Medicina e chirurgia: 4 Patologie intestino

SINDROME DELL’INTESTINO CORTO

E’ una condizione morbosa caratterizzata da una resezione estesa (maggiore del 70%) dell’intestino tenue e

la conseguente incapacità, da parte della persona affetta, di assorbire i nutrienti ingeriti col cibo. Ciò può

comportare una grave compromissione dell’omeostasi dell’organismo, difficilmente compatibile con la

sopravvivenza con il solo introito orale degli alimenti.

Le cause più frequenti per cui si pratica una resezione massiva del piccoli intestino sono:

• Cause vascolari: infarto intestinale, volvolo, ernie strozzate

• Malattie infiammatorie (morbo di Crohn diffuso, enterocolite necrotizzante…)

• Anomalie congenite

La gravità della sindrome è condizionata anche dalla conservazione di una parte dell'ileo terminale assieme, se

possibile, al mantenimento della valvola ileo-ciecale (essa permette un certo rallentamento del transito

intestinale). Il quadro clinico è caratterizzato all'inizio da una perdita massiva di liquidi e di elettroliti, con

diarrea imponente.

L'equilibrio può essere mantenuto solo per mezzo di una alimentazione parenterale totale con integrazione

completa delle perdite. Tale periodo (se un tratto intestinale abbastanza lungo è stato conservato) dura in

genere alcuni mesi, dopodiché la perdita di liquidi diminuisce, ma permane steatorrea (mancato assorbimento

dei grassi), deficienza vitaminica (principalmente di vitamine liposolubili come la Vite D, A, E),

ipoproteinemia severa con ipocalcemia.

Vi è inoltre una alterazione dell'assorbimento della vitamina B che è assorbita solo nell'ileo terminale con

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conseguente anemia. Nei casi più gravi va valutata la possibilità di un trapianto di intestino.

NB: Una sindrome da intestino corto può essere creata intenzionalmente dal chirurgo per risolvere i problemi

dell'obesità severa.

ESAMI STRUMENTALI DEL TENUE

• ENDOSCOPIA : L’intestino tenue è difficilmente raggiungibile per via endoscopica. Solo

occasionalmente è possibile superare la valvola ileo-ciecale, ed esplorare gli ultimi 10-15 cm di ileo.

• ESAMI RADIOGRAFICI: rappresentano ancor oggi l'unico metodo valido per lo studio della

patologia del tenue.

L'esame diretto, senza mezzo di contrasto, fornisce approssimative informazioni sulla

o

distribuzione dei gas o sui segni indiretti di un eventuale ostacolo (livelli idroaerei).

L'esame con mezzo di contrasto somministrato per bocca, dà ragguagli spesso grossolani e poco

o

attendibili, per cui l'indagine più valida è quella del clisma del tenue.

Clisma del Tenue: La tecnica consiste nell'introduzione del mezzo di contrasto con flusso

o

continuo, attraverso un sondino gastro-duodenale, fatto progredire oltre il piloro. Con il metodo del

doppio contrasto è possibile uno studio particolareggiato della mucosa.

• L'arteriografia selettiva dell'arteria mesenterica superiore è un esame invasivo, poco usato, per

visualizzare lesioni vascolarizzate del tenue o, in urgenza, per evidenziare lesioni sanguinanti nel tubo

gastroenterico e provvedere, se possibile all'embolizzazione del vaso sanguinante.

• Entero-TAC: introduzione di m.d.c. nel tenue tramite sondino naso-duodenale; si riesce cosi ad

ottenere dettagli maggiori sul tenue di quanto ottenuto dalla sola TAC addominale.

• enteroscopia con videocapsula : È una tecnica di recente introduzione che consente di ottenere

immagini digitali della superficie interna dell'intestino.

DIVERTICOLO DI MECKEL

Malformazione congenita del tratto gastro-intestinale relativamente frequente presente nell' 1-2% delle

persone con rapporto M:F di 2: 1

E’ dovuto alla parziale permanenza del dotto onfalo-mesenterico presente nella vita intrauterina.

Il diverticolo di Meckel, lungo 10-12 cm, ha sede sul versante antimesenterico negli ultimi 50-120 cm di

intestino tenue. Si tratta di un vero e proprio diverticolo, costituito da tutte le tuniche parietali dell'intestino.

In circa il 50-55% dei casi si ha la presenza (nel diverticolo) di una o più isole di tessuto eterotopico (mucosa

dello stomaco, tessuto pancreatico, mucosa duodenale, digiunale, ecc.).

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ln circa 1/3 dei casi il diverticolo diviene sintomatico. Di solito questo avviene nei primi IO anni di vita e

quasi sempre prima dei 30 anni.

La patologia dovuta alla presenza di un diverticolo di Meckel è, in ordine di frequenza:

A. emorragia: da ulcerazione. Il sanguinamento può essere massivo, con importante anemizzazione.

B. occlusione intestinale: da volvolo attorno al cordone fibroso, da invaginazione del diverticolo….

C. diverticolite acuta e relative complicanze: ileo paralitico, perforazione, ascesso. peritonite

diffusa, fistola.

Il diverticolo di Meckel può essere raramente sede di tumori benigni (adenomi, lipomi) o maligni

(adenocarcinomi, carcinoidi) L'esame più affidabile per la sua diagnostica (nei casi in cui vi sia mucosa

gastrica eterotopica) è la scintigrafia. Tuttavia nella maggior parte dei casi la diagnosi è intraoperatoria in

corso di laparoscopia diagnostica o di laparotomie d'urgenza per addome acuto o come reperto occasionale. La

terapia è costituita dalla resezione del tratto diverticolare o del tratto ileale sede del diverticolo stesso.

