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patologia generale e terminologia medica

Appunti di patologia generale e terminologia medica basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni della prof.ssa Morales dell’università degli Studi di Pisa - Unipi, Interfacoltà, Corso di laurea in biotecnologie . Scarica il file in formato PDF! Totale di 141 pagine

Esame di Patologia generale e terminologia medica docente Prof. M. Morales

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ESTRATTO DOCUMENTO

I carcinomi tendono a preferire la diffusione linfatica, almeno inizialmente, mentre i sarcomi

preferiscono diffusione ematogena.

Tuttavia, eccezioni a tali tendenze sono comuni.

Avvicinamento cellula neoplastica la vaso.

Adesione cellula neoplastica al vaso e precisamente alla membrana

basale.

Detrazione cellule endoteliali e penetrazione cellula neoplastica

attraverso la giunzione.

Degradazione membrana basale e adesione piastrine al sito di

penetrazione: formazione di un microtrombo neoplastico.

Distacco di questo e passaggio in circolo.

(La cellula neoplastica sarà circondata da fibrina e da piastrine

costituendo quindi un embolo neoplastico).

GRADO E STADIO DEI TUMORI

Il “grado” del tumore viene definito sulla base delle caratteristiche microscopiche delle cellule del

tumore.

Lo “stadio” del tumore (che ha notevole valore prognostico) è definito in base a criteri clinici,

radiologici e chirurgici quali:

-Dimensioni

-Coinvolgimento dei linfonodi regionali

-Presenza di metastasi

IL GRADO DI DIFFERENZIAZIONE

Il grado di differenziazione (grading) descrive quanto la neoplasia si discosta, nel suo aspetto

istologico, dal tessuto normale da cui ha preso origine. Si tratta quindi, sempre, di un’indicazione

che può essere data solo da un esame istologico.

Si applica a tutti i tumori solidi.

Grado 1 Ben differenziato

Grado 2 Moderatamente differenziato

Mediamente differenziato

A differenziazione intermedia

Grado 3 Scarsamente differenziato

Grado 4 Indifferenziato

Situazioni particolari: MELANOMA Indice di Breslow

Livello I: inferiore a 1 mm (sopravvivenza a 5 anni tra 95 e 100%)

Livello II: tra 1 e 2 mm (sopravvivenza a 5 anni tra 80% e 96%)

Livello III: tra 2,1 e 4 mm (sopravvivenza a 5 anni tra 60% e 75 %)

Livelli IV: maggiore di 4 mm (sopravvivenza a 5 anni tra 37% e 50%)

T. Si riferisce al tumore primario. Il numero che lo

accompagna denota la grandezza del tumore e la sua

estensione locale.

N. Si riferisce al numero delle linfoghiandole

interessate; un numero elevato denota un grado più

elevato di interessamento.

M. Si riferisce all’estensione delle metastasi a

distanza.

Criteri generali T

Tumore primitivo

TX Tumore primitivo non definibile

T0 Tumore primitivo non evidenziabile

Tis Carcinoma in situ

T1, T2, T3, T4 Aumento delle dimensioni e/o dell’estensione locale del tumore primitivo

Criteri generali N

Linfonodi regionali

NX linfonodi regionali non valutabili

N0 linfonodi regionali liberi da metastasi

N1 N2, N3 Aumento dell’interessamento dei linfonodi regionali

Criteri generali M

Metastasi a distanza

MX Metastasi a distanza non accertabili

M0 Metastasi a distanza assenti

M1 Metastasi a distanza presenti

MORBIDITA’ E MORALITA’

Metastasi

• Invasione dei maggiori vasi sanguigni

• Compressione di organi vitali

• Compromissione funzionale dell’organo

• Infezioni

• Cachessia

neoplastica:

E’ la più diffusa

sindrome

paraneoplasica nei

pazienti affetti da

tumore avanzato.

Il 70% dei pazienti

neoplastici

avanzati sviluppa

segni e sintomi di

cachessia.

L’aspetto

preponderante è il

calo di peso.

Analisi dei dati come valutazione di efficacia del SSN:

Riduzione continua della mortalità per tumore (1% per anno) come risultato dell’impatto dei

• programmi di screening, dei miglioramenti diagnostici e degli importanti progressi terapeutici

Miglioramento della sopravvivenza a 5 ani dal 1990 a 2007 del 18% negli uomini e del 10% nelle

• donne

Percentuali di sopravvivenza a 5 anni che raggiungono i valori più alti nei paesi industrializzati

• Aumento progressivo negli anni dei pazienti con sopravvivenza superiore ai 5 anni e dei “guariti”

• da cancro

Fattori che impattano sull’andamento dell’incidenza e della mortalità:

Prevenzione primaria in particolare nel sesso maschile per i tumori fumo-correlati

• Programmi di screening (mammella, cervice uterina, colon-retto)

• Miglioramenti diagnostici

• Miglioramento dei programmi terapeutici

• -nuovi farmaci (chemioterapia, ormonoterapia, terapie biologiche, terapie target. immunoterapia)

-terapia chirurgica

-radioterapia

Riduzione dell’incidenza del complesso dei tumori -2.5% per anno (correlata a riduzione di

• polmone e prostata)

Riduzione della mortalità -1.5% per anno (colon-retto -6.8%)

MARCATORI TUMORALI

E’ una sostanza misurabile quantitativamente nei tessuti e nei liquidi corporei che possa

individuare la presenza di una neoplasia e possibilmente l’organo in cui si è sviluppata.

I marcatori tumorali sono biomarcatori utili per l’identificazione precoce dei tumori, la valutazione

dell’estensione della crescita o della diffusione tumorale e l’identificazione della recidiva tumorale.

Caratteristiche ideali:

Produzione esclusiva e specifica da parte della cellula tumorale, quindi specifico di uno o più tipi

• di tumore, secreto in quantità misurabile anche in caso di tumori molto piccoli;

Concentrazione correlata allo stadio della malattia (utilità prognostica);

• Variazioni di concentrazione in relazione all’efficacia della terapia e all’andamento della malattia

• (libertà da malattia, malattia residua, recidiva, metastatizzazione):

Non misurabile in soggetti senza tumore.

Accusa della somiglianza biologica tra cellula tumorale e cellula normale il marcatore tumorale

NON E’ MAI una sostanza ASSENTE IN ASSENZA di tumore e PRESENTE IN PRESENZA del

tumore.

Il marcatore tumorale è presente anche in basse concentrazioni nei soggetti sani, può aumentare

anche in caso di condizioni patologiche non neoplastiche ed anche in alcune condizioni non

patologiche o para-fisiologiche.

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA STRUTTURA CHIMICA O FUNZIONE BIOLOGICA

Antigeni once-fetali: CEA, αFP

Enzimi/isoenzimi: NSE, PSA, BAP

Ormoni /subunità: βhCG, hCT

Proteine tessuto specifiche: hTG, Cromogranina A

Citochine: TPA, Cifra 21-1

Mucine (Antigeni tumore-associati): CA 19-9, CA 15-3, CA 125

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PSA (Prostate-Specific Antigen)

E’ un marcatore specifico della prostata ma non del tumore prostatico in quanto i suoi livelli

incrementano anche in caso di ipertrofia prostatica benigna.

Generalmente i soggetti normali hanno livelli di PSA inferiori a 4 ng/ml, ma questi valori possono

alzarsi con l’età.

I valori compresi tra 4 e 10 ng/ml (detta zona grigia) sono generalmente dosati nei soggetti con

patologia prostatica benigna, ma possono essere presenti anche in una elevata percentuale di

tumori prostatici.

In caso di dubbio diagnostico viene effettuata la biopsia prostatica.

I valori di PSA superiori a 10 ng/ml sono suggestivi di presenza di tumore prostatico, ma possono

essere presenti anche nelle patologie prostatiche benigne. Con questi valori la biopsia prostatica

viene sempre eseguita.

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CA125 (Antigene carboidrato 125)

E’ il marcatore del tumore ovarico.

Utile nel monitoraggio delle pazienti con tumore ovario operato: un incremento persistente di CA

125 è invariabilmente associato a una ripresa di malattia. Durante la chemioterapia, il dosaggio del

CA 125 può fornire informazioni sulla risposta al trattamento: valori elevati sono generalmente

associati a una non risposta al trattamento.

CA 19-9 (Antigene carboidrato 19-9)

Rappresenta il marcatore più utile per il tumore pancreatico, ma può essere usato anche per

tumori del colon-retto, delle vie biliari e dello stomaco.

Il dosaggio del CA 19-9 è raccomandato in fase di valutazione della estensione del tumore e di

monitoraggio post-operatorio.

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CHE COSA PROVOCA IL CANCRO? Una combinazione di fattori genetici e ambientali

FATTORI DI RISCHIO

1. Fattori di rischio generali

2. Fattori di rischio specifici

Tra i fattori di rischio generali:

-età (il rischio aumenta con l’età)

-razza

-sesso (ormoni)

-geografia

-dieta

-familiarità (genetici)

-ambiente ETA’ E NEOPLASIE

Fattori di rischio cancro

Inquinamento atmosferico

Outdoor

Arsenico

• Benzeni

• Idrocarburi

Indoor

Fumo

• Radon

Fattori di rischio specifici:

-virus

-batteri

-radiazioni ionizzanti

-fumo (tabacco)

-alcool

-intossicazioni

VIRUS E NEOPLASIE

Infezioni virali del collo dell’utero trasmesse con i rapporti sessuale.

• Principale agente Human Papilloma Virus (HPV) o virus delle verruche (sottotipi 16-18

• sopratutto)

Tabacco

Rischio aumentato nel fumatore rispetto al non fumatore (x 10)

• Correlazione con

• -Durata

-N° di sigarette / die

Fumo di pipa e sigaro meno cancerogeno

• -fumo più alcalino —>ridotto assorbimento di nicotina

—>meno irritante per le mucose

Patogenesi dei tumori fumo correlati:

Flogosi cronica (BPCO, esofagite…)

• Aumento proliferazione cellulare

• Aumento produzione radicali liberi

• Riduzione antiossidanti

• Presenza di carcinogeni

Alcool

Cirrosi —> K epatocellulare

• K mammario

• K colon

ALCOL E TUMORI

Una recente analisi pubblicata sul British Medical Journal, sempre basata sui dati dello studio

EPIC su un campione di circa 100.000 abitanti di otto paesi europei, ha dimostrato che il 10% dei

decessi per cancro tra gli uomini e il 3% tra le donne si possono attribuire all’abuso di alcool.

Il rischio del consumo di alcool varia da tumore a tumore: è maggiore per le forme che interessano

il cavo orale, dalla gola all’esofago, stomaco, oltre ai tumori del fegato e del colon-retto. Nelle

donne, inoltre, sembra sia responsabile del 5% dei casi di tumore al seno.

ALCOL E NEOPLASIE

1. Veicola carcinogeni e aumenta l’assorbimento

2. Determina induzione enzimatica e quindi attiva i carcinogeni

3. Aumenta la degradazione degli antiossidanti

4. Aumenta la produzione di ROS e aldeidi

5. Aumenta l’assorbimento del ferro

6. Infiammazione cronica del pancreas, fegato, esofago

ALCOL E TABACCO

L’alcol agisce come solvente per l’assorbimento dei carcinogeni del fumo di sigarette: nicotina

(alcaloide responsabile della dipendenza), monossido di carbonio, irritanti (fenoli, ac.organici,

aldeidi), cancerogeni (idrocarburi policiclici come benzene e benzopirene, 4amino-bifenile).

Correlazione con aumento di diversi tumori: K bocca, faringe, laringe, esofago, polmone, vescica,

fegato.

Abitudini sessuali

Rapporti precoci

• Partners multipli

Meccanismi ipotizzato:

Human Papilloma Virus ( circa 70 tipi)

Tipo 6,11 —> condizioni genitali

• Tipo 16, 18, 31 —> K squamoso della cervice uterina

IMMUNITA’ INNATA E IMMUNITA’ ACQUISITA

Sistema immunitario:

Immunità innata

• Immunità specifica

• Componenti del tessuto immunitario (cellule, tessuti , complesso di maggiore istocompatibilità,

• messaggeri del sistema immunitario)

Attivazione linfocitaria e risposte immunitarie

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SISTEMA IMMUNITARIO: sistema di difesa dell’organismo, costituito da:

1. Immunità innata: già presente alla nascita

2. Immunità acquisita: definita anche immunità specifica, non si manifesta alla nascita. Ha delle

caratteristiche fondamentali per comprendere il funzionamento del sistema immunitario. Infatti

ha capacità di riconoscimento dell’agente esterno (antigene) all’organismo; ha capacità di

memoria, ricorda si aver riconosciuto l’agente esterno. Si distingue in unità umorale (anticorpi)

e cellulare (su base linfocitaria, in particolare linfociti T e B).

IMMUNITA’ INNATA:

Non è un meccanismo singolo ma è costituito da una serie di meccanismi di difesa non specifici,

evoluzionisticamente antichi, presenti fin dalla nascita di un individuo.

Sono già presenti nell’individuo prima dell’esposizione all’antigene e rappresentano la prima vera

barriera di diesa.

I tempi di intervento sono rapidi ma di minor efficacia.

Le difese innate dell’organismo umano comprendono:

la pelle, gli epiteli del sistema respiratorio e gastrointestinale

• le cellule fagocitare

• proteine antimicrobiche

I FAGOCITI:

Ingestione dei microbi nel sangue e nei tessuti mediante fagocitosi

• Neutrofili e Monociti (sangue); Macrofagi (tessuti)

• Patogeni bersaglio: batteri e funghi

• Sono cellule effettrici (potenziate) dopo l’innesco dell’immunità adattativa (specifica o acquisita)

MACROFAGI: sono presenti a livello di varie strutture (organi o tessuti).

Possono essere presenti nel sistema del reticoloendoteliale, con azione fagocitaria nei vari tessuti.

