Patologia generale

-IL PLASMA E I SUOI DERIVATI

-Il plasma fresco congelato viene trasfuso in tutte le sindromi emorragiche con deficit dei fattori

della coagulazione; e la trasfusione deve osservare le regole della compatibilità AB0 poiché

contiene isoagglutine.

-Il plasma liofilizzato è un concentrato di proteine plasmatiche stabili (soprattutto albumina e

immunoglobuline), e viene impiegato per ricostituire un’adeguata volemia e pressione oncotica.

-L’albumina è un buon sostituto del plasma nei casi di ipovolemia gravi o in casi di stati ipoproteici

(come in pazienti con cirrosi, sindrome nefrosica grave, ostruzioni intestinali, pancreatiti e stati

ipoproteici).

-Il crioprecipitato rappresenta una frazione plasmatica che contiene il fattore VIII, il fattore di Von

Willebrand, il fibrinogeno e la fibronectina. Questo plasma-componente viene utilizzato nel

trattamento di emofilia di tipo A, della malattia di Von Willebrand e in patologie con ridotta

disponibilità o aumentato consumo di fibrinogeno (CID).

-LE REAZIONI TRASFUSIONALI: Le complicanze legate alla terapia trasfusionale sono

numerose, soprattutto in pazienti che richiedono trasfusioni ripetute. La maggior parte delle

complicanze che possono seguire ad una trasfusione, avvengono nell’arco dei primi 30 minuti

dall’inizio della trasfusione e vengono classificate in immediate (o acute) o ritardate, che possono

essere provocate da reazioni immunologiche o non immunologiche.

-REAZIONI IMMEDIATE DI ORIGINE IMMUNOLOGICA:

-Le reazioni emolitiche sono il risultato della distruzione dei globuli rossi del donatore nel sangue

del ricevente e sono, di solito, dovute a trasfusioni di sangue incompatibile per i gruppi AB0. Le

reazioni sono gravi, spesso fatali, e sono causate di solito da errori nell’identificazione del paziente

o dell’unità di sangue. La severità degli effetti dipende dal grado di incompatibilità, dalla velocità e

quantità di sangue trasfuso. L’incompatibilità per i gruppi AB0 causa emolisi intravascolare in

quanto le isoemoagglutinine anti-A e anti-B, di classe IgG, una volta legate agli antigeni eritrocitari,

attivano il complemento, che va ad innescare il sistema della coagulazione e fibrinolisi che porta a

un consumo dei fattori della coagulazione, responsabile di CID.

-Le reazioni febbrili non dipendenti da emolisi intravascolare, possono manifestarsi sia durante che

dopo la trasfusione di concentrati eritrocitari o piastrinici, contaminati da leucociti e linfociti. Tali

reazioni dipendono dalla presenza nel ricevente, di anticorpi rivolti contro antigeni HLA leucocitari

e piastrinici. I leucociti danneggiati dalla reazione anticorpale sono fonte di citochine

infiammatorie, responsabili del rialzo termico. Il rialzo termico ha di solito una durante limitata, ma

se persiste, deve essere presa in considerazione la possibilità di una contaminazione batterica degli

emocomponenti trasfusi dal donatore.

-Le reazioni allergiche delle reazioni trasfusionali comprendono reazioni orticarioidi, broncospasmi

e shock anafilattico. I componenti ematici coinvolti sono le proteine e il meccanismo patogenetico è

quello tipico dell’ipersensibilità di tipo 1, mediata da IgE formate in circolo in un precedente

contatto. Un’ulteriore, anche se molto rara, reazione allergica può comparire in pazienti privi di

IgA, che abbiano sviluppato anticorpi anti-IgA; ed il meccanismo patogenetico è mediato dai fattori

del complemento (reazione anafilattoide).

-L’edema polmonare non cardiogeno si manifesta con cianosi entro 4 ore dalla trasfusione, e

dipende dall’attivazione del sistema complementare da parte di aggregati leucocitari intrappolati nei

capillari polmonari. Questi aggregati sono il risultato dell’attività anticorpale anti-leucociti presenti

nel plasma del donatore diretto contro antigeni HLA, o ad antigeni specifici dei globuli bianchi del

ricevente. L’attivazione del complemento con produzione di mediatori pro-infiammatori (C3a e

C5a) è responsabile dell’aumento di permeabilità vascolare e del rilascio di mediatori della flogosi,

che partecipano alla formazione di edema.

-REAZIONI IMMEDIATE DI ORIGINE NON IMMUNOLOGICA:

-La contaminazione batterica degli emoderivati è rara e nei globuli rossi è dovuta a batteri gram-

negativi che proliferano a basse temperature, mentre le piastrine possono essere contaminate sia da

batteri gram-negativi sia gram-positivi. Il paziente presenta febbre elevata, crampi, vomito e diarrea.

-Le reazioni da sovraccarico circolatorio si manifestano in seguito a trasfusioni di quantità eccessive

o troppo rapide di sangue o plasma.

-REAZIONI RITARDATE DI ORIGINE IMMUNOLOGICA:

-Le reazioni emolitiche ritardate si manifestano in pazienti che sono stati sensibilizzati da

precedenti trasfusioni o in corso di gravidanza (antigeni del sistema Rh, Kell, Kidd e Duffy).

L’emolisi è ritardata e lenta, ed avviene prevalentemente nella milza.

-La porpora post-trasfusionale è una condizione caratterizzata da grave trombocitopenia che si

manifesta una settimana dopo la trasfusione e dipende dall’attività di anticorpi rivolti contro

antigeni specifici piastrinici sviluppati nel ricevente in seguito a precedenti trasfusioni



(trattamento plasmaferesi).

