Patologie del Sistema Nervoso Periferico: Polineuropatie, Neurologia

POLINEUROPATIE

Il processo patologico coinvolge diffusamente i nervi periferici, tipicamente l'interessamento è

bilaterale e simmetrico.

Le fibre motorie, sensitive e autonomiche possono essere colpite uniformemente o isolatamente.

Inizialmente sono coinvolte classicamente le porzioni distali del nervo.

La classificazione può essere basata su:

tipo di fibre interessate (motorie o sensitive o miste)

• decorso (acuto, subacuto o cronico)

• distribuzione (simmetrica o multifocale, prossimale o distale)

• prevalenza del tipo di danno (danno assonale o demielinizzante)

• eziologia (diabetica, alcolica, infettiva, tossica)

•

Nel 25 % dei pazienti (fino al 40% dei pz in età senile), con ogni probabilità, non viene determinata

una causa specifica della neuropatia.

Classificazione eziologica:

Genetiche: sono rare polineuropatie, molto interessanti per la scoperta dei geni coinvolti

• Metaboliche o endocrine: diabete, che è l’eziologia più frequente, uremia, amiloidosi,

• ipotiroidismo

Da carenza nutrizionale: alcolismo, deficit di Vit.B12, malattie croniche gastrointestinali

• Tossiche: stanno via via scomparendo (Arsenico, Piombo, Mercurio, composti

• organofosforici)

Iatrogene: farmaci antiblastici possono dare spesso una sofferenza nervosa (isoniazide,

• disulfiram, vincristina, fenitoina, amiodarone, etc.)

Malattie del tessuto connettivo (LES, vasculiti)

• Paraneoplastiche: microcitoma polmonare ad esempio, linfomi

• Autoimmuni: ad es. la sindrome di Guillain-Barré, la sindrome di Fisher, la CIDP

• Ad eziologia ignota

•

Manifestazioni cliniche:

Anche se le eziologie sono molto diverse, le polineuropatie danno manifestazioni cliniche

sovrapponibili, che non permettono una diagnosi differenziale.

Se è presente degenerazione assonale si ha:

perdita della sensibilità “a guanto” o “a calza”, primo segno perché sono fibre più piccole

• ipostenia/ipotrofia moderata muscolare, nelle forme avanzate

• riflessi propriocettivi assenti

•

Se la neuropatia è primitivamente demielinizzante, in cui la compromissione motoria è maggiore:

relativo risparmio della massa muscolare, nonostante la grave ipostenia

• sensibilità dolorifica e termica indenni (per risparmio delle piccole fibre mieliniche e delle

• fibre amieliniche)

ipertrofia del nervo (nelle forme croniche)

• velocità di conduzione (VC) ridotta

•

Polineuropatie Infiammatorie Demielinizzanti

Si tratta di polineuropatie acquisite con caratteri elettrofisiologici ed istologici di un prevalente

danno demielinizzante dovute ad un meccanismo patogenetico infiammatorio di tipo disimmune.

SINDROME DI GUILLAN-BARRE'-STROHL :

È una poliradiculoneuropatia acuta/subacuta, frequentemente severa, che è di natura autoimmune e

che tipicamente insorge dopo una malattia infettiva. È presente sotto tre forme cliniche:

1) Poliradicolopatia infiammatoria acuta demielinizzante (GBS classica)

2) Sindrome di Miller-Fisher

3) Poliradicolopatia infiammatoria cronica demielinizzante (CIDP)

POLIRADICOLOPATIA INFIAMMATORIA ACUTA DEMIELINIZZANTE (GBS CLASSICA)

Epidemiologia

è la più comune polineuropatia demielinizzante acuta

• Incidenza: 10 casi/1000000 abitanti all'anno

• Aumentato rischio nella popolazione anziana

• Precedente malattia infettiva in circa i 2/3 dei pazienti

• Paralisi facciale in circa il 50 % dei pazienti (diplegia facciale acuta di Gordon-Holmes)

• Mortalità fino al 10 % dei pazienti, per insufficienza respiratoria secondaria al

• coinvolgimento dei nervi cranici.

Residua disabilità fino al 20 % dei pazienti.

•

Eziologia

All'anamnesi si riscontrano infezioni intercorrenti o vaccinazioni, quindi si pensa che l'agente

infettivo riesca ad attivare il sistema immunitario con un meccanismo di cross-reattività.

Quindi gli antigeni del patogeno sono in qualche modo simili a componenti self del sistema

nervoso, in particolare della mielina.

E' particolarmente nota l'associazione tra la GBS e l'infezione da Campilobacter Jejuni (CJ): il

patogeno è in grado di

sintetizzare sialogangliosidi come

il GM1 che sono responsabili

della cross-reattività verso il

self.Il CJ è una delle principali

cause di diarrea al mondo ma la

sua associazione con la GBS è

molto forte in estremo oriente;

nel mondo occidentale infatti gli

agenti infettivi che pù

frequentemente si associano

alla GBS sono l'Haemophilus

Influentiae e i virus influenzali.

Quadro clinico

ipostenia rapidamente

• evolvente, in più di 2 arti,

a maggiore espressione

prossimale con evoluzione

caudo-craniale (paralisi

ascendente di Landry)

paralisi flaccida (come conseguenza dell'ipostenia)

• ariflessia osteotendinea

• rari disturbi sensitivi

• importante disautonomia

• Durata della progressione inferiore alle 4 settimane (per distinguerla dalle forme croniche)

•

Quindi il deficit motorio esordisce spesso a carico della muscolatura prossimale degli arti inferiori e

rapidamente porta alla paralisi delle estremità e si muove in senso caudo-craniale: raggiunge la sua

massima gravità nell'arco di 2-3 settimane.