Sono presenti con azione immunitaria a livello degli organi linfoidi.

Gli osteoclasti sono presenti a livello dell’osso gli osteoclasti; le Cellule di Kupfeer a livello epatico

e le cellule della Microglia che hanno azione immunitaria, localizzate a livello del SNC.

Cellule dell‘immunità innata sono rappresentate da:

Granulociti

• Monociti

• Macrofagi

Che sono devoluti al processo fagocitotico

Abbiamo le cellule dendritiche, che a differenza dei macrofagi non partecipano alla distruzione, e le

cellule Natural Killer.

CELLULE DENDRITICHE: sono globuli bianchi che attivano il sistema immunitario catturando gli

antigeni ed esponendoli all’azione delle cellule “killer”, che sono una parte dei linfociti T.

Queste cellule risiedono principalmente a livello di quei tessuti che fungono da barriera con

l’ambiente esterno e quindi sono più facilmente raggiungibili da agenti patogeni (mucosa nasale,

polmonare, intestinale, gastrica e cute).

Quando vengono a contatto con agenti estranei migrano a livello di quei tessuti che servono da

basi al sistema immunitario (linfonoidi), dove allertano le altre cellule.

Le cellule dendritiche hanno la capacità di spostarsi fino ad arrivare ai tessuti base del sistema

immunitario, cioè a livello linfonodale, dove mettono in attivazione le cellule dell’immunità acquisita.

Cellule Natural Killer (NK): sono cellule che possono essere infettate da uno o più microbi oppure

senza la necessità di avere il contatto con l’agente patogeno possono essere danneggiate, al di la

di una possibile riparazione,

e quindi esprimono recettori di inibizione che riconoscono quei complessi, chiamati MHC,

complessi di maggiore istocompatibilità, che sono espressi normalmente dalle cellule sane.

Riconoscendo che ci sono questi recettori di tipo inibitorio, le cellule NK non devono funzionare nei

confronti del complesso di maggiore istocompatibilità.

Ecco il motivo per cui noi non aggrediamo noi stessi.

Per impedire che l’organismo si autodistrugga vengono messi in luce questi MHC che fanno

riconoscere alla cellula killer quello che è self (individuo sano) rispetto alla cellula malata.

Una cellula normale che esprime il

MHC, ci sono recettori che la cellula NK non

attacca.

I recettori inibitori impediscono l’attacco

delle NK nei confronti di una cellula che esprime normalmente questo tipo di recettori.

Il MHC è una glicoproteina di membrana che definisce il “self” cioè che fa parte dell’organismo;

quello che non fa parte dell’organismo si chiama “non self”. Esistono due tipi di complessi:

-tipo I,costituito da tutte le cellule nucleare dell’organismo

-tipo II, espresso dalle APC (antigen presenting cells), ovvero le cellule che rappresentano

l’antigene e sono coinvolte nella attivazione dei linfociti T.

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COMPLEMENTO:

-Attivato dai batteri attraverso la via alternativa e la via della lecitina (immunità innata).

-Attivato dagli anticorpi attraverso la via classica (immunità acquisita).

Il sistema del complemento agisce sia nell’ambito dell’immunità innata, sia nell’ambito

dell’immunità acquisita.

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Che tipi di reazioni caratterizzano l’immunità innata…

Via dell’infiammazione: i mediatori, le citochine, i prodotti del complemento e altri mediatori,

• prodotti durante le reazioni di di immunità innata, si attivano e attivano processi a livello

vascolare e cellulare con unico scopo di distruggere l’agente patogeno.

Difese antivirali: tra i mediatori troviamo l’interferoni prodotti in risposta ai virus e attiva gli enzimi

• capaci di demolire il DNA virale e uccidere il virus.

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ORGANI LINFOIDI PRIMARI: sono quelli in cui si sviluppano e maturano i linfociti. Sono

rappresentati da :

-midollo osseo (hanno origine i linfociti B)

-timo (si sviluppano i linfociti T)

ORGANI E TESSUTI LINFOIDI SECONDARI: luogo di attivazione dei linfociti dove vi maturano.

Troviamo:

-linfonoidi

-milza

-Tessuto Linfoide Associato alle Mucose (MALT)

-cute

Il sistema linfatico è

caratterizzato dai vasi

linfaciti, dai linfonoidi, dagli

organi linfoidi primari

(midollo osseo e timo) e

secondari (tonsille, adenoidi,

placche di pere che sono a

livello intestinale, l’appendice

e la milza).

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LINFA: liquido trasparente o leggermente giallognolo, isotonico al plasma.

Se proviene dai villi dell’intestino tenue, è invece lattescente, ricca di goccioline di grasso

finemente sospese (chilomicroni).

Caratteristiche cellule:

Leucociti (funzione immunitaria)

• APC (cellule presentanti l’antigene)

• Matrice: simile al plasma (liquida, contiene proteine)

• Albumine (trasporto, passione oncotica)

• Globuline (trasporto, funzione immunitaria)

• Fibrinogeno (coagulazione)

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MIDOLLO OSSEO:

Struttura che produce tutti gli elementi figurati nel sangue.

Cosa produce?

Cellule della linea rossa ovvero globuli rossi; produce cellule della linea bianca come linfociti,

monociti, basofili, neutrofili, eosinofili e piastrine.

I linfociti vengono rilasciati immaturi.

La maturazione avviene negli organi linfoidi

TIMO:

organo impari, bilobato (lobo destro e sinistro), nel mediastino anteriore, tra cuore e sterno.

Diminuisce di peso e funzione con l’età.

Capsula connettivale che divide lobi e lobuli.

MILZA: posta nell’addome, subito sotto le costole. E’ costituita da:

Polpa bianca: tessuto linfoide (produce IgM, presentazione antigene cioè il contatto antigene-

anticorpo)

Polpa rossa: contiene i macrofagi distruggono eritrociti vecchi e agenti patogeni.

Nei seni venosi (elastici): 300 ml di sangue- innervazione simpatica- spreme fuori fino a 200 ml.

LINFONOIDI:

Molto numerosi e con forme particolari.

Vasi linfatici afferenti confluiscono in seni e plessi linfatici.

Un solo vaso efferenti

Vasi sanguigni

Corteccia (parte esterna): linfociti.

Midollare(parte interna): macrofagi, plasmacellule.

Le APC migrano nei linfonodi e attivano i linfociti B, prodotto a livello del midollo va a livello del

linfonodo e qui viene attivato.

A livello linfonodale, altri linfociti T, prodotti dal timo, completano l’attivazione.

L’interazione tra linfociti T e B avviene a livello lisosomiale.

IMMUNITA’ SPECIFICA (adattativa, acquisita)

Agisce in senso specifico, ossia per ogni tipo di stimolo viene innescata una risposta che vale per

quello stimolo e non per altri. Questa specificità assicura un altro grado di efficenza, in quanto evita

le risposte non necessarie. Ha memoria immunologica.

I componenti dell’immunità specifica sono i linfociti e gli anticorpi.

L’immunità specifica può essere di due tipi:

-Umorale: mediata da anticorpi. Le cellule responsabili dell’immunità umorale sono i linfociti B.

-Cellulo-mediata: mediata dai linfociti T. Le cellule responsabili dell’immunità cellula-mediata sono i

linfociti T.

L’immunità innata si attiva immediatamente e funzione per le prime 12 ore (mai dire che funziona

per 12 ore, funziona per quella fascia temporale).

Si notano quali sono le strutture che regolano le immunità innate e perciò le cellule dendritiche, i

fagociti, il complemento e le NK.

L’immunità acquisita o specifica, viene subito dopo, dove ci sono i linfociti B che si attivano si

moltiplicano e producono gli anticorpi. Ci sono i linfociti T che si attivano (la cellula dendritica

mangia il patogeno, la cellula del linfocita T lo va ad attaccare e uccide il patogeno).

I linfociti B portano alla produzione di anticorpi.

I linfociti B sono attivati dalla stimolazione antigienica, maturano in plasmacellule che secernono

anticorpi, i mediatori dell’immunità umorale.

Si stima che una plasmacellula possa secernere fino a migliaia di anticorpi al secondo.

Gli anticorpi sono certe molecole che si trovano sulla superficie dei virus, dei batteri, della polvere,

e anche le molecole presenti sulla superficie delle cellule degli organi trapiantati.

Gli anticorpi sono molecole prodotte in risposta ad un antigene e sono capaci di formare un

legame speficifo con la sostanza che li ha indotti.

Gli anticorpi sono glicoproteine ed appartengono alla famiglia delle globuline (proteine globulari del

siero).

ANTICORPI

2 catene pesanti + 2 leggere

Regione variabile: riconosce antigeni

Regione costante: definisce le classe delle immunoglobuline, classificate a seconda della

costituzione della catena. IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.

Le catene pesanti e quale leggere sono tenute tra loro da una cerniera di ponti disolfuro.

Le catene pesanti definiscono le classi che si suddividono in: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.

Il temine immunoglobulina e anticorpi sono equivalenti.

Guardiamo in maggiore dettaglio la struttura di un anticorpo….

Abbiamo la catena proteiche pesante, le catene proteiche leggere; quelle distali sono quelle che

hanno il sito di legame per gli antigeni. L’antigene va a incastrarsi a livello della porzione distale

catena leggera, nella regione variabile.

I legami a cerniera sono ponti disolfuro che collegano le catene, permettendo il mantenimento di

una struttura abbastanza specifica.

Questa è una struttura costante che però si replica e si manifesta in maniera diversificata a

seconda del tipo di immunoglobulina.

Classi e sottoclassi delle immunoglobuline:

Nell’uomo vi sono 5 classi principali ed alcune sottoclassi di immunoglobuline con proprietà

chimico-fisiche (PM, carica), biologiche e sierologie (reazione con l’antigene) diverse che

dipendono essenzialmente dalla struttura primari delle catene pesanti.

Possiamo distinguere cinque tipi di catene pesanti che determinano la classe dell’anticorpo:

Gamma: γ —> IgG

• Alfa: α —>IgA

• Mu: μ —>IgM

• Delta: δ —>IgD

• Epsilon: ε —>IgE

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L’immunoglobulina che assume più importanza è rappresento dalle immunoglobuline G che hanno

questa caratteristica molto chiara a Y, dove la cerniera (hinges) permette l’attacco delle catene

pesanti e leggere.

Ci sono due concetti fondamentali:

-Fab: frammento che lega l’anticorpo

-Fc: frammento cristallizzabile che caratterizza le catene pesanti.

Caratteristiche delle IgG:

A. Sono le immnunoglobuline più rappresentate livello del siero. L’80% delle immunoglobuline

sieriche sono costituite da IgG

B. Attraversamento placentare: la madre può dare le immunoglobuline al feto

C. Sono opsonizzanti: le opsonine sono le sostanze capaci di incrementare il processo della

fagocitosi

L’ immunoglobulina M, rispetto alla immunoglubulina precedente è diversa. I legami tra catene

leggere e pesanti sono gli stessi, sostenuti da ponti disolfuro. non cambia, se non

morfologicamente, il concetto di interrelazione tra catene pesanti e leggere.

Le IgM sono le prime ad essere prodotte a livello fecale.

Quando abbiamo un’infezione acute le prime immunoglobuline ad essere prodotte sono queste.

Numericamente le IgA sono poche, rappresentano circa il 15%.

Hanno un localizzazione particolare, infatti le troviamo nel latte, nella saliva, lacrime e secrezioni

nasali.

A livello delle mucose del tratto bronchiale e digerente hanno un importante ruolo nei meccanismi

di difesa: impediscono l’aderenza dei microrganismi all’epitelio impedendo la proliferazione.

Si trovano in forma MONOMETRICA (Ig di membrana) o in forma DIMERICA (Ig nel siero).

Le IgE hanno una forma molto sovrapponibile a quella delle IgG.

Le IgE hanno un ruolo fondamentale nell’uomo; infatti sono coinvolte nei processi allergici.

Una volta prodotte dalle plasmacellule si legano ai recettori per il frammento Fc (frammento

crstallizzabile) espresso dai mastociti, si aggregano e danno inizio ad un processo detto di

DEGRANULAZIONE mediante il quale si liberano i mediatori chimici tra cui l’Istamina.

Le IgD costituiscono circa l’1% delle Ig circolanti.

La loro funzione tuttavia non è chiara: sembra che queste immunoglobuline abbiano funzione di

recettore per l’antigene.

Si presentano come monomeri.

SINTESI…come agiscono gli anticorpi

Gli Ab eliminano gli Ag e uccidono i patogeni utilizzando 3 funzioni effettrici principali:

- Opsonizzazione (fagocitosi dell’Ag da parte dei macrofagi e neutrofili)

-Attivazione del complemento (IgM e sottoclassi di IgG )

-Interazione con i recettori Fc delle cellule NK.

Questi sono tre meccanismi diversi, con cui, gli anticorpi agiscono nei confronti dell’antigene allo

scopo di eliminarlo.

Questi meccanismi sono riferiti all’immunità umorale, legata ia linfociti T.

IMMUNITA’ CELLULARE, legata ai linfociti

LINFOCITI T

Derivano da precursori timici; per l’attivazione devono spostarsi in altre sedi linfatiche.

Rappresentano il 70% circa dei linfociti circolanti.

Riconoscono uno specifico antigene legato alla membrana cellulare mediante il proprio recettore

per antigene (TCR).

Differenze immunità umorale e cellulo-mediata:

Nella immunità umorale (specifica) arriva il microbo; i linfociti B secernono gli anticorpi e la loro

funzione è bloccare l’infezione eliminando il microorganismo.

Nell’immunità cellulo-mediata, sono coinvolti i linfociti T. I linfociti T non sono tutti uguali; ci sono i

linfociti T helper e i linfociti T citotossici.

