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Patologia generale e clinica - Appunti Appunti scolastici Premium

Appunti di Patologia generale e clinica sul corpo umano che è un sistema complesso di organi e apparati, che è rivestito dalla cute, dai peli e dai capelli, i quali servono a proteggere il corpo dagli agenti esterni, dall’attacco e dall’invasione di microrganismi esterni. Uno dei processi base della difesa dell’organismo umano è... Vedi di più

Esame di Patologia generale e clinica docente Prof. P. Scienze mediche

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ESTRATTO DOCUMENTO

Tra le forme ereditarie del tumore al colon, ci sono quelle poliposiche e non

poliposiche, quest’ultime hanno una penetranza dell’80%. I geni implicati si

chiamano geni del mismatch repair (riparano gli errori nella duplicazione) che

concorrono, se mutati, a dare prediposizione al tumore del colon (80%), ma

anche ad altri tumori (endometrio, stomaco, ovaio, tratti biliare e urinario).

Nelle forme ereditarie del tumore alla mammella sono implicati il BRCA1

(localizzato sul cromosoma 17) e il BRCA2 (localizzato sul cromosoma 13). Le

donne portatrici di questa mutazione hanno una probabilità molto più alta di

sviluppare questa neoplasia nel corso della vita (per quanto riguarda la

mammella: BRCA1 dai 30 anni in poi, BRCA2 dai 40 anni in poi; invece per

l’ovaio: BRCA1 dai 40 anni in poi, BRCA2 dai 50 anni poi, infatti le donne di una

certa età vengono invitate a fare una ovariectomia, cioè rimozione delle ovaie).

Inoltre le per le donne che hanno familiarità per i tumori del colon, delle ovaie e

della mammella, vengono invitate dall’oncologo a rivolgersi all’oncogenetista

per stendere l’albero familiare e stabilire se quella persona è a rischio. Una

volta analizzato l’albero genealogico, viene fatto il test sul sangue della donna

e, se si trova la mutazione, si invitano i familiari risultati positivi alla mutazione

e la persona stessa a sottoporsi a un programma di sorveglianza molto stretto,

incidente.

La cancerogenesi chimica è data da tutte quelle sostanze esogene (asbesto,

polveri di legno, arsenico, platossina etc.) che possono provocare le mutazioni

(formando dei complessi che comportano la modificazione dei geni). Perché si

sviluppi la neoplasia, ci deve essere un effetto sommatorio, devono verificarsi

più fasi, esiste anche una dose soglia e ci può essere anche una sommaria di

altri cancerogeni. Alcuni agiscono come cocangerogeni, perché favoriscono il

processo di replicazione cellulare (quindi favoriscono il processo neoplastico).

Questi cancerogeni subiscono dei processi di riduzione o di coniugazione a

livello del fegato o processi idrofilici a livello renale (sono le zone in cui di solito

si sviluppano i tumori causati da queste sostanze).

La cancerogenesi può essere anche di tipo fisico (causata da radiazioni, che

provocano danni a livello del DNA) e di tipo virale (i virus a DNA o a RNA

quando vengono incorporati nel genoma della cellula possono agire sui geni,

inserendosi a livello dei promotori, ad esempio inducendo una replicazione

cellulare più veloce).

DATA: 28/3/2012

I TRAUMI

Quando si verifica un trauma si ha un trasferimento di energia cinetica dal

corpo in movimento al corpo statico.

Si può arrivare a uno shock traumatico quando il danno è molto esteso e

coinvolge più organi.

I traumi si dividono in superficiali e profondi: quelli superficiali comprendono ad

esempio le abrasioni e le escoriazioni, quindi quelli a livello della superficie

dell’epidermide che non portano a perdita di sangue oppure che provocano una

rottura dei vasi ma senza una ferita aperta (contusione da echimosi), mentre

quelli profondi comprendono da ferite aperte con rottura dei vasi e quindi

fuoriuscita di sangue. In caso di rotture profonde ci può essere anche un danno

grave dell’organo (si può avere una torsione dell’ilo dell’organo, attraverso il

quale passano i vasi, e quindi un’ischemia).

Danni d’organi vi sono nel pneumotorace (la pressione negativa che si trova

all’interno del polmone viene a mancare e c’è il collasso del’organo),

nell’emopericardio e pneumocardio (raccolta di aria o di sangue nel pericardio,

che è il rivestimento sieroso del cuore), nel pneumoperitoneo e emoperitoneo

(presenza di aria o di sangue nel peritoneo), nella commozione cerebrale

(danni a livello dell’encefalo con rottura di vasi).

Le ferite possono essere superficiali o profonde: quelle profonde oltrepassano il

derma coinvolgendo i tessuti sottostanti; possono penetrare anche nelle cavità

celomatiche, cioè il peritoneo, la pleura e il pericardio; possono provocare uno

trappamento dei tessuti o una ferita lacero contusa con echimosi sui margini.

La ferita può essere causata da punta, da taglio o da arma da fuoco.

I traumi scheletrici coinvolgono le ossa e sono rappresentati da contusioni,

lussazioni, distorsioni, fratture. Le fratture possono essere incomplete o a tutto

spessore, trasverse od oblique, possono avere una dislocazione dei due

monconi, possono essere patologiche (per esempio da metastasi ossee).

PATOLOGIA AMBIENTALE

Quando l’ambiente circostante al corpo ha una temperatura che supera di

molto la temperatura corporea, il corpo tende ad assorbire questo calore, ma

per un principio di omeostasi l’organismo tende a voler preservare la propria

temperatura interna (altrimenti crescerebbe la temperatura degli organi

provocando dei danni a livello cellulare degli stessi organi, detti danni da

calore). Quindi vengono attuate una serie di misure (per esempio

vasodilatazione, sudorazione) per espellere questa quantità di calore assorbita.

Un colpo di calore troppo alto porta il soggetto a manifestare cefalea,

alterazione del sensorio e allucinazioni e può portarlo anche alla morte; il colpo

di calore tropicale è sempre dato da un’esposizione a temperature troppe alte

ma in questo caso anche il livello di umidità è molto elevato, perciò l’individuo

comincia a perdere, attraverso la sudorazione, liquidi e sali ma, essendo

presente vapore acqueo nell’ambiente, non ci può essere il passaggio di calore

dalla pelle all’aria (perché l’aria stessa è satura di vapore acqueo); questo

meccanismo porta quindi a fenomeni di vasodilatazione, aumento della

viscosità del sangue e alterazioni a livello centrale (come convulsioni e perdita

della coscienza). In questi casi è quindi importante l’adattamento del corpo,

che si può ottenere con un’esposizione graduale a queste alte temperature e

con un cambio di alimentazione (in particolare con l’introduzione di grandi

quantità di acqua).

