Medicina e chirurgia: 5 Patologie Epatopancreatiche

Patologie epatopancreatiche

Ittero

Ittero è uno dei segni più importanti nelle malattie del fegato e delle vie biliari. Consiste nell’accumulo nel circolo ematico di bilirubina che può essere:

• Valori 0,1 – 0,4 mg/dl prevalentemente coniugata, normali
• Valori 0,2 – 0,7 mg/dl non coniugata o normali
• Valori misti, normali
• Valori 0,3 – 1,1 mg/dl bilirubina totale normali

Quando la bilirubina totale raggiunge concentrazioni ematiche superiori a 1,1 mg/dl avremo:

• Subittero: se la concentrazione ematica è superiore a 1,1 mg/dl (ma inferiori a 2-2,5 mg/dl). La manifestazione clinica è rappresentata da una colorazione gialla delle sclere,
• Ittero: se la bilirubina raggiunge valori superiori a 2,5 mg/dl. Anche la cute si colora di giallo.

Altre manifestazioni cliniche sono:

• La comparsa di urine ipercromiche a causa dell'eliminazione della bilirubina attraverso il rene (nelle forme con prevalente bilirubina diretta, perché quella indiretta non viene eliminata con le urine)
• La comparsa di feci acoliche cioè molto chiare per la diminuita eliminazione della bilirubina attraverso l'intestino.
• Prurito: legato all'aumento nel circolo ematico dei sali biliari che tendono a depositarsi sulla cute.

Dosaggio della bilirubina

Con il dosaggio della bilirubina totale e frazionata è possibile indirizzare la diagnosi eziologica.

Ittero con bilirubina prevalentemente non coniugata (indiretta)

• Malattie emolitiche in cui vi è una produzione eccessiva di questa componente,
• Quando il fegato non cattura la bilirubina circolante nel sangue (come nella sindrome di Gilbert), o
• Quando non si ha una coniugazione efficiente nel fegato con acido glucuronico (come nella sindrome di Crigler-Najjar, nelle epatopatie o nell'uso di alcuni farmaci).
• Al momento della nascita può esservi un ittero causato dalla bassa attività dell'enzima glucuronil-transferasi, enzima che coniuga la bilirubina (ittero neonatale fisiologico).

Ittero con bilirubina prevalentemente coniugata (diretta)

• Quando è presente un ostacolo al deflusso della bile, come si verifica nelle ostruzioni delle vie biliari per calcolosi o per stenosi di natura neoplastica o infiammatoria (ittero meccanico): la bilirubina passa quindi nel circolo ematico e viene eliminata con le urine senza raggiungere l'intestino.
• Uso di alcuni farmaci che possono determinare stasi biliare, come alcune preparazioni di contraccettivi orali, gli ormoni sessuali, alcuni tranquillanti e ipoglicemizzanti orali
• Da difetti ereditari dell'escrezione epatica, come le sindromi di Rotor e di Dubin-Johnson

Iperbilirubinemia di tipo misto

In un danno epatocellulare, la causa dell'ittero è da ricercarsi di solito su base epatitica o cirrotica. Infatti, se la lesione interessa direttamente la cellula epatica, tutte le funzioni metaboliche risultano compromesse (captazione - coniugazione - escrezione della bilirubina) e si possono instaurare situazioni intermedie tra quelle descritte in precedenza. In questi casi, dunque, l’incremento della bilirubina riguarda sia la frazione coniugata che quella non coniugata, con prevalenza di quella coniugata.

Tumori del fegato

Tumori primitivi benigni

Angioma

È il tumore benigno più frequente e si riscontra casualmente nel 5-7% delle indagini autoptiche. Interessa maggiormente il sesso femminile (fattore ormonale?) ed è generalmente di piccole dimensioni (inferiore ai 4 cm di diametro). Nella maggior parte dei casi è asintomatico e di riscontro casuale durante laparotomia o indagine radiologiche condotte per altre patologie. Se il diametro è maggiore di 4 cm l'angioma viene definito gigante. Se le dimensioni raggiungono i 10 cm, oltre al dolore, possono presentarsi: febbre, ittero e trombocitopenia. L’ecografia epatica può essere diagnostica nelle lesioni inferiori a 3 cm (l’angioma appare come un'area iperecogena caratteristica). Nelle lesioni superiori ai tre centimetri è più utile la TAC con mdc e/o RMN.

Il trattamento chirurgico è riservato alle forme sintomatiche o in presenza di complicanze, che sono peraltro rare (rottura ed emoperitoneo) o in caso di diagnosi dubbia con neoplasie epatiche maligne.

Adenoma

È un tumore raro che colpisce prevalentemente il sesso femminile tra i 15 e i 50 anni. L'insorgenza della neoplasia è stata correlata all'uso di contraccettivi orali soprattutto quelli ad alte dosi di prima generazione e da trattamenti con anabolizzanti. Può essere associato anche ad alcune malattie metaboliche come diabete e glicogenosi. Nel 50% dei pazienti portatori di adenoma i sintomi sono assenti. In caso di emorragia intratumorale compaiono febbre e dolore in ipocondrio destro. La possibile degenerazione maligna di questa forma è dubbia ma non del tutto esclusa.