I linfociti T helper hanno un’azione di supporto anche nei confronti dei linfociti T per attivare i

macrofagi e favorire l’eliminazione dei patogeni che sono stati fagocitati dal macrofago.

Ha un ruolo di supporto.

I linfociti T citotossici agiscono uccidendo i patogeni.

RIEPILOGO….

I linfociti T, quelli che derivano dal timo, esprimono sulla loro superficie dei recettori verso

l’antigene che sono chiamati TCR (questi recettori danno l’idea della specificità). Questi recettori

riconoscono frammenti peptidici di proteine antigeniche che sono rappresentate dal MHC sulle

cellule che presentano l’antigene.

Ci sono due classi di MHC: la prima classe sono molecole che mostrano tutte proteine che

derivano dai virus, batteri ma anche tumorali che sono a livello citoplasmatiche e sono riconosciute

dai linfociti T citotossici.

La classe due presenta antigeni che sono all’interno di vescicole, non sulla superficie e derivano

da proteine solubili.

Caratteristiche linfociti T citotossici: esistono i linfociti T suppressor o regulatory T cells che

regolano l’attivazione dei linfociti T.

Il processo non può andare avanti all’infinito, alcune cellule, in questo caso le regolatore devono

bloccare l’attività di questi linfociti perché ormai il processo è esaurito.

Significato linfociti T helper e linfociti citotossici:

I linfociti helper aiutano i linfociti T a fare gli anticorpi, attivano i macrofagi per distruggere i

patogeni digeriti, stimolano il reclutamento dei linfociti e regolano tutte le risposte immunitarie nei

confronti degli antigeni.

Le funzioni dei linfociti helper sono mediate dalle citochine.

I linfociti T citotossici sono tossici per la cellula pertanto uccidono cellule che esprimono nel loro

citoplasma degli antigeni che sono riconosciuti come estranei all’organismo (es. cellule infette da

batteri o cellule tumorali).

I linfociti T citotossici agiscono uccidendo queste cellule che contengono nel loro contesto il MHC

legate ad un antigene.

Immaginiamo di avere degli anticorpi che devono uccidere delle cellule che presentano i recettori:

se colpiscono le cellule che hanno il MHC ma come fanno a non uccidere le cellule sane

dell’organismo? grazie alle presenza di inibitori recettoriali espressi dalla cellula sana.

RICIRCOLAZIONE DEI LINFOCITI

I linfociti una volta prodotti si spostano in vari sedi per essere attivati; passando attraverso vari

tessuti, attraverso il flusso e arrivano agli organi linfatici periferici dove si attivano le risposte

immunitarie.

Giunti nei linfonodi, i linfociti T, possono incontrare gli antigeni specifici presentate dalle APC

(cellule dendritiche, macrofagi e i linfociti B) ed essere attivati. L’attivazione avviene a livello

linfonodale.

Abbiamo il linfocita T, che ha sulla superficie espressi le immunoglobuline, è diventato

plasmacellula produce gli anticorpi e questi si attaccano ai microbi neutralizzandoli (processo

fagocitosi, formazione della cascata del complemento ecc..)

Il linfocita T non ha gli anticorpi sulla superficie ma ha i recettori. Arriva un cellula che contiene

l’agente patogeno, i linfociti si attivano attraverso la produzione di citochine vanno ad attivare i

macrofagi, stimolando il processo infiammatorio, che diventa un meccanismo di difesa; i linfociti si

attivano e favoriscono la proliferazione dei l linfociti T.

Il linfocita T citotossico contiene all’interno sostanze microbiche, tramite il suo recettore si incastra

con quello che è presente sulla superficie della cellula e la uccide il ruolo è quello di uccidere la

cellula.

Il linfocita regolatorio ha il ruolo di modulare, di sopprimere delle risposte immunitarie eccessive.

Le NK hanno azione diretta, prendono la cellula infettata e la uccidono. Ha un’azione

sovrapponibile a quella del linfocita T citotossico.

ATTIVAZIONE LINFOCITARIA E RISPOSTE IMMUNITARIE:

le risposte acquisite si sviluppano a tappe:

a)Riconoscimento dell’antigene

b)Attivazione dei linfociti antigene-specifici che proliferano e si differenziano in

La proliferazione avviene su due versanti:

c)di cellule effettrici (coinvolte nel processo immunitario)

d)cellule della memoria immunitaria (dotate di memoria immunitaria)

e)eliminazione dell’antigene e scomparsa dell’effetto della risposta immunitaria alla presenza

dell’antigene

Se l’immunità innata ha azione immediata ma non ha memoria, l’immunità specifica (tardiva) ha la

memoria immunitaria che permette l’organismo di riconoscere una seconda infezione dopo che è

avvenuta la prima, perché si sono create, dalla prima invasione, elle cellule che mantengono la

memoria di quali patogeni eliminare.

TEORIA DELLA SELEZIONE CLONALE

A. Riconoscimento dell’antigene: i linfociti capaci di riconoscere una quantità infinita di antigeni si

sviluppano nell’organismo prima dell’esposizione all’antigene e quando un antigene penetra

nell’organismo seleziona cellule con specificità (nei confronti dell’antigene) attivandole.

L’antigene si trova a contatto con una cellula, in questo caso linfocita B; è presente il recettore

dell’antigene, pertanto vengono a stretto contatto e si ha la proliferazione e differenziazione cioè si

producono cellule effettrici che si moltiplicano e producono anticorpi.

La teoria della selezione clonare basa il suo presupposto sul riconoscimento antigenico.

Abbiamo una cellula precursore, una cellula che nasce dal midollo e una che nasce dal timo.

I linfociti B non sono attivati.

L’antigene si attacca specificamente a una cellula, questa prolifera e si differenzia perché secerne

solo anticorpi contro quel tipo di antigene.

IL SISTEMA IMMUNITARIO è DOTATO DI MEMORIA

La teoria della selezione clonale consente di comprendere le basi cellulari della memoria

immunologica.

Oltre la cellula effettrice iniziano a comparire le cellule della memoria. Questo significa che la volta

successiva che questo antigene si presenta nell’organismo, le cellule effettrici prodotto saranno

molte di più rispetto alla prima volta ma aumenteranno anche il numero di cellule della memoria del

primo contatto.

La memoria si genera durante la prima esposizione. Alla seconda esposizione la memoria

aumenta, le cellule effettrici in presenza di seconda esposizione allo stesso antigene sono di più e

hanno una durata temporanea limitata perché una volta distrutta i patogeni muoiono nel giro di

pochi giorni o settimane, mentre le cellule della memoria sono perenni.

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Il legame si crea tra i recettori della cellula T che si attacca alla cellula portatrice dell’antigene, che

porta sulla sua superficie la molecola del complesso di maggiore istocompatibilità.

COMPLESSO MHC:

La funzione delle molecole MHC è di mettere in evidenza frammenti proteici antigeni per il

riconoscimento da parte di linfociti T specifici per l’antigene.

Le molecole MHC hanno un ruolo fondamentale nel riconoscimento del antigeni dai linfociti T:

definisce cosa fa parte dell’organismo (self). Può essere di due tipi:

MHC-I molecole MHC di classe I: ESPRESSO DA TUTTE LE CELLULE NUCLEARE

MHC-II molecole MHC di classe II: espresso da macrofagi, linfociti B e cellule dendritiche.

Coinvolte nell’attivazione dei linfociti T.

Ogni linfocita T (TCR) riconosce un peptide associato con una singola molecola self MHC perciò

viene riconosciuto nel primo quadrante, non lo riconosce nel secondo e nel terzo quadrante perché

in un caso riconosce la cellula che presenta l’antigene e ha la combinazione tra recettore e il MHC.

Il compito del riconoscimento di quello che era parte dell’organismo rispetto a quello che non ne fa

parte è legato ai linfociti T e non al MHC. E’ importante il legame che riesce a far con il recettore

del linfocita T e non al complesso di maggiore istocompatibilità.

Queste molecole MHC-1 sono codificate a livello del cromosoma 6: sono codificati da 3 loci A,B,C

chiamati HLA-A, HLA-B, HLA-C.

C’è una diversità genetica nell’espressione di queste celluleInfatti questi loci che non sono uguali

al complesso 1. infatti nel MHC-2 si chiamano HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DR.Sono codificate HLA-D.

La combinazione degli alleni HLA espressa da ciascun individuo è detta APLOTIPO HLA.

Tutti questi geni sono altamente polimorfici, cioè nella popolazione umana ci sono molti geni un po'

diversi l’uno dall’altro (alleli). Il numero di questi alleni (polimorfismo) presenti nella popolazione

umana è così elevato che non ci sono due persone con le stesse molecole HLA, tranne i gemelli

mono-ovulari.

Importante: tutti i trapianti eterologhi (tessuti tra soggetti diversi) sono riconosciuti come estranei e

attaccati dal sistema immunitario.

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RIEPILOGO… attivazione dei linfociti antigene-specifici

LINFOCITI T e B

Risposta alla presenza di un antigene (sostanza riconosciuta come estranea, solitamente proteina

o polisaccaride)

Legame di un recettore (BCR o TCR) con MHC2 legato all’antigene

Linfociti T: risposta cellulare (eliminazione patogeni intracellulari)

T helper

T suppressor

T citotossici

(T NK)

Linfociti B: risposta umorale (eliminazione patogeni extracellulari)

produzione di anticorpi.

LINFOCITI B IMMUNITA’ UMORALE

Le cellule B sono immature e diventano mature solo una vita che esodo a livello degli organi

linfoidi periferici e producono immunoglobuline o anticorpi. I linfociti B vengono spinti dai linfociti T

chiamati helper.

BCR: anticorpo legato alla membrana (IgM)

DECLINO DELLA RISPOSTA IMMUNITARIA E MEMORIA IMMUNOLOGICA

La maggior parte dei linfociti effettori muore per apoptosi dopo eliminazione dei patogeni

• L’attivazione linfocitaria genera una memoria immunologica

• Le cellule della memoria sono sottopopolazione linfocitaria; rispondono più rapidamente ed

• efficacemente se esposti nuovamente all’antigene

Significatopratico dellamemoria:

Se facciamo un dosaggio di anticorpi nel sangue abbiamo una prima iniezione dell’antigene con

aumento degli anticorpi.

Se viene fatta una seconda iniezione di questo antigene vediamo che la risposta è molto più alta,

la memoria ha funzionato infatti risponde immediatamente, ma anche la salita è più ripida e il

tempo che impiega a raggiungere il picco è minore.

Se allo stesso momento esponiamo il soggetto a un’altro antigene avremo una risposta anticorpale

come modesta come nella esposizione ad antigene di prima.

Quel picco è legato alla memoria che il soggetto porta in un’infezione precedente perché quando è

esposto a un’infezione diversa sovrapponibile a quella di prima.

LINFOCITI T:

I linfociti T citotossici distruggono il linfocita e la cellula infettata viene conosciuto dal linfocita T

citotossico e agganciato dal linfocita T attraverso il recettore TCR; una volta stato agganciato viene

poi distrutta dai linfocita t citotossico perché rilascia delle molecole capaci di distruggere la cellula.

E’ un meccanismo mediato da cellule chimiche.

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IPERSENSIBILITA’

Quando la risposta immunitaria è aberrante o comunque eccessiva si può avere:

A. Risposta agli antigeni estranei sregolata o incontrollata

B. Risposta rivoltar antigeni autologhi a seguito della perdita della tolleranza

Le malattie autoimmuni sono dovute ad una ipersensibilità vero antigeni autologhi (self).

TIPO I: ipersensibilità immediata (reazioni allergiche): è una reazione patologica provocata dalla

liberazione di certi mediatori da parte dei mastociti, il più delle volete mediata da IgE legate ai

mastociti presenti nei vari tessuti. E’ rivolta contro antigeni ambientali.

TIPO II: malattie mediate da anticorpi : anticorpi di vario isotipo (IgG o IgM) diretti contro cellule o

antigeni tessutali possono danneggiare tali elementi o alterarne la funzione.

TIPO III: malattie da immunocomplessi: quando gli antigeni sono solubili e quindi si possono

formare immunocomplessi con gli anticorpi diretti contro di essi.

TIPO IV: malattie mediate da linfociti T: solitamente diretta contro antigeni self

Tipo di Meccanismo immunitario Meccanismo di danno tessutale

ipersensibilità responsabile e di malattia

Ipersensibilità Mediatori di derivazione

immediata mastociataria (amine vasoattive,

(tipo I) mediatori lipidici, citochine)

Malattie mediate da anticorpi Reclutamento e attivazione di

(tipo II) leucociti (neutrofili, macrofagi da

parte del complemento di recettori

Fc)

Opsonizzazione e fagocitosi di

cellule

Alterazioni della funzione cellulare

Malattie mediate da Reclutamento e attivazione di

immuno-complessi leucociti da parte del

(tipo III) complemento e di recettori Fc

Malattie mediate da 1.Attivazione macrofagica.

linfociti T Infiammazione mediata da

(tipo IV) citochine

2.Lisi diretta della cellula

bersaglio, infiammazione mediata

da citochine

IPERSENSIBILITA’ IMMEDIATA (allergia)

E’ una reazione che interessa la vascolatura e la muscolatura liscia, mediata da anticorpi IgE e

mastociti di rapida insorgenza e spesso seguita da fenomeni infiammatori di vario grado; essa si

verifica in individui sensibilizzati a certi antigeni a seguito del contatto ripetuto con essi.

ATOPIA: tendenza di un soggetto a produrre anticorpi IgE in risposta a diversi antigeni ambientali,

e a sviluppare forti risposte di ipersensibilità immediata (allergia). Gli individui che soffrono di

allergie verso antigeni ambientali quali polveri o pollini sono detti atopici.