Un altro tipo di danno da calore è quello provocato da un’ustione (trasferimento

di calore dalla fonte di calore alla pelle): inizialmente si ha una vasodilatazione

e un eritema a livello dello strato superficiale della pelle, cioè l’epidermide

(ustione di primo grado, coinvolge la superficie) ma, se il calore è molto

elevato, può portare a un infiammazione con formazione di una bolla o alla

necrosi (morte cellulare) (ustione di secondo grado, che coinvolge il derma e gli

annessi, e di terzo grado, che coinvolge i tessuti sottodermici), fino a una

completa carbonizzazione dell’organo (ustione di quarto grado).

Nelle ustioni non è importante solo il grado in senso verticale ma anche il grado

in senso orizzontale.

Gli effetti più importanti delle ustioni sono: perdita di proteine plasmatiche

(componente essudativa molto forte) disidratazione (per perdita di acqua

insieme all’essudato), shock neurogeno, ipovolemia (data da shock

ematogeno), predisposizione a sviluppare infezioni, presenza di cicatrici (che

rappresentano un rischio per la comparsa di neoplasie in quella zona).

Anche l’esposizione a basse temperature può portare a dei danni: l’organismo

deve cedere la propria energia all’ambiente esterno (che ha una temperatura

molto più bassa) e, per la tendenza a mantenere costante la propria

temperatura interna (omeostasi), mette in atto una serie di adattamenti,:

inizialmente si ha vasocostrizione, che comporta prima pallore e poi rossore di

conseguenza alla stasi sanguigna (paralisi dei vasi), a questo può seguire la

formazione di un edema (perché si ha una cristallizzazione dei liquidi

intracellulari), il quale comporta iperosmolarità (richiamo di acqua); all’edema

segue una variazione di colore alle estremità del corpo, quindi naso, piedi,

mani, sia perché in queste zone la circolazione è più minuta, più capillare, sia

perchè l’organismo tende a preservare gli organi vitali interni.

Come per l’ustione, anche il danno da congelamento può essere classificato in

tre gradi: nel congelamento di primo grado si ha vasocostrizione (pallore e

rossore cutaneo), nel secondo grado si ha la formazione dell’edema e, infine,

nel terzo grado si ha la necrosi. La morte si raggiunge quando la temperatura

corporea scende al di sotto dei 25°C.

Le radiazioni possono provenire dall’ambiente o da fonti specifiche. Quando un

corpo si espone a radiazioni si ha un trasferimento di energia dalla fonte al

corpo, e se questa energia è in eccesso può provocare dei danni.

Le radiazioni si dividono in eccitanti (quando l’energia che viene ceduta fa

spostare l’elettrone dell’atomo che viene colpito ad un orbitale maggiore,

quindi si trova in uno stato di eccitazione fino a quando l’energia che ha

assorbito persiste) e ionizzanti (quando l’energia provoca l’espulsione

dell’elettrone dall’atomo che viene colpito, con formazione di uno ione

positivo).

Le radiazioni eccitanti sono le radiazioni ultraviolette, che sono molto

pericolose perché, se assorbite dalle proteine e dagli acidi nucleici, possono

provocare mutazioni nel DNA delle cellule più superficiali della cute e se queste

mutazioni colpiscono gli oncogeni o i geni oncosoppressori si può sviluppare il

tumore.

Le radiazioni ionizzanti hanno anch’esse un impatto sul DNA delle cellule e

possono agire in modo da impedire lo svolgimento della doppia elica (quindi

impedire la replicazione del DNA) oppure provocare la rottura del filamento e

quindi portare la cellula alla morte o alla trasformazione neoplastica.

Gli effetti somatici possono essere anche precoci, se di tipo termico o legati al

trauma dello scoppio, oppure tardivi, nel caso di lesioni di DNA (quindi sviluppo

neoplastico).

Le radiazioni cosmiche sono quelle che stanno nello spazio e comprendono

quelle emesse da materiali che sono presenti in natura, a cui si aggiungono le

emissioni provocate ad esempio dallo scoppio di centrali nucleari, dai

macchinari usati in radiologia etc. Questa sommatoria ha fatto sì che nel corso

degli anni ci sia stato un aumento dell’esposizione dell’uomo a queste

radiazioni e si pensa che l’aumento di incidenza dei tumori non sia dovuto solo

all’allungamento della vita, ma anche, appunto, alla costante esposizione a

radiazioni.

Le radiazioni ionizzanti possono essere emesse lentamente (da sostanze che le

contengono), improvvisamente (in caso di esplosione, ad esempio da fonte

industriale o militare) o localmente (con dosaggi, a scopo terapeutico, come ad

esempio nella chemioterapia).

I danni provocati dalle radiazioni possono essere di diversi livelli e di diversa

gravità: ci possono essere danni a livello cromosomico, danni più transitori

(riduzione transitoria dei neutrofili e dei linfociti, nella radioterapia e

chemioterapia), danni a livello intestinale, caduta dei capelli, nausea, diarrea.

Quanto più è maggiore l’esposizione, quanto più è probabile che si possa

arrivare a sintomi più marcati.

Le radiazioni maggiori possono portare anche a emorragie cerebrali precedute

da sintomi quali convulsioni, delirio e coma.

Gli effetti sugli organi possono essere acuti o cronici: tra i primi ci sono ad

esempio la desquamazione dell’epidermide, la necrosi ossea, l’ipoplasia del

midollo osseo (perdita delle cellule che riproducono gli elementi figurati del

sangue), mentre tra gli effetti cronici ci sono per esempio leucemie, distruzione

temporanea delle cellule germinali (temporanea sterilità).

Nel caso di effetti prolungati con dosi minori si possono avere fenomeni di

cronicizzazione (sostituzione del tessuto dell’organo, atrofia, fibrosi).

