Patologia e fisiopatologia generale – Coagulopatie

DECISIONE CLINICA

Esami di monitoraggio

Decorso Farmaci Tossici

Esame obiettivo

• Laboratorio di base
• Conoscenza della presentazione clinica delle malattie ematologiche

Anamnesi recente (1)

1. Febbre, dimagramento, anoressia, sudorazione notturna
2. Ridotta capacità di esercizio, dispnea
3. Stomatiti ricorrenti, infezioni ricorrenti
4. Emorragie spontanee o provocate
5. Sensazione di ingombro addominale sintomi neurologici (parestesie, fino alle paresi/plegie)

Anamnesi (2)

Particolare importanza riveste una storia pregressa o attuale di:

1. Assunzione di farmaci
2. Allergie
3. Trasfusione di sangue
4. Tabagismo
5. Etilismo
6. Viaggi in zone a rischio

Processo diagnostico del paziente con patologie di pertinenza ematologica

• Anamnesi
• Laboratorio di base
• Conoscenza della presentazione clinica delle malattie ematologiche

Processo diagnostico del paziente con patologie di pertinenza ematologica

Esame obiettivo

• Cute: pallore, cianosi, ittero, petecchie, ecchimosi, noduli, teleangectasie

(piastrinopenia)Esami di chimico-clinica• (enzimi epatici, bilirubinemia, BUN,uricemia,creatininemia, calcemia, LDH, sideremia, ferritinemia)Elettroforesi delle siero proteine• (per evidenziare unincremento delle a2, o y globuline)bLaboratorio di base in ematologia 2Esami di immunoematologia (test di Coombs e•test di Ham)Screening emocoagulativo (PT, PTT,TT, fibrinogeno)•Screeninig trombofilico (resistenza alla proteina C•attivata, dosaggio dei fattori II, VII e VIII, dosaggiodella proteina C e della proteina S, dosaggiodell’antitrombina III, dosaggio dell’omocisteina, ricercadel Lupus anticoagulante).Il più importante test di screening è la raccolta dellastoria familiare e personale accurata.E’ noto infatti che i reagenti necessari ai test discreening non sono così sensibili a tutti i difettidell’emostasi.Per questo motivo possiamo trovare delle situazioninelle quali, pur essendo i test nella norma, esisteuna chiara

storia emorragica, per lo più in seguito a traumi e/o estrazioni dentarie

Un'altra situazione nella quale una adeguata raccolta della storia clinica può impedire erronee valutazioni basate sui test di screening è l'errata esecuzione del prelievo sul quale si effettuano poi i test di laboratorio.

Può infatti accadere che durante l'esecuzione, la raccolta e la conservazione del prelievo, l'emostasi venga attivata e questo produrrà degli artefatti nel test di screening, capaci a volte di mascherare un lieve difetto emostatico, o di dare una impressione di ipercoagulabilità inesistente. La raccolta della storia clinica va eseguita seguendo lo schema orientativo riportato nella tabella.

Considerazioni sulla raccolta della storia clinica

È importante stabilire:

• L'eventuale insorgenza di sintomi emorragici e la loro incidenza familiare: la presenza di sintomi dalla nascita o dalla prima infanzia e la loro familiarità,

Le alterazioni della coagulazione sono in genere congenite e ereditarie, mentre i difetti della fase vasopiastrinica (con esclusione della malattia di von Willebrand) sono in genere acquisiti e sporadici.

La molteplicità delle sedi delle emorragie rende difficile che, in presenza di alterazioni dell'emostasi, la sede di emorragia sia unica.

Test di screening dell'emostasi:

• Test di primo filtro: sono test che permettono con buona probabilità di evidenziare la maggiore e più importante parte dei difetti emostatici.
• Test di secondo filtro: vanno ad indagare i difetti più rari, ma non per questo meno importanti.

Sono test di screening e per questo devono essere:

• Semplici, perché devono essere alla portata di ogni laboratorio non specializzato.
• Sensibili, così da rilevare non solo le più grossolane anormalità dell'emostasi, ma anche difetti minori, che peraltro aumentano notevolmente il rischio emorragico in seguito ad un intervento.