Gli antigeni che stimolano la ipersensibilità di tipo I: allergeni

Gli allergeni sono proteine eterologhe di solito innocue. Gli allergeni possono essere di diversa

origine:

Vegetale = pollini (contatto via inalatoria)

• Alimentare :proteine uovo, latte, crostacei, fragole etc…

• Farmaci: molti farmaci possono dare sensibilizzazione allegria (antibiotici,aspirina e derivati,

• mezzi di contrasto radiologici).

Esogeni = veleno della puntura d’insetto

MEDIATORI CHIMICI CHE MEDIANO REAZIONI ALLERGICHE

Mediatori profumati: contenuti nei granuli dei mastociti - Istamina e altre amine vasoattive,

• eparina, fattori chemiotattici per gli eosinofili

Mediatori neosintetizzati 1)derivati dall’acido arachidonico -PGE, TBX e LTB/E. 2)Citochine

Manifestazioni cliniche delle reazioni di ipersensibilità imediata. La tabella riassume alcune

manifestazioni di ipersensibilità immediata di frequente riscontro clinico. Le reazioni di I tipo

(allergiche) possono esprimersi sotto molte altre forme, quali ad esempio orticaria o eczema a

livello cutaneo.

Sindrome Manifestazioni

clinica clinico-patologiche

Rinite allergica, Aumento della secrezione

congiuntivite mucosa; infiammazione delle

(raffreddore da fieno) prime vie respiratorie

Allergie alimentari Aumento della peristalsi dovuta

a contrazione della muscolatura liscia

intestinale

Asma bronchiale Esaltata responsività bronchiale

con broncocostrizione; fenomeno

infiammatori e danno tissutale

causato dalla fase tardiva della

reazione

Anafilassi (provocata Caduta della pressione

da farmaci, punture di insetti, alimenti) sanguigna (shock) causata da

dilatazione vascolare e perdita di

fluididel letto capillare; ostruzione

delle vie aeree da edema della

laringe

IPRSENSIBILITA’ DI TIPO II MEDIANTE ANTICORPI

Si attivano gli anticorpi, si ha un danno iniziale di tipo infiammatorio, si aha una contrazione del

fenomeno della fagocitosi perché abbiamo il fagocita che ingloba questa cellula antigenica e

abbiamo delle alterazioni specifiche: da un parte è importante questo tipo di ipersensibilità per

quanto riguarda l’assetto endocrino perché ci sono anticorpi che hanno la capacità di avere una

funzione vicariante e cioè stimolano i recettori ormonali anche in assenza di ormoni.

Un esempio quando ci sono anticorpi contro il recettore del TSH: viene stimolato il recettore anche

in assenza di ormoni tiroidei.

Dall’altra parte ci sono anticorpi che bloccano il legame con il neurotrasmettiroree impediscono

cimpediscono la normale fuzione del neurotrasmettiore.

MALATIE MEDIATE DA ANTICORPI

Esempi di malattie umane causate da anticorpi specifici per cellule o tessuto autologhi

Malattia Antigene bersaglio Meccanismo Manifestazioni

Anemia emolitica, Proteine di membrana Opsonizzazione e Emolisi, anemia

autoimmune degli eritrociti (antigeni fagocitosi dei globuli

Rh, antigene I) rossi

Porpora Proteine di membrana Opsonizzazione e Emorragie

trombocitopenica dette fagocitosi delle piastrine

autoimmune piastrine

(iodiopatica)

Penfigo volgare Proteine della giunzione Attivazione di protesi Vescicole cutanee

intercellulare delle cellule mediata da anticorpi,

epidermiche (caderina) interruzione

dell’adesione

intercellulare.

Sindorme di Proteine (non a tipo Infiammazione mediata Nefrite, emorragie

Goodpasture collagene) della da complemento e da polmonari

membrana recettori Fc

basale dei glomeruli

renali e degli alveoli

polmonari

Febbre reumatica Antigene della parete Infiammazione, Miocardite, artrite

acuta cellulare degli attivazione dei macrofagi

streptococchi

cross-reattività degli

anticorpi con antigeni del

miocardio

Miastenia grave Recettore Inibizione del legame Debolezza muscolare,

dell’aceticolina dell’acetilcolina, paralisi

modulazione negativa

dell’espressione del

recettore

Morbo di Graves Recettore del TSH Stimolazione dei Ipertiroidismo

recettori per TSH da

parte degli anitcorpi

Anemia perniciosa Fattore intrinseco Neutralizzazione del Alterazioni

prodotto dalle cellule fattore intrinseco, dell’eritropoiesi,

parietali gastriche diminuito assorbimento anemia

della vitamina B12

Ipersensiblità mediata da immunocomplessi (tipo III)

Alterazioni che avvengono al livello della membrana basale del vaso e porta a malattie vascolari

Esempi di malattie umane causate da immunocomplessi

Malattia Antigene bersaglio Meccanismo Manifestazioni

Lupus eitematoso DNA, nucleoproteine, Infiammazione mediata Nefrite, artrite, vasculite

sistemico altri da complemento e

recettori Fc

Poliartrite Antigene di superficie del Infiammazione mediata Vascuite

nodosa virus dell’epatite B da complemento e

recettori Fc

Glomerulonefrite Antigeni della parete Infiammazione mediata Nefrite

post-streptococcica cellulare degli da complemento e

streptococchi recettori Fc

IPERSENSIBILITA’ DI TIPO IV o ritardata o cellulo-mediata

Si manifesta dopo 24-48 ore dall’esposizione all’antigene

• E’ mediata da cellule Macrofagi, monoliti, linfociti T sia CD4+ che CD8+ attivati dall’antigene

• (sensibilizzati)

Molte malattie autoimmuni causate da reazioni flogistiche scatenate da linfociti T CD4+

Malattie mediate da linfociti T

Malattie Specificità dei Malattia umana Modelli sperimentali

linfociti T patogeni

Diabete melato Antigeni delle cellule β Specificità dei Topi NOD, ratti BB,

insulino-dipendente delle isolette dei linfociti T modelli di topi

(di tipo I) pancreas non definita transgenici

(insulinadecarbossilasi

dell’acido glutammico)

Artrite reumatoide Antigeni della sinovia Specificità dei linfociti T e Artrite indotta da

articolare (non ruolo degli anticorpi non collageni, altri

identificati) definiti

Encefalomielite Proteina bascia della Sclerosi multipla Indotta mediante

allergica mielina, proteina immunizzazione con

sperimentale proteolipidica antigeni della mielina

del sistema nervoso

centrale, modelli di

animali transgenici

per TCR

Malattie infiammatorie Sconosciuta ruolo dei Specificità dei linfociti T Indotte mediante

dell’intestino mitocondri intestinal? non definita knockout del gene di IL-2

o di IL-10, o per

eliminazione dei linfociti

T regolatori

MALATTIE AUTOIMMUNI

La malattia autoimmune è una condizione patologica in cui è avvenuta la rottura della tolleranza

immunologica verso uno o più antigeni “self”.

Il risultato della scomparsa della tolleranza è la formazione di autoanticorpi e/o linfociti T

autoreattori che determinano /inducono il dato tessutale e la malattia.

ARTERIOSCLEROSI

Indurimento delle arterie.

Ispessimento della parete, la componente della componente elastica delle arterie viene perse.

Tipi:

-Aterosclerosi, placche intimali fibrose con nucleo centrale ricco

-Sclerosi calcifica di Monckeberg presenza di depositi di calcio; calcificazione nelle arterie medie o

piccole oltre i 50 anni. Le arterie più colpite sono la femorale, la radiale e l’ulnare. Tra le cause c’è

la nicotina. Non da gravi effetti clinici

-Arteriolosclerosi è una sclerosi delle arteriole che ha come sedi il rene e l’intestino. Comprende un

restringimento del lume ed è associata ad ipertensione e diabete mellito

ATEROSCLEROSI

Deriva dal greco atterro “pasta” e sclerosi “durezza” caratterizzata da lesioni vibro-grasse

nell’intima di arterie di medie e di grosso calibro come l’aorte e i suoi rami, le coronarie, carotidi.

Una delle cause principali di morte.

Frequente in Europa, Nord America, Russia e Nuova Zelanda

Molto meno in Asia, Sud America e Africa

Fortemente dipendente dai fattori di rischio.

La più frequente causa invalidità nel mondo. Comincia in età giovanile. Causa il 25-50% delle morti

nel mondo occidentale (infarto, ictus).

Siti dell’arteriosclerosi

-Aorta, in particolare addominale

-Coronarie

-Carotidi

-Arterie cerebrali

All’interno del vaso (sezione trasversale) abbiamo un primo strato, l’ endotelio, questo non è uno

strato amorfo che divide il vaso, ma è un organo attivo. Al di sotto dell’endotelio abbiamo la tonaca

intima, la tonaca media, la tonaca avventizia e sull’esterno tutti i vasi vasorum, i vasi che irrorano i

vasi stessi.

La placca ha forma piatta, che va a ridurre le dimensioni del vaso e può determinare un variazione

del flusso di sang. Maggiore è la placca,minore è il flusso e minore è l’ossigenazione.

Fattori di rischio per l’aterosclerosi

età

• sesso

• razza

• metabolismo lipidico

• -lipoproteine a bassa densità (LDL)

-lipoproteine ad alta densità (HDL)

ipertensione

• fumo di sigaretta

• diabete mellito

Fattori di rischio modificabili

- iperlipidemia (LDL e HDL)

- ipertensione arteriosa

- fumo di sigaretta

- diabete

- obesità

- omocisteina plasmatica

- fattori che agiscono sull’omeostasi

- attività fisica

- stress

Fattori di rischio non modificabili

Familiarità : ipertensione, diabete, metabolismo lipoproteine

Sesso: maschi e femmine post menopausa

Età tre 40 e 60 anni

Ruolo dell’infiammazione….

MECCANISMI: esite un’evidenza crescente che l‘aterosclerosi è quantomeno parzialmente dovuta

a :

-danno endoteliale adesione delle piastrine

-alterazione dello strato muscolare con proliferazione cellulare

-inglobamento dei lipidi all’interno dei macrofagi attivati

-sviluppo di una placca arteriosclerotica che contiene all’interno un nucleo con lipidi

Una volta che i macrofagi a livello della parete arteriosa prendono le LDL si forma un struttura fatta

di esteri di colesterolo che si accumulano e si formano le cellule schiumose (foam cell). La

presenza di queste è uno dei primo casi dello sviluppo dell’arteriosclerosi.

Meccanismi:

Uno dei primi meccanismi di altri livelli di colesterolo nel sangue è quella di favorire l’attacco dei

monociti all’endotelio.

Questi monoliti hanno la capacità di migrare nello spazio sotto endoteliale, dove si trasformano in

macrofagi i quali sono attivati e rilasciano radicali liberi che hanno capacità di ossidare le LDL e

dormire dei depositi che vengono inglobati.

1. Vaso normale

2. Inizio del processo: particelle di LDL ossidate che si accumulano a livello endoteliale

3. Monoliti migrano sotto l’endotelio, si differenziano in macrofagi inglobano le LDL.

4. Successivamente si formano le cellule schiumose e si forma una placca fibro-grassa.

Le LDL ossidate si ha un danno dell’endotelio, chiamata lesione dell’endotelio.

Si attiva la chemiotassi sui linfociti e sui monociti; questa stimola la produzione di citochine; ha

un’azione di inibizione nei confronti dell’EDRF, fattore di inibizione del rilasciamento dell’endotelio,

che ha la capacità di avere un’azione sulla contrazione del vaso, lo rende meno elastico.

ATEROSCLEROSI- patogenesi

L’arteriosclerosi è una reazione al danno, ossia risposta infiammatoria della parete vascolare

dovuta a un danno all’endotelio.

Fasi:

-danno cronico endoteliale

-insudazione di lipoproteine (LDL e VLDL con ossidazione)

-adesione di monoliti ematici, migrazione nell’intima e trasformazione in macrofagi e cellule

schiumose

-adesione di piastrine in aree nude

-fattori liberati dalle piastrine e macrofagi per la migrazione delle cellule muscolari liscia nell’intima

e produzione di collageno.

-ulteriore accumulo di liidi nelle cellule e negli spazi intercellulari.

TEORIE CHE COMPRENDONO LA FORMAZIONE DELL’ATEROMA

-Danno endoteliale è primo meccanismo dovuto ad alterazioni dell’incremento delle LDL circolanti

-Il fumo di sigaretta, ha azione tossica diretta

-Danno dovuto da ipertensione

Prodotti del danno endoteliale:

-rilascio metaboliti

-proliferazione cellule muscolari liscia

-adesione piastrine

-interazione monoliti e macrofagi Vaso normale e si ha un danno all’endotelio e la

parete subisce dei danni. Andando avanti si ha

un a disfunzione dell’endotelio. L’endotelio si

altera, si altera la capacità di permeabilità, si ha il

deposito di leucociti vari, la presenza di monociti.

Si ha l’attivazione macrocitaria e vengono

reclutate le cellule muscolari liscie.

Il vaso inizia a restringersi. e sulla superficie

dell’endotelio si formano delle strisce lipidiche.

Alla fine si forma la placca, per attivazione del

collageno, la placca spinge all’interno del vaso.

ATEROSCLEROSI, alterazioni funzionali e attivazione dell’endotelio

Attivatori:

- citochine

- prodotti batterici

- prodotti dei lipidi

- glicossilazione avanzata e suoi prodotti

- virus

- complemento

sostanze che favoriscono la placca

- molecole di adesione

- citochine/chemchine

- fattori di crescita

- proteine MHC

DISFUNZIONE ENDOTELIALE

Alla base dell’ATS umana

• Disfunzione caratterizzata da aumento della permeabilità

• Aumento dell’adesione leucocitaria

• Alterazioni dell’espressione genica

RUOLO DELLA DISPLIPIDEMIA NELL’ETEROGENESI

Nella placca contenuti colesterolo o esteri del colesterolo

• Le alterazioni genetiche del metabolismo lipidico portano ad un’ATS accelerata

• Altre patologie genetiche che inducono dislipidemi (es diabete): ATS accelerata

• Correlazione tra gravità di ATS e colesterolo plastico

• L’abbassamento dei livelli di colesterolo rallenta progressione ATS

Progressione del processo aterosclerotico

Progredendo con il processo arteriosclerotico (processo con una grossa componente

infiammatoria), nella seconda parte si ha la deposizione e stacco dei monociti e una volta entrati

diventeranno macrofagi; abbiamo il passaggio sotto endotelio delle cellule endoteliali e si ha

l’attivazione del processo di ossidazione delle LDL; infine abbiamo l’aspetto del fibroblast con

componente dell’attivazione del processo di fibrosi e attivazione del sistema del collagene, per cui

si forma la placca all’interno del lume vascolare, al cui interno abbiamo cellule, grasso, i linfociti T.

