Patologie dell'endocardio e del pericardio, Cardiologia

CL. CARDIOVASCOLARE - PATOLOGIE DELL'ENDOCARDIO E DEL PERICARDIO

Cardiologia

L'aspergillus è più frequente nei pz dializzati, perché può colonizzare i filtri dei macchinari per la

dialisi.

DIAGNOSI DI IE

La diagnosi di IE si fa, come per tutte le patologie

cardiovascolari, se c'è un sospetto. Qualsiasi

diagnosi parte sempre da un sospetto clinico: se

non si considera la possibilità che un pz abbia

una certa patologia, non si riuscirà mai a

diagnosticarla. Sembra lapalissiano, ma è

estremamente importante, specie per patologie

particolari e potenzialmente fatali, come ad

esempio l'embolia polmonare e la dissecazione

aortica: nessuno ci pensa mai. E nessuno pensa

mai neanche all'IE. Il primo passo per fare la

diagnosi è sempre pensarci!

Il secondo step è, come già detto, la TTE.

In molti casi, quasi tutti, può accadere che:

la TTE risulti inefficace nell'evidenziare le eventuali anomalie, ad esempio a causa di una

• finestra acustica scarsa, o della presenza di una valvola meccanica che non permette agli

ultrasuoni di attraversarla ed indagare le strutture dietro di essa;

si trova effettivamente un “mostro” addossato alla valvola.

•

Queste due eventualità pongono l'indicazione per procedere ad un ecocardiogramma transesofageo

(TEE).

La differenza fondamentale è che quest'ultimo si fa con una gastroscopia. C'è una sonda tubulare con

in punta una sonda eco, che permette di indagare il cuore dall'esofago, cioè da dietro.

L'utilità di questo approccio risiede nel fatto che non si ha l'interposizione del polmone, e quindi si

riescono ad ottenere ottime immagini, non disturbate dalla componente di aria.

Segni e sintomi suggestivi di IE

Febbre>38°: è un segno assolutamente aspecifico, che però, qualora si associ ad altre manifestazioni

descritte di seguito, può e deve far sospettare una IE.

Soffio cardiaco di nuova insorgenza: è causato da una stenosi o un'insufficienza valvolare, o magari

da entrambe, quindi si tratta di un segno molto tardivo.

Già il riscontro concomitante di questi due segni non lascia molti dubbi.

Segni neurologici focali di nuova insorgenza: se dal trombo settico valvolare si stacca un embolo

settico che va ad embolizzare al livello encefalico, in base alla sede si possono avere TIA, parestesie,

ecc.

Ematuria: conseguenza di un'embolizzazione settica renale.

Autore: Francesco Gasparroni 5 di 19

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Petecchie, macchie di Roth sul fundus oculi, noduli di Osler e

lesioni di Janeway: sono tutte espressioni di un'embolizzazione

settica al livello periferico.

Roth, Osler e Janeway sono più comuni nelle IE del gruppo HACEK,

che più spesso delle altre si associano ad embolizzazione

periferica.

L'ematuria e i segni neurologici focali si possono avere in qualsiasi tipo di IE.

Questi sono i segni che devono dare il sospetto clinico di IE, anche perché di

patologie analoghe che diano un quadro simile non ce ne sono.

Criteri di Duke

I criteri della Duke University per porre diagnosi di certezza di IE si dividono in minori e maggiori.

I criteri maggiori sono due:

TTE o TEE positivo: è basilare, si vede effettivamente il processo endocarditico in atto;

• emocolture positive: si fanno 2-3 prelievi di sangue da accessi diversi e si mettono in coltura,

• se cresce qualcosa che è tipicamente associato ad IE.

Se ci sono entrambi i criteri maggiori, la diagnosi è fatta.

Se solo uno viene soddisfatto (l'emocoltura può richiedere diversi giorni, forse troppi), è sufficiente

che sia associato a 3 criteri minori.

I criteri minori sono:

predisposizione congenita od acquisita: cardiopatie congenite, eroinomani, ecc.;

• febbre>38°;

• fenomeni vascolari: citati sopra;

• fenomeni immunologici;

• evidenza colturale non tipicamente associata ad IE: i patogeni precedentemente

• menzionati non sono gli unici a poter essere responsabili di una IE, ad esempio si ricorda un

caso autoctono di IE su catetere da Serratia Marcescens, microrganismo frequentemente

presente nei liquidi per le lenti a contatto.

La terza opzione per avere una diagnosi è che siano soddisfatti tutti i criteri minori.

Riassumendo, la diagnosi di certezza di IE si fa se sono soddisfatti:

entrambi i criteri maggiori;

• 1 criterio maggiore e 3 criteri minori;

• tutti i criteri minori.

•

NB: i criteri di Duke sono spesso oggetto di domanda d'esame!

Autore: Francesco Gasparroni 6 di 19

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PROFILASSI ANTIBIOTICA PER L'IE

Pz odontoiatrici

Taluni dentisti sono soliti somministrare un antibiotico prima di effettuare delle manovre.

Questa abitudine è sbagliata, per due motivi:

alti costi;

• si favorisce lo sviluppo di resistenze.

•

La chemioprofilassi antibiotica per la pratica odontoiatrica non è raccomandata quasi mai.

Fanno eccezione solo alcuni casi (classe IIa):

pz ad alto rischio;

• pz sottoposti a procedure ad alto rischio.

