Patologia e fisiopatologia generale – Ischemia

Ischemia

L'ischemia è la diminuzione o in alcuni casi la soppressione del flusso arterioso. Le iperemie possono invece essere o arteriose o venose.

Cause

Intrinseche al vaso comprendono due meccanismi diversi: spasmo della parete della muscolatura liscia dell'arteria; o riduzione del calibro vero e proprio. Se la causa è solo lo spasmo si avrà un tipo di ischemia dovuta a questo, altrimenti si avrà un altro tipo di ischemia. Cause intrinseche al vaso sono la riduzione del lume, le endoarteriti (es. morbo di Burger, cioè l'endoarterite obliterante), l'aterosclerosi (ispessimento della parete, strie lipidiche, fibrosclerosi), trombosi totali e parziali, presenza di emboli, diminuzione vis a tergo per insufficienza di circolo locale o generale (sono queste situazioni che aggravano l'ischemia ma non la generano).

Estrinseche al vaso sono situazioni in cui dall'esterno c'è compressione dell'arteria. Compressione da corpi estranei o per effetto delle masse neoplastiche vicine, o degli essudati infiammatori di notevoli dimensioni, o le infiammazioni croniche interstiziali, dei granulomi o delle aderenze, da cisti da cicatrici, da malformazioni congenite. Si hanno ischemie da rottura del vaso, non arriva più sangue perché è interrotta la via.

Evoluzione delle ischemie

Si possono avere ischemie temporanee e permanenti. Le prime sono quelle di breve durata che, se prolungate per poco tempo, non provocano nessun danno tissutale. Le permanenti sono quelle che agiscono sempre e secondo le loro modalità d'insorgenza potranno portare a un'atrofia o una necrosi (ischemiche).

Fattori importanti

• Tipo di circolo: il circolo periferico si distingue in arterie terminali e arterie con collaterali. Quelle terminali sono quei circoli il cui tessuto è irrorato da una sola arteria che si divide poi nei rami periferici la cui distribuzione è fatta in modo piramidale; se si ha interruzione di un'arteria terminale, la zona che non è più irrorata avrà una forma a piramide, tronco di cono (es. infarto del miocardio). Se invece il circolo periferico è dotato di collaterali, cioè di anastomosi, e il tessuto è irrorato da più arterie, il sangue può arrivare dal collaterale e si avrà una necrosi diversa dall'altra.
• Entità dell'occlusione: le conseguenze sono dipendenti dall'entità dell'occlusione che a sua volta è strettamente collegata al calibro del vaso. Più questo è grosso, maggiore sarà il danno.
• Durata: se l'ischemia è lenta, progressiva e di lunga durata si avrà un'atrofia; se invece è totale, brusca, completa, si avrà necrosi.
• Tipo di tessuto: il tessuto nervoso centrale sopporta male l'ischemia, il danno è irreversibile se l'ischemia è protratta per oltre 4 minuti; a livello cardiaco si possono avere ischemie senza conseguenze anche se questa dura 15-20 minuti. Dai 30 minuti in su c'è danno necrotico irreversibile.
• Condizioni preesistenti del tessuto: se un tessuto ha una distrofia è più esposto a un fenomeno di danno cellulare.

Ischemie temporanee

Le ischemie temporanee, di breve durata, hanno come caratteristica lo spasmo. Un tipo di ischemia temporanea è il classico formicolio da compressione. Ci sono ischemie temporanee da suddividere in base alle zone dove si verificano:

• Arti inferiori: si possono avere le endoarteriti obliteranti (morbo di Burger) che consiste in una proliferazione dell'intima con una riduzione progressiva del calibro dell'arteria che diviene sottile come un capello. Qui si ha claudicatio intermittens, i pazienti che hanno una riduzione del calibro delle arterie degli arti inferiori camminano per un po' e poi sono costretti a fermarsi perché non hanno O₂ sufficiente e si accumula acido lattico che causa dolore.
• Arteriosclerosi: si ha riduzione di calibro, agli arti inferiori.
• Ischemie temporanee cerebrali: danno o una lipotimia (svenimento) o sincopi accessoriali. Insorgono in soggetti con aterosclerosi grave del circolo cerebrale. Sono chiamati TIA: attacchi ischemici transitori, durano pochi minuti, se durano più di 4 minuti provocano danno permanente.
• Coronarica: è l'angina pectoris o attacco stenocardico, è lo spasmo delle coronarie che di per sé sono già ristrette per altri motivi. Interviene inoltre lo spasmo che riduce ulteriormente il calibro. L'angina di solito non supera i 10 minuti (è breve), se supera i 30 minuti è un infarto. La localizzazione del dolore dell'angina è retrosternale con proiezione al braccio sinistro ma la si può avere anche in sede epigastrica o al dorso. L'angina è un segno premonitore importante che compare dopo sforzo, anche dopo un riposo notturno (perché c'è ipossia), si deve vedere di quanto il calibro è ridotto e semmai si fa by-pass.
• Ischemia del tronco celiaco: aterosclerosi dell'arteria più spasmo dovuto a un pasto copioso, dal freddo, da sforzo, da emozioni. Il dolore può avere proiezione in sede colica ma anche epigastrica (come l'infarto del miocardio).
• Sindrome di Raynaud: colpisce gli arti superiori, viene innescata da diminuzione di temperatura esterna. Si ha subito un'ischemia con successiva fase paralitica nervosa e con fenomeno di necrosi. Il meccanismo è immunitario.

