Patologie dell'endocardio e del pericardio, Cardiologia

Cl. cardiovascolare - Patologie dell'endocardio e del pericardio

Endocardite infettiva

Definizione di IE

L'endocardite infettiva (IE) è un processo infiammatorio che coinvolge l'endocardio, quasi sempre dovuto ad organismi patogeni. Questi, che siano batteri o miceti, vanno attivamente a colonizzare delle strutture valvolari, più spesso la valvola mitrale o la valvola aortica. Si tratta di un processo che non sembra essere estremamente frequente: si registrano mediamente 3-10 episodi per 100.000 persone. In realtà molto spesso tale patologia viene sottostimata: le statistiche non tengono conto di tutti i casi in cui essa non viene riconosciuta, dato che non è così semplice porre la diagnosi con certezza. Colpisce prevalentemente gli ultrasettantenni e più frequentemente popolazioni ben precise, come poi si vedrà meglio. In linea di massima, come per quasi tutte le patologie cardiovascolari, l'incidenza nel sesso maschile è doppia rispetto a quella nel sesso femminile.

La valvola colpita risulta pesantemente rimodellata: non si ha più una commissura triangolare ben unita, bensì le rime appaiono grossolanamente deformate dal processo infettivo, e sulle cuspidi si formano degli aggregati di calcio. Si può facilmente intuire come questo tipo di riarrangiamento strutturale porti ad una disfunzione valvolare, ad esempio una stenosi. I lembi valvolari possono diventare estremamente spessi e fibrotici: ad esempio, lo spessore dei lembi valvolari mitralici, che solitamente risulta <1 cm, può raggiungere tranquillamente 1,5-2 cm, e ciò comporta inevitabilmente una retrazione di tutto l'apparato sottovalvolare, parte integrante della valvola.

Patogenesi della IE

Questi agenti patogeni non si limitano a colonizzare in maniera tranquilla e beata la superficie della valvola, convivendoci, ma innescano un processo flogistico che a sua volta distrugge la valvola. C'è un insulto meccanico dell'endotelio, si espongono i fattori di risposta, si avvia un processo infiammatorio, e la risposta infiammatoria fa quello che è il suo mestiere abituale: bombarda, più o meno a caso, cercando di eradicare gli agenti patogeni; facendo ciò, tuttavia, rimaneggia completamente l'anatomia della valvola e porta ad una disfunzione, che in alcuni casi può essere anche severa.

Come già detto, le strutture più frequentemente interessate da questi processi sono la valvola mitralica e la valvola aortica, semplicemente perché a sinistra le pressioni con cui queste valvole devono competere sono molto maggiori.

Popolazioni a rischio di IE

IE sinistra su mitrale o aortica

Questo tipo di IE colpisce molto spesso i pazienti con protesi, perché, essendo un corpo estraneo, essa:

• È un terreno assolutamente favorevole per la proliferazione dei microrganismi, tanto che alcuni microrganismi colonizzano esclusivamente protesi vascolari;
• Viene attaccata molto più duramente da una risposta autoimmunitaria.

I pazienti con protesi vascolari costituiscono quindi una delle grosse popolazioni esposte ad un rischio estremamente alto di IE, e proprio per questo devono essere controllati a scopo preventivo, poiché una IE su valvola meccanica porta ad una disfunzione della stessa, che può essere potenzialmente anche fatale. Solitamente le valvole meccaniche sono dotate di cerniere, cioè ci sono dei fulcri che permettono alla valvola di aprirsi e di chiudersi. Se il microrganismo colonizza direttamente la cerniera e su di essa prolifera fino a formare un trombo settico, questo blocca meccanicamente la valvola, in apertura o in chiusura, e provoca uno scompenso cardiaco acuto.

Le IE per localizzazione a sinistra su valvola nativa sono abbastanza rare. Le IE su valvola protesica, sempre a sinistra, sono invece molto comuni, e si dividono anche in:

• Precoci: entro un anno dall'impianto;
• Tardive: ad oltre un anno di distanza dall'impianto.

Dal punto di vista clinico la distinzione tra precoci e tardive è inutile, l'importanza di questa classificazione è puramente medico-legale: infatti, nel caso in cui sia precoce la responsabilità può ricadere sul cardiochirurgo. ("Non serve a un c***o, ve la potete anche scordare!" Cit.)

IE destra su tricuspide

Per quanto riguarda la valvola tricuspide, si potrebbe pensare che essa sia più protetta, in quanto le pressioni con cui ha a che fare tutto sommato sono nettamente inferiori. In realtà, esistono delle popolazioni che sviluppano IE sulla valvola tricuspide.

I pazienti che ricevono frequentemente infusioni e.v. continue, ad esempio dializzati, pazienti con CVC per chemioterapie oncologiche, sono potenzialmente a rischio di IE destra, proprio perché purtroppo hanno una porta d'accesso facile, data dall'accesso venoso frequente, continuo e reiterato. Per la stessa identica ragione, un alto rischio grava anche sui consumatori abituali di droghe endovenose. In questo caso l'incidenza è addirittura maggiore, poiché si presuppone che le norme di asepsi applicate per la chemioterapia siano un po' migliori di quelle osservate da chi si fa di eroina in vena. Tuttavia, purtroppo non è sempre così...

