Medicina e chirurgia: 5 Patologie Epatopancreatiche

DIAGNOSI

ln passato la maggioranza di queste neoplasie venivano diagnosticate quando ormai erano in uno stadio

avanzato. Attualmente il follow up ecografico e il dosaggio dell'alfafetoproteina (cui abitualmente sono

sottoposti i pazienti a rischio di HCC “epatopatia cronica”, permette di diagnosticare questi tumori ad uno

stadio più precoce.

Alfafetoproteina  proteina presente nel sangue fetale, che scompare alla nascita. Può essere

sintetizzata nuovamente nell’adulto in presenza di alcuni tumori tra cui l’epatocarcinoma e il

seminoma.

Livelli sierici lievemente alti possono essere rilevati in presenza di epatite cronica attiva o dl cirrosi ma

raggiunge picchi molto elevati soprattutto ln presenza di epatocarcinoma (maggiori di 400 ng/ml),

Gli esami ematochimici di funzionalità epatica (transaminasi, GGT, LDH, ALP, coagulazione, albuminemia)

possono essere alterati sia per la progressione del tumore sia per la presenza di cirrosi.

L’ecografia epatica è in grado di distinguere lesioni di un centimetro di diametro. In genere dimostra una

lesione solida ipoecogena ben delimitata se il diametro della neoplasia è inferiore al 3 centimetri ("piccolo

epatocarcinoma"). Nelle lesioni con diametro superiore l'aspetto ecografico tende a modificarsi in senso iso-

iperecogeno. In caso di sospetta lesione maligna è consigliabile eseguire un agobiopsia su guida ecografica

o Tac.

Un altro esame utilizzato selettivamente nella diagnosi e nella valutazione preoperatoria dei pazienti affetti

da queste neoplasie è l'arteriografia con Lipiodol (mezzo di contrasto che viene fissato selettivamente dalle

cellule neoplastiche permettendo di evidenziare noduli inferiori ai 2 cm) ; è particolarmente utile nei fegati

cirrotici nei quali Il sovvenimento della struttura epatica causa difficoltà nella diagnosi differenziale tra

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noduli rigenerativi e neoplasia, Questa tecnica può essere associata all’infusione di un chemioterapico e di

resine embolizzanti la cui somministrazione per via arteriosa al fine di rallentarne la crescita.

Recentemente anche la Tac spirale e la RMN si sono rivelate in grado di evidenziare con elevata specificità

la presenza di eventuali noduli neoplastici.

TERAPIA  Il trattamento d'elezione dell'epatocarcinoma è rappresentato dalla resezione epatica con la

quale si può ottenere una sopravvivenza a 5 anni nel 30% dci casi E indicata nei pazienti con noduli Singoli

dl diametro inferiore ai 5 cm e con funzionalità epatica conservata. In alternativa, nei tumori piccoli, può

trovare indicazione anche il trapianto di fegato.

Nel pazienti cirrotici con un'alterata riserva funzionale epatica il trattamento chirurgico è controindicato per

il rischio di insufficienza epatica post operatoria. In questi casi, se il nodulo è inferiore a 5 cm si ricorre a

alcolizzazione o radiofrequenza per vi a percutanea su giuda eco o tac. In presenza di noduli multipli o di

forme diffuse infiltranti, si ricorre alla chemioembolizzazione. Questa metodica offre una buona palliazione

dei sintomi e, in alcuni casi, la stabilizzazione della malattia anche per alcuni anni Se la malattia ha dato

metastasi extraepatiche l'unica terapia indicata è rappresentata da trattamenti sistemici di tipo

chemioterapico, ormonale o di supporto.

COLANGIOCARCINOMA DEL FEGATO

Rappresenta il 10% di tutti i tumori maligni primitivi del fegato. Origina dai dotti biliari intraepatici. I fattori

di rischio per l'insorgenza di questa neoplasia sono la malattia cistica delle vie biliari intraepatiche, la

colangite sclerosante primitiva, la malattia fibrocistica. l'assunzione di steroidi anabolizzanti La

sintomatologia più frequente è rappresentata dal dolore in ipocondrio destro, calo ponderale e talvolta ittero.

L'alfafetoproteina risulta nella norma mentre può essere aumentato il Ca 19-9. L'ecografia, la Tac e la RMN

dimostrano una massa ipovascolarizzata (mentre l’epatocarcinoma è di solito ipervascolarizzato) a carattere

infiltrativo. La biopsia percutanea ecoguidata documenta la presenza di un adenocarcinoma non sempre

distinguibile istologicamente da una lesione metastatica c quindi la diagnosi va posta solo dopo aver escluso

altre neoplasie primitive del tratto gastro-intestinale. Anche in questo tumore, quando possibile, si ricorre

alla terapia chirurgica METASTASI EPATICHE

Caratteristiche generali

Il fegato rappresenta la sede più comune di diffusione metastatica per i tumori solidi soprattutto del tratto

gastroenterico. Almeno il 50% dei pazienti oncologici sviluppa metastasi al fegato; una percentuale superiore

ad ogni altro organo, polmone compreso.

I cinque tumori che più frequentemente metastatizzano al fegato sono: il carcinoma del colon-retto, del

pancreas, dello stomaco, della mammella e il carcinoma bronchiale.

Le metastasi possono raggiungere il fegato attraverso diverse vie:

• per via portale  in caso di neoplasie del tratto gastroenterico (colon, retto stomaco, pancreas, ...),

• per via arteriosa  mammella, esofago, polmone, prostata, testicolo, ossa, cute, ….

• Per contiguità  stomaco, colecisti. vie biliari … o

• per continuità  all'interno del parenchima epatico stesso.

