Patologia Generale

Patologia generale

Capitolo 1: Introduzione allo studio della patologia generale

1.1 Definizione della patologia generale

Patologia generale: scienza che studia il perché ed il come viene alterato lo stato di salute. Studia:

• Eziologia: agenti chimici, fisici e biologici che causano la comparsa delle manifestazioni patologiche
• Patogenesi: meccanismi con cui gli agenti eziologici modificano lo stato di salute
• Meccanismi con cui l’organismo reagisce
• Meccanismi che determinano la persistenza della condizione patologica, la scomparsa delle cellule colpite o la morte dell’organismo

È il punto di raccordo tra l’anatomo-fisiologia e la Clinica (studio del soggetto malato e della malattia nella sua evoluzione temporale), che comprende:

• Semeiotica (segni/sintomi)
• Diagnostica (malattia)
• Terapia (trattamento)

1.2 Lo stato di salute

Stato di salute: integrità delle funzioni omeostatiche e di adattamento; requisito biologico risultante dal coordinamento di attività fisiche e psichiche che consentono all’uomo di ristabilire le condizioni ottimali dell’attività fisiologica ogni qual volta questa subisce sollecitazioni esogene o endogene.

Omeostasi: insieme dei meccanismi messi in atto per mantenere a livello ottimale le funzioni espletate dalle cellule, dai tessuti, dagli organi e dagli apparati.

Adattamento: capacità delle cellule di modulare alcune funzioni sotto l’influenza di vari stimoli, determinando una nuova condizione di equilibrio.

1.3 Manifestazioni patologiche

Definizioni di Malattia:

• Definizione (OMS 1948): studio di quei processi morbosi che, alterando il normale equilibrio biologico, costituiscono il fondamento delle malattie.
• Omeostasi: equilibrio funzionale fra le nostre parti del corpo.
• Non esistevano le malattie croniche.
• Si pensava che o si vive o si muore.
• New Definition di Malattia (OMS di Ottawa 1984): processo che permette alle persone di aumentare il controllo su di sé e migliorare la propria salute.
• Iniziano ad insorgere problemi di obesità.
• Si inizia ad intuire che un certo stile di vita influisce sul corpo.
• Si prende coscienza della propria malattia, ci si rende conto che ognuno deve curarsi.
• Very New Definition di Malattia (OMS 2010): alla luce dell’aumento della vita media e delle malattie con cui convivere, “capacità di adattamento e di autogestirsi di fronte alle sfide sociali, fisiche ed emotive”.
• Aumentano i pazienti cronici.
• Gli ospedali privati non volevano i pazienti cronici perché costano.
• Nel 2017 nascono i LEA: 80% della spesa sanitaria in Lombardia è per l’8% della popolazione lombarda, si tratta di quei pazienti con malattie croniche; se prima gli ospedali privati evitavano questi pazienti, ora anche questi tendono a curarli nelle proprie cliniche perché la regione li rimborsa.

Le manifestazioni patologiche variano in base all’intensità e alla gravità:

• Fenomeno morboso: la più semplice deviazione di un carattere morfologico, biochimico o funzionale, senza provocare una sintomatologia di rilievo (es. abrasione, arrossamento o pallore della cute).
• Processo morboso: associazione di più fenomeni morbosi (es. infiammazione, febbre).
• Stato morboso: manifestazione patologica stazionaria che non ha influenza sull’intero organismo, ma che lo rende più suscettibile alla comparsa di altre manifestazioni patologiche (es. mancanza congenita di un rene).
• Malattia: condizione dinamica, evolutiva che si manifesta con l’alterazione anatomica o funzionale di uno o più organi.

1.4 Aspetti della malattia

5 aspetti della malattia:

• Eziologia: causa unica o multipla di una manifestazione patologica. Le cause possono essere esogene (presenti nell’ambiente) o endogene (presenti nell’organismo).
• Determinanti: sono direttamente responsabili delle manifestazioni patologiche.
• Coadiuvanti: facilitano l’azione di altre cause.