DATA: 11/04/2012

PATOLOGIA CELLULARE

Nell’ipertrofia quello che aumenta è il volume delle cellule, mentre

nell’iperplasia è il numero delle cellule. Le cellule che aumentano di dimensione

(ipertrofia) sono cellule che non possono più crescere di numero, non possono

più moltiplicarsi (come le cellule del miocardio). Le cellule che aumentano di

numero sono le cellule labili, cioè quelle che muoiono facilmente e che quindi

devono proliferare continuamente (come le cellule della cute), o le cellule

stabili, cioè le cellule che normalmente non proliferano (si trovano in G0).

Una caratteristica dell’ipertrofia è la reversibilità: le cellule vanno incontro ad

un aumento di volume o di numero in seguito a uno stimolo (che può essere un

fattore di crescita, uno stimolo lesivo etc.), quindi quando lo stimolo cessa le

cellule smettono di proliferare perché altrimenti ci sarebbe lo sviluppo tumorale

(il tumore cresce indipendentemente da uno stimolo).

Un’altra caratteristica dell’ipertrofia è la distrettualità: non c’è mai crescita

generale di tutto il corpo, a meno che non ci sia un gigantismo (troppo ormone

della crescita in circolo, tutto diventa grande), ma solo di determinate aree

(come un organo).

Le cause dell’ipertrofia sono, ad esempio, l’aumento delle richieste funzionali

(come nel caso dell’atleta che solleva sempre più kg, deve aumentare il

muscolo) e la stimolazione ormonale (in gravidanza stimoli ormonali preparano

l’utero ad accogliere il feto).

In generale in tutte le ipertrofie sono in gioco i fattori di crescita e le citochine.

L’ipoplasia è l’opposto dell’ipertrofia ed è causata da denervazione (non c’è più

lo stimolo) e da inanizione. Le denervazione può essere causata da

allettamento (ipotrofia dei muscoli) ma anche da alimentazione non corretta

(ad esempio i bambini dell’Africa che mangiano poco ma hanno la pancia,

questo è dato dal fatto che non assumono albumina, proteina del sangue che

serve a mantenere i liquidi al posto giusto, cioè in circolo, quindi escono dai

vasi e si raccolgono nelle cavità, in particolare in quella addominale).

Le cellule normalmente vanno incontro a un processo di differenziazione,

durante il quale le cellule staminali, grazie all’espressione genica, assumono

caratteristiche particolari. Durante questo processo, però, si possono verificare

due fenomeni: la metaplasia e l’anaplasia. La metaplasia si verifica quando si

attivano dei geni che normalmente dovrebbero essere repressi e, di

conseguenza, la cellula cambia le proprie caratteristiche (per esempio nel caso

dell’esofago di Barrett, l’acido che va nell’esofago stimola le cellule dell’epitelio

esofageo a cambiare e generalmente si evolvono in cellule tumorali).

L’anaplasia, invece, si verifica quando le cellule perdono parzialmente o

completamente tutte le loro caratteristiche (sono alterate a livello strutturale,

diventano cellule tumorali).

La degenerazione cellulare può essere dovuta, per esempio, a un blocco del

metabolismo (si accumulano i costituenti, quindi mitocondri, vacuoli; nel caso

del metabolismo lipidico si accumulano i lipidi), a Jalinosi (per un danno renale

c’è maggiore riassorbimento delle proteine, che quindi rigonfiano le cellule che

le assorbono), a Steatosi (accumulo di grassi nel fegato, porta le cellule

epatiche a deformarsi per contenere il grasso).

Se si blocca l’attività dei lisosomi (enzimi litici), per diversi motivi che possono

essere ereditari o acquisiti, si accumula tutto ciò che deve essere eliminato

(lipidosi se si accumulano i lipidi, mucopolisaccarosi se si accumula il muco

polisaccaride, glicogenosi se si accumula il glicogeno etc.).

Le regressioni del connettivo sono dei cambiamenti che possono avvenire nel

connettivo (ciò che sta intorno alla cellula). Nella degenerazione fibrinoide,

denominatore comune delle collagenopatie (malattie che inducono alterazioni

del collagene), il connettivo, per malattie autoimmunitarie o infiammatorie

croniche, si altera e si formano tanti cordoni.

La degenerazione mucosa è l’accumulo glicosamminoglicani (per esempio i

mixedemi, che possono essere generalizzati o localizzati).

La degenerazione jalina si ha per esempio nei cheloidi (cicatrici ipertrofiche),

nelle vecchie cicatrici, nei trombi.

L’amiloidosi è l’accumulo di fibrille, proteine particolari che assumono una

conformazione alterata e si depositano su determinati tessuti (facendo danni).

La morte cellulare può avvenire in due modi: può essere accidentale (non

programmata) o programmata. La morte programmata, o apopotosi, è

fisiologica, viene indotta da uno stimolo e deve avvenire per forza (perchè se

non avviene si va incontro alla trasformazione neoplastica). E’ suddivisa in tre

fasi: la fase di induzione, durante la quale viene indotto lo stimolo, la fase di

esecuzione, durante la quale tutto viene tagliato, demolito, ad opera delle

proteine caspasi, ed infine la fase di degradazione, durante la quale i resti della

cellula vengono fagocitati (nulla viene rigettato all’esterno quindi non si attiva

il processo infiammatorio).

Nella necrosi, invece, la cellula muore improvvisamente per stimoli lesivi, va

incontro a lisi rigettando all’esterno i suoi costituenti e attiva il processo

infiammatorio.

FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

L’emorragia è la fuoriuscita di sangue dai vasi o dal cuore, che si può riversare

all’esterno (emorragia esterna) o accumularsi nei tessuti (ematomi), nelle

articolazioni (emartro) oppure nelle cavità (emoperitoneo, emotorace,

emopericardio).

Le emorragie esterne sono visibili e quindi facilmente diagnosticabili, invece

quelle interne non sono facili da diagnosticare, a volte hanno sintomatologie

subdole.

Le emorragie possono essere anche capillari (petecchie, porpore), dovute ad

avvelenamento o a malattie ematologiche.

L’ischemia è una riduzione dell’apporto di sangue, e quindi di ossigeno, ai

tessuti. Le ischemie possono essere dovute a motivi diversi, per esempio a

causa di trombi, emboli, compressioni esterne, fibrosi etc., e portano a

conseguenze anche gravi, in relazione a quanto sono estese (più è estesa più il

danno è ampio), al grado di suscettibilità delle cellule alla carenza di ossigeno

(per esempio, se le cellule che non ricevono ossigeno sono quelle del cervello,

del rene o del cuore, il danno sarà più grave perchè in assenza di ossigeno

queste cellule muoiono subito, mentre altri tipi di cellule riescono a resistere un

po’ più di tempo senza ossigeno), all’entità del deficit di ossigeno (quantità di

ossigeno che viene a mancare) e alla durata.

