Patologia e fisiopatologia generale – Surrene

Effetti metabolici dei glucocorticoidi

Carboidrati:

• Neo-glucogenesi
• Iperglicemia insulinica
• Captazione periferica del glucosio

Lipidi:

• Lipolisi
• Acidi grassi liberi

Proteine:

• Sintesi del DNA e RNA
• Catabolismo proteico

Diagnostica funzionale del corticosurrene

Cortisolo libero urinario: valuta la quantità di cortisolo non legato alle proteine riscontrabile nelle urine ed è strettamente correlato con le quote di cortisolo biologicamente attivo (10-100mg nelle 24h)

17-OHCS urinari: in gran parte superato. Valuta cortisolo, cortisone, i loro metaboliti idrossilati in C17 e C21 e con gruppo chetonico in C20 (3-8mg/24h)

Cortisolo plasmatico: Attenzione al ritmo circadiano e ai livelli di CBG, che aumentano in gravidanza, diabete e ipertiroidismo: (10-90pg/ml)

ACTH Prove di stimolo

1. Test di stimolo con ACTH: evidenzia la riserva funzionale del surrene. La somministrazione di ACTH sintetico (10mg e.v.) induce

nel normale un picco di cortisolo entro 30-60 min (valori di cortisolo superiori a 18mg/ml). La mancata risposta depone per un danno surrenalico (Addison)2.

Test di stimolo con CRH: valuta la risposta ipofisaria e periferica in ACTH (picco > 20 pg/ml) e cortisolo (picco > 18mg/ml) dopo somministrazione mg/kg e.v. di CRH (1 su prelievi ematici da -30 a +120 min ogni 30 min. Una mancata risposta è indice di danno ipofisario; una risposta significativa può evidenziare un danno ipotalamico3.

Test dell'ipoglicemia insulinica (ITT): La somministrazione di insulina pronta in bolo rapido (0,05-0,1 U/Kg e.v.) induce una condizione di ipoglicemia che rappresenta lo stimolo più specifico dell'ACTH e quindi del cortisolo (prelievi da -30 a +120 min ogni 30 min). La risposta è assente nella sindrome di Cushing; una normale risposta dimostra l'integrità dell'asse.

Test con Metopirone: il metopirone blocca la 11-idrossilasi e quindi blocca

La sintesi del cortisolo. Se l'asse ipotalamo-ipofisi-corteccia è integro, l'ACTH aumenta, incrementando i precursori ormonali prima del blocco (11-desossicortisolo), che vengono dosati nelle urine come 11 desossicoticoidi. Il test distingue il morbo di Cushing dall'ipercorticosurrenalismo primitivo o da ACTH ectopico.

Test di soppressione:

1. Test di Nugent: inibizione rapida con Dosametasone. Dopo la valutazione del cortisolo di base al mattino si somministra alle 23 la dose di un mg di desametasone e si controlla la cortisolemia basale del mattino successivo. Nel normale i valori sono inferiori a 5mg/dl. Valori superiori a 10 depongono per sindrome di Cushing.
2. Test di Liddle a bassa dose: Inibizione con basse dosi di Desametasone. La somministrazione di desametasone (0,5mg ogni 6 ore per 2 giorni) provoca nel normale una netta riduzione del cortisolo urinario (<20mg/die) e plasmatico (<5m/dl) e degli stessi 11-idrossicorticoidi. Una mancata inibizione dimostra uno.

stato di ipercortisolismo. Si adopera negli obesi quando il test rapido è risultato dubbio.

3. Test di Liddle ad alte dosi: 2 mg di desametasone ogni 6 ore per due giorni, si dosa il cortisolo urinario che nel normale e nel morbo di Cushing si riduce oltre il 50% dei valori di base. La soppressione non è significativa in caso di ACTH ectopico o ipercoricosurrenalismo primitivo

Mineralcorticoidi

Attività reninica plasmatica (PRA)

Aldosterone

Sodiemia e potassiemia

Androgeni

DEA Solfatotestosterone

IPOCORTICOSURRENALISMO

Ipocorticosurrenalismo

Primario (morbo di ADDISON)

Secondario

Terziario

Etiologia del morbo di ADDISON

Adrenalite autoimmune (80%)

Tbc (19%)

Altre cause (1%)

Etiologia dell'ipocorticosurrenalismo secondario e terziario

Terapia prolungata con corticosteroidi

Tumori ipofisari ed ipotalamici

Interventi su ipofisi ed ipotalamo

Terapia radiante

Apoplessia ipofisaria

Ipofisite linfocitica autoimmune

Deficit idiopatico isolato di ACTH

Tbc, sarcoidosi, istoplasmosi

istiocitosi della regione ipotalamo-ipofisaria

Emocromatosi, amiloidosi

Manifestazioni cliniche ed umorali dell’ipocorticosurrenalismo cronico

Primitivo, secondario, terziario

• Astenia e adinamia 100%
• Anoressia 100%
• Dimagramento 100%
• Ipotensione arteriosa 90%
• Desiderio di cibi salati 20%
• Ipoglicemia
• Iperazotemia

Primitivo

• Melanodermia 95%
• Iperpotassiemia e iperpotassiuria
• Iposodiemia e ipersodiuria

Eziologia dell’insufficienza corticosurrenalica acuta

• Emorragia surrenalica
• Sepsi
• Disordini della coagulazione
• Terapia anticoagulante
• Necrosi ipofisaria postpartum
• Emorragia in adenoma ipofisario
• Trauma cranico con lesione del peduncolo ipofisario
• Surrenectomia bilaterale
• Ipofisectomia

Manifestazioni cliniche dell’ipocorticosurrenalismo acuto

• Shock e collasso cardiocircolatorio 80%
• Prostrazione intensa 95%
• Dolori addominali 75%
• Iperpiressia 60%
• Tachicardia 30%
• Nausea e vomito 50%
• Confusione mentale 40%
• Cianosi

30% IPERCORTICOSURRENALISMO

Classificazione della sindrome di Cushing

Sindrome di Cushing ACTH-dipendente

• Morbo di Cushing (ipersecrezione 68% ACTH) 12%
• Sindrome da ACTH ectopico <1%
• Sindrome da CRH ectopico

Sindrome di Cushing ACTH-indipendente

• Adenoma surrenalico 10%
• Carcinoma surrenalico 8%
• Iperplasia surrenalica micronodulare 1%
• Iperplasia surrenalica macronodulare <1%

Quadro clinico della sindrome di Cushing

• Obesità centripeta 94%
• Pletora facciale (facies lunare) 84%
• Ridotta crescita lineare (nel bambino) 80%
• Oligo-amenorrea 76%
• Irsutismo 73%
• Ipertensione 72%
• Ridotta tolleranza glicidica 67%
• Impotenza 67%
• Osteopenia con fratture 59%
• Debolezza muscolare 58%
• Strie rubre 57%
• Edema periferico 56%
• Acne, cute grassa 53%
• Facilità alle ecchimosi 53%
• Disturbi psichici (depressione, euforia) 48%
• Polidipsia, poliuria 34%
• Insufficienza cardiaco-congestizia

22%•Calcoli renali

16%•Cefalea

14%•Melanodermia

6%