Patologia ossea

SINDROME DI CROUZON

La sindrome di Crouzon è un gruppo di malattie rare caratterizzato da craniostenosi o prematura chiusura

delle suture craniali. Si crede che sia causata da una serie di mutazioni a livello del gene del recettore del

fattore di crescita dei fibroblasti FGFR2 sul cromosoma 10q26. La conduzione si verifica in 1/65.000 nati e

viene ereditato come un tratto autosomico dominante. Un numero significante di casi tuttavia presenta

ulteriori mutazioni , apparentemente correlate ad un aumento dell'età genitoriale.

CARATTERISTICHE CLINICHE E RADIOLOGICHE La sindrome di Crouzon mostra una grande variabilità

di espressione. La prematura chiusura delle suture porta a malformazioni craniali, quali brachicefalia (testa

corta), scafocefalia (testa a forma di barca) o trigonocefalia (testa a forma di triangolo). I pazienti affetti più

severamente possono presentare un cranio a quadrifoglio. Le orbite sono in superficie, risultando come un

tipico esoftalmo. Possono accorrere menomazione visiva, cecità totale o deficit uditivi. Alcuni pazienti

riportano mal di testa, attribuibile alla crescente pressione intracranica. Raramente è evidenziata una

deficienza mentale marcata. Le radiografie del cranio mostrano aumentate marcature digitali. La mascella è

sottosviluppata , dando una ipoplasia mediofacciale. Spesso i denti mascellari sono affollati e può

presentarsi una disarmonia occlusale. Labioschisi e palatoschisi sono rare, ma un rigonfiamento palatale

laterale può stimulare una pseudo palatoschisi mediana.

TRATTAMENTO E PROGNOSI I difetti clinici della sindrome di Crouzon possono essere trattati

chirurgicamente, ma saranno necessari diversi interventi successivi. Una precoce craniotomia spesso è

necessaria per alleviare l'aumentata pressione intracranica. Un avanzamento frontorbitale può essere

eseguiti per correggere l'esoftalmo, mentre un avanzamento mediofaciale per correggere l'ipoplasia

mascellare.

DIFETTI DELLO SVILUPPO DELLA REGIONE ORALE E MAXILLOFACCIALE SCHISI OROFACCIALI

La formazione della faccia e della cavità orale è complesso in natura ed include lo sviluppo di molti processi

tissutali che devono unirsi e fondersi in un modello finemente orchestrato. Disturbi durante la crescita di

questi tessuti o della loro fusione può causare le fessure orofaciali. Lo sviluppo della faccia centrale inizia

verso la fine della quarta settimana dello sviluppo umano con la comparsa del placode nasale (olfattivo) in

ciascun lato della faccia inferiore del processo frontonasale. La proliferazione dell'ectomesenchima da

entrambi i lati di ciascun placode risulta nella formazione dei processi nasali mediale e laterale. In mezzo a

ciascun paio dei processo c'è una depressione , nella fossa nasale, che rappresenta la primitiva narice.

Durante la sesta e la settima settimana di sviluppo , il labbro superiore si forma quando i processi nasali

mediali si fondono l'un l'altro e con il processo mascellare del primo arco branchiale. Così la porzione media

del labbro superiore deriva dai processi nasali mediali , e le porzioni laterali sono derivate dai processi

mascellari. I processi nasali laterali non sono coinvolti nella formazione del labbro superiore , ma danno

inizio all'ala del naso. Anche il palato primario è formato dalla fusione dei processi nasali mediali per formare

il segmento intermascellare. Questo segmento da luogo alla premascella, un pezzo d'osso di forma

triangolare che includerà i quattro denti incisivi. Il palato secondario , che forma il 90 % del palato duro e

molle , è formato dai processi mascellari del primo arco branchiale. Durante la sesta settimana, le proiezioni

bilaterali emergono dalle facce mediali dei processi mascellari per formare i piani palatali. Inizialmente ,

questi piani sono orientati in una posizione verticale da ogni lato di sviluppo della lingua. Al crescere della

mandibola, la lingua scende giù, permettendo ai piani palatali di ruotare ad una posizione orizzontale e di

crescere l'uno in direzione dell'altro. Dall'ottava settimana è avvenuta una sufficiente crescita tale da

permettere alla facce anteriori di ciascun piano di essere fusi l'uno all'altro. I piani palatatini sono fusi anche

al palato primitivo ed al setto nasale. La fusione dei piani palatini inizia anteriormente e prosegue

posteriormente; è completa alla dodicesima settimana. Una fusione deficitaria dei processi nasali mediali con

processo mascellare porta alla formazione del labbro leporino (fessura labiale ). Allo stesso modo il

fallimento della fusione dei piani palatini porta alla fessura palatale (palatoschisi). Frequentemente la

labioschisi e la palatoschisi compaiono insieme (labiopalatoschisi). Il 45% dei casi le vede affiancate, il 30%

solo palatoschisi e 25% solo labioschisi. Sia la labioschisi sia la labiopalatoschisi sono supposte essere

correlate ad un unica eziologia . Invece la palatoschisi isolata sembra rappresentare una classe eziologica

separata. La causa di labiopalatoschisi e di palatoschisi è ancora dibattuta. Prima di tutto è importante

distinguere fra condizioni isolate e condizioni associate a particolari sindromi. Sebbene molte schisi (cleft)

siano anomalie isolate, più di 350 sindromi sono associate a labiopalatoschisi e a palatoschisi . Recenti studi

hanno suggerito che più del 30% per cento di pazienti con labiopalatoschisi ed il 50% per cento di pazienti