La presenza di una causa costituisce una condizione necessaria ma non sufficiente a provocare la comparsa di una malattia. L’organismo può essere:

• Recettivo: subisce le conseguenze dell’agente eziologico.
• Refrattario: non subisce alcuna conseguenza perché geneticamente incapace di contrarre una malattia (uomo non può ammalarsi di cimurro, malattia che colpisce i cani).
• Resistente: anche se potenzialmente recettivo, possiede poteri di difesa capaci di bloccare gli agenti patogeni fin dall’inizio (soggetti vaccinati).
• Reattivo: meccanismi di difesa molto efficaci.
• Patogenesi: meccanismi responsabili della comparsa delle malattie, che vengono innescati dagli agenti eziologici e che sono direttamente responsabili della comparsa delle manifestazioni patologiche. Non tutti i pazienti la malattia ha lo stesso decorso, anche se il virus o le cause sono le stesse.
• Fisiopatologia: studio scientifico delle modificazioni presentate dalle funzioni organiche in una qualsiasi condizione patologica.
• Anatomia patologica: branca specialistica della medicina che studia le malattie umane mediante esame macroscopico degli organi o microscopico dei tessuti e delle cellule.
• Sintomatologia: osservazione dei disturbi soggettivi (sintomi) e oggettivi (segni) caratteristici della malattia; i sintomi sono quelli che il paziente si sente (dolore), mentre i segni sono quelli che si possono vedere nel paziente (colorito della pelle, febbre).

1.5 Evoluzioni della malattia

Evoluzioni della malattia:

• Guarigione: eliminazione della causa. Si definisce “resitutio ad integrum” se è totale, “restitutio ad postumi” se è parziale.
• Complicazioni: malattia che subentra ad un'altra ma che con questa è in comunicazione eziologica.
• Ricaduta: ripresa della malattia quando questa sembrava avviata a guarigione.
• Recidiva: il ripetersi della malattia dopo la sua completa guarigione (più recidive danno una malattia cronica).
• Cronicizzazione: causa non eliminata; instaurazione di un diverso rapporto tra capacità reattiva dell’organismo e aggressività dell’agente patogeno.
• Morte: la reazione dell’organismo è insufficiente.

1.6 Criteri di classificazione delle malattie

Criteri di classificazione delle malattie:

• Topografico: regione del corpo interessata
• Anatomico: tessuto o organo interessati
• Funzionale: funzione interessata
• Patologico: processo patologico
• Eziologico: cause
• Epidemiologico: dati statistici dimostranti la maggiore incidenza in determinate categorie o periodi temporali

1.7 Clinica

La Clinica è lo studio del soggetto malato e della malattia nella sua evoluzione temporale. I suoi principali scopi sono:

• Diagnosi: modificazione della malattia attraverso 3 momenti:
• Anamnesi: raccolta della storia clinica del malato. Classificazione:
• Familiare: malattie presenti in ambito familiare, in genere si chiede se genitori e fratelli hanno particolari patologie o se prendono delle medicine.
• Fisiologica: raccolta di usi e consumi del paziente sin dalla nascita (se è nato a termine, se è nato da parto naturale o cesareo, se ha avuto problemi alla nascita, nella donna quando prima mestruazione e se hanno avuto figli e quanti, vizi, diversi farmaci assunti, attività lavorativa).
• Patologica Remota: pregresse malattie (documentazione clinica, se è mai stato ricoverato, se ha mai avuto malattie o incidenti o interventi).
• Patologica Prossima: malattia in atto, sintomi del momento.
• Esame obiettivo: indagine fisica condotta sul paziente atta a identificare la patologia ed il decorso della stessa; per evitare problemi legali, visitare sempre i pazienti con il personale infermieristico; questa visita fisica può essere problematica anche a causa dei diversi orientamenti religiosi; è un esame che richiede tempo e accuratezza. 4 fasi:
• Ispezione (analisi viva)
• Palpazione (attraverso le mani): avviene su tutto l’ambito, per quanto riguarda l’apparato respiratorio, appoggiare le mani aperte sul dorso e far dire al paziente “trentatré”, questa parola fa muovere i bronchi, se non si sente la vibrazione con le mani vuol dire che i bronchi sono pieni e potrebbe andare incontro a bronchite
• Percussione (attraverso le mani): sull’addome, normalmente suono “cupo”, se più acuto qualcosa non va; al contrario, sul torace se suono più ampio, versamento nei polmoni
• Auscultazione (analisi uditiva)
• Esami (laboratorio/strumentali): ultimamente si chiedono tanti esami, in un primo luogo perché non si conosce la patologia o le cause della patologia, o perché non si sta attenti, in un secondo luogo si tratta di una questione assicurativa, si chiama medicina difensivistica: un paziente ha 5 anni (prima 15 anni poi legge cambiata) di tempo per denunciare un medico per un danno subito, quindi i medici tendono a far fare tanti esami per sicurezza, non perché ce ne sia reale necessità. Criteri di scelta:
• anamnesi
• esame obiettivo
• rapporto costo/beneficio
• Prognosi: esito della malattia:
• Quod vitam: legata alla sopravvivenza (vivi o non vivi)
• Fausta (favorevole)
• Infausta (sfavorevole)
• Riservata
• Quod valitudem: legata alla ripresa funzionale (vivi ma come)
• Terapia: è la cura. “The earlier the better”: prima si inizia la terapia, prima si ha efficacia. Classificazione:
• Sintomatica: combatte i sintomi ma in taluni casi (malattie virali) è l’unica terapia praticabile e necessaria in quanti sono i sintomi a determinare la prognosi (tra queste la terapia fisica a ultrasuoni)
• Eziologica: combatte la causa
• Chirurgica: eradica, tramite bisturi, il male; negli ultimi anni si è molto ridotta, perché alcune metodiche non chirurgiche hanno sostituito quelle chirurgiche; la tecnologia che ha sostituito il bisturi; si sta tornando a una terapia conservativa, si opera solo se strettamente necessario
• Medica: farmacologica, dietetica (patologie renali o epatiche) o climatica (elioterapia, se carenza di vitamina D stare al sole, meglio al mare perché fa più caldo e c’è più pelle scoperta)
• Patogenetica: vaccinazioni

