Patologie delle radici spinali

Le patologie del midollo spinale e delle radici

Le patologie del midollo spinale e delle radici sono noiose ma è importante conoscerle per la loro grande incidenza complessiva: le patologie radicolari rappresentano infatti la prima causa di assenza dal lavoro. Inoltre si tratta anche di un capitolo poco noto perché spesso si manda il paziente subito dall'ortopedico e non è corretto perché il 90% delle ernie discali non ha un'indicazione chirurgica. Spesso la distinzione tra danno midollare e danno radicolare non è così immediata; in generale il Pinto ci fornisce questa regola pratica: "quando c'è un livello la lesione è midollare, quando c'è una distribuzione radicolare la lesione riguarda le radici". In generale i sintomi sensitivi sono sempre più precoci di quelli motori e sono quelli più utili per orientarci. Quando il paziente ci descrive i suoi sintomi, la cosa più importante da capire è in quale ambito di patologia.

citroviamo: poi starà agli esami di imaging definire più precisamente il processo patologico. Ad esempio se un paziente riferisce dolore alla bassa schiena che si irradia alla faccia anteriore della coscia, devo capire che si tratta di una radicolopatia: che poi sia dovuta precisamente alla radice L2 o L3, come spesso è, è secondario. Ripassiamo brevemente i rapporti topografici: il midollo scorre nel canale vertebrale, le radici anteriori e posteriori nei fori intervertebrali, i dischi intervertebrali separano i corpi vertebrali tra di loro; la presenza di un robusto legamento fa sì che la patologia discale comporti di solito un'erniazione in direzione laterale, quindi verso le radici e non verso il midollo. Le vertebre inoltre sono mantenute ben distanziate tra di loro dall'insieme dei muscoli paravertebrali, che hanno il compito di ammortizzare il carico, far sì che non ricada tutto sui dischi intervertebrali: per questo una persona conmuscoli paravertebrali molto robusti mantiene un corretto posizionamento delle vertebre edifficilmente andrà incontro a patologie radicolari,all'opposto un'artrosi vertebrale che ravvicina le vertebre fra di loro favorisce l'irritazione delle radici.Ricordiamo anche che la colonna vertebrale non è un sistema uniforme in tutta la sua estensione:i segmenti in lordosi (quello cervicale e quello lombare) sono più mobili e quindi più soggetti a patologia vertebrale, inparticolare quello cervicale anche perché deve sopportare il carico del cranio;invece il segmento toracico è meno mobile e infatti meno spesso va incontro a patologie di questo tipo. PATOLOGIE DELLE RADICI SPINALI Epidemiologia:sono frequentissime, infatti rappresentano la prima causa di assenza dal lavoro. Sede più frequente: lombosciatalgie > ernie cervicali >>> ernie toraciche. Sintomi più frequenti: sensitivi >> motori >>

disautonomici.Storia Naturale delle radicolopatie (in mancanza di intervento medico):

1. fase irritativa: l'alterazione dei rapporti tra le vertebre e il disco sollecita le radici: si produce quindi edema (visibile alla RM) e alterazione delle guaine mieliniche (rilevabile all'EMG come un rallentamento della conduzione).

   Sintomatologia: all'inizio lieve ipoestesia evidenziata solo dopo un carico protratto, ad esempio dopo prolungata stazione eretta; poi parestesie con distribuzione radicolare; infine compaiono disestesie dolorose, sempre con distribuzione radicolare, e di solito è questo il sintomo che induce il paziente a rivolgersi al medico perché invece le iniziali alterazioni della sensibilità di solito non vengono avvertite.

2. fase lesionale: se la patologia va avanti senza che si intervenga, l'infiammazione a carico delle radici comincia a produrre una perdita di assoni. Quando sono andati persi almeno il 30-40% degli assoni delle radici compaiono