L’iperemia è un aumento dell’afflusso di sangue e può essere attiva o passiva:

l’iperemia attiva può essere funzionale (per esempio quando mangiamo è

normale che ci sia un maggior afflusso di sangue nello stomaco, la richiesta

funzionale è diversa rispetto a una condizione di digiuno) o patologica (per

esempio in caso di infiammazioni, infatti il calor è dato da maggior afflusso di

sangue); l’iperemia passiva c’è quando è presente un ristagno di sangue (per

esempio, in caso di scompenso cardiaco o di allettamento, il sangue ristagna e

c’è più afflusso di sangue perché il cuore non riesce a risucchiarlo).

Lo shock è una sindrome che può essere dovuta a svariate cause(che possono

essere emorragiche, cardiogene, neurogene, anafilattiche), durante la quale, in

seguito a un danno, si innesca una serie di eventi per cui, per attivazione del

simpatico o del vegetativo, si va incontro a una riduzione del circolo e di

conseguenza a un crollo totale delle attività, delle funzioni dell’organismo. Per

esempio quando c’è un emorragia, ma anche in presenza di una tossina, si ha

perdita di liquidi (quindi di sangue) e il cuore deve cercare di lavorare

alimentato da una quantità minore di sangue quindi a un certo punto non ce la

fa più e, di conseguenza, dopo un po’ c’è il collasso.

I valori di pressione arteriosa ideali vanno da 100 a 130 per la massima, e da

70 a 85 per la minima. Se sono più alti o più bassi si parla di ipertensione e di

ipotensione.

C’è una condizione di ipertensione arteriosa quando si hanno valori superiori a

140/90 mmHg, oltre i quali aumenta la probabilità di incidenti cardiovascolari

(ictus, infarti etc.). L’ipertensione può essere primaria o secondaria, se

conseguenza di cause endocrine (come iperproduzione di aldosterone), renali,

tumorali etc.

Invece, c’è una condizione di ipotensione arteriosa quando i valori sono inferiori

a 90/60 mmHg, e può essere cronica o vagale (acuta, di solito provoca

svenimenti).

Le trombosi sono formazioni di trombi, cioè masse semisolide che aderiscono

alle pareti dei vasi ostruendoli. Nella triade di Virchow, il trombo si può formare

perché c’è un danno del vaso, oppure perché c’è una stasi (rallentamento del

flusso) o, infine, perché c’è un’alterazione nella coagulazione.

I trombi possono essere calcificati (non sono particolarmente pericolosi) o

stabili (sono pericolosi perché possono contenere emboli, di solito portano a

embolia polmonare).

L’embolia si verifica quando si distacca un pezzo di trombo che va in giro e può

determinare un danno dove si deposita. Questo si verifica nel caso di embolie

solide, ma esistono anche embolie liquide (quando c’è una frattura è possibile

che vadano in circolo goccioline di grasso) o gassose (quando il sub da 200

metri di profondità risale troppo velocemente in superficie).

L’infarto è un’ostruzione completa e brusca di un vaso e si può verificare in

tutti gli organi che hanno un’irrorazione di tipo terminale (quindi non solo il

cuore ma anche rene, encefalo, polmone, intestino, milza). A livello istologico, è

possibile distinguere le fasi dell’infarto perché avvengono delle modifiche:

all’inizio arrivano le cellule infiammatorie, che si organizzano per rimediare al

danno fino a formare la cicatrice.

Il danno che ne deriva dipende da quanto è stato grande l’infarto, da che

organo è stato colpito (si può vivere in caso di infarto di cuore se non viene

compromessa la funzionalità cardiaca, mentre se viene compromessa la

persona muore).

La gangrena è un’evoluzione della parte morta. Per esempio se c’è una

mancata irrorazione di un arto (per esempio a causa di una trombosi), questo

va incontro a necrosi e poi può sviluppare la gangrena (cioè la putrefazione). La

gangrena può essere secca, umida o gassosa in relazione ai microrganismi che

ci sono all’interno.

PATOLOGIA CLINICA

La medicina di laboratorio è una disciplina che studia le alterazioni che

avvengono nell’organismo e che si possono rappresentare sui liquidi.

Queste alterazioni vengono espresse dal nostro organismo come modifiche

nella concentrazione di qualcosa oppure nella presenza di qualcosa che

normalmente non ci dovrebbe essere. Questi dati permettono al medico di

indirizzarsi meglio alla diagnosi, questo perché quando si presenta una persona

con una malattia X, per determinarla bisogna basarsi su dati concreti

attraverso i quali si fanno delle ipotesi e bisogna capire qualche ipotesi sia

corretta facendo dei test (gli stessi test possono essere usati per monitorare un

trattamento).

Non si fa mai l’analisi di marcatori tumorali senza che ci sia un sospetto

radiologia perché, se come risultato viene fuori un valore di marker tumorali

inalterato (che vuol dire che è presente un tumore), viene fatta una diagnosi

sbagliata.

Il medico di laboratorio lavora sui campioni provenienti dal malato (prelevati e

trasportati in modo adeguato, poiché errori nella procedura possono alterare i

campioni). Quello che viene fuori dalle indagini di laboratorio rappresenta la

base su cui si lavora (possono essere fatte altre indagini o, in alcuni casi, si può

già programmare una terapia).

L’esame di laboratorio è l’applicazione di tanti procedimenti sui campioni

(sangue, urine, feci, liquido sinoviale, pleurico etc.), che fornisce dati sufficienti

al medico per formulare ipotesi.

Gli esami di laboratorio vengono richiesti per screening, per finalità

diagnostiche e per monitorare una malattia.

Lo screening sono valutazioni che vengono fatte su soggetti sani, fondamentali

per le diagnosi precoci, e può essere mirato o non mirato: uno screening mirato

si fa per esempio ai neonati per ricercare l’eventuale fibrosi cistica (e non solo),

ma sono esempi anche la mammografia e la colonoscopia (che a una certa età

sarebbe bene farli spesso); un esempio di screening non mirato è per esempio

il check up (analisi di routine per valutare lo stato di salute).

