Patologie dello stomaco

Patologie dello stomaco

Anatomia funzionale gastrica

Lo stomaco è un organo mobile, cavo, situato al di sotto del diaframma, in cui possiamo distinguere tre regioni: fondo, corpo ed antro. Troviamo anche due sfinteri: il cardias, prossimale, che segna il passaggio tra esofago e stomaco; ed il piloro, distale, che invece divide lo stomaco dal duodeno. Ci sono poi due curvature: la piccola e la grande curvatura.

L'epitelio della mucosa gastrica è composto da cellule che rivestono la superficie e le foveole gastriche e da cellule che compongono le ghiandole gastriche. L'epitelio superficie e delle foveole è lo stesso in tutto lo stomaco ed è rappresentato da cellule colonnari che secernono muco e bicarbonati. Le cellule che costituiscono le ghiandole gastriche variano invece in rapporto alle differenti regioni dello stomaco:

• Le ghiandole cardiali sono limitate ad una piccola zona al di sotto della giunzione esofago-gastrica e secernono fondamentalmente muco;
• Le ghiandole ossintiche sono presenti a livello del fondo e del corpo e sono caratterizzate da diversi tipi di cellule, tra cui le più importanti sono le cellule parietali che secernono acido cloridrico e fattore intrinseco, le cellule principali che producono pepsinogeno e le cellule enterocromaffini (enterochromaffin cells-like: ECL) che producono istamina;
• Le ghiandole antrali sono caratterizzate dalla presenza di importanti cellule endocrine: le cellule G sono le più numerose e contengono gastrina, mentre le cellule D contengono somatostatina, che regola il rilascio di gastrina con meccanismo paracrino.

Funzioni dello stomaco

Lo stomaco ha tre funzioni fondamentali:

• Funzione secretiva;
• Funzione motoria;
• Funzione di barriera antibatterica.

Funzione secretiva

Secrezione acida

La secrezione di acido cloridrico è il risultato di uno scambio di ioni H⁺/K⁺ attraverso l'enzima ATPasi, localizzato sulla membrana apicale delle cellule parietali. La produzione di HCl è stimolata dall'acetilcolina, rilasciata dalle fibre post gangliari dei neuroni parasimpatici, dalla gastrina, che stimola la cellula mediante legame al suo specifico recettore, e dall'istamina che si lega al recettore istaminergico H2 e attiva l'enzima di membrana adenilato-ciclasi a produrre cAMP, che a sua volta attiva la pompa protonica.

L'acetilcolina e la gastrina, invece, agiscono aumentando il livello del calcio intracellulare, che poi converge sulla H⁺/K⁺ ATPasi. La gastrina regola la secrezione di HCl, sia direttamente sia indirettamente. Viene rilasciata dalle cellule G antrali in seguito a vari stimoli, tra cui il pH intragastrico, alcuni componenti del cibo, la distensione gastrica e la stimolazione vagale. La somatostatina secreta dalle cellule antrali, invece, inibisce la secrezione di gastrina e questa azione è strettamente pH-dipendente. Se l'acidità gastrica diminuisce si verifica una riduzione nella produzione di somatostatina con conseguente diminuzione dell'azione inibitoria sul rilascio della gastrina. Anche la presenza di acido nel lume duodenale induce l'inibizione della secrezione acida gastrica attraverso il rilascio di secretina e/o di altri peptidi: il peptide inibitorio gastrico (GIP), il peptide vasoattivo intestinale (VIP), l'enteroglucagone, la neurotensina, il peptide Y e la colecistochinina.

Alterazioni della secrezione acida

L'ipersecrezione acida gastrica è da sempre il meccanismo patogenetico più importante nella formazione dell'ulcera duodenale. I meccanismi sono molteplici e non si può oggi prescindere dal rapporto tra infezione da H. pylori. Il 90% circa dei pazienti con ulcera duodenale presenta l'infezione da H. pylori che è localizzata a livello antrale. La flogosi cronica determina un danno delle cellule D secernenti somatostatina con conseguente riduzione della loro inibizione sulle cellule G, aumento dei livelli plasmatici di gastrina e quindi della produzione di acido da essa stimolata.

