Patologia Secondo parziale

Malattie respiratorie

Si distinguono in patologie delle vie aeree o del polmone con gravità diversa in funzione del meccanismo patogenetico e del coinvolgimento delle vie respiratorie alte/basse. Abbiamo tre settori principali:

Vie aeree superiori

• Cavità nasali
• Paranasali
• Faringe

Vie aeree basse

• Laringe
• Trachea
• Bronchi

Polmoni

Hanno una struttura a canali che inizialmente ha una struttura abbastanza resistente (nei bronchi ci sono anelli cartilaginei per impedire il collasso). Tra le cellule ciliate sono inserite delle cellule mucipare che producono secrezioni mucose per l’eliminazione di particelle inquinanti e batteri. Se questo meccanismo è alterato la protezione del nostro organo respiratorio è compromessa.

La struttura dell’alveolo (mette in comunicazione sangue e aria) comprende pneumociti di tipo 1 (cellule piatte che sono il rivestimento interno) e 2 (secernono il surfactante). Sopra questa superficie vi sono dei macrofagi alveolari residenti che hanno la prima funzione di difesa dell’immunità non specifica dell’organismo (sono cellule macrofagiche residenti che fagocitano particelle estranee). La parete degli alveoli contiene connettivo lasso (cellule connettivali poche).

Il dotto alveolare introduce alla sacca alveolare dove all’interno ci sono gli alveoli. La tosse secca si cura con un sedativo; se do un mucolitico la tosse peggiora perché vado a stimolare cellule che hanno già un edema.

Quando si attivano meccanismi infiammatori viene prodotto collagene (materiale fibroso) tra i capillari e il polmone con difficoltà di passaggio dei gas dalla cavità alveolare al sangue. La sintomatologia più importante è: la dispnea inizialmente da sforzo poi anche in condizione di riposo (è fame d’aria a causa dell’aumento del lavoro respiratorio).

Cause di dispnea

• Patologie per l’espansione dei polmoni
• Ostruzioni delle piccole e grandi vie respiratorie
• Ridotta estensibilità del polmone
• Versamenti pleurici
• Lesioni parenchimali diffuse
• Insufficienza cardiaca
• Nevrosi
• Grave anemia

La dispnea è anche un sintomo di insufficienza cardiaca. Il paziente potrebbe non sapere riconoscere i suoi sintomi come dispnea; una domanda utile alla diagnosi è chiedere se dorme con cuscini dietro la schiena. Se ha un versamento pleurico, invece, dormire preferibilmente sul fianco dove c’è il versamento, perché almeno l’altro riesce ad essere espanso più facilmente. Un altro segno può essere un lamentarsi di far fatica a camminare, legato anche ad anemia (posso intuirlo se vedo il paziente pallido); altro aspetto importante è l’ansia, respiro frequente ma semplice (uno o due respiri profondi e passa la dispnea). In questo caso è un problema puramente psicologico che non ha cause patologiche.

Tosse

La tosse (fenomeno irritativo dell’albero tracheobronchiale, fibre afferenti del nervo vago, centro midollare della tosse, muscoli laringei ed espiratori) è un altro sintomo di una patologia respiratoria. Costringe i muscoli della laringe per eliminare il fattore irritativo a livello bronchiale, può essere accompagnato da escrezione di catarro o secca.

Tipi di catarro

• Muco crema: tubercolosi
• Muco verde: germi tosti ma non cattivi
• Muco chiaro: enfisema
• Muco giallo: bronchite
• Muco con strie di sangue: tosse secca con rottura di capillari, o patologie più gravi come neoplasia o tubercolosi

Può essere acuta o cronica. Un elemento che va considerato è l’escrezione di sangue dalla bocca (emottisi o emoftoe) ed è causata da un danno vascolare (a causa di bronchite polmonite) o da danni di tipo tubercolare o tumorale.

Origine del sangue

• Varici esofagea: patologia epatica
• Sangue scuro (digerito): dallo stomaco
• Sangue vivo con muco: dall’apparato respiratorio

Il polmone non ha un’innervazione dolorifica (sento dolore che deriva dalla pleura irritata), lo ha la pleura. È correlato ai movimenti respiratori, si crea una situazione di pleurite legata a vari fattori. Il dolore è di tipo acuto, quasi come una coltellata. Altri dolori intercostali possono insorgere frequentemente, se il dolore aumenta schiacciando contro la parete toracica è molto probabilmente un dolore intercostale insignificante.