Altre situazioni in cui vengono richiesti gli esami di screening sono: malattie

metaboliche congenite (come la fibrosi cistica), malattie latenti (come il

diabete chimico), presenza di fattori di rischio, prevenzione di danni da farmaci

(l’uso di contraccettivi orali dovrebbe essere accompagnato da controlli della

coagulazione frequenti), controllo dello stato di salute (check up), malattie

professionali (lavoratori di piombo, di asbesto etc.), abuso di droghe.

Le finalità diagnostiche permettono di: valutare la situazione iniziale attraverso

esami di base (per vedere, ad esempio, la funzionalità epatica o quella renale)

e tramite ricerche ragionate allargate (aree sospette); di approfondire la

situazione, e quindi di escludere o confermare eventuali patologie; infine, di

valutare la gravità della malattia.

Esistono degli esami da fare con urgenza, nell’immediatezza: ad esempio se c’è

il sospetto di danno cardiaco, le primi analisi che vengono fatte, oltre all’ECG

etc., sono i marker di necrosi cardiaca (mioglobina, troponina etc.), e vanno

fatte con urgenza.

E’ importante anche monitorare il decorso della malattia e la risposta al

trattamento: ad esempio in caso di infarto del miocardio bisogna valutare gli

AST e gli LDH nei giorni successivi all’infarto, oppure in caso di carcinoma del

colon-retto vanno monitorati i marcatori CEA e PSA (se viene asportato il

tumore i marker si devono azzerare oppure se viene fatta una terapia e i

marker si abbassano vuol dire che sta funzionando; se questi non avvengono

vuol dire che c’è qualche problema e bisogna cambiare qualcosa). I marcatori,

quindi, non servono per diagnosticare il tumore (perché possono alzarsi anche,

per esempio, se uno fuma ma questo non vuol dire che abbia un tumore) ma

per capire se la terapia funziona.

L’ambiente laboratoristico è suddiviso in locali per le funzioni comuni (sala

d’attesa, prelevamento dei campioni, segreteria e spogliatoi) e nel laboratorio

vero e proprio ed è regolato da norme di sicurezza. Esistono delle strutture per

contenere i rischi, come le cappe, gli armadi di sicurezza, gli spogliatoi, i

sistemi di areazione, e poi i dispositivi di protezione personale, come i guanti,

le protezioni per occhi e viso e i camici. I rischi possono essere di diversi tipi:

chimici (corrosività, infiammabilità, reattività e tossicità), microbiologici e

radioattivi (le radiazioni possono essere mutagene). Importante è anche lo

smaltimento dei rifiuti a rischio e si devono seguire procedure e materiali

particolari per ciascun tipo di rifiuto.

La medicina di laboratorio è organizzata in una parte molecolare e in una parte

clinica. La parte molecolare è tutta quella genetica (come la valutazione delle

mutazioni genetiche, l’analisi del KRAS nel tumore del colon etc.), nella quale

vengono utilizzate metodiche quali il Northern blot (per vedere gli RNA), il

Southern blot (per vedere il DNA), la PCR (per vedere eventuali mutazioni, si fa

anche nel test di paternità), la RFPL (anch’essa utilizzata per i test di paternità);

la parte chimica analitica permette di evidenziare l’origine biochimica di un

disturbo (la determinazione di certi composti nel sangue o in altri liquidi

corporei fornisce informazioni utili per la diagnosi) e utilizza metodiche quali

metodi immunochimici, enzimologia chimica, studio di lipidi lipoproteine e

carboidrati, elettroliti ed equilibrio acido-base etc.

La patologia clinica va a valutare sia a livello citologico sia a livello istologico,

immunoistochimico e di microscopia, le varie alterazioni.

Per diagnostica citopatologica si intende l’analisi delle cellule presenti in un

liquido; per diagnostica istologica si intende lo studio dei tessuti;

nell’immunoistochimica, tramite degli anticorpi, si va a vedere cosa viene

espresso in un determinato tessuto.

La microbiologia chimica permette di vedere, direttamente o indirettamente,

se c’è un’infezione batterica, virale o parassitologica.

La fase preanalitica è molto importante in ogni sua componente: la

preparazione del paziente, il prelievo, il trasporto e la conservazione del

materiale.

Nella preparazione del paziente bisogna considerare alcuni fattori: se assume

farmaci (esistono farmaci che possono alterare le analisi, ad esempio la pillola

contraccettiva può alterare i livelli di coagulazione), la dieta che segue (anche

alcune sostanze possono alterare le analisi, ad esempio l’assunzione di molto

carotene prima di sottoporti alle analisi può alterare la bilirubina), la postura

(per esempio le proteine totali, l’emoglobina, la birilubina, possono addirittura

aumentare in posizione eretta, l’immobilizzazione può far aumentare i livelli di

calcio e fosforo, mentre l’esercizio fisico provoca l’aumento dei CPK) e i ritmi

cronobiologici (il cortisolo ha un ritmo circadiano che va considerato nel

prelievo, che deve essere fatto di mattina).

L’emolisi è una delle cause più frequenti di “campione non idoneo”: per

svariati motivi, le emazie si rompono e quindi l’emoglobina finisce nel siero (è

come il plasma ma senza fattori di coagulazione). Di conseguenza si ha un

aumento di potassio, di LDH e di transaminasi a livello del siero. Un campione

si può emolizzare con alterazioni nel trasporto (troppo caldo o troppo freddo),

oppure quando viene spinta troppo velocemente la siringa nella provetta.

Il sangue prelevato può essere: venoso (di solito dal braccio, è il più frequente

negli esami di routine), arterioso (molto doloroso e difficile ma necessario per la

valutazione dell’emogas analisi, il quale valuta il pH del sangue, la

concentrazione parziale di ossigeno e di anidride carbonica, parametri

necessari per studiare l’equilibrio acido-base) o del capillare (di solito dal

polpastrello).

Il sangue arterioso si prende dall’arteria radiale, da quella femorale o da quella

brachiale.

Per prelevare il sangue venoso, cercando di evitare l’emoconcentrazione, si

lega il braccio attraverso il laccio emostatico e si inserisce piano piano la

siringa (decompressione o compressione del sangue può portare all’emolisi).

Per prelevare il sangue capillare basta pungere il polpastrello o il lobo

dell’orecchio (evitando di pressare), scartare il primo sangue e prendere quello

che esce dopo.

Per prelevare il sangue arterioso bisogna immobilizzare l’arteria, capirne la

direzione e introdurre l’ago a 90° rispetto alla cute. Il sangue prelevato

dall’arteria va subito letto (dall’analizzatore), prima che si trombizza.