Il valore della proteina C reattiva (PCR), il cui innalzamento è indicativo in un processo

infiammatorio in atto e vediamo sulle ascisse il rischio stimato di mortalità a 10 anni in una

popolazione di Framingham (studio su oltre 20.000 soggetti per oltre 30 anni), il rischio relativo è

tanto più alto quanto è più alto il valore della PCR.

Riassunto del processo: i monociti attraversano lo spazio tra cellula e cellula dell’endotelio, vanno

nello spazio sottoendoteliale, nell’intima si trasformano in macrofagi, si accumulano dei lipidi. Lo

strato muscolare, separato dalla membrana elastica che ha un ruolo attivo, infatti le cellule

muscolari liscie passano attraverso il tessuto della membrana elastica interna e proliferano

all’interno dell’intima. Si ha un ispessimento della intimale e si formerà la placca fibroblasta darà il

restringimento del lume vasale.

Come risultato l’arteriosclerosi è caratterizzata da un processo infiammatorio.

La fase preclinica: è quella antecedente: abbiamo un’arteria normale, ad un certo punto si hanno

una serie di fattori di rischio cardiovascolari e si può attivare una disfunzione endoteliale. Con

questi eventi si ha la formazione di una placca, che contiene grasso, è fibrotica perché c’è stata

l’attivazione della matrice extracellulare.

Quando si forma la placca questa può rimanere li se non da complicanze oppure tende a crescere

nel senso fisico del termine e si va incontro a peggioramento, restringe il lume e il soggetto diventa

sintomatico. La placca diventa avanzata o vulnerabile: a questo punto arriva meno sangue e si può

formare un trombo, si può danneggiare la parete del vaso, si può avere un aneurisma e una rottura

del vaso, si può avere una rottura della placca che porta all’occlusione acuta del vaso.

LA STRIA LIPIDICA

Le LDL attivano la permeabilità dell’endotelio a monociti e linfociti T che migrano all’interno della

parete e permettono l’accumulo di lipidi nell’intima.

Aterosclerosi: morfologia della placca

- Placca localizzata nell’intima

- Nucleo centrale lipidico (colesterolo e suoi esteri) e ricoperta da un cappuccio fibroso

- componenti: cellule, cellule muscolari liscia, macrofagi, leucociti

Tess. Connettivo della matrice (collageno)

Depositi lipidici intra ed extra cellulari

LA PLACCA FIBROSA

Progressione della placca fibrosa verso l’aspetto sclero-calcifico

• Attivazione del fattore tessutale (procoagulante), e espressione di enzimi proteolitici

• (metalloproteinasi)

La placca è diversa in relazione ai differenti fattori di rischio?

Iperlipidemia: il contenuto di colesterolo è aumentato solo nei casi familiari

• Ipertensione arteriosa: non esiste correlazione tra grado di ipertensione e alterazioni locali

• Fumo: incremento della erosione endoteliale

• Diabete: microangiopatia associata

• Riduzione del lume vasale

EVOLUZIONI

-deposizione di sali di calcio (calcificazione)

-EMORRAGIE - da rotture o microrotture della placca

-da vasa vasorum formati per sintesi VEGF, PDGF

-ULCERAZIONI da insufficiente apporto di nutrienti

-Formazione di TROMBI: danno a endotelio porta a liberazione della fattore di vWB e mancanza

sintesi di PGI2

-Formazione di EMBOLI e conseguenze

-(Vasospasmo da endoteline, peptidi vasocostrittori e stim prol. mioblasti)

Rottura della placca

GLI EFFETTI DELL’ATEROSCLEROSI

L’aumento di volume della placca causa stenosi del lume e limita il flusso (angina stabile)

L’instabilità della placca porta a un danno del cappuccio fibroso con conseguente trombosi (angina

instabile, infarto miocardio, morte improvvisa)

La modificazione della funzione endoteliale porta ad anomalie del tono vascolare.

Lesioni aterosclerotiche, complicanze

-stenosi del lume

-ulcerazioni della placca (ateroemboli)

-trombosi (tromboemboli)

-infiammazione cronica

-formazione di aneurismi

CARATTERISTICHE DELLA PLACCA VULNERABILE

Placche relativamente piccole, ad alto contenuto lipidico con numerosi macrofagi secernenti

mataloprotease della matrice (MMP)

ROTTURA DELLA PLACCA

La degradazione del cappuccio fibroso da parte delle MMP induce l’esposizione del core lipidico

alla corrente ematica con ATTIVAZIONE DELLA CASCATA EMOCOAGULATIVA.

PLACCA ATEROSCLEROTICA ED INDICI DI INSTABILITA’

Indici di instabilità della placca:

Marcato rimodernamento positivo (outward remodeling)

Elevato contenuto lipidico

Alto numero di macrofagi

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MANIFESTAZIONI CLINICHE:

Le manifestazioni cliniche della ateriosclerosi sono variabili e la variabilità dipende da alcuni

aspetti:

-sapere quanto la placca restringe il vaso e quale vaso viene coinvolto; a seconda del tipo di vaso

coinvolto può dare manifestazione cliniche diverse

-occlusione acuta di un vaso porta a delle manifestazioni cliniche gravi, diverse dalle

manifestazioni cliniche date dalla progressiva occlusione del vaso e dalla progressiva occlusione

dell’apporto di sangue all’organo o ai tessuti che dipendono dal vaso in questione; in questo

secondo caso l’intervento clinico è più importante e deve essere immediato

-formazione di emboli, che possono partire dal vaso danneggiato, e vanno in periferia: a distanza

rispetto al vaso che viene compromesso può dare manifestazioni cliniche ancora diverse

Possiamo distinguere il comportamento clinico a seconda se vengono coinvolti vasi grandi, come

l’aorta, la cui manifestazione clinica significativa nella compromissione aterosclerotica dell’aorta, è

data dalla formazione di trombi che difficilmente riescono a occludere l’aorta stessa,viste le

dimensioni di questa.

Nelle arterie di calibro intermedio possono esserci fenomeni di tipo ischemico dato dal

restringimento del lume oppure infarto, dato dall’occlusione acuta del vaso.

Quali sono i vasi e pertanto gli organi che sono più coinvolti ? cuore e cervello; ma anche rene,

l’intestino (infarto intestinale), le estremità degli arti inferiori.

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LA MALATTIA CORONARICA

Può portare a un restringimento progressivo del vaso, a ischemia miocardica o ad un’alterazione

acuta della placca con formazione del trombo (trombosi coronarica). Nella trombosi abbiamo un

infarto miocardico, caratterizzato da un’occlusione acuta di una coronaria, si perde il muscolo, che

viene danneggiato gravemente e sostituito progressivamente con tessuto fibroso. Questo da la

cicatrizzazione dell’infarto che implica la formazione di cicatrice.

Dietro l’aorta c’è l’arteria polmonare. Nella foto sono rappresentate soprattutto le coronarie, viste

dal davanti. Queste partono dall’aorta, nella prima parte dell’aorta ascendente a livello delle

semilunari e sono due le coronarie fondamentali: quella di sinistra e quella di destra. Quella di

sinistra, generalmente, nasce con un segmento unico chiamato trombo comune che si separa in

due coronarie; arteria circonflessa e arteria discendente anteriore che è quella più importante per

distribuzione e arriva fino alla punta del ventricolo.

La coronaria di destra ha un aspetto circolare e dall’arterie che nascono subito al di sopra del

piano valvolare aortico, sono dei tubi che si diramano tutta una serie di altri vasi che hanno dei

compiti specifici di irrorazione.

Tanto più prossimale è l’occlusione, tanto maggiore è il danno.

Concetto di bypass:è un ponte che va dall’aorta fino a livello di un vaso, superandolo per

permettere il passaggio di sangue nel tessuto dove non andrebbe a causa di un restringimento

primitiodel vaso primitivo.

E’ un modo per saltare, bypassare, il restringimento e fornire il passaggio di sangue.

REGOLAZIONE DEL FLUSSO CORONARICO

Il flusso coronarico garantisce il passaggio di sangue a livello del cuore è prevalentemente

diastolico. In sistole, la compressione del muscolo spinge il sangue fuori dalle coronarie.

Una lesione arteriosclerotica di una ramo epicardio determina a valle della stenosi una caduta di

pressione proporzionale alla riduzione del calibro vasale. Il gradiente pressorio che si crea stimola

la dilatazione dei vasi di resistenza, allo scopo di mantenere un flusso adeguato in condizioni

basali.

Se la stenosi riduce la sezione del ramo epicardio di oltre l’80%, si ha una riduzione del flusso

anche in condizioni basali; in questa situazione l’albero coronarico impegna gran particella sua

“riserva” per mantenere un apporto metabolico a adeguato.

In caso di aumento delle richieste metaboliche, il circolo coronarico non è più in grado di far fronte

alle richieste, con comparsa di ischemia. l’ischemia interessa inizialmente gli strati subendocardici.

ISCHEMIA MIOCARDICA

Condizione di sofferenza miocardia che si verifica quando il flusso ematico coronarico diventa

inadeguato a soddisfare le richieste di ossigeno e di sostanze nutritive necessarie al lavoro

cellulare.

Deficit reversibile e relativo del flusso regionale coronarico, che comporta alterazioni metaboliche

con conseguenze biochimiche, funzionai ed elettrocardiografiche.

SINDROMI CORONARICHE ACUTE, si dividono in

-Infarto miocardico acuto: STEMI; NSTEMI

-Angina instabile

L’impiego di una terminologia unica per definire situazioni cliniche così diverse si basa sul

riconoscimento di una PATOGENESI COMUNE: rottura di una placca aterosclerotica coronarica

con successiva cascata di processi anatomo-patologici che infine porta alla trombosi con riduzione

critica del flusso coronarico.

Le differenti presentazioni cliniche dipendono da:

-occlusione completa o incompleta

-occlusione intermittente o persistente

-presenza ed estensione di una circolazione collaterale

ANGINA INSTABILE: angina significa dolore, sintomo percepito dall’individuo.

Quadro clinico che più presentarsi in tre modi differenti:

ANGINA A RIPOSO o angina per minimi esercizi con durata > di 20 minuti

• ANGINA DI NUOVA INSORGENZA, < di 2 mesi e di severità almeno uguale alla III classe CCS

• RECENTE ANGINA INGRAVESCENTE, definita come angina precedentemente diagnosticata

• che divine più frequente, di maggiore durata, o di natura più grave, con sintomi che aumentano

di almeno una classe CCS o che si presentano con la gravità della classe III CCS.

Classe I - Angina solo durante un’attività fisica faticosa o prolungata

Classe II - limitazione lieve, con angina solo durante un’attività fisica vigorosa

Classe III - sintomi con attività quotidiane di vita, limitazioni moderate

Classe IV - incapacità di svolgere qualsiasi attività, limitazioni severe

Il quadro patologico è causato da OCCLUSIONE CORONARICA COMPLETA E PERSISTENTE

con cessazione totale del flusso coronarico nel territorio dell’arteria occlusa.

DIAGNOSI

La diagnosi di SCA (sindrome coronarica acuta) si basa sulla combinazione di tre fattori:

Clinica

• ECG: ci permette di fare una DD (diagnosi differenziale) tra STEMI e NSTEMI/UA

• Esami di laboratorio: confermano il riscontro elettrocardiografo e forniscono informazioni

• prognostiche in maniera quantitativa

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COMPLICANZE DELL’IMA

Sono suddivise in:

-Acute: ne esistono due tipi le emodinamiche, e le aritmiche

-Croniche: tra le quali le strutturali

COMPLICANZE ACUTE EMODINAMICHE:

1.ROTTURA DI CUORE: a carico del SIV o della parete libera. Nel primo caso avremo

un’improvvisa insffuccienza ventricolare sinistra con la comparsa di un soffio pansistolico.Nel

secondo caso si avrà un emopericardio con comparsa di tamponamento cardiaco es exitus nella

maggior parte dei casi.

2.SHOCK

Dovuto a grave insufficienza del VS, rottura di cuore o insufficienza mitraglia severa.

• Clinicamente si manifesta con perfusione (attivazione adrenergica) congestione polmonare,

• acidosi metabolica, insufficienza renale (oligo-anuria).

COMPLICANZE ACUTE EMODINAMICHE

3.EDEMA POLMONARE ACUTO

Si manifesta con dispnea, sudorazione algida, tachicardia, rantoli basali bilaterali, ipossiemia.

• Si accompagna in genere ad infarti estesi che creano un crollo della frazione di eiezione

• ventricolare, con conseguente aumento del post carico del cuore destro.

4. TROMBOSI

T.Murale più frequente in caso di aneurisma del VS, grave rischio di embolizzazione. Se si

• localizza nel VD avremo una grave rischio di embolia polmonare.