I muscoli respiratori sono spesso coinvolti: il 10% dei pazienti richiede ventilazione assistita.

Diagnosi:

EMG: segni di demielinizzazione multifocale, se si vede una riduzione dell'ampiezza dei

• potenziali è un segno prognostico negativo perchè vuol dire che è stato interessato anche

l'assone oltre alla mielina

Esame del liquor: aumento della proteinorrachia [45-1000 mg/dl] senza aumento del

• numero di cellule→ dissociazione albumino-citologica.

Solo nel 10 % dei pazienti presentano una linfocitosi, ma non superiore a 50 cellule/mmc

(dissociazione albumibno-citologica), inoltre in una minoraza di casi si riscontra la presenza

di bande oligoclonali

Biopsia del nervo: si vede la demielinizzazione segmentaria internodale con cellule

• mononucleate che infiltrano il connettivo neurale

Trattamento:

fondamentale è la diagnosi precoce per correggere in anticipo tutte le eventuali

• complicazioni fatali (insufficienza respiratoria, disturbi vegetativi cardiovascolari,

patologie tromboemboliche)

limitare il processo infiammatorio: per questo i corticosteroidi sono inutili e ci procede

• con: plasmaferesi (si rimuovono i fattori di flogosi)

• immunoglobuline ev ad alto dosaggio (vanno a spiazzare i legami degli

• autoanticorpi)

SINDROME DI MILLER-FISHER

E' considerata una variante della GBS classica per la presenza di areflessia, dissociazione albumino-

citologica del liquor e in alcuni casi di progressione di GBS classica.

Anche in questi casi c'è una storia precedente di infezione, è una malattia monofasica acuta che si

caratterizza per l'associazione di:

oftalmoplegia

• sintomi cerebellari→ atassia

• sintomi bulbari→ paralisi orofaringea

• ipostenia poco marcata

•

Diagnosi

Nel 90-100% dei pazienti sono riscontrabili anticorpi IgG anti-GQ1b.

Gli anticorpi possono causare il deficit neurologico innescando un blocco neuromuscolare a livello

della placca motoria

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

POLIRADICOLOPATIA DEMIELINIZZANTE INFIAMMATORIA CRONICA (CIDP)

E' una neuropatia immunomediata, sensitivo-motoria, caratterizzata da un decorso recidivante o

progressivo.

Insorge a qualunque età, senza preferenze di sesso,

con un picco di incidenza tra i 50 e i 60 anni.

Il nadir viene raggiunto dopo 2 mesi dall'esordio e per

definire un quadro di CIDP devono essere presenti:

deficit motorio prossimale e distale

• disturbo della sensibilità (soprattutto

•

profonda)

I sintomi motori sono ancora predominanti, sebbene

possano essere presenti sintomi sensitivi in positivo

(parestesie, dolore). L’ipostenia tende ad essere sia

prossimale che distale. Il coinvolgimento dei nervi

cranici è meno frequente di quello che si ha nella

sindrome di Guillain-Barrè.

Diagnosi

EMG simile a quella della GBS classica (demielinizzazione multifocale) a cui si sommano

• progressivamente elementi di degenerazione assonale

Esame del liquor: iperproteinorrachia, con dissociazione albumino-citologica

• Biopsia del nervo: edema sottoperineurale e infiltrazione endoneurale di cellule

• mononucleate; il nervo appare spesso "ipertrofico" per la continua deposizione di strati

connettivali che vanno a forma una sorta di bulbo di cipolla nei continui processi di

mielinizzazione/demielinizzazione

Terapia cortisonici

• immunoglobuline

• plasmaferesi

• aziatropina

•

Oltre 2/3 dei pazienti rispondono positivamente alla terapia, se questo non avviene bisogna prendere

in considerazione una possibile dd con polineuropatia ereditaria o paraneoplastica.

________________________________________________________________________________

Polineuropatie da agenti infettivi

POLINEUROPATIA DIFTERICA

Epidemiologia:

oggi è rara grazia alla diffusione del vaccino antidifterico

• si presenta nel 10% dei casi di difterite a distanza di 5-8 settimane dall'esordio

• soprattutto pediatrica

•

Eziologia

Il patogeno Clostridium Dyphteriae produce una neurotossina che è in grado di bloccare la sintesi

proteica, soprattutto quella dei costituenti della mielina.

Non è ancora chiaro come la tossina raggiunga i nervi ma si localizza in modo preferenziale a

livello delle radici dei nervi spinali.

Quadro clinico:

Dopo 1-2 settimane dall'infezione compaiono i segni di azione locale della tossina:

paralisi faringo-laringea

• disfagia

• rinolalia

• ipoestesia delle mucose faringo-laringee

• interessamento di nervi cranici (III,V,X)→ accomodazione con visione confusa

•

Poi dopo 5-8 settimane può comparire una polineuropatia sensori-motoria:

paralisi flaccida con ipostenia e compromissione sensitiva che colpisce i 4 arti

• contemporaneamente o con decorso discendente

Il rischio di morte è legato al sopraggiungere di complicanze come l'arresto respiratorio o gravi

aritmie.

Terapia:

antitossina specifica entro 24-48h dall'insorgere dell'infezione

•

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

POLINEUROPATIA IN CORSO DI MALATTIA DI LYME (Neuroborelliosi)

E'