Capitolo 2: Malattie ereditarie

2.1 Ereditarietà dei caratteri e leggi di Mendel

Prima legge o legge della dominanza dei caratteri

Nell’incrocio di due caratteri diversi, uno dei due predomina, comportandosi da dominante, mentre l’altro non si manifesta fenotipicamente, comportandosi da recessivo.

DD x rr generazione F1 eterozigoti Dr (100% fenotipo D)

x D Dr Dr Drr Dr Dr

Seconda legge o legge della disgiunzione dei caratteri

I caratteri controllati dai geni recessivi ricompaiono in una proporzione ben definita nella seconda generazione

25% DD omozigoti fenotipo dominante

Dr x Dr generazione F2 25% rr omozigoti fenotipo recessivo

50% Dr eterozigoti fenotipo dominante

x D rD DD Drr Dr rr

Incrociando gli omozigoti a fenotipo recessivo della F2, si otterrà una F3 composta da omozigoti fenotipo recessivo.

rr x rr generazione F3 omozigoti rr (100% fenotipo r)

x r rr rr rrr rr rr

Incrociando gli omozigoti a fenotipo dominante della F2, si otterrà una F3 composta da omozigoti fenotipo dominante.

DD x DD generazione F3 omozigoti DD (100% fenotipo D)

x D DD DD DDD DD DD

Incrociando gli eterozigoti a fenotipo dominante della F2, si otterrà una F3 composta in egual modo alla F2.

Terza legge o legge dell’indipendenza dei caratteri

Quando i genitori differiscono per più caratteri, ciascun carattere viene trasmesso in maniera del tutto indipendente dagli altri.

2.2 Malattie ereditarie o genetiche, malattie congenite non ereditarie e malattie acquisite

Malattie ereditarie o genetiche: trasmesse dai genitori alla prole, causate da una o più alterazioni del patrimonio genetico di un individuo.

Le alterazioni genetiche (mutazioni) si distinguono in:

• Funzionali
• Mutazione puntiforme: sostituzione di una base con un’altra
• Transizione: purina sostituita da una purina o pirimidina sostituita da una pirimidina
• Transversione: purina sostituita da una pirimidina o viceversa
• Inserzione: aggiunta di una base o di una sequenza
• Delezione: scomparsa di una base
• Inversione: rottura in due punti della doppia elica, scissione di un frammento che viene reinserito, ruotato di 180°, nel punto in cui si era staccato
• Legate alle conseguenze dei prodotti genetici (proteine)
• Mutazione di senso: sostituzione di una base in corrispondenza di un gene, determinando la sostituzione di un aminoacido nella proteina da esso codificata
• Mutazione frameshift: slittamento di uno o più nucleotidi nella lettura del codice genetico
• Mutazione non senso: sostituzione di una base con formazione di un codone di stop, con la conseguenza che la proteina codificata risulta troncata nella sua porzione terminale e priva della sua funzione
• Legate all’ampiezza del cambiamento
• Genica: uno o più nucleotidi
• Cromosomica: uno o più cromosomi
• Genomica: intero genoma

Le mutazioni possono produrre vari effetti: alcune sono silenti, altre provocano effetti gravi, altre un adattamento a determinate condizioni ambientali e altre ancora sono letali.

Se la cellula ricostruisce l’integrità del proprio DNA prima della divisione cellulare, la mutazione non viene trasmessa alla progenie cellulare e non si stabilizza.

