed importanti orizzonti nell'eziopatogenesi e nel trattamento della malattia peptica.

L'infezione è infatti la causa principale dell'ulcera peptica.

L'eradicazione dell'infezione, infatti, determina la guarigione pressoché definitiva della malattia ulcerosa. L'altra causa più frequente

di ulcera peptica è l'assunzione di FANS, compresa l'aspirina a basse dosi.

Helicobacter Pylori.

Epidemiologia.

È una delle infezioni più diffuse nel mondo, interessando circa la metà della poplazione mondiale. L'H. pylori infetta circa l'80%

degli adulti nelle popolazioni in via di sviluppo, mentre è presente nel 20-50% delle popolazioni industrializzate. Nella maggior parte

dei casi viene acquisita precocemente nell'infanzia e tende poi a persistere per tutta la vita.

Negli ultimi decenni si è ridotta grazie alle migliorate condizioni soclo-economihe.

Vie di trasmissione.

Non sono state ancora chiarite. L'infezione viene acquisita attraverso l'ingestione del batterio e la trasmissione inter-umana per via

fecale-orale o oro-orale è la più plausibile. Una trasmissione fecale-orale dell'infezione si può avere attraverso l'approvvigionamento

di acqua contaminata, come riportato da studi condotti in ColombIa e in Perù, dove il batterio è stato isolato nell'acqua municipale di

aree ad alta endemia di infezione. Una trasmissione oro-orale dell'infezione è invece sostenuta dall'isolamento del batterlo nella

saliva e nella placca dentaria.

Fattori di virulenza e patogenicità.

È un batterio Gram-negativo, ricurvo o spiraliforme in grado di sopravvivere nell'ambiente acido dello stomaco, penetrare nello

strato di muco e raggiungere l'epitelio gastrico grazie a tre fattori, cosiddetti di colonizzazione: l'ureasi, la motilità e le adesine.

L'ureasi è un enzima che idrolizza l'urea presente nel lume gastrico con produzione di ammoniaca e bicarbonati. Questi neutralizzano

l'acidità intra-gastrica creando intorno al batterio un ambiente alcalino.

La presenza di flagelli rende il batterio mobile, mentre le adesine presenti sulla superficie batterica gli permettono di aderire

all'epitelio gastrico. Si localizza quasi sempre al di sopra dell'epitelio, senza invadere la lamina propria ed esercita il suo effetto con

due meccanismi: liberando enzimi e tossine e inducendo un risposta infiammatoria. Gli enzimi e le tossine alterano lo strato di muco

e danneggiano 1'epitelio gastrico.

Le tossine prodotte dall'H. pylori sono la citotossina vacuolizzante VaCa e tossina CagA. VacA è una proteina che induce

direttamente vacuolizzazione delle cellule epiteliali. Il 60% dei ceppi di H. pylori produce la citotossina CagA, che non ha un'azione

tossica diretta, ma piuttosto una potente azione antigenica attraverso la quale induce un'intensa risposta infiammatoria della mucosa.

Viene traslocata nelle cellule epiteliali dove induce la produzione e la liberazione di grandi quantità di IL-8, che ha una potente

azione chemiotattica e di attivazione dei granulociti neutrofili.

I lipopolissaccaridi attivano i linfociti T e macrofagi nella mucosa con conseguente liberazione da parte di questi di citochine pro-

infiammatorie quali IL-l, IL-6 e IL-8. Induce inoltre una risposta anticorpale sistemica e locale caratterizzata dalla produzione di

immunoglobuline IgA, IgM e IgG.

Eziopatogenesi della malattia peptica H. pyJori correlata.

L'H. Pylori causa pressoché invariabilmente una gastrite cronica che nella maggior parte dei casi decorre in maniera asintomatica e

persiste per tutta la vita senza che si sviluppi mai alcuna patologia del tratto digestivo superiore. Circa il 10-15 % sviluppa anche

un'ulcera peptica. Ceppi di H. pylori più virulenti sono stati infatti riportati in circa 1'80-90% dei pazienti con ulcera peptica e

anche i soggetti infettati possono presentare una diversa predisposizione genetica: la familiarità di I grado per ulcera peptica aumenta

infatti di tre volte il rischio di ulcera.

Non sono stati ancora chiariti i meccanismi patogenetici attraverso i quali l'infezione da H. pylori determina la malattia ulcerosa.

L'ulcera duodenale si associa in genere ad una gastrite cronica prevalentemente antrale in assenza di atrofia delle ghiandole

ossintiche acidosecernenti. L'ipergastrinemia può essere dovuta a diversi fattori legati all'infezione da H. pylori, tra cui una inibizione

della secrezione della somatostatina, un ormone prodotto dalle cellule D dell'antro gastrico che inibisce con un'azione paracrina la

liberazione di gastnna da parte delle cellule G.

L'ulcera gastrica si associa in genere ad una gastrite cronica diffusa o prevalentemente del corpo con atrofia delle ghiandole

ossintiche e ridotta secrezione acida.

FANS e aspirina.