Il prelievo delle urine deve essere fatto sulle urine della prima mattina e il

recipiente deve essere sterile. Se dev’essere fatta l’urinocoltura, è importante

pulire i genitali esterni e la prima urina va scartata e presa quella intermedia.

Le urine delle 24 ore si fanno, per esempio, per vedere le proteine nell’arco

della giornata (si fa in caso di diabete) e per vedere la quantità di urina che

viene espulsa giornalmente (bilancio entrate/uscite).

Un altro tipo di liquido che viene prelevato è il liquido cefalo-rachidiano, tramite

puntura a livello lombare (molto dolorosa). E’ limpido e incolore e di solito viene

prelevato in diverse provette, ciascuna delle quali viene utilizzata per l’analisi

di diversi costituenti (che tipo di cellule ci sono, la biochimica, il glucosio, le

proteine etc.).

Il liquido sinoviale serve per lubrificare le cartilagini. Si utilizzano l’EDTA per lo

studio citologico e l’eparina per chimica e microbiologia: entrambe sono

sostanze che impediscono la coagulazione agendo sul calcio, fondamentale per

avviare il processo.

Anche i versamenti delle cavità sierose possono essere analizzati. Tra questi vi

sono, ad esempio, il versamento pleurico e il versamento peritoneale, sui quali

si fa la chimica, la microbiologia e il citologico. Il tipo di liquido che viene

prelevato, che può essere un essudato (prodotto dal processo infiammatorio) o

un trasudato (liquido che trasuda dai vasi per aumento di pressione), può dare

importanti informazioni riguardo la patologia.

Il liquido seminale può essere prelevato sia per la fecondazione assistita sia in

caso di chemioterapia (che può inibire la spermatogenesi, quindi il maschio

prima di iniziare la terapia può prelevarlo e congelarlo). Il prelievo d’essere

fatto in condizioni di astinenza da almeno 3 giorni (ma non più di 5) e deve

essere mantenuto a temperatura corporea (37°C).

Anche per il prelievo delle feci, come per le urine, il contenitore deve essere

pulito e bisogna seguire una dieta specifica (per evitare di alterare i risultati).

Nelle feci si ricercano batteri e parassiti.

Il prelievo deve essere fatto con attenzione, evitando la contaminazione in ogni

fase (prelievo, trasporto, conservazione). Anche la temperatura è da

considerare perché, per esempio, ci sono patologie che scattano a determinate

temperature (ci sono persone che emolizzano a temperature alte, altre che

emolizzano a temperature basse), quindi in relazione alla patologia cambia la

temperatura di conservazione del campione.

Il trasporto può essere intramurale (se avviene all’interno della struttura ad

opera del personale incaricato dei trasporti interni) o extramurale (se deve

essere trasportato altrove). Nel caso del trasporto extramurale, il campione

viene messo dentro a scatole di polistirolo, in alcuni casi circondato da ghiaccio

secco o da azoto liquido.

Per ottenere il siero, si lascia il campione a temperatura ambiente per 30

minuti, nel frattempo coagula e la parte che alla fine del processo rimane

liquida è il siero (questa procedura deve essere fatta entro un’ora dall’arrivo del

campione in laboratorio).

Il tipo di conservazione dipende sempre dal tipo di campione: ci sono campioni

che vanno conservati a determinate temperature, altri che vanno conservati al

buio (se bisogna valutare bilirubina, porfirine, vitamine).

Le modifiche del pH si ottengono aggiungendo acidi, basi e tamponi, e servono

per mantenere la solubilità dell’analita (per esempio calcio e fosfato sono

solubili a pH 2, mentre l’acido urico a pH 7/8). Se il pH è alterato anche i

risultati sono alterati. Nell’acidificazione o alcalinizzazione di una soluzione

bisogna stare attenti a non denaturare o precipitare altre sostanze.

Alcune volte si utilizzano dei “trucchetti”, cioè vengono aggiunte delle sostanze

per migliorare i risultati: ad esempio, vengono aggiunti fluoruro ed EDTA che

inibiscono la glicolisi anaerobica quindi si ha una determinazione del glucosio

più adeguata .

Un metodo di lavoro, per essere efficace, deve rispettare determinate

caratteristiche: la precisione (dipende dall’analita), l’accuratezza, la sensibilità

e la specificità (dipendono dal metodo).

La precisione è la concordanza tra i risultati ottenuti da misure distinte con lo

stesso metodo su uno stesso campione (cioè, facendo tante volte la stessa

analisi si devono ottenere sempre più o meno gli stessi risultati): si parla di

ripetibilità se, utilizzando sempre gli stessi macchinari e lo stesso laboratorio, si

ottengono sempre gli stessi risultati, e di riproducibilità, se la stessa procedura

viene effettuata da operatori diversi con macchinari diversi e a distanza di

tempo l’uno dall’altro, e si ottengono sempre gli stessi risultati. Se invece i

risultati cambiano bisogna capire quale sia la causa.

L’accuratezza è la concordanza tra valore medio trovato (dall’operatore nelle

varie prove) e valore vero (misura reale).

La specificità è la proprietà che ha il metodo di dosare solo e soltanto la

sostanza studiata.

La sensibilità è la capacità di misurare anche quantità piccolissime di quella

sostanza.

Quando si parla di errore in realtà esiste un errore totale, il quale è dato da

diversi errori (casuali, sistematici o grossolani), ed è rappresentato dalla

differenza tra valore misurato e valore vero. La presenza di errori è data dalla

non curanza dell’operatore, ma vi sono anche errori intralaboratorio (infatti

bisogna cercare di fare gli esami sempre nello stesso laboratorio).

Gli errori casuali sono quelli inevitabili,che possono essere dovuti a tantissime

cause; gli errori sistematici sono quelli che sistematicamente si ripetono in quel

laboratorio (errori intralaboratorio); infine, gli errori grossolani sono quelli

commessi dall’operatore distratto.

Per limiti fiduciari si intende che un risultato ottenuto è corretto (fiduciario, di

cui ci si può fidare) se entra nei limiti della deviazione standard.

Per controllare l’accuratezza di un test vengono introdotti, all’interno di varie

misurazioni, degli standard, cioè dei campioni di cui una data cosa è nota (se il

valore di quello standard nel risultato è diverso da quello che ho aggiunto vuol

dire che sono presenti errori aggiunti).