Le malattie geniche si distinguono in:

• Malattie ereditarie monogeniche: determinate dalla mutazione di un solo gene; trasmesse alla prole secondo le leggi di Mendel.
• Malattie ereditarie poligeniche o multifattoriali: hanno alla base della loro comparsa fattori ereditari (alterazione di geni) e fattori ambientali (stile di vita, tipo di alimentazione, attività lavorativa, stress).

Malattie congenite non ereditarie (connatali): causate da agenti infettivi che hanno colpito la madre prima o durante la gravidanza con trasmissione dell’agente patogeno al feto attraverso la placenta. Si distinguono in embriopatie e fetopatie.

Malattie acquisite: malattie che non si trasmettono per via ereditaria, ma compaiono dopo la nascita e possono essere influenzate dalle condizioni ambientali.

2.3 Trasmissione delle malattie ereditarie dai genitori alla prole

La trasmissione di un carattere patologico dovuto ad un solo gene mutato avviene secondo le leggi di Mendel. I casi di geni presenti negli eterocromosomi e dell’imprinting genetico si discostano dalle leggi di Mendel.

Omozigosi: identità tra i geni di una coppia allelica, sia caratteri normali che patologici.

Eterozigosi: diversità tra i geni di una coppia allelica, sia caratteri normali che patologici.

Mutazione omozigotica comporta sempre una codificazione di una proteina anomala. Mutazione eterozigotica comporta conseguenze diverse a seconda che il gene sia recessivo o dominante.

Ereditarietà patologica di tipo autosomico dominante

Il gene è dominante quando, portatore di una mutazione, provoca la manifestazione patologica in condizioni sia di eterozigosi che di omozigosi.

Genitore sano x genitore eterozigote malato AA x AA° 50% AA figli omozigoti sani

50% AA° figli eterozigoti malati

Genitori entrambi eterozigoti malati AA° x AA° 25% AA figli omozigoti sani

25% A°A° figli omozigoti malati

50% AA° figli eterozigoti malati

Genitore sano x genitore omozigote malato AA x A°A° AA° figli eterozigoti malati

Genitore eterozigote malato x genitore omozigote malato 50% AA° figli eterozigoti malati

50% A°A° figli omozigoti malati

In molti casi, la condizione di omozigosità per il gene patologico è fatale in fase embrionale o fetale. Queste malattie sono molto rare ed egualmente distribuite in entrambi i sessi.

Esempi di malattie: Corea di Huntington (movimenti involontari muscoli scheletrici, alterazioni psichiche), distrofia miotonica (processi degenerativi dei muscoli scheletrici, cardiopatie, polineuropatia, ritardo mentale), malattia di von Willebrand (disordine dell’emostasi), acondroplasia (nanismo disarmonico), polidattilia (dita soprannumerarie), alcune forme di cecità e di sordità, rene policistico.

Ereditarietà patologica di tipo autosomico recessivo

Il gene è recessivo quando, portatore di mutazione, provoca la manifestazione della malattia solo in condizioni di omozigosi, mentre è fenotipicamente sano in condizioni di eterozigosi, in quanto l’allele sano codifica per un prodotto genico in quantità sufficiente per l’espletamento della sua funzione.

Genitore sano x genitore eterozigote sano AA x Aa 50% AA figli omozigoti sani

50% Aa figli eterozigoti sani

Genitori eterozigoti sani Aa x Aa 25% AA figli omozigoti sani

25% aa figli omozigoti malati

50% Aa figli eterozigoti sani

Genitore sano x genitore omozigote malato AA x aa 100% Aa figli eterozigoti sani

Genitore eterozigote sano x genitore omozigote malato Aa x aa 50% Aa figli eterozigoti sani

50% aa figli omozigoti malati

Queste malattie sono quelle a maggiore diffusione in patologia genetica e sono a eguale distribuzione in entrambi i sessi.

Esempi di malattie: albinismo (acromia, mancanza di melanina), fibrosi cistica (alterazioni dell’equilibrio ionico, compromissione di apparati digerente, respiratorio e riproduttivo, del pancreas e delle ghiandole sudoripare e salivari), anemia falciforme.

Ereditarietà patologica poligenica o multifattoriale

Trasmissione di un carattere controllato da più geni collocato in loci diversi di vari cromosomi; la sua manifestazione fenotipica varia sotto l’influenza di fattori ambientali.

La mutazione di uno solo dei geni che codifica per il determinato carattere, induce nel fenotipo la predisposizione all’insorgenza della malattia, che compare solo se il soggetto viene sottoposto a determinati fattori ambientali.

Esempi di malattie: aterosclerosi, diabete.