-La GVHD è una grave patologia che può colpire pazienti immunocompromessi. Si manifesta entro

30 giorni e dipende dall’attività citotossica dei linfociti T indirizzata contro le cellule del midollo

emopoietico dell’ospite. Le complicazioni più gravi di una GVHD sono le infezioni e le emorragie.

-REAZIONI RITARDATE DI ORIGINE NON IMMUNOLOGICA:

-L’emosiderosi è una condizione che insorge in seguito a trasfusioni ripetute ed è provocata dalla

deposizione di ferro in organi vitali del paziente (come fegato e cuore), e si manifesta in pazienti

talassemici.

-La trasmissione di agenti infettivi come virus HIV, epatite C, epatite B, virus di Epstein-Barr,

sifilide, malaria, hanno rappresentato un problema di vaste proporzioni prima che i test sierologici

in grado di identificare gli anticorpi di questi virus, divenissero obbligatori per legge.

-ERITROBLASTOSI FETALE: durante la gravidanza, ma soprattutto durante il parto, il sangue

fetale può entrare nel circolo della madre, ad innescare una risposta immunitaria. La madre si

immunizza nei confronti di questo antigene D estraneo, e produce cellule della memoria. Ora la

madre è immune all'antigene D. durante una seconda gravidanza può avere un altro feto Rh+, e c'è

sempre una piccola quantità di sangue che passa dal feto alla madre che fa scattare la memoria

immunologica moderata con produzione di IgG. Queste vanno in circolo del feto dove trovano

globuli rossi con antigeni D, attaccandosi a questo e provocando emolisi exstravascolare. Nella

milza ci sono fagociti che riconoscono i globuli rossi ricoperte da IgG e li distruggono. Si assisterà

ad un precoce stato anemico, ipossia generalizzata e danno generalizzato a tutte le strutture. Con

aumento della permeabilità vascolare e perdita di liquidi.

CAP 25 LE IPOSSIE:

Si definisce ipossia un’inadeguata disponibilità di ossigeno per le funzioni metaboliche dei tessuti.

Possono trovarsi in tale condizione sia aree ben definite che l’intero organismo.

-Gli effetti indotti dall’ipossia dipendono dal grado e dalla rapidità con cui si stabilisce nei diversi

tessuti, e dalla resistenza delle cellule alla riduzione della tensione di ossigeno.

-SEGNI CLINICI DELL’IPOSSIA: Uno dei segni più frequenti di ipossia è la cianosi, cioè la

colorazione bluastra delle labbra, lobi dell’orecchio o mucose, che compare quando i valori

dell’emoglobina non ossigenata sono uguali o superiori a 5g/dL.

-Non sempre, però, la cianosi è dovuta ad ipossia, per esempio in pazienti anemici la cianosi può

comparire anche in assenza di ipossia, poiché i valori di emoglobina in un paziente anemico

potrebbero non essere sufficienti a raggiungere la quantità di emoglobina ridotta di 5g/dL.

-TIPI DI IPOSSIA:Le ipossie possono essere divise in quattro tipi fondamentali:

-Ipossia ischemica, caratterizzata da una ridotta perfusione tissutale o da un rallentamento della

circolazione sanguigna locale o sistemica, che possono essere causate da: placche ateromasiche,

ipotensione da shock o IMA, aumento della pressione venosa per insufficienza cardiaca o stasi

venosa.

-Ipossia ipossica, che dipende principalmente da un’insufficiente ossigenazione dell’emoglobina,

causata da una bassa tensione parziale di ossigeno nell’aria inspirata, o una ridotta ventilazione

polmonare, o un’ostruzione alla diffusione dell’ossigeno (es. essudati liquidi o fibrosi negli alveoli),

oppure in caso di cardiopatie congenite dove il sangue venoso passa dal cuore destro a quello

sinistro (l’ossigenazione del sangue arterioso si altera a causa della diluizione ad opera di quello

venoso).

-Ipossia anemica, che dipende da una ridotta capacità del sangue di fissare l’ossigeno in quantità

sufficiente, e può essere dovuta ad una riduzione del numero di globuli rossi e/o dell’emoglobina.

-Ipossia istotossica, che dipende dall’impossibilità delle cellule di utilizzare l’ossigeno disponibile,

come accade, ad esempio, in corso di avvelenamenti (cianuro) e nell’alcolismo.

-RISPOSTE FISIOLOGICHE ALL’IPOSSIA:

-COMPENSI RAPIDI ALL’IPOSSIA:Una tensione ridotta d’ossigeno nel sangue arterioso viene

avvertita dai chemocettori, che promuovono una risposta immediata caratterizzata da tachipnea e

tachicardia. Contemporaneamente, dei meccanismi tissutali locali provvedono a ridurre l’affinità

dell’emoglobina per l’ossigeno tramite riduzione del pH (effetto Bohr) e rialzi della temperatura che

aumentano il valore della P . Più bassa sarà l’affinità dell’emoglobina per l’ossigeno, più quota di

50

ossigeno verrà rilasciata nei tessuti.

-COMPENSI RITARDATI ALL’IPOSSIA:I compensi ad uno stato ipossico, che richiedono un

periodo di tempo per stabilirsi, sono:

-La poliglobulia, che consiste nell’aumento della massa globulare totale dell’organismo,

determinata da un’ipersecrezione di eritropoietina.

-L’ipertensione polmonare, che promuove la perfusione delle aree polmonari normoventilate,

rispetto a quelle ipoventilate, favorendo l’ossigenazione dell’emoglobina (nel tempo c’è il rischio di



ipertrofia del cuore destro cuore polmonare).

-Le risposte adattative cellulari, che favoriscono una maggior produzione di mitocondri e di enzimi

coinvolti nelle fosforilazioni ossidative, con il risultato di ottenere una più rapida generazione di

ATP.

-L’angiogenesi, che favorisce la formazione di n