Circa il 30% dei pazienti ulcerosi duodenali continuano ad avere l'ipersecrezione acida anche dopo l'eradicazione del germe. L'aumentata secrezione acida gastrica si fonda invece su un preciso substrato anatomico geneticamente determinato rappresentato da un numero medio di cellule parietali che è doppio rispetto ai controlli sani. L'iperplasia delle cellule parietali permane anche quando l'infezione è stata certamente eradicata e porta ad un eccesso di acido che può favorire la formazione dell'ulcera.

Secrezione peptica

I pepsinogeni sono dei precursori della pepsina, sintetizzati dalle cellule principali. La conversione avviene a valori di pH gastrico inferiori a 5,0. Vengono distinti in due gruppi principali: pepsinogeno I (PGA) e pepsinogeno II (PGC). Il PGA è prodotto prevalentemente dalla mucosa (fondo/corpo) gastrico mentre il PGC è prodotto dall'intero stomaco e dal duodeno. Un rapporto PGA/PGC inferiore a 1 sembra correlare con il grado di atrofia della mucosa acido-secernente potendo predire con buona accuratezza diagnostica il rischio di evoluzione in senso neoplastico.

VIP, secretina, gastrina, colecistochinina e acetilcolina sono da considerare come agenti stimolanti la produzione di pepsinogeno, mentre la somatostatina è un fattore inibente.

Secrezione di muco e bicarbonati

Il muco gastrico viene secreto dalle cellule epiteliali di superficie. È un gel vischioso composto dal 95% di acqua e dal 5% di glicoproteine, che ricopre la superficie gastrica, la lubrifica, “intrappola” i bicarbonati e forma uno strato a pH neutro. I bicarbonati vengono secreti nello stomaco dalle cellule epiteliali superficiali ed hanno un ruolo importante nella difesa della mucosa gastrica. Potenti stimolanti della secrezione di muco e di bicarbonati sono le prostaglandine.

Barriera mucosa gastrica

L'insieme dei meccanismi difensivi che proteggono la mucosa gastrica dall'attacco dell'acido e della pepsina comprende:

• Lo strato di muco che intrappola i bicarbonati;
• Le cellule dell'epitelio gastrico in continuo rinnovamento;
• Le giunzioni strette tra le cellule epiteliali che si oppongono alla retrodiffusione degli H⁺;
• Il flusso ematico del microcircolo mucosale che, oltre ad assicurare un elevato apporto di ossigeno, rimuove la piccola quantità di H⁺ che può sfuggire al blocco da parte delle giunzioni strette.

Le prostaglandine hanno il ruolo fondamentale di mantenere ben funzionante la barriera mucosa gastrica. Il blocco della loro sintesi rappresenta il meccanismo patogenetico principale del danno mucosa indotto dai farmaci anti-infiammatori non steroidei come l'aspirina.

Secrezione di leptina gastrica

Svolge un ruolo importante nella regolazione centrale dell'assunzione di cibo e del bilancio energetico. È prodotta dalle cellule adipose ma per una percentuale anche dalle ghiandole del fondo gastrico, specificatamente dalle cellule principali. Una volta secreta essa si lega ad una proteina che la protegge dalla secrezione acida gastrica e ne consente il trasporto ed il legame a specifici recettori presenti a livello duodenale, digiunale ed ileale. È regolata dall'assunzione del cibo e dai livelli di gastrina e di peptidi enterici. La sua sintesi è ridotta dal digiuno, mentre in seguito all'assunzione di alimenti, i suoi depositi vengono rapidamente svuotati con la conseguente induzione del senso di sazietà a livello centrale.

Secrezione di grelina

Viene prodotta dalla regione fundica dello stomaco e stimola il rilascio dell'ormone della crescita (GH) attraverso recettori secretagoghi ipotalamo-pituitarici. È localizzata nell'uomo in cellule della mucosa gastrica caratterizzate da granuli P/D. La grelina ha potenti proprietà oressizzanti ed il digiuno ne aumenta i livelli plasmatici. Essa è l'unico ormone che stimola l'assunzione di cibo.