Le ischemie temporanee sono un campanello d'allarme, non portano a una lesione permanente del tessuto ma sono dei segni che quell'arteria ha già un calibro ridotto in cui il meccanismo spasmo è solo una manifestazione in più dell'aggravamento.

Ischemie permanenti

Se l'ostruzione è parziale o lenta si avrà atrofia, se è totale e rapida si avrà necrosi ischemica (tronco di cono, perché è a carattere terminale). Nel meccanismo del danno si è enfatizzato molto quello che il danno da radicali dell'O₂ nel provocare la necrosi. Il danno radicalico avviene soprattutto nella fase di riperfusione; la necrosi ischemica porta a morte cellulare, ma poi c'è una riperfusione con afflusso di sangue dai tessuti vicini, ed è in questa fase che si ha liberazione di radicali dell'O₂ e possibile aggravamento della necrosi. La liberazione di enzimi che avvengono dalla necrosi ischemica sono quelli che si usano per la diagnostica dell'insorgenza di infarto.

Infarto bianco e rosso

Se l'infarto interessa un'arteria a carattere terminale, sarà bianco perché è completamente ischemico (a tronco di cono) con necrosi coagulativa. Infarti di questo tipo si hanno nel miocardio, nel rene, nella milza, nel fegato; nel fegato c'è una doppia circolazione (arteriosa e venosa), però un'occlusione dell'arteria epatica può essere responsabile d'infarto bianco. Gli infarti bianchi sono quelli con necrosi totale, con liberazione d'enzimi in circolo. Nell'infarto del miocardio si avranno delle creatinfosfocinasi, fra gli isoenzimi di questa compare per primo l'isoenzima MB, più tardi l'MM, mentre la CPK MB aumenta verso la 5-6 ora ed è il segno più precoce dell'infarto del miocardio. Molti dosano anche LDH che ha un picco dopo 24 ore e quindi compare troppo tardi. Un infarto, dovunque compaia, è una zona di necrosi che verrà riparata con un meccanismo cicatriziale.

La cicatrizzazione parte dal processo infiammatorio che circonda la zona infartuata; questa è qualcosa di estraneo per il tessuto, come tale viene riconosciuta e viene fatto un processo infiammatorio di delimitazione. Questo sarà responsabile di altri due segni che si hanno nell'infarto del miocardio: la comparsa della febbre (IL-1, IL-6), ed anche la leucocitosi. Ci sarà poi la produzione di proteine di fase acuta. Ad accompagnare gli infarti ci sono sempre delle risposte di tipo infiammatorio che derivano dalla zona che circonda la zona necrotica e sono poi queste che innescano il meccanismo riparativo di attivazione del fibroblasto, con attivazione delle citochine, che fa poi connettivo (cicatrice). Se si è a livello del miocardio, la cicatrice interrompe le vie di conduzione e si ha l'insorgenza di aritmie (blocchi di branca). La necrosi tissutale porta inoltre ad assottigliamento della parete del tessuto, la parete può cedere sotto la pressione (miocardio) con possibile formazione di aneurisma che è una specie di ernia sulla parete del tessuto che si può rompere.

Gli infarti rossi sono quelli che vengono da un'occlusione di un'arteria che però ha dei circoli collaterali. La forma sarà sempre a tronco di cono anche se non così netta come gli altri. Ci può essere un ricircolo dai tessuti vicini che può essere di due tipi: o è collaterale arterioso con afflusso di sangue nella zona infartuata dalle arteriole vicine, per cui lo stesso sangue riesce ad arrivare, oppure c'è un reflusso venoso che può avvenire per un meccanismo neurogeno di ipertensione venosa locale (si può invertire anche il flusso) e si ha reflusso di sangue venoso nella zona infartuata (porta globuli rossi, leucociti ecc.). È questo il vero infarto (come terminologia, infarto deriva da infarcimento), quando un tessuto viene infarcito dal sangue si parla di infarto, a rigor di termine infarto bianco non presenta infarcimento. L'infarto rosso presenta la zona necrotica imbibita di sangue che è a.