Le metastasi possono essere singole o multiple e localizzate ad un lobo oppure diffuse a tutto il parenchima

epatico.

La presenza di metastasi epatiche è segno di malattia neoplastica avanzata ed è spesso associata a

diffusione della malattia ad altri organi quali i polmoni, lo scheletro osseo o peritoneo. In genere il fegato

rappresenta la prima sede della malattia metastatica se l'origine del tumore primitivo è al colon-retto.

DIAGNOSI

Le metastasi al fegato sono solitamente asintomatiche, ma se la percentuale di interessamento del

parenchima epatico è maggiore del 50% possono presentarsi con: epatomegalia e dolore in ipocondrio

destro, può essere presente ittero , massa palpabile, alterazione degli indici di funzionalità epatica (alti

valori della bilirubina sia totale che frazionata, e valori alterati dell’albumina)

La diagnosi si basa prima di tutto sulla storia clinica del paziente ( paziente portatore di una neoplasia

maligna) e Indagini strumentali comunemente utilizzate per la diagnostica, sono: l'ecografia epatica, la TAC

spirale o la RMN con e senza mezzo di contrasto. Nel caso in cui la diagnosi differenziale sia dubbia è

possibile la biopsia sotto guida eco o TAC che permette dl eseguire l'esame istologico.

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TRATTAMENTO  Dipende dallo stadio del tumore primitivo, dalla diffusione della malattia ad altri

organi, dal numero, dimensione e sede della metastasi a livello epatico.

Si ricorre all’intervento chirurgico di resezione epatica solo in alcune circostanze:

• Nei casi in cui le metastasi siano di origine colon rettale, siano singole o di numero inferiore o uguale a 5

cm, e siano localizzate solo al fegato,

• Nelle metastasi dei tumori neuroendocrini

Le metastasi epatiche dovute ad altri organi non giovano del trattamento chirurgico in quanto esse sono

isolate.

Si può ricorrere talvolta a resezione epatica in presenza di metastasi isolate da adenocarcinoma mammario,

testicolare, renale… quanto non siano risultate efficaci nessune altre forme di trattamento. Nei pazienti non

resecabili si ricorre alla chemioterapia sistemica (a scopo palliativo)

CALCOLOSI DELLA COLECISTI

L’ incidenza della calcolosi delle vie biliari è legata a fattori dietetici, a infezioni parassitarie e, forse, a

predisposizioni genetiche ereditarie. Contribuiscono inoltre tutte quelle condizioni che causano aumento

della percentuale di colesterolo ematico (l'obesità, iperlipidica), quelle che causano cambiamenti nei

componenti della bile (la cirrosi, gli interventi sull'ileo terminale), oppure le condizioni che facilitano la stasi

della bile (la gravidanza, il digiuno prolungato, la nutrizione parenterale totale).

Nell'eziologia della calcolosi delle vie biliari sono interessati fattori ereditari, etnici e ormonali.

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E’ più frequente dopo la 4 decade di vita e la sua incidenza aumenta con il progredire dell'età. Il sesso

femminile è più interessato, in rapporto 2:1 e in particolare è più frequente nella donna pluripara.

I calcoli possono essere classificati in due gruppi:

• calcoli di colesterolo  sono di gran lunga i più frequenti e si formano in genere in seguito alle

diete iperlipidiche e alle dislipidemie.

• calcoli pigmentati  sono meno frequenti e legati a patologie specifiche (anemia emolitica ,

cirrosi epatica ) . Sono associati più frequentemente a stasi biliare, infezioni batteriche o parassitarie.

SINTOMATOLOGIA Circa il 50% dei pazienti portatori di calcolosi della colecisti sono asintomatici. I

sintomi più frequenti sono:

• senso di peso in ipocondrio destro e dispepsia (particolarmente post-prandiale).

Nell'evoluzione clinica della malattia può presentarsi una sintomatologia dolorosa acuta; la colica biliare.

Questa è dovuta all'impegno di un calcolo nel dotto cistico, nell'infundibolo della colecisti o nel coledoco. Il

dolore è intenso e progressivo e si può irradiare dall'ipocondrio destro, alla schiena e alla spalla destra. Può

essere presente febbre. ln genere 1a colica biliare è scatenata da pasti ricchi di grassi. Il trattamento della fase

acuta, che può essere di durata variabile, è di tipo medico e comprende antispastici e analgesici, associati a

digiuno ed eventualmente a idratazione endovenosa.

DIAGNOSI Quando i calcoli sono asintomatici  il loro riscontro è spesso casuale in corso ecografia

dell'addome eseguita per altri motivi. Nel caso invece di colica biliare la diagnosi si basa :

• sulla valutazione del quadro clinico

• sugli esami ematochimici (può essere presente leucocitosi, aumento delle transaminasi, della

fosfatasi alcalina, della gammaGT e si può osservare un modesto aumento della bilirubinemia soprattutto

diretta).

Fra le indagini strumentali l'ecografia epatica è la metodica più utilizzata e ha una sensibilità diagnostica del

95%.

In presenza di colecistite acuta  la colecisti può mostrare pareti ispessite e può essere presente una falda

liquida pericolecistica, segno di diffusione dell'infiammazione.

TRATTAMENTO Negli ultimi anni gli interventi chirurgici di colecistectomia in pazienti asintomatici sono

divenuti più frequenti in seguito all’avvento della chirurgia mininvasiva (laparoscopia),

La colecistectomia può essere consigliata in tutti i pazienti con sintomi aspecifici e sfumati (senso di peso,

dispepsia) ed è indicata in tutti i casi sintomatici o con pregressa colica biliare.

TRATTAMENTI ALTERNATIVI ALLA CHIRURGIA