Segni della malattia

• Cianosi: (colorito blu scuro; può essere centrale e allora è secondaria ad ipossia delle membrane o delle mucose; oppure di tipo periferico ad esempio in condizione di freddo il sangue viene richiamato agli organi.
• Rumori respiratori
• Segni di un addensamento polmonare

Sono elementi che il medico deve apprezzare nella visita clinica. Tutte le manovre del medico servono per controllare che non ci siano dolori o rumori fuori dalla norma.

Tachipnea

Tachipnea è una respirazione rapida, superficiale, con una frequenza che supera i 18 atti respiratori al minuto; in condizioni fisiologiche: dopo sforzi fisici (corsa), in condizioni patologiche: tutte le forme di dispnea, manifestazioni dolorose della pleura, della parete toracica.

Iperpnea

Iperpnea è una respirazione rapida e profonda. Le dita a bacchetta di tamburo (o ipocratiche) è una caratteristica associata alle patologie croniche con ridotta ossigenazione del sangue. Tac, RMN, scintigrafia, angiografia sono tutte tecniche per approfondimenti diagnostici, anche l’esame dell’espettorato è importante per valutare il tipo, la presenza di sangue, di cellule neoplastiche che può fornire varie informazioni. Anche l’agoaspirato è una tecnica per diagnosi più accurate in ambito specialistico con broncoscopia: biopsia, lavaggio, interventi di rimozione (specialmente nel bambino).

Deficit di chiusura della glottide

Il deficit di chiusura della glottide per danno cerebrale, a volte il cibo o dei liquidi possono andare in trachea che creano situazioni infiammatorie. Test cutanei sierologici per allergie o tubercolosi o test per funzionalità polmonare (emogas analisi, spirometria, test di diffusione polmonare) utili per patologie croniche. Il rapporto tra ventilazione quando la respirazione è bloccata e perfusione del polmone è estremamente importante, solitamente questi due elementi sono perfettamente in equilibrio. Situazioni patologiche (problema di ventilazione) si verificano se non c’è abbastanza ossigeno e il sangue non ossigenato va in circolo (Shunt) legato a meccanismi di tipo ostruttivo delle vie aeree.

Una patologia vascolare (volume d’aria morto, non permette scambi) invece può impedire una corretta ripercussione del polmone. La situazione più evidente è legata alla perdita del letto capillare nelle patologie croniche del polmone.

Emogasanalisi

Misurazioni delle pressioni parziali di ossigeno e anidride carbonica vengono determinate con metodi elettrochimici e danno l’idea non delle reali quantità dei gas presenti nel sangue, ma delle pressioni che sono coinvolte nei meccanismi di scambio con l’emoglobina. Contenuto di O₂ = 1,34 * (concentrazione dell’emoglobina) * saturazione dell’emoglobina + 0,0031 * PaO₂. Con la saturazione dell’ossigeno si ottengono con saturimetri misurazioni che danno indicazioni sulla saturazione e su altri parametri per stabilire la condizione polmonare del paziente, tramite dei cateteri arteriosi. Esistono anche saturimetri portatili per sapere immediatamente se il paziente ha o meno una riduzione della saturazione di ossigeno. Spirometria misura volumi ispirati o espirati.

Capacità di diffusione

A scopo diagnostico, il rapporto tra volume respiratorio forzato in 1 sec (FEV1) e capacità vitale forzata (FVC) è il test migliore per differenziare patologie ostruttive e restrittive. Capacità di diffusione valuta gli scambi del gas, una piccola quantità di CO viene inalata e trattenuta per 10 sec, il monossido dovrebbe diluirsi nei gas degli alveoli e legarsi all’emoglobina, viene misurata la CO nell’aria emessa che sarà inversamente proporzionale alla capacità di diffusione del CO.

Intossicazione da monossido di carbonio

Per la maggior parte avviene per scaldabagni a gas non revisionati; si verifica per l’ostruzione delle tubature, il monossido di carbonio è il prodotto di combustione e si deposita per terra.

Malattie restrittive

Le malattie polmonari interstiziali sono associate a fibrosi dell’interfaccia alveolo-capillare; riducono la distensibilità polmonare, aumentano l’elasticità e producono alterazioni della diffusione alveolo capillare. In genere sono malattie da professione: continuo respiro di polveri. Le malattie polmonari ostruttive hanno una diminuita elasticità del polmone (un pallone sgonfiato e rigonfiato più volte che perde elasticità): bronchite cronica ed enfisema, bronchiectasie e asma. La patologia infettiva delle vie aeree è dovuta a virus e batteri principalmente, più raramente funghi, protozoi e microrganismi. L’infezione delle vie aeree superiori come tracheiti, faringiti e laringiti; sono raramente gravi, quelle polmonari dipendono invece dallo stato di salute polmonare (più pericolose agli estremi della vita). La patologia infettiva di origine virale è la più comune (ci sono più di 200 tipi di virus diversi che coinvolgono le vie aeree).