L'assunzione cronica di FANS o aspirina a basse dosi è la più frequente causa di malattia peptica non H. pylori correlata ed è

responsabile di circa il 15% delle ulcere gastriche e del 5% delle ulcere duodenali. Almeno l'l % della popolazione generale fa uso

quotidiano di FANS assunti non solo su prescrizione medica, ma anche come automedicazione dal momento che la maggior parte di

questi farmaci è disponibile come prodotto da banco. Dei consumatori abituali I circa il 25% sviluppa un'ulcera peptica Diversi

fattori aumentano il rischio c in soggetti che assumono FANS.

Anamnesi di ulcera peptica o sanguinamento:

• Età> 65 anni

• Alte dosi di FANS

• Uso concomitante di aspirina, steroidi o anticoagulanti

• Infezione da H. pylori "

Eziopatogenesi della malattia peptica FANS correlata.

Non e riconducibile ad un unico meccanismo. I FANS infatti danneggiano la mucosa gastrica attraverso un'azione topica ed

un'azione sistemica. L'azione lesiva topica esercitata dai FANS deriva dalle modificazione delle proprietà biochimiche dello strato di

muco che riveste la superficie. Il legame tra il farmaco e i fosfolipidi costituenti il muco aumenta infatti la permeabilità del muco con

retrodiffusione degli H+. L'azione lesiva sistemica è esplicata attraverso l'inibizione di enzimi, chiamati COX, che permettono la

sintesi delle prostaglandine a partire dall'acido arachidonico. Le . prostaglandine stimolano la secrezione di muco e bicarbonati. I

FANS inibiscono in modo non selettivo sia la COX-2 che ha un'attività pro-infiammatoria che la COX-1.

Altre cause di malattia peptica.

In circa il 3-5 % dei casi l'ulcera peptica può essere causata da condizioni patologiche che si associano ad un aumento della

secrezione acida, come la sindrome di Zollinger-Ellison, la mastocitosi sistemica e l'iperplasia delle cellule antrali, da uno stress post-

chirurgico o può essere idiopatica.

Quadro clinico.

In circa il 30% dei casi la malattia peptica è del tutto silente e si può manifestare con una complicanza: più frequentemente

un'emorragia. Nel 50% dei casi l'ulcera peptica si manifesta con un dolore localizzato in epigastrio, che può Irradiarsi posteriormente.

Le caratteristiche del dolore epigastrico sono differenti a seconda che si tratti di un'ulcera gastrica o di un'ulcera duodenale.

Nell'ulcera gastrica il dolore è sordo, insorge precocemente subito dopo il pasto. Negli altri casi il dolore presenta caratteristiche

meno specifiche e può essere accompagnato o sostituito da altri sintomi dispeptici.

Essendo l'ulcera peptica una malattia caratterizzata da cicatrizzazioni e recidive è naturale che anche la sintomatologia sarà in genere

intermittente ed episodica.

Complicanze.

L'1-2% dei pazienti con ulcera peptica presenta una complicanza. Sono tre: emorragia, perforazione e ostruzione. L'emorragia è la

complicanza più frequente; si manifesta in genere con ematemesi e/o melena e può portare ad uno shock ipovolemico e talvolta alla

morte del paziente. La perforazione libera in cavità addominale è una complicanza meno frequente ma con un esordio talvolta più

drammatico. L'ostruzione è la complicanza meno frequente e dovuta in genere ad una sub-stenosi o stenosi pilorica provocata da

fibrosi e/o deformazione cicatriziale da ulcera bulbare o del canale pilorico o dell'antro pilorico.

Diagnosi.

La diagnosi di certezza dell'ulcera peptica si basa sull'esecuzione di un'indagine strumentale: l'esame radiologico con pasto baritato o

l'esame endoscopico del tratto digestivo superiore. L'esame radiologico è in grado evidenziare l'ulcera peptica in circa1'80% dei casi.

L'esame endoscopico è l'indagine di prima scelta poiché ha una sensibilità del 95-100% e permette di evidenziare un sanguinamento

in atto o recente o i segni di rischio di sanguinamento. È possibile effettuare prelievi bioptici della mucosa.

L'ulcera gastrica che deve necessariamente essere sottoposta a biopsie multiple sui bordi per porre diagnosi differenziale tra un'ulcera

benigna ed un'ulcera maligna.

NEOPLASIE DELLO STOMACO.

Inquadramento nosologico, eziologia ed epidemiologia.

Ci sono diversi motivi che ci spiegano l'aumento dalla patologia tumorale: il più semplice è l'aumento della vita media, infatti la

maggior parte dei tumori insorgono in età avanzata.

I I tumori dello stomaco sono di origine ghiandolare o connettivale e vengono suddivisi in tumori di tipo benigno e maligno. La

maggior parte è di tipo maligno e tra questi il più frequente (90%) è l'adenocarcinoma gastrico. È un tumore epiteliale maligno dello

stomaco con prevalenza varia in differenti aree geografiche ed una tendenza al calo di incidenza e mortalità. Gli adenocarcinomi

possono essere suddivisi istologicamente in due categorie: intestinale o espansivo e diffuso o infiltrativo. L'incidenza

dell'adenocarcinoma