Patologia Secondo parziale

EPATITI

E’ un infiammazione del parenchima epatico, possono essere:

acute o croniche (possibile evoluzione in cirrosi e poi carcinoma)

 infettive (più frequentemente) o tossiche

 infettive: soprattutto virali (paesi industrializzati); anche parassitarie, da rickettsie (febbre gialla, febbre Q),

 batteriche, fungine (paesi in via di sviluppo).

Ci sono 5 virus epatotropi: sono tutti virus a RNA tranne il virus B

• HAV: virus A

• HBV (genoma a DNA), virus B

• HCV: virus C

• HEV: virus E

• HDV: virus D

La grossa parte delle epatiti sono quelle ad origine infettiva da virus, molto più raramente il fegato può essere coinvolto in infezioni

da virus di Epstein-Barr, citomegalovirus, herpesvirus, virus della rosolia, adenovirus, enterovirus (pazienti immunosoppressi e

neonati). 37

EPATITI VIRALI

Sono malattie clinicamente simili distinte su base antigenica. L’entità clinica

è variabile: da asintomatica (malessere generalizzato o magari neanche

quello, riscontro solo su base anticorpale) ad infezione acuta fatale (raro ma

letale), l’evoluzione può portare a guarigione completa o cronicizzazione

(eventualmente cirrosi e carcinoma).

HAV (picornavirus)

Trasmissione: orofecale (cibo o acqua (lavare la verdura con acqua

contaminata) contaminato, specificatamente verdura cruda, molluschi crudi.

I molluschi bivalvi (cozze, vongole, ostriche) filtrano grandi quantità di

acqua e accumulano alte quantità di virus, anche una sola cozza è sufficiente

per la contaminazione sono pericolosi!).

Incubazione: 15-45 giorni

Inattivazione: dal calore (1 minuto di bollitura, vale per quelle che stanno in

basso nella pentola, non per quelle che stanno sopra sopra) e disinfettanti

(formaldeide, cloro, UV).

E’ presente in modo transitorio del sangue (il sangue non è contagioso), viene

escreto nelle feci durante la fase finale del periodo d’incubazione e nella

fase preitterica della malattia: (possono passare settimane) il paziente è

infettivo senza saperlo, questo può portare ad epidemie in comunità. Non vi

sono portatori sani. L’infezione si riconosce per rapida produzione di

anticorpi anti-HAV contro Ag capsulare (prima IgM, poi IgG) che

permangono a lungo danno protezione verso le reinfezioni (minima

sovrapposizione tra aumento di anticorpi ed eliminazione del virus, prima

dell’ittero).

Esiste un vaccino (virus inattivato), da protezione in tempi rapidi (14-21

giorni dalla prima dose). Richiamo dopo 6-12 mesi e da protezione per oltre

10 anni. La vaccinazione non è obbligatoria ma altamente consigliata per chi

viaggia in paesi con condizioni igienico sanitarie scarse.

L’epatite A da raramente forme rapidamente evolutive e mai forme ad evoluzione cirrotica, nel bambino la malattia è spesso

asintomatica (anche nel neonato e anche nella HBV). La terapia è sintomatica e non antivirale e si aspetta che la sintomatologia

passi poiché normalmente si risolve in un tempo breve; antiinfiammatori o interferoni (in casi più gravi).

HBV (hepadnavirus)

Virus a DNA, raggiunge in circolo viremie notevoli (10

trilioni/ml (numero altissimo)), basta una goccia di sangue per

contagio con questa viremia.

Virione completo: nucleocapside interno ecosaedrico +

rivestimento.

Incubazione: 30-180 gg, periodo lungo, perché il virus ha la

capacità di stare in forma latente, vive bene nel fegato e non

da prodotti citotossici se non quando dà malattia.

Ci sono circa 350-400 milioni di portatori sani al mondo

(serbatoio della malattia). Clinicamente un portatore sano può

essere sano o sviluppare epatiti acute di grado diverso

(fulminante 48h) e cronicizzare e dare cirrosi che è un

fattore di rischio per il carcinoma epatico.

Trasmissione:

nel sangue per un periodo prolungato: dalle ultime fasi

• dell’incubazione fino alla totale guarigione

in tutti i fluidi dell’organismo (saliva, liquido seminale, urine, latte, lacrime)

• le feci non contengono il virus

• Contagio: siringhe infette (elevata viremia), emoderivati, trasfusioni, contatto sessuale, stretti contatti interpersonali (più

• raramente). Molto importante è la trasmissione perinatale (al momento del parto) che porta ad epatite neonatale spesso

asintomatica che può portare ad evoluzione cirrotica con necessità di trapianto nei primi anni di vita. 38

Gli antigeni importanti sono:

antigene di superficie: HBsAg (l’anticorpo è HBsAb). Sono delle proteine dell’involucro del virus. Lo trovo nel siero, è esterno, lo

- ritrovo anche nel sangue).

antigene di tipo c (core) : HBcAg è l’unico antigene a non essere secreto (non posso vederlo ma vedo il suo anticorpo) è nel

- rivestimento interno. Non lo trovo nel siero. Non viene mai secreto perché segue lo strato all’interno del rivestimento.

antigene e: HBeAg simile al c ma quando è

- trascritto ha un peptide di segnale diverso del c e

quindi viene secreto, è nella parte interna. Lo

trovo nel siero. E’ la porzione di C che viene

secreta.

rilascia nel siero anche il DNA virale quando si

- frammenta.

Grafico

- curva rossa piena: Ag di superficie HBsAg (antigene

australia (usato per fare il vaccino), che è quello

iniettato per avere la risposta anticorpale): due

polipeptidi dell’involucro. E’ il primo marker di

infezione. Da 2-8 settimane prima della fase clinica

(fase anitterica) e persiste fino a 4 mesi. Se dopo 6

mesi è ancora presente HBsAg è cronica.

