Patologie del Surrene

Patologie del surrene

La ghiandola surrenale è suddivisibile in tre zone:

• Glomerulare, deputata alla produzione di ormoni mineralcorticoidi (ovvero aldosterone ed esossicorticosterone che è un potente mineralattivo).
• Fascicolata deputata alla produzione prevalentemente di ormoni glicocorticoidi (di cui il cortisolo è il maggiore rappresentante) e in minor parte di androgeni.
• Reticolare deputata alla produzione prevalentemente di androgeni (di cui il testosterone è il principale rappresentante) e in minor misura di glicocorticoidi.

Lo schema seguente illustra la biosintesi degli ormoni steroidei e l'azione di tutti gli enzimi coinvolti, utili per la comprensione di alcune problematiche fisiopatologiche: in particolare patologie, in cui è presente una mutazione genetica che riflette un deficit enzimatico, tale deficit a sua volta causa la sintomatologia specifica legata alla mancata secrezione di tutti gli ormoni a valle di quel blocco enzimatico e un accumulo e aumento, invece, di tutti gli ormoni posti a monte di quel blocco (tutto questo permette di capire cosa succede dal punto di vista clinico in questi deficit enzimatici).

Occorre ricordare l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene sottolineando che sotto il controllo del CRF e dell’ACTH ci sta principalmente il cortisolo, gli androgeni molto meno, gli estrogeni hanno la loro regolazione e l'aldosterone invece è sotto il controllo del sistema renina-angiotensina.

Glicocorticoidi

Le principali azioni fisiologiche dei glicocorticoidi, in particolar modo del cortisolo, sono:

• Azione iperglicemizzante, è uno degli ormoni di controregolazione insulinica prevalentemente tramite lo stimolo della neoglucogenesi e la riduzione della captazione del glucosio nei tessuti (per cui si ottiene un aumento della glicemia).
• A livello del metabolismo lipidico, stimolo della lipolisi e inibizione della lipogenesi.
• Stimolo del catabolismo proteico, stimolando la sintesi solo a livello epatico.
• A livello renale, aumento del filtrato glomerulare con azione sodio-idroritentiva (quindi aumento di acqua e sodio a discapito del potassio).
• A livello del sistema nervoso, stimolo dell'eccitabilità nervosa e aumento della rapidità nella trasmissione sinaptica.
• A livello ematico, azione linfocitolitica.
• Inibizione dei processi di fibrosi, tramite inibizione dei fibroblasti e della fibrosi connettivale.
• Potente azione antinfiammatoria, infatti i cortisonici sono i più potenti antinfiammatori che conosciamo (quindi antiflogistici, antiallergici mediante la riduzione della secrezione di istamina o la stabilizzazione delle membrane lisosomiali).
• A livello gastrico, aumento della secrezione acida gastrica con riduzione della produzione di muco quindi hanno, soprattutto dal punto di vista iatrogeno, se utilizzati in quantità massive e senza l'utilizzo di gastro-protettori, effetto gastritico, ulcerogeno, etc.
• A livello osseo, riduzione della trama proteica ossea, riduzione dell'assorbimento di calcio con conseguente aumento del PTH e, tendenzialmente, un aggravamento di un'osteoporosi già preesistente.
• A livello cardiovascolare, aumento della gittata cardiaca e delle resistenze vascolari periferiche.
• Blocco della secrezione degli ormoni ipofisari e questo spiega come mai in pazienti sottoposti a terapia cronica con grosse dosi di cortisonici, si può ritrovare una riduzione della secrezione del TSH per cui magari si è portati a pensare ad un'eventuale ipotiroidismo ma in realtà bisogna escludere questa possibilità valutando dal punto di vista anamnestico e farmacologico le possibili cause di tale condizione (i cortisonici sono farmaci molto usati ad esempio in reumatologia contro l'artrite reumatoide o in altre patologie autoimmunitarie).

Conoscendo questi meccanismi fisiopatologici si possono comprendere meglio le varie manifestazioni cliniche in una situazione di ipersurrenalismo o iposurrenalismo.

Ipersurrenalismo: morbo o sindrome di Cushing

La sindrome di Cushing è la classica patologia di ipersurrenalismo, situazione patologica causata da un’aumentata produzione prevalentemente di cortisolo. La sindrome comprende un insieme di segni e sintomi causati da ipecortisolemia; il morbo, invece, è l'adenoma ipofisario ACTH-secernente alla base dell’ipercortisolemia.

Eziologia

La causa più frequente di sindrome di Cushing è l'adenoma ipofisario ACTH-secernente (detto anche morbo di Cushing), quindi patologia endocrina secondaria (e non l'adenoma surrenalico ovvero la patologia primitiva a carico della ghiandola surrenalica).

Osservando tutte le cause di sindrome di Cushing, prima fra tutte si nota la forma ACTH-dipendente (per cui il primum movens sarà la secrezione di ACTH), poi le forme ACTH-indipendenti, quindi di origine surrenalica, e infine esistono delle forme particolari dette pseudo-Cushing, patologie totalmente diverse tipiche di soggetti affetti da depressione, alcolismo etc., con manifestazioni cliniche che fanno pensare al Cushing ma in realtà non lo è.

Il 68% dei casi di Cushing (la netta maggioranza) è determinato dalla presenza di un adenoma ACTH-secernente (morbo di Cushing); nel 12% dei casi, l’ACTH viene prodotto in una sede ectopica, quindi non ipofisaria, e per finire, anche se rarissima, la possibilità di secrezione ectopica e non ipotalamica del CRH.

Per quanto riguarda la forma ACTH-indipendente, la patologia primitiva a carico del surrene, ovvero l'adenoma surrenalico primitivo (patologia benigna neoplastica del surrene), rappresenta solo il 10% dei casi di Cushing, mentre l'8% dei casi può essere causato da un carcinoma surrenalico primitivo.