con palatoschisi abbiano delle anomalie associate. Alcune di queste sono sindromi genetiche ereditarie

correlate ad un singolo gene dominante, recessivo o X-linked. Altre sono date da anomalie cromosomiche o

sono idiopatiche. Le cause delle schisi non sindromiche non sembrano essere correlate ad un modello

ereditario mendeliano , ma sembrano essere eterogenee. Così la predisposizione a sviluppare delle schisi

potrebbe essere correlata ad un numero di geni maggiore , geni minori o a fattori ambientali che si

combinano per superare la soglia dello sviluppo. Sono stati identificati dei possibili geni e loci su diversi

cromosomi come possibili fattori scatenanti (1q, 2p, 4q, 6p, 14q, 17q e 19q). Il consumo materno di alcol è

stato associato allo sviluppo di schisi sia sindromiche sia non sindromiche. Il fumo di sigarette materno

raddoppia la frequenza di schisi se comparato alle madri non fumatrici . Alcuni studi hanno dimostrato che la

carenza di acido colico sia correlata allo sviluppo sia di labioschisi sia di palatoschisi. L'abuso materno di

corticosteroidi è correlato ad un rischio maggiore di 3.4 volte di sviluppare delle schisi orofaciali. Un rischio

aumentato è correlato anche alla terapia anticonvulsionante, in particolar modo fenitoina che è correlata ad

un rischio dieci volte maggiore di sviluppare delle schisi. La labiopalatoschisi e la palatoschisi sono le forme

più rappresentare, anche se ci possono essere delle altre forme , seppur molto rare di schisi. La schisi

facciale laterale è causata da una mancata fusione dei processi mandibolare e mascellare e rappresenta lo

0,3% delle schisi facciali. Questa schisi può essere monolaterale o bilaterale, estendendosi dalle

commessure fino all'orecchio, dando come risultato finale una macrostomia. La schisi facciale laterale può

manifestarsi come una forma isolata, ma molto più spesso è associata ad altri disordini, come i seguenti: -

disostosi mandibolofaciale - Microsomia emifaciale , o spettro oculo-auricolo-vertebrale - Disostosi

acrofacciale tipo Nager - Sindrome da bande amniotiche La schisi facciale obliqua si estende dal labbro

superiore all'occhio. Solitamente è sempre associata alla palatoschisi e le forme severe spesso sono

incompatibili con la vita. La schisi facciale obliqua può coinvolgere la narice , come nella labioschisi oppure

può bypassare il naso, estendendosi all'occhio. Questa schisi è rara e rappresenta 1/1300 delle schisi

facciali. Alcune di queste schisi possono rappresentare il fallimento della fusione dei processi nasali laterali

con il processo mascellare. Le bande amniotiche possono causare le altre. La schisi mediana del labbro

superiore è una anomalia estremamente rara , che risulta dal fallimento della fusione dei processi nasali

mediali . Può essere associata ad un numero di anomalie, come le sindromi oro-facciali-digitali e la sindrome

di Elles-van creveld. Molte apparenti schisi mediane del labbro superiore rappresentano attualmente

l'agenesia del palato primario associato a oloprosencefalia. Caratteristiche cliniche e radiografiche La schisi

è uno dei più comuni maggior difetti congeniti negli umani. Sono visibili delle variazioni considerevoli in base

all'etnia. Nelle popolazioni bianche la labiopalatoschisi compare ogni 1/700-1000 nati. Nelle popolazioni

asiatiche la frequenza è circa 1.5 volte più alta rispetto alle popolazioni bianche . In contrasto la

labiopalatoschisi è molto più bassa nelle popolazioni nere, risultando solo ogni 0.4/1000 nati . I nativi

americani sembrano avere la più alta frequenza in assoluto , di circa 3.6/1000 nati. La palatoschisi è meno

frequente risultando soltanto ogni 0.4/1000 nati sia nelle popolazioni bianche, sia in quelle nere. La

labiopalatoschisi è più comune nei maschi che nelle femmine. All'aumentare della severità del difetto,

aumenta la predisposizione maschile . Il rapporto maschio- femmina è di 1.5 : 1 per la labioschisi e di 2:1 per

la labiopalatoschisi. In contrasto , la palatoschisi è più frequente nelle femmine. Allo stesso modo, più è

severo il difetto, più alta è la predisposizione femminile. Le schisi del palato duro e molle sono due volte

superiori nelle femmine , ma il rapporto è circa uguale per le schisi del palato molle. Approssimativamente

l'80% delle labioschisi saranno monolaterali, il 20% bilaterali . Approssimativamente il 70% delle labioschisi

monolaterali compaiono sul lato sinistro. Inoltre il 70 % delle labioschisi monolaterali è associata anche a

palatoschisi, mentre nelle labioschisi bilaterali l'associazione a palatoschisi sale all'85%. Una labioschisi

completa si estende fino alla narice, invece una incompleta non coinvolge il naso. Le schisi complete che

coinvolgono l'alveolo di solito compaiono tra l'incisivo laterale ed il canino. Non è inusuale, in particolar modo

per l'incisivo laterale, che manchino i denti nell'area della schisi. Al contrario possono essere osservati denti

sovrannumerari. Il difetto osseo è visibile radiograficamente. Una palatoschisi mostra una vasta gamma si

livelli di severità. Il difetto può interessare sia il palato duro e il palato molle, oppure soltanto il palato molle.

La minima manifestazione di una palatoschisi è la schisi o l'ugola bifida. La prevalenza della schisi dell'ugola

è molto più alta, con una frequenza di 1/80 nati nelle popolazioni bianche