Per la diagnosi sono di ausilio l'ecografia, la TAC e la RMN: nessuna di queste indagini, se considerata singolarmente, è in genere determinante nella diagnosi differenziale con altre forme tumorali (in particolare con l’iperplasia nodulare focale). Devono quindi essere effettuati ulteriori accertamenti quali la “scintigrafia con tracciante secreto nelle vie biliari” o “l'ecografia con il MDC”. L'importanza di ottenere una diagnosi differenziale con l'iperplasia nodulare focale è dovuta alla diversa evoluzione clinica di queste forme: non raramente, infatti, l'adenoma tende ad accrescersi ed ad evolvere verso la rottura in addome con conseguente emoperitoneo. Inoltre, è ritenuto possibile il viraggio dell'adenoma verso la malignità ed è per questi motivi indicato il trattamento chirurgico resettivo anche in assenza di sintomi (contrariamente a quanto si fa per l'iperplasia nodulare focale).

Iperplasia nodulare focale (INF)

Questa lesione è dieci volte più frequente dell'adenoma e colpisce prevalentemente il sesso femminile tra i 20 e i 50 anni. Nel 20% dei casi è multipla e, a differenza dell'adenoma, non sembra che i contraccettivi orali abbiano un ruolo nella patogenesi. Nella maggior parte dei casi la lesione è asintomatica e non è indicato alcun trattamento chirurgico in quanto non tende a crescere e non dà complicanze. La chirurgia è riservata ai casi sintomatici o a quelli in cui la diagnosi differenziale con gli adenomi o le neoplasie primitive maligne è dubbia.

Cisti epatiche

Cisti sierose - Singole o multiple, sono le lesioni di più frequente riscontro all'indagine ecografica (sono presenti nel 5% di tutti gli esami ecografici del fegato). Generalmente sono di piccole dimensioni e asintomatiche ma possono raggiungere anche i 30 cm di diametro e dare sintomi da compressione. Solo in questo caso è indicato il trattamento chirurgico che si può effettuare anche per via laparoscopica.

Fegato policistico - È una malattia a carattere autosomico dominante associato nel 50% dei casi a malattia policistica dei reni o di altri organi come il pancreas, polmone, milza e compare in genere dopo i trent’anni nei soggetti già affetti da malattia policistica renale. Le cisti hanno un diametro che va dai pochi millimetri a qualche centimetro, possono occupare tutto il fegato o solo una parte del parenchima ed hanno un contenuto sieroso. Nella malattia policistica conclamata la sostituzione di parenchima non determina, in genere, fenomeni di insufficienza epatica. In assenza di sintomi non vi è alcuna indicazione al trattamento chirurgico. Solo nei casi più gravi, nei quali sia associata una grave insufficienza epatica, si ricorre al trapianto d’organo.

Cistoadenoma

È molto raro e in genere si tratta di una lesione voluminosa e spesso sintomatica che ha la tendenza ad aumentare di volume lentamente. La diagnosi è basata sull'ecografia e la TAC. È possibile la degenerazione maligna; per tale motivo la presenza di cistoadenoma rappresenta un'indicazione al trattamento chirurgico.

Tumori primitivi maligni

I tumori primitivi maligni del fegato sono neoplasie che originano dagli epatociti, dalle cellule delle vie biliari, da quelle dell'endotelio vascolare o del tessuto connettivo. Sono rappresentati prevalentemente dall’HCC e dal colangiocarcinoma.

Epatocarcinoma

L'epatocarcinoma è il tumore più frequente (80% dei casi). Nel mondo questa neoplasia è responsabile di circa un milione di morti/anno. La sua distribuzione geografica non è uniforme: è più frequente nel sesso maschile, colpisce i soggetti attorno ai 60 anni ed è legata spesso alle condizioni igieniche, socioeconomiche e allo stile di vita: infatti l'epatocarcinoma insorge nel 90% dei casi su fegato cirrotico sia ad eziologia epatitica (HBV, FIC V) che alcolica.

Macroscopicamente si possono distinguere tre forme:

• Espansiva,
• Infiltrante e
• Diffusa.

A parte si deve considerare l'epatocarcinoma di tipo fibrolamellare: è molto raro, si manifesta al di sotto dei 35 anni in assenza di cirrosi o infezione da epatite; è ben differenziato e ha una prognosi migliore degli altri.

Sintomatologia

La presentazione clinica varia a seconda della diffusione della malattia e dalla sede. Il tumore può essere un reperto occasionale oppure il paziente può riferire sintomi aspecifici (quali dolore al fianco destro, calo ponderale) oppure sintomi dispeptici (legati all'insufficienza epatica conseguente alla cirrosi). In qualche caso la sintomatologia presente può essere più importante con la comparsa di ittero (nel caso in cui vi sia una compressione delle vie biliari) oppure di ascite (in seguito ad ipertensione portale da compressione o trombosi della vena porta).