Ci sono metodi definitivi, che non hanno inaccuratezza, metodi di riferimento,

metodi ignoti (che non sono ancora stati standardizzati),

Quindi lo scopo del controllo interno è quindi quello di rilevare gli errori di

misurazione che si collocano al di fuori dei limiti di accettabilità.

La variabilità può essere intralaboratoristica, interindividuale, intradividuale

etc., quindi bisogna considerare tutte le possibili cause di variabilità.

I fattori che modificano i valori di riferimento possono essere genetici (ad

esempio in caso di alterazione del metabolismo, il valore è diverso rispetto a

quello della popolazione media), fisiologici (variano in base all’età, al sesso,

all’ora del prelievo, alla postura; per esempio l’albumina è bassa negli anziani,

il ferro è basso nella donna mestruata etc.) o esogeni (per esempio l’attività

fisica altera gli enzimi muscolari).

L’intervallo di riferimento è descritto nella maggior parte dei casi dalla curva di

Gauss (campana simmetrica, si considerano i valori medi).

Spesso, in relazioni ai risultati (dell’emocromo, delle analisi etc.) si fa diagnosi e

si decide un trattamento; oppure può capitare che non si possa fare diagnosi,

ma comunque i risultati danno delle informazioni in più.

Per valutare un test bisogna analizzare sensibilità, specificità, incidenza e

prevalenza della malattia nella popolazione di appartenenza dell’individuo, e

valore predittivo.

La sensibilità è la percentuale dei pazienti affetti che effettivamente sono

malati (in caso di test positivo una persona può essere malata ma può anche

non esserlo; il test può essere sbagliato quindi è un falso positivo): tanto più i

positivi sono effettivamente malati, tanto più quel test è sensibile.

Per quanto riguarda la specificità, tanto più un paziente è venuto negativo al

test ed è effettivamente sano, tanto più il test è specifico.

Un test ideale dovrebbe essere al 100% sensibile e al 100% specifico, che però

è molto difficile, quindi andrebbe sempre paragonato al gold standard

(metodica che ha la specificità e la sensibilità maggiori possibile).

Incidenza e prevalenza inficiano tantissimo specificità e sensibilità (cercare la

malaria in Scandinavia non è come cercarla in Africa).

Il valore predittivo positivo è la percentuale dei veri positivi (effettivamente

malati) rispetto ai positivi totali (veri positivi più falsi positivi): più questo

rapporto si avvicina a uno, quindi tutti i veri positivi sono effettivamente malati,

più il test è predittivo. Il valore predittivo negativo è la percentuale dei veri

negativi (quindi sani) rispetto ai negativi totali (veri negativi più falsi negativi).

L’efficienza di un test viene valutata dal rapporto tra risultati veri e risultati

totali.

I valori predittivi devono essere i migliori possibili per far sì che un test sia

effettivamente utile, comunque la prevalenza di una malattia ha un impatto

importante su quello che è il valore predittivo.

Le tecniche usate a livello laboratoristico sono diverse e possono essere dirette

o indirette: ci sono metodi che si basano sulla misurazione dell’energia emessa

dalle sostanze (misurando lo spettro delle radiazioni emesse è possibile cercare

di capire che tipo di sostanza c’è); tecniche di spettrometria di massa che,

analizzando al microscopio le particelle della sostanza, valutano la velocità

delle particelle (dipende da quanto sono grandi e da cosa sono costituite); la

spettrofotometria da assorbimento, nella quale viene data una radiazione e ci

sono sostanze che la accettano in particolari lunghezze d’onda, mentre la

riflettono in altre; la torbidimetria, nel caso di un mezzo fluido o semisolido,

valuta quanta luce riesce a passare attraverso quel mezzo; metodiche di

fluorescenza (fluorimetria, luminescenza etc.; utilizzate su quelle sostanze che

in natura sono normalmente fluorescenti, esistono anche degli enzimi che

riescono a convertire delle sostanze in sorgenti luminose, per esempio le

lucciole hanno l’enzima luciferasi); l’elettroforesi è la migrazione di un gel, ad

esempio di proteine, in relazione a massa e carica; l’ELISA è una metodica

immunoenzimatica che consente di capire se è presente un determinato

antigene sulla cellula (dando l’anticorpo che riconosce quell’antigene se si

forma il complesso antigene-anticorpo, vuol dire che è presente l’antigene); il

Western Blott è il metodo di separazione delle proteine e, una volta separate,

con l’aiuto dell’anticorpo, viene trovata la proteina da studiare; la

cromatografia è un metodo usato per purificare le proteine lungo un tubo e può

essere a scambio ionico (sfruttando l’interazione delle cariche positive o

negative) o in relazione all’idrofobicità di queste proteine (che le separa); la

PCR è una metodica che consente di amplificare una regione di un gene (si fa,

per esempio, per sapere se sono presenti mutazioni; la PCR utilizza dei primer

particolari che riconoscono solo i geni mutati, quindi se li incontrano ne

producono tante copie evidenziandoli); la RFPA utilizza degli enzimi che

tagliano determinati polimorfismi (vengono tagliati solo da particolari enzimi).

DATA: 18/4/2012

EMOCROMO

Dall’emocromo emergono: il numero di globuli rossi (varia tra uomo, donna e

bambino, può variare anche con l’età), l’indice di emoglobina (in milligrammi

per decilitro di campione di sangue), l’ematocrito, la concentrazione di ferro

ematico, la ferritina (quantità di ferro legata a questa proteina) la transferrina e

poi una serie di altri indici come il volume corpuscolare medio (quantità di

emoglobina per numero di globuli rossi), la concentrazione emoglobinica media

e il rapporto tra l’emoglobina e l’ematocrito. Da questi valori, in particolare dal

valore dei globuli rossi, dell’emoglobina e del ferro, è possibile avere un

orientamento dello stato del paziente: ci possono dire di che tipo di anemia si

tratta, se ci sono alterazioni nella produzione di globuli rossi etc.

Il volume corpuscolare medio può essere importante perché ci sono delle

malattie dove ci sono delle riduzioni nelle dimensioni dei globuli rossi oppure ci

possono essere delle sofferenze dei globuli rossi che li portano ad aumentare di

dimensione (per esempio in caso di ipossia, possono aumentare il volume per

cercare di assorbire maggior quantità di ossigeno nell’eme).