l'anestesia ed i sintomimotori e si riducono evidentemente i riflessi. Sintomatologia: anestesia, deficit di forza, diminuzione dei riflessi con distribuzione radicolare. Il medico deve stare molto attento all'esame dei riflessi nel paziente con patologie radicolari perché una diminuzione dei riflessi significa che la patologia è in fase avanzata. 3) fase distruttiva: a questo livello in realtà non si arriva mai perché si interviene prima, a parte nel caso di patologie tumorali in metastasi; è un'estremizzazione che descriviamo per dare un'idea di qual è il punto di arrivo della patologia. Alla fine gli assoni vengono completamente distrutti e quindi le radici non esistono più, né anteriore né posteriore, perciò abbiamo anestesia, paralisi flaccida, areflessia in tutto il territorio di innervazione della radice. Quadro clinico e sintomi delle patologie radicolari, in ordine di frequenza: 1- deficit di forza.sensibilità con distribuzione radicolare 2- deficit di forza con distribuzione radicolare 3- deficit del trofismo corrispondenti al dermatomero 4- disturbi vegetativi con distribuzione riferibile ai gangli 5- deficit di funzioni viscerali pari ai gangli paravertebrali Di solito dunque il paziente lamenta disturbi della sensibilità e dolore a distribuzione metamerica, più raramente e semmai in stadio più avanzato può lamentare contrattura e deficit di forza dei muscoli innervati dalla stessa radice, ancor più raramente arrivano a comparire dei disturbi genito-sfinterici. Eziologia delle patologie radicolari: (in ordine di frequenza) - compressiva - traumatica - infiammatoria (autoimmune o infettiva) - neoplastica - vascolare - tossica L'eziologia compressiva è quella sicuramente più frequente, ad esempio le ernie del disco e l'artrosi che sono processi patologici cronici dell'età adulta-avanzata. Le radicolopatie da traumi inveceriguardano più spesso le persone giovani. Nell'ambito delle radicolopatie infiammatorie autoimmuni ricordiamo una patologia molto famosa di questo distretto, anche se rara (circa 20 casi all'anno nell'area fiorentina), che colpisce sia le radici che i nervi periferici e si chiama sindrome di Guillain-Barré: questa patologia si scatena a 2-6 mesi di distanza da un evento infettivo a carico delle vie respiratorie con un meccanismo di mimesi antigenica: si producono anticorpi che attaccano le proteine componenti della mielina periferica. L'esordio nella grande maggioranza dei casi è acuto e la sintomatologia di solito segue l'ordine descritto per tutte le radicolopatie: deficit di sensibilità e poi deficit di forza, talvolta così drammatico da riguardare anche i muscoli respiratori e quindi costringere al ricovero in rianimazione. Se la Guillain-Barré viene diagnosticata entro una settimana dall'inizio dei sintomi,può essere efficacemente trattata con plasmaferesi o con infusione di immunoglobuline endovena (mentre invece i corticosteroidi e gli immunosoppressori non sono efficaci) e si ottiene una rapida scomparsa della sintomatologia con reliquati minimi, mentre invece se non si interviene la Guillain-Barré come detto può portare a morte il paziente oppure può perdurare per 4-6 settimane e poi scomparire, lasciando però delle sequele importanti. Una piccola quota delle sindromi di Guillain-Barré non esordisce acutamente ma con un decorso subacuto e con recidive; sono eventualità rare ma possibili. La diagnosi di Guillain-Barré si fa con l'elettromiografia. Una metastasi vertebrale può interessare anche le radici, assieme al corpo; nella radicolopatia da infiltrazione neoplastica può capitare che i deficit motori precedano quelli sensitivi nel caso in cui l'infiltrazione cominci dalle radici anteriori. Comunque di solito

l'andamento è subdolo e l'evento che fa fare diagnosi è un crollo vertebrale dovuto all'interessamento del corpo. Diagnosi con l'imaging.

Una ischemia radicolare isolata è molto rara, nella maggior parte dei casi si verifica contemporaneamente al danno ischemico midollare.

La voce delle radicolopatie "tossiche" è un'evenienza eccezionale, il Pinto ammette di averla messa giusto per completezza ma non succede mai. Semmai sono i nervi periferici ad essere danneggiati a causa di sostanze tossiche o farmaci.

TERRITORI DI DISTRIBUZIONE DELLE DIVERSE RADICI:

• sensitivo motorio
• C1 fronte
• C2 regione occipitale e mastoidea
• C3 regione parotidea, sopra e sottoioidea diaframma
• C4 clavicola, parte sup. torace diaframma
• C5 regione deltoidea deltoide, bicipite
• C6 regione lat. braccio e avambraccio, pollice bicipite
• C7 regione post. e mediana braccio, avambraccio, II e III dito tricipite
• C8 regione med. braccio, avambraccio, IV e V dito interossei

pupilla e palpebra

D2-D12 intercostali

D4 linea tra i capezzoli

D10 ombelico

L1 inguine, regione glutea

L2 parte superoesterna coscia, regione glutea quadricipite

L3 parte inferomediale coscia quadricipite

L4 regione mediale della gamba quadricipite, tibiale anteriore

L5 lungo la gamba scende da lat. al med. fino all'alluce tibiale anteriore, estensorealluce

S1 bordo laterale gamba e pianta del piede tricipite sura, flessori plantari

S2 regione posteriore della coscia e della gamba bicipite femorale

S3 perineo, un po' di regione glutea

S4 perineo

S5 perineo

Co1 regione coccigea

Neuromiopatia del paziente critico:

Stasticamente il 70% dei pazienti che hanno trascorso almeno 2 settimane in terapia intensiva ha difficoltà nelriprendere la normale funzione motoria.

Bolton osservò che questa difficoltà è dovuta ad un danno che interessa sia il sistema nervoso periferico sia i muscoli;ancora non conosciamo bene la patogenesi di questa condizione.

Sappiamo che è

più frequente nei soggetti di sesso maschile e di età avanzata (> 50 anni) che erano in rianimazione a seguito di una sepsi causa di multiple organ failure. Non c'è una terapia specifica ma sappiamo che per evitare l'instaurarsi di questa neuromiopatia "da disuso" è importante trasferire i pazienti prima possibile dalla terapia intensiva a un altro reparto e poi programmare un percorso di riabilitazione. La diagnosi di questa condizione inoltre è difficile perché la clinica è poco affidabile, gli esami di laboratorio e anche i quadri istologici sono aspecifici e anche gli esami di imaging; la diagnosi di neuromiopatia del paziente critico si fa infatti con gli esami neurofisiologici: l'EMG che studia la conduzione nervosa e la funzione muscolare. È importante per la prognosi perché se prevale il danno dei nervi periferici il decorso è più breve e il recupero migliore, mentre se il danno

è prevalente a livello dei muscoli si ha un decorso più