Portatori di pacemaker o defibrillatore impiantabile

Costituiscono la terza popolazione. Si tratta di dispositivi vicarianti l'attività elettrica del cuore nel caso in cui la frequenza cardiaca non sia tale da sostenere un circolo efficace. Se per un qualsiasi motivo il sistema di conduzione ha un blocco in uno qualunque dei suoi punti, il cuore può divenire bradicardico o addirittura andare in asistolia, il che non permette di mantenere un circolo sufficiente per irrorare in maniera adeguata i centri dell'encefalo, e di conseguenza il paziente ha una sincope o, nei casi più gravi, un arresto cardiaco.

Il pacemaker, mediante degli elettrodi che tramite la succlavia arrivano in atrio destro e ventricolo destro, in caso di bradicardia improvvisa non fa altro che vicariare l'attività elettrica del cuore. Si tratta di un presidio salvavita. Con l'impianto di un pacemaker, però, si crea innanzitutto una porta d'accesso per i microrganismi, poiché il generatore viene posizionato, mediante un intervento chirurgico, in una tasca sottopettorale. Inoltre si fornisce addirittura una sorta di ponte, dato dai cateteri per gli elettrodi stessi, che tra l'altro sono fatti in silicone, materiale di cui i batteri sono ghiotti: così i microrganismi possono percorrere tutto il catetere ed arrivare direttamente nelle sezioni destre del cuore. Un'infezione della tasca, problematica originariamente sottocutanea, si può trasformare facilmente e abbastanza frequentemente in una IE.

Acquisizione di una IE

La definizione dell'acquisizione, simile a quella delle patologie sostanzialmente su base batterica, quindi c'è una divisione in nosocomiale e non nosocomiale. In realtà, anche questa distinzione ha scarsa importanza dal punto di vista clinico, perché ad esempio nel caso delle infezioni legate all'impianto di pacemakers, si può contrarre l'infezione tranquillamente anche mesi dopo il ricovero in ospedale, ed è quindi molto difficile stabilire se il patogeno sia stato acquisito in comunità o in ospedale (questo a meno che il soggetto non si droghi, nel qual caso si spera che l'acquisizione sia avvenuta in comunità).

Ecocardiogramma transtoracico (TTE)

L'ecocardiogramma transtoracico (TTE) è una metodica che oramai sta diventando quasi di 1° livello: sostanzialmente, dopo l'ECG si fa l'ecocardio, che serve a vedere un po' di tutto. In una posizione apicale, cioè con sonda posizionata sull'apice del cuore, si vede l'atrio sinistro (LA), il ventricolo sinistro (LV, in parte non compreso nell'inquadratura), l'atrio destro (RA) e il ventricolo destro (RV). Si può vedere abbastanza facilmente come all'interno dell'orifizio valvolare tricuspidalico si evidenzi una formazione mostrificante, una sorta di blog tentacolare, che altro non è, purtroppo per il paziente, che una IE su catetere (struttura rifrangente in RA). Quindi la prima diagnosi la si può fare con la TTE, che permette di valutare la morfologia e la funzionalità delle valvole.

Definizioni speciali: recidiva e reinfezione

Per recidiva si intende un processo infiammatorio che vede come attore protagonista lo stesso microrganismo rispetto all'infezione originaria, con un nuovo puntato febbrile e nuova manifestazione dei sintomi entro 6 mesi dall'episodio iniziale. Probabilmente la terapia antibiotica effettuata non è stata efficace, il microrganismo è stato solo rallentato ed è poi tornato a dare segni di sé.

La reinfezione può avere come agente eziologico magari lo stesso patogeno che ha causato l'infezione originaria, o uno completamente diverso e non correlato al precedente, ma comunque si manifesta ad una distanza di oltre 6 mesi.

Agenti eziologici delle IE

Agenti batterici

È importante conoscere a grandi linee i patogeni responsabili delle IE, poiché questi hanno un tropismo particolare, cioè alcuni tipi di microrganismi si esplicano più facilmente in alcune condizioni e in pazienti con alcune caratteristiche. Lo Stafilococco Epidermidis, normale commensale della cute, ha predisposizione particolare per le valvole protesiche: ciò dal punto di vista clinico si traduce nel fatto che in presenza di una IE su protesi, mentre si aspettano i risultati dell'antibiogramma, si somministra la terapia antibiotica mirata contro l'Epidermidis e potenzialmente si guadagna una settimana in cui altrimenti il patogeno avrebbe potuto danneggiare indisturbato la valvola.

Gli Enterococchi, essendo di derivazione intestinale, solitamente non dovrebbero essere coinvolti nelle infezioni legate all'impianto di pacemakers e defibrillatori (a meno che l'aritmologo non sia tanto sprovveduto da andare in bagno appena prima di impiantare, cosa che tuttavia è capitata). Al contrario sono frequentissimamente riscontrati nei pazienti anziani o con diverticolosi, perché in queste condizioni hanno una porta d'ingresso intestinale, tramite la quale danno una sepsi con batteriemia transitoria, per poi arrivare anche al livello cardiaco.

Gli HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), Gram-, sono abbastanza rari, ma spesso si associano ad embolizzazione distale: infatti danno luogo ad un'endocardite piuttosto filamentosa, che poi rompendosi dà origine a degli emboli settici, causa di particolari fenomeni periferici che sono perciò dei sintomi specifici di IE (trattati in seguito).

Lo Pseudomonas Aeruginosa è causa di IE in pazienti che potenzialmente hanno un gran numero di comorbidità.