Esame obiettivo

Se la neoplasia raggiunge grandi dimensioni è possibile che all'esame obiettivo si possa palpare una massa in ipocondrio destro.

Diagnosi

In passato la maggioranza di queste neoplasie venivano diagnosticate quando ormai erano in uno stadio avanzato. Attualmente il follow-up ecografico e il dosaggio dell'alfafetoproteina (cui abitualmente sono sottoposti i pazienti a rischio di HCC “epatopatia cronica”), permette di diagnosticare questi tumori ad uno stadio più precoce.

Alfafetoproteina - Proteina presente nel sangue fetale, che scompare alla nascita. Può essere sintetizzata nuovamente nell’adulto in presenza di alcuni tumori tra cui l’epatocarcinoma e il seminoma. Livelli sierici lievemente alti possono essere rilevati in presenza di epatite cronica attiva o di cirrosi ma raggiunge picchi molto elevati soprattutto in presenza di epatocarcinoma (maggiori di 400 ng/ml).

Gli esami ematochimici di funzionalità epatica (transaminasi, GGT, LDH, ALP, coagulazione, albuminemia) possono essere alterati sia per la progressione del tumore sia per la presenza di cirrosi. L’ecografia epatica è in grado di distinguere lesioni di un centimetro di diametro. In genere dimostra una lesione solida ipoecogena ben delimitata se il diametro della neoplasia è inferiore al 3 centimetri ("piccolo epatocarcinoma"). Nelle lesioni con diametro superiore l'aspetto ecografico tende a modificarsi in senso iso-iperecogeno. In caso di sospetta lesione maligna è consigliabile eseguire un agobiopsia su guida ecografica o Tac.

Un altro esame utilizzato selettivamente nella diagnosi e nella valutazione preoperatoria dei pazienti affetti da queste neoplasie è l'arteriografia con Lipiodol (mezzo di contrasto che viene fissato selettivamente dalle cellule neoplastiche permettendo di evidenziare noduli inferiori ai 2 cm); è particolarmente utile nei fegati cirrotici nei quali il sovvenimento della struttura epatica causa difficoltà nella diagnosi differenziale tra noduli rigenerativi e neoplasia. Questa tecnica può essere associata all’infusione di un chemioterapico e di resine embolizzanti la cui somministrazione per via arteriosa al fine di rallentarne la crescita. Recentemente anche la Tac spirale e la RMN si sono rivelate in grado di evidenziare con elevata specificità la presenza di eventuali noduli neoplastici.

Terapia

Il trattamento d'elezione dell'epatocarcinoma è rappresentato dalla resezione epatica con la quale si può ottenere una sopravvivenza a 5 anni nel 30% dei casi. È indicata nei pazienti con noduli singoli di diametro inferiore ai 5 cm e con funzionalità epatica conservata. In alternativa, nei tumori piccoli, può trovare indicazione anche il trapianto di fegato. Nel pazienti cirrotici con un'alterata riserva funzionale epatica il trattamento chirurgico è controindicato per il rischio di insufficienza epatica post operatoria. In questi casi, se il nodulo è inferiore a 5 cm si ricorre a alcolizzazione o radiofrequenza per via percutanea su guida eco o tac. In presenza di noduli multipli o di forme diffuse infiltranti, si ricorre alla chemioembolizzazione. Questa metodica offre una buona palliazione dei sintomi e, in alcuni casi, la stabilizzazione della malattia anche per alcuni anni. Se la malattia ha dato metastasi extraepatiche l'unica terapia indicata è rappresentata da trattamenti sistemici di tipo chemioterapico, ormonale o di supporto.

Colangiocarcinoma del fegato

Rappresenta il 10% di tutti i tumori maligni primitivi del fegato. Origina dai dotti biliari intraepatici. I fattori di rischio per l'insorgenza di questa neoplasia sono la malattia cistica delle vie biliari intraepatiche, la colangite sclerosante primitiva, la malattia fibrocistica, l'assunzione di steroidi anabolizzanti. La sintomatologia più frequente è rappresentata dal dolore in ipocondrio destro, calo ponderale e talvolta ittero. L'alfafetoproteina risulta nella norma mentre può essere aumentato il Ca 19-9. L'ecografia, la Tac e la RMN dimostrano una massa ipovascolarizzata (mentre l’epatocarcinoma è di solito ipervascolarizzato) a carattere infiltrativo. La biopsia percutanea ecoguidata documenta la presenza di un adenocarcinoma non sempre distinguibile istologicamente da una lesione metastatica e quindi la diagnosi va posta solo dopo aver escluso altre neoplasie primitive del tratto gastro-intestinale.

Anche in questo tumore, quando possibile, si ricorre alla terapia chirurgica.

Metastasi epatiche

Informazioni sulle metastasi epatiche non sono state incluse nel testo originario. Si prega di specificare ulteriormente per un'elaborazione dettagliata.