Funzione motoria

La parte prossimale ha funzione di serbatoio e la parte distale ha attività di mescolamento e propulsiva. Il sistema muscolare dello stomaco è composto di tre strati: lo strato interno circolare, lo strato intermedio longitudinale e quello esterno obliquo. L'innervazione si distingue in estrinseca ed intrinseca. L'innervazione Intrinseca è organizzata in due plessi situati all'interno della parete gastrica: il plesso mioenterico di Auerbach ed il plesso sottomucoso di Meissner.

L'attività elettrica che regola gli eventi motori gastrici è comandata da una zona segnapassi, che è situata tra il terzo superiore ed il terzo medio della grande curvatura dello stomaco. Esiste una fitta rete di cellule dotate di attività elettrica autonoma: le cellule interstiziali di Cajal, che formano giunzioni con le cellule muscolari lisce e danno origine ad un'attività elettrica ritmica, caratterizzata da 3 cicli al minuto. La depolarizzazione non raggiunge sempre il potenziale soglia necessario ad originare una contrazione.

L'attività motoria gastrica è finalizzata a:

• Accogliere ed immagazzinare il cibo;
• Mescolare il pasto con le secrezioni gastriche;
• Ridurre la componente solida in minute particelle non superiori a 1-2 mm di diametro;
• Promuovere il passaggio del chimo in maniera graduale e controllata verso il duodeno ad un ritmo ottimale per la digestione e l'assorbimento.

Durante la deglutizione si ha un transitorio rilasciamento della parete dello stomaco prossimale, dovuto all'inibizione delle sue contrazioni lente e il cibo viene trasferito dallo stomaco prossimale all'antro. Viene sospinto dalle onde antrali peristaltiche verso il piloro che in questa fase è aperto e consente il passaggio. Quando l'onda è prossima a raggiungere il piloro, questo si chiude, per cui si crea una zona intragastrica di pressione elevata fino a più di 100 mmHg, che provoca un'energica retropulsione delle particelle solide spinte dalla stessa onda peristaltica contro il piloro chiuso. In questo modo le particelle solide digeribili si liquefanno e si riducono ad una dimensione adatta al passaggio attraverso il piloro.

La tecnica più diffusa per lo studio dello svuotamento gastrico è la scintigrafia, che si basa sull'assunzione di un pasto marcato con un isotopo radioattivo, il cui allontanamento dallo stomaco viene seguito nel tempo con una gamma-camera per 2 ore. Il pasto marcato deve essere solido, perché i liquidi spesso si allontanano normalmente dallo stomaco anche quando i solidi sono trattenuti in esso per lungo tempo.

Disordini della motilità gastrica

Distinguiamo due categorie:

• Primari, la cui causa rimane per il momento sconosciuta;
• Secondari, associati a malattie o condizioni specifiche.

Non vi è alcuna stretta correlazione tra tipo di disturbo motorio e quadro clinico. Esistono alcuni gruppi nei quali la presentazione clinica è abbastanza caratteristica. Tra questi i più importanti da ricordare sono la gastroparesi idiopatica, la gastroparesi diabetica e la dispepsia funzionale.

La gastroparesi idiopatica è caratterizzata da sintomi quali sazietà precoce, ripienezza post-prandiale, senso di nausea di intensità molto variabile, vomito e compromissione nutrizionale, diminuzione dell'attività contrattile dell'antro.

La gastroparesi diabetica interessa circa un terzo dei pazienti, e si manifesta con sintomi dispeptici variabili: nausea, vomito, sazietà precoce, peso epigastrico, distensione addominale. All'eziopatogenesi concorrono molti fattori come la neuropatia autonoma, l'iperglicemia, disturbi elettrolitici, alterato controllo ormonale, la microangiopatia. L'iperglicemia e probabilmente anche l'iperinsulinemia possono ritardare lo svuotamento gastrico sia dei solidi che dei liquidi, aumentano la compliance dello stomaco, riducono la motilità antrale, stimolano la contrazione pilorica, alterano il pattern motorio del digiuno e inducono alterazioni della ritmica attività elettrica gastrica. Al contrario l'ipoglicemia accelera lo svuotamento gastrico sia nei soggetti sani che nei pazienti con diabete di tipo 1.