L’emocromo ci dà una valutazione dei globuli bianchi, quindi la loro quantità (si

moltiplica la percentuale dell’emocromo per il numero di globuli bianchi totali)

e la percentuale dei vari tipi di globuli bianchi (neutrofili, linfociti, monociti,

eosinofili, basofili).

In alcuni casi si possono trovare i neutrofili aumentati: in situazioni di stress, in

caso di malattie infettive, di stati infiammatori, di necrosi tissutali, per disturbi

di tipo metabolico, per l’assunzione di alcuni farmaci o di veleni.

Una diminuzione dei granulociti neutrofili può essere causata da malattie

infettive, deficit di vitamina B o di acido folico, da terapie chemioterapiche e

radioterapiche (ipoplasia del midollo osseo, che può dare una deplezione di

tutti gli elementi figurati e soprattutto dei neutrofili).

Ci può essere una linfocitosi con aumento superiore ai 4000 in presenza di

alcune malattie infettive, ma anche in situazioni di iposurrenalismo, di

ipertiroidismo e di infiammazione cronica.

Una linfopenia può essere data dall’assunzione di alcuni farmaci.

La VES ci dà il grado di deposito degli eritrociti in un campione di sangue in un

determinato tempo (velocità di sedimentazione degli eritrociti). Può aumentare

in una serie di situazioni, ad esempio in presenza di un’infiammazione, in

alcuni tumori, nell’artrite reumatoide, nella febbre reumatica, in gravidanza

etc.. Quindi è un valore aspecifico ma può essere d’aiuto nel controllo di una

malattia infiammatoria (ad esempio se la VES scende significa che la terapia

sta funzionando e la malattia è in via di risoluzione).

La quantità di emoglobina è correlata al numero dei globuli rossi e può essere

usata per valutare il grado di anemia (per esempio in risposta a una terapia).

Varia per età e sesso e può aumentare, per esempio, in altitudine e in soggetti

che fanno un’intensa attività sportiva. Attraverso l’elettroforesi (permette di

separare le proteine a seconda del loro peso), è possibile misurare anche la

percentuale dei diversi tipi di emoglobina (emoglobina A, emoglobina A2,

emoglobina S, emoglobina fetale etc.). L’emoglobina S è propria delle cellule

falciformi, dette anche drepanociti, e costituiscono l’anemia. L’anemia è una

patologia ereditaria in cui appunti i globuli rossi sono deformi e possono dare

come conseguenza un rallentamento del circolo. A causa di questo

l’emoglobina può essere instabile, si può degradare e può essere presente a

livello della membrana dei globuli rossi sotto forma di corpi di Heinz (vengono

smaltiti da fegato e milza).

Il ferro è essenziale per la funzione dell’emoglobina e per la sua formazione,

viene assorbito dall’intestino e poi viene ripartito nei vari compartimenti del

corpo (per la sintesi, per il deposito e per il suo trasporto). La concentrazione di

ferro è più elevata al mattino e diminuisce nell’arco della giornata (è anche per

questo che il prelievo del sangue va fatto di mattina e a digiuno). Le ferritina è

la proteina importante per il deposito del ferro.

Vi sono diversi tipi di anemie: possono essere ipoproliferative (riduzione della

produzione dei globuli rossi), refrattarie (sono costituzionali, dovute

all’eritropoiesi inefficace, oppure a stati carenziali nutrizionali e metabolici).

L’anemia è un parametro che serve per vedere se c’è una perdita di globuli

rossi (dovuta per esempio a emolisi, cioè rottura del globulo rosso, oppure a

emorragia).

Una carenza di ferro può essere data da situazioni di aumentata richiesta, per

esempio in gravidanza, da una perdita (per esempio durante il mestruo), da

mancato assorbimento (in presenza di alcune malattie, come il morbo di Crohn,

la celiachia etc.), da malattie infettive anche croniche, da anemie

sideroblastiche, intossicazioni da piombo, deficit di vitamina B e acido folico.

Le anemie di tipo ipoproliferativo possono portare ad aplasia midollare (con

sostituzione) in caso di alcune infezioni o di neoplasie (dell’osso o del midollo),

oppure in seguito ad assunzione di farmaci (possono avere degli apteni che

vengono riconosciuti come estranei).

Il numero dei globuli bianchi (espressi in milligrammi per decilitro di sangue),

può variare nell’arco della giornata e può dare indicazioni, per esempio,

riguardo lo stato di infezione e o la risposta alla chemioterapia o alla

radioterapia. Possono aumentare (leucocitosi), ad esempio in presenza di

infezione dell’appendice (appendicite), di meningite, di ascesso, di infarto, di

ustione o di necrosi tissutale; invece, possono diminuire (leucopenia), in caso di

depressione midollare (riduzione della produzione di questi elementi a livello

del midollo osseo), di infezioni virali (morbillo, mononucleosi, rosolia), di

reazioni tossiche, di terapie chemioterapiche o radioterapiche o di ingestione di

metalli.

Un aumento dei neutrofili può esserci, ad esempio, in caso di infezione acuta,

una diminuzione invece in caso di infezione virale; gli eosinofili possono

aumentare in alcune reazioni allergiche e parassitosi.

Il tempo di sanguinamento è la durata del sanguinamento dopo l’incisione

misurata di cute. Può essere effettuata mediante tre metodi ma il più usato è il

metodo a stampo: si fanno due piccole incisioni misurate, più o meno di 9 mm,

si esercita una pressione sul braccio attraverso uno sfigmomanometro, le

goccioline di sangue che cominciano a fuoriuscire vengono assorbite con della

carta assorbente e si misura il tempo che ci mette il sangue ad uscire (tempo di


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paolea91

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DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Patologia generale e clinica sul corpo umano che è un sistema complesso di organi e apparati, che è rivestito dalla cute, dai peli e dai capelli, i quali servono a proteggere il corpo dagli agenti esterni, dall’attacco e dall’invasione di microrganismi esterni. Uno dei processi base della difesa dell’organismo umano è l’infiammazione: risposta di tutti i tessuti connettivi vascolarizzati a degli stimoli che possono provenire dall’esterno, o che sono anche di tipo endogeno, e che causano un danno (ha funzione di difesa e di riparo).


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in fisioterapia (BRACCIANO, CASSINO, LATINA, POZZILLI, RIETI, ROMA)
SSD:
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher paolea91 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Patologia generale e clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università La Sapienza - Uniroma1 o del prof Scienze mediche Prof.

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