Una situazione molto semplice, anche un banale raffreddore in condizioni di non trattamento o di particolari situazioni fisiche, può sfociare in patologie gravi. I sintomi sono variabili da semplice ipersecrezione mucosale a malessere generalizzato. Generalmente il contagio è per contatto diretto (goccioline respiratorie ad esempio quando parliamo o starnutiamo), o indiretto per inquinamento ambientale (mani sporche).

Raffreddore

È scatenato da rinovirus (causa maggiore, ha 1-3 ore di sopravvivenza nell’ambiente) o coronavirus (sopravvivono di più), non dà immunità, ci sono veri sierotipi, possono verificarsi modificazioni che scatenano virus molto dannosi (SARS). L’incubazione è variabile da ore a giorni, la malattia si autolimita e la terapia è sintomatica (no antibiotici). Questi meccanismi bloccano il meccanismo delle ciglia vibratili. Nei bambini è molto pericolosa la bronchiolite, importante da prevenire attraverso la detenzione delle mucose nasali nel neonato che non è in grado di soffiare il naso e tossire. Non esiste un vaccino per la presenza di troppi sierotipi.

Sinusite

Infezione batterica che provoca accumulo di muco nei seni paranasali (il meccanismo infiammatorio ne blocca il drenaggio), provoca dolore acuto ed è di difficile intervento terapeutico. Lo streptococco e l’haemofilis influenza sono i principali responsabili, nel 20% dei casi è concomitante al raffreddore. Dà cefalea, febbre, tosse, se perdura per più di 3 mesi è definita cronica. Forme batteriche e virali non sono distinguibili, terapia antibiotica ma più importante il drenaggio dei seni attraverso specifiche manovre. Complicanze extracerebellari e cerebrali. Una terapia termale può dare un aiuto fatta con acque solforose (detergenti e antinfiammatorie).

Faringite

Febbre, mal di gola, arrossamento e dolore con edema, spesso virale se batterica c’è la presenza di un essudato sulle tonsille, associato a streptococco di tipo A, può dare anche segni sistemici.

Se c’è una patologia batterica, si distinguono due tipi di chiazze biancastre (anche se non in modo assoluto):

• Macchie rosso/blu: virus
• Macchie bianche: streptococco o mononucleosi

Laringiti

La laringe è una zona delicata, contiene le corde vocali, la glottide, iniziano a restringersi le vie aeree. Le laringiti sono soprattutto virali caratterizzate da difficoltà nella fonazione, di natura benigna salvo complicazioni come edema della glottide. Nel bambino può evolvere in laringotracheobronchite (tra i 3 mesi e i 5 anni di età) prodotta da virus parainfluenzali e ha un decorso iperacuto, febbre, stridore inspiratorio, raucedine, tosse abbaiante, dispnea inspiratoria. L’epiglottite acuta è un emergenza con febbre alta, stridore respiratorio, tosse e grave dispnea (tra i 2-7 anni di età) e può dare ostruzione delle vie respiratorie, infiammata anche la parte posteriore della lingua e della faringe con radiografia si vede “impronta del pollice” a causa dell’edema. Difterite è una malattia batterica che provoca una pseudomembrana infiammatoria grigio biancastra che si forma dal danno della tossina sull'epitelio. Si muore per disfunzione cardiaca. Terapia sintomatica.

Vaccinazioni

Sono obbligatorie quelle per la difterite, tetano, poliomielite, epatite virale B (difterite, tetano e pertosse costituiscono il trivalente). Copertura vaccinale è calcolata in base a R (indice di contagiosità). Bastano pochi individui che non si vaccinano per ripresentare la malattia. Esistono rischi anche con il vaccino ma sono eventi più rari.

Apnee notturne

Patologie centrali quando c’è un andamento di tipo respiro frequente e stop, quelle ostruttive invece partono dal russare dove c’è un incremento del russare e un blocco improvviso che comporta un aumento del ritmo cardiaco. Con l’andare del tempo provoca ipertensione. Causato da: collo taurino, obesità. Si definiscono moderate o gravi dopo polisonnografia misurando quanti momenti di ipossigenazione ci sono nella notte.