La dispepsia funzionale è una sindrome caratterizzata da sintomi riferibili all'addome superiore in assenza di alterazioni organiche. Possono essere collegati ad alcune alterazioni motorie: ad esempio l'insufficiente rilasciamento ricettivo del fondo potrebbe essere alla base del senso di sazietà precoce, mentre il ritardato svuotamento gastrico potrebbe essere alla base della ripienezza e distensione epigastrica post-prandiale.

Funzione antibatterica

Il succo gastrico ha proprietà battericide fino a che il pH rimane al di sotto di 4,0 unità. Un'importante eccezione a questa funzione è rappresentata dall'infezione da H. pylori. Questo germe determina una riduzione della secrezione acida per un effetto inibitorio diretto sulle cellule parietali, probabilmente dovuto ad alcune sostanze liberate dalla risposta infiammatoria all'infezione, come l'interleuchina 1 e il TNF-a. L'ipocloridria sembra indurre un ambiente intragastrico più favorevole alla colonizzazione del germe.

Gastrite

Definizione

Si definisce gastrite uno spettro di patologia caratterizzata dalla documentazione istologica di cellule infiammatorie nella mucosa gastrica. Tra i numerosi agenti eziologici di gastrite il più frequente nel mondo è H. pylori. È parte della storia naturale di alcuni tumori primitivi dello stomaco. Tali "complicanze" sono eccezionali rispetto alla frequenza della malattia "semplicemente infiammatoria", ma il nesso biologico tra gastrite e tumore ha rilevanza clinica ed epidemiologica.

Clinica

La sintomatologia è definita sindrome dispeptica, caratterizzata da senso di fastidio, peso o dolore epigastrico, eruttazione, gonfiore gastrico, nausea, disturbi digestivi non ben definibili. Questi sono sintomi tanto aspecifici, che l'eziologia può essere ricondotta anche a patologie esofagee e/o duodenali e a patologia extragastrica. La presenza di H. pylori si può manifestare con l'insorgenza di anemia, sia macrocitica da carenza di vitamina B12, che microcitica da carenza di ferro.

Diagnosi

La diagnosi di gastrite necessita un gastroenterologo e un patologo. Dall'esame endoscopico al referto istologico di gastrite. L'integrazione dei reperti endoscopico e istologico può:

• Caratterizzare la eziologia della infiammazione;
• Monitorare la terapia;
• Definire la natura di lesioni focali;
• Graduare il rischio neoplastico delle lesioni al fine di suggerire un timing razionale di controllo clinico.

La potenzialità diagnostica del campione bioptico dipende da:

• Qualità del campionamento bioptico;
• Corretto handling della biopsia;
• Capacità diagnostica del patologo;
• Capacità del patologo di formalizzare un messaggio diagnostico clinicamente utile;
• Capacità del curante di interpretare la diagnosi istologica.

Il campionamento bioptico ideale comprende la muscularis mucosae e deve essere rappresentativo di tutte le regioni anatomiche e funzionali della mucosa gastrica. Lesioni locali rilevate, piane, depresse meritano campionamento bioptico aggiuntivo. L'endoscopia è un esame invasivo; per cui abbreviare il tempo endoscopico a danno di un corretto campionamento bioptico realizza un errore diagnostico scorretto. I prelievi devono giungere al patologo distinti per sede.

L'interpretazione diagnostica della biopsia gastrica è mediata dalle notizie cliniche che accompagnano il set bioptico. Sono notizie indispensabili:

• Indicazione clinica all'esame endoscopico;
• Patologie sincrone gastroenteriche;
• Terapie mediche e chirurgiche;
• Patologie autoimmuni organo-specifiche;
• Reperto endoscopico.

Anatomia patologica

Le cellule infiammatorie sono linfociti, plasmacellule, istiociti e granulociti. Le cellule infiammatorie sono disperse nello stroma interghiandolare (lamina propria). In alcuni casi i linfociti si infiltrano tra gli epiteli ghiandolari; quando tale reperto è diffuso, il quadro è definito gastrite linfocitaria. La presenza di follicoli è significativamente associata a gastriti da H. pylori. Il follicolo, alloggiato nella lamina propria, dilata lo spazio tra le ghiandole e rende la popolazione cellulare rarefatta.