COMPLICANZE ACUTE ARITMICHE

5. ARITMIE

Ipocinetiche: - Disfunzione del nodo del seno (bradicardia sinusale, blocco seno-atriale, arresto

sinusale)

Ipercinetiche ventricolari : -BEV

-Tachicardia ventricolare

-Fibrillazione ventricolare

Ipercinetiche sopraventricolari: - BEVS

-FA parossistica

-Flutter

-Tachicardia sopraventricolare

COMPLICANZE CRONICHE DELL’IMA

1. PERICARDITE

Incidenza fra il 6 e il 25%

• Comparsa tra 2° e 4° tornata

• Decorso in genere favorevole

• Sindrome di Dressler 2-10 settimane dopo IMA

2.ANEURISMA CARDIACO

Caratterizzato da un’estroflessione circoscritta e cinetica del VS, con persistente

sopraslivellamento del tratto ST, diminuzione della gittata sistemica ed elevata incidenza di morte

improvvisa. Si manifesta nell’8-15% dei pazienti che sopravvivono ad un IMA.

Patologie dell’aorta

Aneurisma

Dissezione

AEURISMI AORTICI

L’aneurisma è una dilatazione dell’aorta, frequentemente nel suo tratto addominale, che può

raggiungere diametri fino a 5 volte il normale. Il progressivo aumento dell’aneurisma non produce

sintomi specifici, fino all’evento fatale della rottura.

ANEURSIMA

Dilatazione patologica circoscritta a carico della parte di un vaso.

Se è delimitato dalla parete vasale è un aneurisma vero. E’ un falso aneurisma o

pseudoaneurisma quando è costituito da una breccia nella parete che determina la formazione di

un ematoma extravasale che comunica liberamente con la cavità (ematoma pulsante).

PATOGNESI

Gli aneurismi possono verificarsi quando la struttura o il funzionamento del tessuto connettivo

all’interno della parete vascolari sono compromessi.

La causa più frequente di aneurisma aortico è l’aterosclerosi, che interessa principalmente l’aorta

addominale.

Tipicamente le dilatazioni aneurismatiche si formano appena al di sotto delle arterie renali e si

estendono fino alla biforcazione aortica, talora interessandola.

Caratteristica epidemiologia degli aneurismi addominali è la netta predominanza maschile, da 3:1

fino ad 8:1, nelle varie casistiche.

L’aneurisma dell’aorta addominale è presente otto volte più frequentemente nei pazienti fumatori

rispetto ai non fumatori.

Le complicanze degli aneurismi sono rappresentate dal rottura e della embolie periferiche (trombo

o ateroembolia).

Gli aneurismi di solito aumentano progressivamente di dimensioni ed esiste una stretta relazione

fra calibro dell’aneurisma e rischio di rottura

Morfologie aneurisma: un tipo di aneurisma è quello fusiforme con entrambe le pareti che si

dilatano e formano un fuso (oggetto con cui si filava la lana).

Un altro esempio è quello sacculare solo un parete o una parte di essa si dilata,mentre l’altra

rimane di dimensioni normali.

Vari tipi di dilatazione aortica

Sacciforme: si forma un sacchetto

Cirsoideo: parete con aspetto sinusoidale

EVOLUZIONE CLINICA

Rottura: fattore determinante è la pressione arteriosa. Limite 6 cm per operare. Crescita media

• 0,2-0,3 cm/anno.

Ostruzione di un vaso limitrofo

• Partenza di emboli

• Compressione di strutture adiacenti come gli ureteri

In totale l’80% dei pazienti con aneurisma rotto dall’aorta addominale muore. Da qui la necessità di

diagnosticare l’aneurisma addominale precocemente, eventualmente con programmi di screening.

DISSEZIONE AORTICA

La dissezione artica acuta si forma come conseguenza di una lesione dell’intima (porta di ingresso

della dissezione), attraverso la quale la corrente ematica si infiltra nel contesto della parete artica,

creando così un lume portico vero ed un lume falso.

La dissezione aortica è definita come disgregazione del supporto dello strato dell'arto con

sanguinamento all'interno e lungo la parete dell'arto, con conseguente separazione dello strato

.

dell’aorta

Perché avviene la dissezione artica? ci sono due teorie

La prima afferma che la dissezione è data dalla lesione perenchimale, per cui si ha il danno che

avviane in una zona della parete vasale, che per qualche motivo (placca aterosclerotica) è più

debole, si rompe e passa il sangue.

La seconda teoria afferma che il primo passo della dissezione è data dalla rottura dei vasi basofili,

situati all’esterno del vaso; questo determina la formazione all’ematoma il quale provoca un

aumento dello stress del muro durante la diastole e consente la perturbazione intima.

Classificazione Stanford e de Bakey.

La classificazione di de bakey suddivide la dissezione in tipo I,II e III.

FATTORI PREDISPONENTI

1. Ipertensione arteriosa (presente nel 75-90% dei casi)

2. Sindrome di Marfan e collagenopatie

3. Malformazioni ortiche congenite (coartazione artica ed aorta bicuspide)

4. Valvulopatie aortiche acquisite (post-reumatica, degenerativa)

5. Gravidanza (III trimestre)

6. Cateterismi

7. Abuso di cocaina

Altre cause della dissezione aortica:

Aterosclerosi: perforazione della placca ateromatosa intimale

• Coartazione aortica: per l’ipertensione arteriosa nel distretto branchio-cefalico

INCIDENZE:

Principalmente i maschi, l’età media è 63 anni .

Le donne con disfunzione aortica hanno minimo 8-9 di più rispetto agli uomini; la tipologia più

frequente avviene nell’aorta ascendente.

Quando contrattata circa il 33% dei pazienti muore nelle prime 24 ore; il 50% muore in 48 ore.

La mortalità a due settimane si aggira intorno all’80%

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TROMBOEMBOLIE SISTEMICHE

Un embolo è una massa intravascolare staccata solida, liquida o gassosa che viene portata dal

sangue,dal suo punto di origine che è il trombo, verso la periferia, un luogo distante, dove spesso

provoca disfunzione tissutale o infarto.

La stragrande maggioranza degli emboli vengono dai trombi (struttura adesa alla parete), per cui il

fenomeno è chiamato tromboembolismo.

L’80% di questi emboli nascono dal cuore; il restante origina da aneurismi dell’aorta, dalle placche

aterosclerotiche, o dai trombi venosi.

FATTORI PREDISPONENTI:

-Deficit di Antitrombina

-Fattore di Leiden

-Lupus

COSA DETERMINA IL TROMBOEMBOLISMO

viaggio nella circolazione sistemica

• occlusione arteriosa, ischemia periferica e infarto. A livello:

• - celebrale, ictus

-renale, milza

-intestinale, infarto intestinale il quale porta morte di un pezzo di intestino e perde la capacità di

contenimento.

-arti inferiori, piede ischemico che da gangrena

IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA …fisiopatologia, epidemiologia e trattamento.

Classificazione in base all’eziologia

Forma primitiva (essenziale o idiomatica)

• Forme secondarie e eziologia nota

L’ipertensione secondaria comprende il 5-10% dei casi che originano da una patologia sottostante

a livello renale, endocrino, vascolare, neurogeno.

Ipertensione arteriosa primaria:

La sua eziologia è sconosciuta. L’interazione di condizionamenti ambientali (stress, livello di

sedentarietà, obesità e componenti della dieta) e di influenze genetiche può favorire l’aumento dei

valori e influenzare il decorso e la prognosi.

Ipertensione secondaria:

Ha meccanismi patogenetici conosciuti.

Si sviluppa a causa di una patologia sottostante che, se identificata in tempo, può essere spesso

corretta con la conseguente risoluzione dello stato ipertensivo.

Può essere sospettata nelle persone giovani con ipertensione severe e nei pazienti che non

rispondono alla terapie.

Quali sono le possibili patologie/cause dell’ipertensione secondaria?

-Renali: glomerulonefrite acuta, policistosi renale, stenosi dell’arteria renale.

-Endocrine: patologie del sistema surrenale, sindrome di Fuscin, iperaldosteronismo primario,

feocromocitoma, forme di gestosi, pressione alta in gravidanza.

-Cardiovascolari: coartazione dell’aorta

-Neurologiche: ictus, stress

MECCANISMI DI SVILUPPO

Perché viene la pressione alta?

La pressione arteriosa è data dal prodotto tra portata arteriosa e resistenza periferica totale.

La pressione è data dal prodotto tra portata cardiaca e resistenza periferica, tutto ciò che porta

all’aumento della resistenza porta all’aumento della portata cardiaca porta all’aumento della

pressione.

Pressione arteriosa = portata cardiaca x resistenza periferiche totali

I meccanismi ipertensivi possono agire mediante:

-aumento delle resistenze periferiche

-aumento della portata cardiaca

Le resistente periferiche possono variare sulla base di fattori umorali e neurologici.

Se prendiamo i fattori tumorali ci sono fattori che hanno azione vasocostrittiva, il vaso si costringe

e porta a un aumento della pressione perché aumenta la resistenza periferica.

Quali sono le sostanze che portano a restringimento del vaso: catecolamine, trombossani,

leucotrieni e endoteline.

Nei fattori neurologici i vasocostrittori sono rappresentati dalla stimolazione α-adrenergica mentre

la stimolazione β-adrenergica più portare a vasodilatazione.

Aspetto di tipo endocrino: il rene produce una sostanza chiamata Renina, la quale va ad agire

nella conversione tra l’angiotensinogeno (prodotto a livello epatico) all’angiotensina I (a livello

plasmatici).

Per l’angiotensina I c’è un enzima che agisce e ne determina la conversione in un altro mediatore

che è l’angiotenisna II. Questa agisce sulla corteccia surrenalica e modula la produzione di questo

mineral corticoide che si chiama aldosterone. Questo ha un ruolo importante nell’ipertensione:

infatti agisce sia direttamente sul vaso determinando vasocostrizione sia sull’equilibrio di ritensione

idrica e salina portando all’ipertensione.

L’ipertensione contribuisce a determinare l’aterosclerosi e agisce su vari aspetti: come prima cosa

determina il danno endoteliale; attraverso modificazioni dello stato ossidativo, aumento della

produzione di radicali liberi e azione sul metabolismo dei lipidi porta ad aterosclerosi.

Un’altro meccanismo tipico dell’ipertensione arteriosa che è rappresentato dallo shear stress,

stress di parete, dato dal sangue che passa e sbatte contro la parete e porta a un ispessimento e

un’alterazione della parete vasale, tutto contribuisce allo sviluppo dell’aterosclerosi.

L’ipertensione arteriosa può determinare numerose alterazioni morfologiche e funzionali a carico

del cuore, delle arterie di grande e medio calibro, e delle arteriole di reistenza.

Tali modificazioni del sistema cardiovascolare, presenti da sole o in concomitanza, sono

classificate come danno d’organo.

COMPLICANZE:

-Cerebrali: encefalopatia, emorragia, trombosi, infarto lacunare, demenza

-Cardiache: ipertrofia ventricolare sin, scompenso cardiaco, aritmie, angina, infarto

-Cretiniche: emorragie essudati, edema della papilla

-Vascolari: disseccazione aortica, placche ateromatose (aorta, carotidi, coronarie)

-Renali: nefrosclerosi, insufficienza renale

CARDIOPATIA IPERTENISVA:

Risposta del cuore l’incremento del postcarico ventricolare sinistro secondario al progressivo

aumento della pressione arteriosa e delle resistenze periferiche totali causato dalla vasculopatia

ipertensiva.

E’ caratterizzata da alterazioni dell’emodinamica e della riserva coronarica, aritmie cardiache,

ipertrofia e dilatazione ventricolare sinistra, fibrosi ventricolare, disfunzione diastolica ed

insufficienza cardiaca.

Beneficai della riduzione della pressione arteriosa

percentuale di riduzione

Incidenza di ictus 35-40%

Incidenza di infarto miocardico 20-25%

Incidenza di scompenso 50%

Misurazione pressione arteriosa

Quando si valutano i valori pressori è necessario:

Lasciare il paziente seduto per alcuni minuti in una stanza tranquilla prima di iniziare la

• procedura di rilevazione pressoria.

Eseguire almeno due misurazioni intervallate da 1 o 2 minuti e una misurazione aggiuntiva se le

• prime due sono molto diverse tra loro

Usare un bracciale standard (12-13 cm di altezza e 35 di lunghezza), ma disporre di bracciali più

• grandi e più piccoli nel caso rispettivamente di soggetti obesi e magri. Usare bracciali pediatrici

nei bambini.

Posizionare il bracciale a livello del cuore qualunque sia la posizione del paziente

• Usare le fasi I e V (scomparsa dei toni di Korotkoff) per indicare rispettivamente la pressione

• sistemica e diastolica

TRATTAMENTO NON-FARMACOLOGICO

Le modificazioni dello stile di vita che si sono dimostrate in grado di ridurre la pressione arteriosa o

il rischio cardiovascolare e che quindi dovrebbero essere prese in considerazione comprendono:

- abolizione del fumo

- calo ponderale

- riduzione dell’eccessivo consumo di bevande alcoliche

- esercizio fisico

- dieta iposodica

- incremento dell’apporto alimentare di frutta e verdura e riduzione dell’assunzione d grassi totali

e saturi.

FARMACI ANTIIPERTENSIVI DISPONIBILI:

- Diuretici

- Beta bloccanti

- Calcio antagonisti

- ACE inibitori

- Antagonisti recettoriali della angiotendina II

- Alfa 1 bloccanti

- Bloccanti dei recettori adrenergici

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IL DIABETE MELLITO

Il termine melato riunisce un gruppo di malattie metaboliche caratterizzate da IPERGLICEMIA

conseguente a disordini della secrezione o della sensibilità insulina o di entrambe, cioè

conseguente a difetto di insulina, insulino-resistenza o entrambi.

Omeostasi del glucosio:

Produzione di glucosio nel fegato.

• Utilizzo del glucosio dai tessuti periferici.

• Azione sul glucosio di insulina (dalla cellule β del pancreas) e glucagone (delle cellule α del

• pancreas).

Insulina e glucagone hanno effetti opposti.