Influenza

L’influenza è una malattia respiratoria altamente contagiosa acuta infiammatoria, la sua caratteristica fondamentale è che si presenta in uno specifico periodo dell’anno, in genere nei mesi invernali. Ha un andamento di tipo epidemico annuale (in genere da oriente ad occidente) a cui si sovrappongono delle pandemie mondiali che si verificano ogni 10-15 anni (patologia influenzale di gravità superiore). Ha una variabilità estesa, la sindrome più banale ha una durata di 3-6 giorni, guarisce spontaneamente e ha una terapia sintomatica (in persone con condizioni di salute non ottimali, e in bambini e anziani possono insorgere complicanze).

È una condizione con una specifica caratterizzazione virale: virus A, B o C; distinti da antigeni di superficie. Il più importante è l’A che si suddivide in base all’antigene che presenta: emoagglutinina (h) (proteina con la quale il virus si lega alle glicoproteine di membrana che non sono chiaramente identificati e permettono l’entrata del virus nella cellula) o neuroamminidasi (n) (enzima che permette il rilascio e la diffusione del virus una volta entrato nella cellula alle altre cellule, è il bersaglio dei principali farmaci antinfluenzali) con un totale di 144 combinazioni (16 sottotipi H e 9 sottotipi di N). Tutti i farmaci impediscono al virus di uscire dall’endosoma e diffondersi.

Nelle variazioni minori (antigeni drift) mutazioni puntiformi di alcuni segmenti per l’emoagglutinina, ci sono 5 regioni ipervariabili del virus A, e sono responsabili delle epidemie di tipo stagionale, di bassa gravità perché una parte di popolazione ha anticorpi sufficientemente potenti.

I virus B e C non sono sottotipizzati in quanto H e N sono meno importanti (virus B) o assenti (virus C). I virus A hanno continuo riassortimento genico che modifica la struttura.

Se somministro dei farmaci entro 48 ore riduco tanto l’evoluzione della malattia; i farmaci non hanno avuto grande impatto, poiché è difficile intervenire nelle 24-48 ore. La vaccinazione è la miglior cosa, anche se per i primi anni si possono avere più sintomatologia.

Le variazioni maggiori (di tipo shift) causano le pandemie, sono legate ad un riassortimento genetico (scambi di tratti di RNA) tra virus di origine umana e virus di origine animale in cellule permissive, generalmente il maiale è l’ospite ideale per questo tipo di scambio (’18-’19 Spagnola).

Evoluzione dell’epidemia raggiunge l’apice in poche settimane, trasmissione per contatto diretto con secrezioni. Sono disponibili farmaci antivirali per l’influenza A e inibitori della neuramidasi per l’influenza A e B. La polmonite batterica risulta essere la complicanza più grave.

Non sempre una diagnosi può essere fatta solo visivamente ma bisogna accertare la presenza del batterio. La terapia antibiotica va iniziata alla persistenza dei sintomi o a sintomi particolarmente gravi. Prevenzione tramite vaccino specifico, protezione del 60-90% raccomandata a chi ha più di 64 anni e chi è a contatto con anziani e chi ha patologie secondarie croniche. Gli antibiotici sono responsabili di 1 su 5 dei ricoveri in terapia intensiva per interazione tra farmaci.

Polmonite

È un’infiammazione di bronchioli ed unità alveolari, spesso è preceduta da riniti, può essere causata da funghi, batteri, virus, parassiti, clamidia ecc. L’infezione si verifica quando la carica batterica supera la capacità dell’organismo di contrattaccare.

Polmoniti tipiche o batteriche di più provocate da S. Pneumoniae, esistono anche polmoniti nosocomiali. Polmonite lobare non esiste più si tratta sempre di broncopolmoniti quindi non c’è invasione dell’intero lobulo ma ci sono più foci sparsi (salvo soggetti immunodepressi). Appare molto evidente a livello radiografico, si vedono macchie scure (aree multifocali di addensamento, da una zona piena d’aria e quindi trasparente ad una più scura).

Nel meccanismo batterico abbiamo varie fasi:

• Congestione: prime 12-36 h di un paziente non trattato (l’infiammazione coinvolge le pareti dei bronchioli), congestione vasale con essudato di proteine con microrganismi patogenetici, poche macchie, alveoli riempiti di un contenuto liquido (risultano opachi).
• Epatizzazione rossa: 2-4 giorni, vasi dilatati per infiammazione, il polmone ha una colorazione rosso mattone, il parenchima ha consistenza solida (essudato condensato), componente cellulare con neutrofili.
• Epatizzazione grigia: 4-8 giorni, associata alla riduzione della congestione vascolare e alla continua migrazione di numerosi neutrofili.