ENTEROCOLITE REGIONALE (MALATTIA DI CROHN)

E’ una malattia caratterizzata da un particolare quadro infiammatorio cronico che può colpire qualsiasi parte

del tratto digerente, dall'esofago all'ano, ma che nell’80% dei casi interessa il tratto terminale dell'ileo, tanto

che veniva chiamata un tempo ileite terminale .

L'incidenza maggiore si ha tra i 20 e i 30 anni ma ultimamente anche nell'età pediatrica . L'esordio della

malattia può essere acuto o graduale.

Dal punto di vista anatomopatologico si notano:

in fase acuta i classici segni dell'infiammazione: iperemia della mucosa, edema e quindi



ispessimento delle pareti con abbondante infiltrato cellulare;

in fase cronicizzata si osservano ispessimento ed indurimento delle pareti con riduzione del lume



del viscere, iperplasia dei follicoli linfatici, presenza di granulomi, microascessi e iperplasia dei linfonodi

del mesentere.

In fase conclamata di malattia, l'interessamento della parete intestinale è a tutto spessore



SINTOMI in fase acuta  è simile a quella di una appendicite acuta da cui è difficilmente differen ziabile se



non per via laparotomica o laparoscopica.

La fase cronica è caratterizzata da dolore crampifor me di modesta intensità spesso diffuso,



talvolta localizzato in fossa iliaca destra, febbricola, diarrea, calo ponderale o arresto della crescita da

cattivo assorbimento, anemia ipocromica, astenia.

Il sintomo più frequente è la diarrea che può essere presente nel 90% dei casi. Spesso durante la fase cronica

della malattia si sovrappongono degli episodi di riacutizzazione.

COMPLICANZE  Nella sua evoluzione questa malattia può andare incontro a numerose e gravi

complicanze: emorragia da erosione della mucosa; occlusione intestinale da completa stenosi collaterali del

lume nel tratto colpito; perforazione con peritonite diffusa o localizzata , fistolizzazione con un'ansa vicina,

con la vescica, con la cute; cancerizzazione (questa malattia va considerata come fattore di rischio per

trasformazione neoplastica).

ESAMI DIAGNOSTICI

CLISMA OPACO  Il quadro radiologico con clisma del tenue è molto caratteristico in fase



tardiva per le stenosi multiple, le ulcerazioni della mucosa, i tramiti fistolosi tra le ance e tra anse e cute.

TRATTAMENTO

Il trattamento è fondamentalmente basato su norme dietetiche e terapia medica (con 5-ASA ed antibiotici)

nella fase acuta, e terapia di mantenimento con 5-ASA. La nutrizione parenterale totale è indispensabile per la

guarigione delle fistole permettendo di mettere a riposo l'intestino malato. La terapia chirurgica va riservata

ai casi complicati da stenosi, fistole, perforazioni… con resezioni intestinali del tratto interessato. I risultati del

trattamento chirurgico non sono soddisfacenti per l’alta percentuale (50%) di recidive , legata all’estensione

della malattia. ALTRI QUADRI INFIAMMATORI

LINFADENITE ACUTA MESENTERICA: è frequente nei bambini e la sua sintomatologia è praticamente

indistinguibile da quella di una appendicite acuta. Il quadro incerto porta spesso il paziente al tavolo

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operatorio; il chirurgo rileva una grande quantità di linfonodi mesenterici ingrossati con i caratteri

dell'infiammazione acuta, mentre l'appendice è normale; la malattia ha un andamento benigno.

ENTEROPATIA ATTINICA (DA IRRADIAZIONE): tale patologia è un esito delle irradiazioni per le

masse pelviche e addominali di natura maligna. La sintomatologia addominale con diarrea, vomito, dolore,

può insorgere anche a distanza di tempo

FISTOLE ESTERNE DEL TENUE Le fistole dell'intestino sono comunicazioni del viscere con l'esterno,

attraverso la parete addominale o con altri visceri addominali. Una fistola può essere conseguenza:

di processi patologici (infiammatori o neoplastici) oppure

 la complicazione di un intervento chirurgico (deiscenza di anastomosi intestinali).



Alcune fistole si formano anche spontaneamente senza la formazione di ascessi (febbre e dolore), in presenza

di neoplasie o processi infiammatori cronici .

CONSEGUENZE: disidratazione, perdita di materiale nutritivo (proteine, grassi, ecc), irritazione cutanea per

l'azione corrosiva determinata dagli enzimi proteolitici del liquido enterico, Il trattamento di questi pazienti è

perciò complesso:

1. cura della cute attraverso pulizia locale continua ed applicazione di pomate, garze assorbenti….

2. Controllo quantitativo e qualitativo delle perdite con accurata descrizione e misurazione del

liquido perduto

3. digiuno;

4. reintegrazione dei liquidi, controllo e correzione appropriata dello squilibrio elettrolitico e della

proteinemia per via endovenosa;

5. alimentazione parenterale con apporto di oltre 3000 Calorie/die,

6. accertamenti radiografici atti a delineare la conformazione anatomica della fistola (fistolografia)

7. eventuale intervento chirurgico riparativo.

In genere le fistole chirurgiche che non hanno una stenosi a valle, si chiudono spontaneamente, ma possono

insorgere complicanze settiche con evoluzione fatale.

Una fistola enterica (digiunostomia o ileostomia) può essere allestita appositamente dal chirurgo:

onde permettere lo scarico del materiale enterico all'esterno ponendo a riposo il tratto di intestino a valle

 (fistole ileali temporanee ad es. nella colite ulcerosa) o

come abboccamento definitivo dell'intestino