Il diabete viene classificato in diabete melato di tipo I che è il diabete insulino-dipendente (forma

giovanile) e il diabete di tipo II che non è insulino-dipendente (avviene in età avanzata).

INTOLLERANZA GLICIDICA:

Si tratta di condizioni ad alto rischio di sviluppare un diabete tipo 2.

L’evoluzione da IGT/IFG a diabete può essere evitata/ritardata modificando lo stile di vita.

IGT: impaired glucose tolerance

IFT: impaired fasting glucose

PATOGENESI

L’insulina è un ormone peptidico: il gene dell’insulina viene espresso nelle cellule beta delle isole

pancreatiche. L’ormone, prima di essere immesso in circolo, viene immagazzinato in granuli

citoplasmatici.

Il rilascio dell’ormone è un processo bifasico che interessa due diversi pool di insulina: l’aumento

della glicemia determina la pronta liberazione dell’insulina accumulata nei granuli secretori, se lo

stimolo persiste segue una risposta ritardata ma continua che implica una attiva sintesi

dell’ormone. Lo stimolo più importante per il rilascio e per la sintesi dell’insulina, è rappresentato

dal glucosio.

EFFETTI METABOLICI DELL’INSULINA

L’insulina è un importante ormone anabolizzante, che risulta necessario per:

-il trasporto di glucosio e di amminoacidi attraverso le membrane cellulari

-la sintesi del glicogeno nel fegato e nei muscoli scheletrici

-la conversione del glucosio in trigliceridi

-la sintesi degli acidi nucleici

-la sintesi proteica

RECETTORI CELLULARI PER IL GLUCOSIO. AZIONE INSULINICA

Poiché la membrana cellulare è impermeabile al glucosio sono necessari trasportatori per spostare

il glucosio dal liquido extraxcellulare al citoplasma.

Famiglia di trasportatori tra cui:

GLUT-2 è il principale trasportatore nelle cellule beta del pancreas e nel fegato, non necessita di

insulina e funziona solo ad elevate concentrazioni di glucosio.

GLUT-4 è il trasportatore insilino-dipendente: costituisce il principale trasportatore nel muscolo

scheletrico nel tessuto adiposo (che costituiscono i 2/3 della massa cellulare complessiva) viene

reso disponibile solo dopo il legame dell’insulina al recettore per l’insulina.

DIABETE MELLITO TIPO I

Rappresenta il 3-6% di tutti i casi di diabete

• Distruzione beta-cellulare, su base autoimmune o idiopatica, che conduce a deficit insulinico

• assoluto

Quando è su base autoimune sono presenti marker di autoimmunità diretta contro le cellule Beta

• del pancreas: ICA (islet cell antibodies), anti-GAD (anti decarbossilasi dell’acido glutammico),

IAA(insulin autoantibodies)

Il picco di incidenza è fra i 10 e i 14 anni, ma può insorgere a qualsiasi età

• Necessita sempre di somministrazione insulina esogena

Etiopatogenesi DM I

Il DM I insorge in soggetti geneticamente predisposti (locus HLA più importante) che risultano

suscettibili all’azione di fattori esterni (alimentari, virus, farmaci) che innescano un processo

autoimmune la cui conseguenza è l distruzione della cellula beta pancreatica.

DIABETE MELLITO TIPO II

Forma più comune di diabete

• Difetto della secrezione insulina parziale che può progressivamente peggiorare nel tempo e che

• si instaura su una condizione pre-esistente di insulino resistenza.

Insorge in genere dopo i 40 anni, ma può manifestarsi a qualsiasi età, anche in età pediatrica

• Non è autoimmune

• E’ una delle condizioni cliniche associate alla Sindrome Metabolica

Etiopatogenesi DMII

Il diabete mellito II insorge in soggetti geneticamente predisposti (eredità poligenica) in cui fattori

ambientali fungono da evento scatenante: obesità centrale, sedentarietà, infezioni, gravidanza.

Storia naturale del diabete:

1. Alla nascita: suscettibilità genetica associata o meno all’IR

2. 0-30 anni: comparsa di obesità viscerale

3. 30-40 anni: evoluzione ad alterata tolleranza al glucosio con l’instaurarsi di altre patologie della

SM

4. 45-60: sviluppo DM2

Malattie ESOCRINE del pancreas:

Tutte le malattie che danneggiano il tessuto esocrino pancreatico e che determinano la distruzione

più o meno marcata delle beta-cellule possono causare diabete mellito:

-Pancreatiti

-Traumi

-Infezioni

-Carcinoma pancreatico

-Pancreatectomia

-Fibrosi cistica

-Pancreatopatia fibrocalcifica

-Emocromatosi

-Fibrosi pancreatica

ENDOCRINOPATIE:

La comparsa di diabete può essere legata all’azione antagonista a quella dell’insulina degli ormoni

prodotti da tali patologie:

-Acromegalia

-Sindorme di Cushing

-Glucagonoma

-Feocromocitoma

-Somatostatinoma

-Aldosteronoma

Un eccesso di ormoni tiroidei porta a una iperstimolazione del pancreas con conseguente aumento

dell’insulinemia e comparsa di IR.

DIABETE DA FARMACI E ORMONI

Conseguente all’alterazione della secrezione insulina o della produzione epatica di glucosio, o alla

comparsa di IR indotta dai farmaci e ormoni:

-Glucorticoidi

-Ormoni tiroidei

-beta boccanti

-Tiazidici

-Interferone alfaa

-Inibitori della proteasi

-Tacrolimus e ciclosporina

DIABETE GESTAZIONALE

E’ rappresentato da qualsiasi grado si alterata tolleranza al glucosio il cui esordio avvenga in

gravidanza.

Eè caratterizzato dalla combinazione tra IR (dovuta all0aumento degli ormoni placentari: lattogeno

placentare, progesterone, cortisone) e difetto della secrezione insulina

I fattori predisponenti sono l’età, la familiarità, il sovrappeso/obesità, etnia, fumo di sigaretta.

Il 30-40% delle donne che hanno avuto il diabete gestazione, entro 10-20 anni sviluppa DM di tipo

II.

Criteri per la diagnosi di diabete melato:

1. rilievo di una glicemia random (priva di relazione temporale con l’ultimo pasto) >200mg/dl.

2. rilievo di una glicemia a digiuno >126 mg/dl in almeno due distinte occasioni

3. rilievo di una glicemia a due ore > 200 mg/dl durante un test per la tolleranza glucidica orale

Test da carico orale di glucosio (75 gr): prelievo basale e dopo 2h:

-glicemia <140 mg/dl: normale

-glicemia tra 140-200 mg/dl: alterata tolleranza al glucosio

-glicemia >200 mg/dl: diabete EMOGLOBINA GLICATA

Il valore di emoglobina glicata è un’indicazione della glicemia media degli ultimi 2-3 mesi

HbA HbA Utilizzo

1c 1c

(%) (mmol/mol)

4.0 20 Limite inferiore in

soggetti non diabetici

5.4 36 Limite superiore in

gravidanza (1° e 2° trimestre)

5.7 39 Limite superiore in

soggetti non diabetici

6.5 48 Diagnosi di diabete

7.0 53 Obittivo primario

Sintomi del diabete in cattivo compenso

Poliuria

• Polidipsia

• Perdita di peso

• Facilità alle infezioni

• Iperfagia

• Affaticamento, stanchezza

COMPLICANZE DEL DIABETE, si suddividono in

Complicanze metaboliche acute:

• -Ipoglicemia

-Chetoacidosi diabetica

-Iperglicemia iperosmolare non chetoacidosi

Complicanze croniche (3 sottoclassi):

• -Microvascolari: retinopatia e nefropatia

-Macrovascolari: cardiopatia ischemica, vasculopatia cerebrale, arteriopatia obliterante periferica

-Neurologiche: neuropatia periferica sensitivo-motoria, neuropatia autonomica

-Piede diabetico

IPERGLICEMIA

Complicanza ACUTA più frequente nel diabete.

E’ speso la conseguenza di una eccessiva assunzione di insulina o di farmaci che stimolano la

secrezione insulinica.

Sintomi ipoglicemia:

• Attivazione autonomica (la soglia glicemica varia da caso a caso; tanto più un soggetto è ben

compensato tanto più è bassa): fame, tremore di mani e gambe, palpitazioni, anisetà, pallore,

sudorazione.

• Neuroglicopenia (glicemia < 60 mg/dl): menomazione del pensiero, alterazione dell’umore,

irritabilità, vertigini, mal di testa, stanchezza, confusione, convulsioni e come.

CHETOACIDOSI DIABETICA

Si verifica sopratutto nel diabete di tipo I, nel diabete all’esordio, in seguito a insufficienti dosi di

insulina, forte stress metabolico, eccessivo consumo di alcool, disidratazione, eventi intercorrenti

come traumi, infezioni, eventi cardiovascolari acuti, etc.

E’ caratterizzato da :

- Acidosi metabolica (pH<7,3, bassi valori bicarbonati)

- Iperglicemia

- Presenza di corpi chetoni nel sangue e nelle urine (chetonuria)

- Poliuria, polidipsia

- Disidratazione

- Alterazioni del sensorio fino al coma

I corpi chetonici sono prodotti in eccesso nel diabete o durante il digiuno.

Nel diabete non trattato la mancanza di scarsità di insulina impedisce l’ingresso del glucosio dal

sangue nei tessuti.

Per incrementate i livelli di glucosio si verifica un incremento di gluconeogenesi nel fegato e

ossidazione degli acidi grassi nel muscolo e nel fegato

Durante un digiuno prolungato si riduce drasticamente l’apporto di carboidrati da parte della dieta.

Anche in questo caso si verifica aumento della gluconeogenesi e gli acidi grassi del tessuto

adiposo diventano la principale fonte di energia

In entrambi i casi, si verifica un accumulo di acetilCoA con conseguente produzione di corpi

chetonici in quantità superiori alla capacità di utilizzazione da parte degli organi extraepatici.

In condizioni normali e con una dieta equilibrata i corpi chetonici vengono prodotti in piccole

quantità perché acetilCoA viene utilizzato principalmente nel ciclo dell’acido citrico.

In condizioni che portano ad accumulo di acetilCoA, il fegato si libera dall’eccesso producendo i

corpi chetonici, che rinvia attraverso il flusso sanguigno ai tessuti periferici dove vengono ossidati

per produrre energia (idrossibutirrato).

COMA NEL DIABETICO

1. Chetoacidosico

2. Iperosmolare

3. Ipoglicemico

Il coma ipoglicemico colpisce soggetti con diabete già noto e sono spesso causati da trattamento

improprio.

Diagnosi: sintomi di ipoglicemia: adrenergici e neuroglucopenici.

Risoluzione immediata dei sintomi con la normalizzazione della glicemia.

Il coma chetoacidosico e iperosmolare possono insorgere all’esordio di un diabete e devono

essere sospettati anche se l’anamnesi è negativa per diabete mellito.

L’iperglicemico iperosmolare è caratterizzato da gravi iperglicemie, con grave disidratazione, non ci

sono ne corpi chetonici ne acidosi il che lo distingue dal coma chetoacidosico; però abbiamo

iperglicemia (livelli alti) e l’iperosmolarità.

Queste sono le complicanze acute del diabete.

COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE:

Microangiopatia, interessano piccoli vasi di diversi organi e si verificano nel lungo periodo in

diabetici con controllo glicemico non ottimale. Comprendono:

-Nefropatia

-Retinopatia, è la prima causa di cecità in Italia in età lavorativa

La neuropatia diabetica è una malattia che è caratterizzata da un danno del Sistema Nervoso

Periferico. Può interessare le fibre nervose:

-sensitive

-motorie

-autonomiche (vegetative)

Danni neurologici del diabete: neuropatia automica colpisce a livello:

-oculare, pupilla

-cardiovascolare, tachicardia a riposo, ipotensione ortostatica, ischemia miocardica

-apparato respiratorio, apnee notturne

- apparato gastrointestinale, diarrea, stipsi alternata, incontinenza sfinterica

- apparato genito urinario, disfunzione erettile,vescica neurogena (ridotta sensibilità vescicale con

alterazioni nello svuotamento)

- apparato della termoregolazione, sudorazione ridotta e iperidrosi spontanea

IL PIEDE DIABETICO

Rappresenta la prima causa di amputazione non traumatica nel mondo occidentale

E’ la conseguenza della neuropatia diabetica e della vasculopatia periferica.

Il ridotto flusso di sangue agli arti inferiori e la riduzione della sensibilità periferica, le modificazioni

dell’appoggio plantare consenti alla neuropatia promuovono la comparsa di lesioni cutanee.

La ridotta resistenza alle infezioni è esistenza di altre complicanze croniche del diabete che

fioriscono la progressione verso la comparsa di quadri complicati (infezioni, ulcere infette,

gangrena).

OBESITA’ ED INSULINO RESISTENZA (IR)

Insulina resistenza (IR) incapacità dei tessuti di rispondere normalmente all’insulina:

Incapacità di sopprimere la gluconeogenesi epatica.

Obesità: effetti sulla sensibilità all’insulina dei tessuti. IR è presente nell’obesità anche senza

iperglicemia

SINDROME METABOLICA

La sindrome metabolica è caratterizzata da questi aspetti:

-obesità viscerale (obesità addominale)

-insulino resistenza

-bassi livelli di colesterolo HDL

-ipertensione

-alti valori di trigliceridi

La sindrome metabolica per essere presente deve avere almeno 3 su 5 di questi aspetti.

LE DISPLIPEMIE, definizione

Una qualsiasi condizione clinica nella quale sono presenti nel sangue elevate concentrazioni di

• lipidi (assolute o relative al rischio).

Eccesso di lipidi nel sangue (colesterolo, lipoproteine a bassa densità, trigliceridi)

• Assetto non corretto dei grassi nel sangue

I lipidi dell’organismo provengono dalla sintesi endogena (colesterolo) e dalla dieta (trigliceridi).