- linea blu con pallini rossi: anticorpo anti-HBs:

compare dopo la scomparsa dell’Ag dal siero (a volte

c’è una finestra tra i due fenomeni). E’ un anticorpo

protettivo e la sua comparsa è indice di guarigione

(anche nei vaccinati). E’ l’unico marcatore

protettivo, da protezione a vita. Se ho fatto il

vaccino questo è positivo.

- rosso tratteggiato: anticorpo anti-HBc: compare

all’inizio o subito dopo la prima fase clinica.

Dapprima IgM, poi IgG. Compare presto e prima

della fase clinica (prodromica). Se sto ancora

producendo igM sono recentemente infettato, se

sto producendo IgG sono infetto da un po' (anche

anni). E’ un marcatore precoce , permane per

sempre (non protegge), è un marker di vecchia

infezione.

- Verde: Ag secreto HBeAg: correlato a replicazione

virale e a presenza di visioni intatti. Scompare

quanto compare Anti-HBe (tempo relativamente

breve). L’unico antigene che se presente mi dice

che il virus è in attiva replicazione, scompare

quando c’è più vitalità.

- blu a palle: anticorpo anti-HBe: permane per

sempre, è buon indice di guarigione. AntiC e AntiE si

assomigliano

- DNA virale in circolo: si comporta come HBeAg.

Utile per epatite cronica, la sua scomparsa indica un

passaggio a fase non replicativa; ma se mantengo S

per più dei 4 mesi, passo in una forma cronica. Se

DNA e HBeAg sono presenti, il soggetto è

infettivo.

- portatore sano: virus integrato nel genoma

dell’epatocita, positivo per HBsAg, ma non per

HBeAg e DNA (non li ha in circolo). Se DNA e

HBeAg presenti il soggetto è infettivo. 39

Nella trasmissione materno fetale:

• HBsAg positive e HBeAg/DNA negative è una portatrice sana con probabilità di trasmissione al feto del 20%

• HBsAg e HBeAg/DNA positive è infettiva e la trasmissione avverrà al 90%

I neonati infetti devono venire prima immunizzati passivamente con immunoglobuline (già fatte) anti-HBs e poi vaccinati (guarigione

nell’85%, protezione nell’adulto e poi per tutta la vita). Vaccinazione obbligatoria con HBsAg 3° - 6° e 11/12° mese.

L’obbiettivo è non lasciare che cronicizzi.

Il virus non è direttamente citopatico per le cellule epatiche (esistono portatori sani). Il danno alle cellule epatiche: HBcAg

processato da MCH di classe 2 da un immunità cellule mediata (linfociti T citotossici). Danni tessutali da immunocomplessi

sarebbero responsabili delle manifestazione extraepatiche della malattia (urticaria, artrite, febbre).

HDV (deltavirus)

Virus a RNA incompleto, necessita di HBV per la sua replicazione (ne usa la RNA polimerasi), per dare solo confezioni (quando

vengono a contatto con B vengono anche con D) o sovrainfezioni (avevo già incontrato B e poi anche D che si sovrappone) con HBV.

Nucleocapside esprime Ag delta specifico ed è ricoperto da rivestimento che contiene Ag uguale ad HBsAg. Peggiora le condizioni

dell’HBV, il vaccino anti-B protegge anche D. Quando elimino uno elimino anche l’altro.

Trasmissione: analoga ad HBV.

Anticorpi anti-HDV nel siero dopo 30-40 giorni.

HCV (flaviridae)

In passato (fino agli anni 90) ha dato una quantità di contagi, falsi contagi e falsi guarigioni indescrivibile. E’ stata la forma di

epatite virale post-trasfusionale più comune (90-95% dei casi), anche oerchè c’è stato ritardo nello sviluppo ed introduzione di test

sierologici sensibili e specifici nella pratica trasfusionale; e si ha una scarsa conoscenza del virus. Mediante reazione di

amplificazione a catena (PCR) si può dosare direttamente la quantità del virus nel sangue. E’ un virus che muta facilmente, ha delle

componenti di superficie che variano a seconda della posizione in cui si annida.

La particella (HCV) circola in concentrazioni molto basse. L’RNA del virus è stato evidenziato nel sangue, seme, urine, feci,

secrezioni vaginali. E’ dubbia la presenza nella saliva. Trasmissione (parenterale):

• siringhe infette

• contatti sessuali (rara-minor efficienza)

• contatto con il sangue (personale centri trasfusionali)

La trasfusione perinatale è rara e non avviene con allattamento. Nati con epatite C possono guarire.

Incubazione: 15-160 giorni.

Le glicoproteine del rivestimento sono codificate da regioni geniche ipervariabili. Non esiste immunità di lunga durata contro il

virus. La produzione di un vaccino è ostacolata. Le varianti immunologicamente distinte sfuggono al controllo immunitario che porta

a persistenza e cronicizzazione. Difficilmente l’epatite C è associata ad ittero.

Clinica: l’epatite C in forma acuta da sintomatologia lieve e spesso asintomatica, cronicizza con frequenza e può evolvere in cirrosi e

carcinoma epatico.

HEV(enterico)

Responsabile dei casi di epatite per via oro-fecale in India, Asia e centro America (epatite epidemica). Raro al di fuori di queste

zone di endemia. Può essere trasmesso tramite sangue da madre a feto. Nella gravida può evolvere nel 20% dei casi a epatite

fulminante. Suini sono riserva naturale del virus, hanno molti portatori sani.