•

I pz ad alto rischio sono soggetti con:

protesi valvolari o pregressi interventi di riparazione valvolare con materiale protesico;

• pregressa IE;

• cardiopatie congenite.

•

Le procedure ad alto rischio sono:

manipolazione della gengiva;

• manipolazione della regione periapicale del dente;

• perforazione della mucosa orale.

•

Ovviamente non si tratta di un alto rischio di mortalità, ma di un alto rischio di sviluppare una

batteriemia, che poi può dare una IE.

La profilassi non è raccomandata (classe III) in caso di:

detartarasi;

• anestesia locale in tessuto non infetto;

• rimozione di punti;

• RX;

• posizionamento o revisione di apparecchi ortodontici fissi o mobili;

• rimozione di denti decidui;

• trauma di labbra o mucosa orale.

•

La profilassi prevede un'unica somministrazione, da 30 a 60 minuti prima della procedura, di:

Autore: Francesco Gasparroni 7 di 19

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amoxicillina 2 g;

• claritromicina 0,5 g, se allergica all'amoxicillina.

•

La terapia profilattica può essere somministrata fino a 2 ore dopo la procedura.

Pz con prolasso della mitrale

Fino a qualche anno fa, coloro che andavano a far la visita dal medico dello sport, e soprattutto le

giovani donne, avevano il riscontro auscultatorio di un piccolo click, che l'ecocardio poi rivelava essere

dovuto ad un prolasso mitralico. Sostanzialmente uno dei due lembi della mitrale, spesso l'anteriore,

invece di fermarsi quando dovrebbe, cioè sul piano valvolare, arriva un po' oltre. Una volta a tutti

questi pz si prescriveva la terapia antibiotica profilattica, In realtà questa pratica non era supportata

da nessuna evidenza: il prolasso mitralico non è una patologia mitralica, non è causa di

rimodellamento ventricolare, né di nient'altro, rimane invariato per tutta la vita del pz e generalmente

non ne influenza la qualità.

In caso invece di insufficienza severa che necessiti di riparazione, la profilassi è consigliata, ma

semplicemente perché la presenza di materiale protesico fornisce un terreno fertile per la

colonizzazione e la proliferazione batteriche.

Va considerato comunque che il batterio in presenza di un'insufficienza severa non ha vita facile,

poiché c'è un getto di lavaggio che lo porta via ad ogni sistole.

Quindi non è il grado di valvulopatia a porre indicazione per la profilassi, bensì la presenza o meno di

corpi estranei che possano eventualmente fungere da terreni favorevoli per la proliferazione dei

microrganismi.

ANTIBIOTICO-TERAPIA DELL'IE

Per i pz con IE già diagnosticata, le cose si complicano non poco.

Le valvole cardiache, come tutto lo scheletro fibroso del cuore, sono praticamente non irrorate, o

irrorate in maniera minimerrima, e quindi l'antibiotico non riesce ad arrivare quasi mai nella sede

d'infezione.

In questo caso non è prevista un'unica somministrazione, bensì un ciclo di 4-6 settimane di terapia

antibiotica di combinazione: Augmentin + Gentalyn, oppure la triplice Vancomicina + Gentamicina +

Ciprofloxacina.

Autore: Francesco Gasparroni 8 di 19

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Eradicare l'IE una volta che si è instaurata è molto difficile.

Si passa da una cp una tantum a delle terapie e.v. della durata di circa un mese e mezzo. I pz vengono

ospedalizzati per tutta la durata della terapia, forse si tratta di una delle cause che portano alle

degenze più lunghi in assoluto.

Si tenga conto anche del fatto che un mese di ricovero per un pz anziano si traduce nella quasi certezza

di contrarre un'infezione nosocomiale, in particolare una polmonite.

Non occorre ricordare i dosaggi, è sufficiente aver chiaro il concetto che per eradicare una IE servono

dosaggi pesantissimi per almeno 4 settimane.

La terapia empirica ovviamente è somministrata mentre si aspettano i risultati dell'antibiogramma,

successivamente procede alla terapia mirata.

OPZIONI TERAPEUTICHE AGGIUNTIVE PER IE

In alcuni pz, ad esempio i portatori di pacemaker, non c'è solo la terapia antibiotica, in quanto si ha

anche l'evidenza della porta d'accesso: si procede quindi all'estrazione completa del device,

procedura che comunque comporta dei rischi, tanto che è gravata da una mortalità stimabile al 3%. Il

catetere è infatti parzialmente incluso nella parete del cuore, e per rimuoverlo occorre tirar via anche

una porzione di tessuto miocardico, con tutte le conseguenze che ciò può avere.

Successivamente alla terapia antibiotica, il device viene reimpiantato, potenzialmente dall'altro lato,

perché così si evita di rimodellare la tasca che è già stata modellata.

Nel caso delle protesi vale lo stesso identico discorso, ma la protesi viene sostituita.

In entrambi i casi non si tratta di pz semplici: l'estrazione non è una procedura facile, e nemmeno lo è

la sostituzione valvolare, specie in pz che abbiano già subito manovre al livello del mediastino.

Nei casi in cui si hanno una o più recidive in mancanza di una porta

d'accesso evidente, si opta per l'impianto di un port, un sistema di accesso

centrale sottocutaneo, un cateterino che arriva in atrio dx ma all'altro capo

rim