LIPIDI

Insieme di sostanze eterogenee raggruppate sulla base di caratteristiche fisiche comuni (non

solubilità in acqua e solubilità in solventi non polari).

Rappresentano una quota significativa della dieta (circa 1/3 dell’apporto calorico globale)

Rappresentano la forma più efficiente di immagazzinamento dell’energia.

In un individuo dal peso corporeo di 70 Kg circa 12Kg sono costituiti da trigliceridi, depositati nel

tessuto adiposi.

Acidi grassi: costituiti da catene di atomi di Carbonio, di lunghezza variabile, con funzione ossidrica

(R-COOH); sono utilizzati direttamente come fonte di energia

Trigliceridi: esteri formati a tre molecole di acidi grassi e una di glicerolo; sono una importante

forma di deposito dell’energia

Colesterolo: alcol a struttura policiclica. Costituente delle membrane cellulari; costituente gli ormoni

steroidi (ormoni sessuali e della corteccia surrenali); costituente gli acidi biliari

Fosfolipidi e cerebrosidi: costituenti delle membrane cellulari

COLESTEROLO:

Viene assorbito come colesterolo liberi (dopo l’attacco della estrassi).

La quasi totalità dei trigliceridi/acidi gassi circolanti deriva dall’assorbimento alimentare.

Al contrario, il colesterolo alimentare è solo 1/3 del colesterolo circolante; il resto proviene dalla

produzione endogena da parte del fegato.

I lipidi sono non idrosolubili, per questo motivo, per poter essere trasportati nel sangue, devono

essere legati a proteine (Apoproteine) a formare composti, LIPOPROTEINE, che sono idrosolubili.

Quali sono le lipoproteine:

Chilomicroni

• VLDL (lipoproteine a densità molto bassa)

• LDL (lipoproteine a bassa densità)

• HDL (lipoprotiene ad alta densità)

La suddivisione delle lipoproteine si vede attraverso l’elettroforesi

ASSORBIMENTO :

(i lipidi introdotti con la dieta sono per lo più trigliceridi e colesterolo)

Il colesterolo è assorbito come tale.

I trigliceridi introdotti con la dieta vengono:

-scissi nel lume intestinale ad acidi grassi e monigliceridi o glicerolo

-assorbiti come acidi grassi o come monogliceridi

-ricombinati nelle cellule della parete intestinale a formare trigliceridi

-immessi in circolo nei chilomicroni

-captati dal tessuto adiposo tramite la Lipoproteinlipasi

I grassi ingeriti con la dieta passano dallo stomaco per poi arrivare all’intestino. Qui le lipasi

intestinali degradano i trigliceridi (per essere assorbiti devono essere scissi) e gli scindono in acidi

grassi e altri prodotti e sono presi dalla mucosa intestinale e riconvertiti in trigliceridi.

Una volta che i trigliceridi sono incorporati con il colesterolo e con le apolipoproteine formano i

chilomicroni entrano nel torrente ematico dove viene attivata la lipoproteina che permette la

scissione e l’entrata a livello delle cellule del tessuto adiposo o a livello delle cellule del muscolo

degli acidi grassi.

CARATTERISRICHE LIPOPROTEINE

CHILOMICRONI: traspotano triglicerdi e colesterolo della dieta dall’intestino ai tessuti periferici (t.a.

e fegato)

VLDL: sintetizzate nel fegato in particolare da una dieta ricca di zuccheri

VDL: si formano dalle VLDL, dopo che hanno ceduto ai tessuti parte del loro contenuto in

trigliceridi. Sono più piccole delle VLDL e ricche di colesterolo ed esteri del colesterolo

LDL: si formano delle IDL che restano più a lungo in circolazione e hanno perduto parte della

componente proteica. Trasportano il colesterolo ai tessuti periferici

HDL: sintetizzate principalmente nel fegato, recuperano il colesterolo in eccesso dai tessuti

riportandolo al fegato realizzando quello che si chiama “il trasposto verso del colesterolo”.

IPERLIPOPROTEINEMIE:

sono disturbi del metabolismo lipidico derivati da una aumentata sintesi o da una ritardata

degradazione delle lipoproteine.

L’importanza clinica delle iperlipoproteinemie deriva dal fatto che esse possono determinare

patologie pericolose come l’arteriosclerosi, la pancreatica e l’infarto miocardico.

Parallelamente, le iperlipoproteinemie determinano lo sviluppo di tutta una serie di patologie minori

che possono indirizzare alla diagnosi della malattie: cantoni eruttivi, epatomegalia, splenomegalia.

Classificazione delle iperlipoproteinemie

-Difetti primari: nella sintesi o nella degradazione delle particelle lipoproteiche

-Difetti secondari: nelle quali l’aumento dei livelli plasmatici delle lipoproteine compare in seguito

alla presenza di anomalie metaboliche

I difetti primari si suddividono in:

-Disordini di un unico gene, che vengono trasmessi con semplici meccanismi dominanti o recessivi

-Disordini multifatoriali, caratterizzati da modalità complesse di ereditarietà in cui molteplici geni

varianti, ognuno dei quali possiede un debole difetto, interagiscono con fattori ambientali,

determinando iperlipoproteinemie di diverso grado

Dimensione del “problema displipidemia” in Italia:

Il 21% degli uomini e il 23% delle donne sono ipercolesterolemici

Il 37% degli uomini e il 34% delle donne è in una condizione borderline

Principali forme di ordine genetica

Sindrome Fenotipo Rischio CHD

ipercolesterolemia familiare IIa ++++

(monogenica/poligenica)

Iperlipidemia familiare combinata Ima, IIb, IV ++

(diversi fenotipi in stessa famiglia)

Ipertrigliceridemia familiare IV, V +

Valori soglia di colesterolo LDL in base alla categoria di rischio cardiovascolare

Categoria di rischio Valore target di Valori LDL per Valori LDL per

LDL (mg/dl) iniziare terapia

modifiche stile di farmacologica,

vita (TLC) dopo 3 mesi di

(mg/dl) TLC (mg/dl)

Alto < 100 > 100 > 130 (100-129

opzionale)

Moderato-alto < 130 > 130 > 130

Moderato < 130 >130 >160

Basso < 160 >160 > 190 (160-189

opzionale)

IPERCOLESTEROLEMIE PRIMITIVE

Ipercolesterolemia familiare:

Malattia caratterizzata dall’aumento dei livelli plasmatici di LDL e di colesterolo e da deposizione di

colesterolo nella cornea (arco corneale, nei tendini (xantomi) e nelle arterie (ateromi).

La malattia viene trasmessa come carattere autosomico dominante.

Gli eterozigoti hanno valori di ipercolesterolemia di 300-350 mg/dl fin dalla nascita e sviluppano

santoni e arteriosclerosi dopo i 30 anni.

Gli omozigoti hanno valori di colesterolo di 650-1000 mg/dl, gli santoni iniziano entro i primi 4 anni

e la malattia coronarica può portare a morte entro giovane età.

Il difetto molecolare consiste nell’assenza o diminuzione di recettori ad alta affinità per le LDL.

LE IPERLIPIDEMIE SECONDARIE

Con questo termine s’intendono gli aumenti dei lipidi plasmatici dovuti a malattie che non

riguardano direttamente il metabolismo lipidico.

Principali cause di dislipidemie secondarie

Forme di Cause

displipidemia

Ipercolesterolemia Epatopatie istruttive

Farmaci: progestinici, ciclosporina, tiazidi

Ipotiroidismo

Porfirina acuta intermittente

Sindorme nefrosica

Ipertrigliceridemia Alcool

Diabete melato

Epatite acuta

Farmaci: estrogeni, isotretinoina, beta bloccanti,

gluco-corticoidi, resine chetanti gli acidi biliari, tiazidi

Gammopatie monoclonali: mieloma multiplo, linfomi

Glicogeno

Gravidanza

Insufficienza renale cronica

Interventi di bypass ileale

Lipodistrofia

Lupus eritematoso sistemico

Obesità

Sepsi

Stress

HDL ridotte Farmaci: beta bloccanti, steroidi anabolizzanti

Fumo di tabacco

Malnutrizione

Obesità

IPOTIROIDISMO:

L’ipercolesterolemia è un reperto caratteristico dell’ipotiroidismo.

Una condizione di ipotiroidismo deve essere sempre sospettata in tutti i pazienti con aumentati

livelli di colesterolo. Gli ormoni tiroidei favoriscono la clearance del colesterolo plastico. In caso di

ipotiroidismo vi è una riduzione del catabolismo delle LDL. L’aumento del colesterolo plastico

perciò è uno degli indici più sensibili della riduzione, anche lieve, della funzionalità tiroidea.

Xantelasmi: placche giallastre che compaiono sulle palpebre

Xantoni: noduli cutanei giallastri dati da accumulo di colesterolo che si osservano su nocche delle

mani e tendine di Achille.

STATINE: inibiscono l’enzima regolatore della sintesi epatica del colesterolo (HMGCoA-reduttasi)

SEQUESTTRANTI DI ACIDI BILIARI (es. colestiramina)

Fibrati (aumentano attività di LPL con idrolisi triglicerdii)

Ac. Nicotinismo

Ezetimibe (inibisce selettivamente l’assorbimento intestinale del colesterolo sia alimentate, sia

presente in acidi biliari)

Ac. Grassi Omega-3 (riducono trigliceridi, riducono aritmie ventricolari, effetti antitrombotici,

migliorano la funzione endoteliale, effetto antinfiammatorio)

LDL-aferesi (in ipercolesterolemia familiare grave)

————————————————

PATOLOGIE POLMONARI

Infezioni polmonari: rappresentano una patologia molto frequente, fra le prime 10 cause di morte

nei paesi industrializzati.

I.R.A.—Classificazione anatom-clinica:

Infezioni Alte Vie Respiratorie

• Rinite

Faringotonsillite - Angina

Otite media - Sinusite

Laringite - pseudocroup

Bronchite

Infezioni Basse Vie Respiratorie

• Bronchioli

Polmonite / Broncopolmonite

Influenza: malattia acuta respiratoria / Sindrome influenzale

BRONCHITE ACUTA

Patologia infiammatoria acuta, che si può presentare in soggetti sani, come complicanze di

infezione (in genere virale) delle vie aeree superiori, o impazienti con patologie croniche ostruttive.

In genere di natura virale, con possibilità di sovra-infezione batterica (streptococco haemophilus).

Principali sintomi: tosse, febbre, dispnea.

POLMONITE (bronco-polmonite)

Si verifica quando i microbi superano i meccanismi che preservano la sterilità delle vie aeree

inferiori:

-filtro protettivo e umidificante delle vie aeree superiori

-tosse e clearance muco-ciliare dell’albero trachea-bronchiale

-azione protettiva delle IgA (albero respiratorio), macrofagi, e IgG (siero).

Processi infiammatori che interessano la porzione più distale delle vie respiratorie, ossia il

parenchima polmonare.

Possono essere classificate secondo criteri anatomo-clinici, eziologici o epidemiologici.

Classificazioni

-Polmoniti da gram + (streptococco pneumoniae e beta-emolitico; stafilococco) e da micoplasma:

polmoniti delle comunità, contagio internano in soggetti sani.

-Polmoniti da gram- (klebsiella, pseudomonas, homophiles, e.coli): polmoniti nosocomiali (60%) e

delle comunità (20%), quasi sempre associate a condizioni di immunodepressione secondaria, in

corso di malattie croniche debilitanti.

-Polmoniti da batteri anaerobi (streptococchi anaerobi): polmonite “abingestis” in pazienti defecati.

-Polmoniti da legionella: forma cliniche variabili, anche molto gravi, con interessamento polmonare,

epatico, renale.

-Polmoniti virali (virus influenzale): più frequenti nelle età estreme della vita.

Asma bronchiale, bronchite cronica, ed enfisema sono le più frequenti malattie respiratorie

croniche, definite “ostruttive” sulla base di criteri clinico-funzionali; in forme di diversa gravità

interessano circa il 10% della popolazione generale.

Nelle patologie respiratorie croniche istruttive c’è una compromissione delle proprietà elastiche del

tessuto polmonare, e si determina un “intrappolamento” dell’aria inspirata.

———————————-

DEFINIZIONE DI ASMA

E’ una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree in cui hanno un ruolo molto cellule ed

elementi cellulari.

L’infiammazione cronica determina un aumento associato ddel’iperesponsività bronchiale, che

porta ad episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, costrizione del torace e tosse, specialmente

di notte o nelle prime ore del mattino.

Questi episodi sono solitamente associati a broncoostruzione generalizzata ma variabile, spesso

reversibile spontaneamente o in seguito al tratttamento.

ASMA BRONCHIALE

Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree, con dispnea ricorrente (sibili espiratori) e tosse

(maggiormente di notte e nelle prime ore del mattino).

Patogenesi:

tre principali eventi patogenetici:

1. Predisposizione genetica all’ipersensibilità di tipo I

2. Flogosi (acuta o cronica) delle vie aeree

3. Iperattività bronchiale

La patologia infiammatoria cronica è verosimilmente responsabile di una uementats reattività

bronchiale (broncocostrizione9 a svariati stimoli

La broncocostrizione diffusa limita il flusso aereo; questa condizione è reversibile (almeno in parte)

spontaneamente, o con trattamento medico

Fattori di rischio

Allergeni

• inquinanti atmosferici

• Infezione delle vie respiratorie

• Esercizio ed iperventilaxione

• Cambiamenti meteorologici

• Anidride solforosa

• Cibo, additivi, farmaci

• Stress

• Ciclo mestruale


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in biotecnologie (Facoltà di Farmacia, di Scienze Matematiche, Fisiche e Naturali e di Medicina e Chirurgia)
SSD:
Università: Pisa - Unipi
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher chiara.26 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Patologia generale e terminologia medica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Pisa - Unipi o del prof Morales Maria-Aurora.

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