Limitati di numero, in quanto il loro scopo è quello di mettere in evidenza il più velocemente possibile alterazioni delle fasi della coagulazione

Test di primo filtro: tempo di emorragia e contapiastrinica (esplorano la fase vasopiastrinica), il tempo di protrombina, il tempo di tromboplastina parziale attivato (esplorano la fase della coagulazione)

Test di secondo filtro: dosaggio del fattore XIII, dell'a2 antiplasmina, del tPA e del PAI, del fattore piastrinico 3, del tempo di trombina, il tempo di Reptilase e del wWF

Test di primo filtro: fase vasopiastrinica

1. Tempo di emorragia: E' il tempo necessario all'arresto del sanguinamento da un piccolo taglio, di dimensioni standardizzate, provocato sulla superficie cutanea (varia da 1 a 9 minuti)

Cosa valuta? L'interazione delle piastrine con la parete vascolare, e la successiva formazione del tappo emostatico primario

Quando è prolungato? In tutti i casi di piastrinopenia e piastrinopatie,

In caso di carenza di alcuni fattori plasmatici (quali il fibrinogeno e il vWF), essenziali per la normale funzione piastrinica ed in soggetti con alterazione della parete vascolare (sindrome di Ehlers-Danlos, telengectasia emorragica).

Come si esegue? Esistono diversi metodi. Tutti sono modifiche di due tecniche: quella di Duke, che prevede l'incisione del lobo di un orecchio, e quella di Ivy, in cui si esegue un'incisione della cute dell'avambraccio, mantenendo costante la pressione ematica (40 mmHg) mediante un manicotto.

Condizioni che possono alterare il tempo di sanguinamento:

• Il tipo, la lunghezza e la profondità dell'incisione
• L'assunzione di farmaci, tra cui l'acido acetilsalicilico (è stata descritta una sindrome di disfunzione piastrinica caratterizzata da un tempo esageratamente allungato dopo assunzione di acido acetilsalicilico ed un tempo di emorragia basale normale) ed altri antinfiammatori

Test di primo filtro: fase

vasopiastrinica2.Conta delle piastrine. Il conteggio delle piastrineNon è strettamente indispensabile per una prima valutazione dell'emostasi purché venga eseguito il tempo di emorragia. Generalmente esiste una correlazione inversa fra il numero di piastrine al di sotto di 100.000/ul e il tempo di emorragia. Il conteggio delle piastrine diventa obbligatorio quando il tempo di emorragia è prolungato per stabilire se si tratta di piastrinopenia o di piastrinopatia. È importante ricordare che si possono avere piastrinopenie spurie (o pseudopiastrinopenie) causate dall'EDTA, l'anticoagulante in cui vengono generalmente raccolti i campioni di sangue per la conta piastrinica. Ciò probabilmente è dovuto ad immunoglobuline che agglutinano le piastrine quando il Ca è chelato. Falsa piastrinopenia (pseudopiastrinopenia) Il tempo di sanguinamento è sempre aumentato. Se la conta delle piastrine è normale e non viÈ stata ingestione di farmaci, ci si orienta verso un'apiastrinopatia. Deve essere considerata la possibilità di un vWF. Deve essere considerata la possibilità di un Bernard-Soulier. Deve essere considerata la possibilità di una tromboastenia di Glazmana. PTT PT Test di primo filtro: Fase coagulativa Tutti i test di coagulazione dipendono in modo fondamentale dalla quantità di campione di plasma ottenuto. Si richiede una puntura venosa. Il citrato è l'anticoagulante utilizzato routinariamente. Il plasma citrato essenzialmente privo di piastrine viene preparato per centrifugazione standard. Il PTT o aPTT si definisce il tempo (secondi) necessario affinché un'aliquota di plasma povero di piastrine coaguli in seguito all'aggiunta di un attivatore della fase di contatto, di fosfolipidi (in sostituzione delle piastrine) e di ioni calcio a 37°C: i suoi risultati devono essere espressi come rapporto tra il.

Tempo di coagulazione del plasma in esame e quello di un pool di plasmi normali.

Esplora la via intrinseca. È sensibile all'azione di anticoagulanti (inibitori). La presenza degli inibitori viene accertata ripetendo il test dopo aver diluito il plasma del paziente 1:1 con plasma esogeno normale.

aPTT esplora il meccanismo intrinseco. Viene eseguito su plasma citrato povero di piastrine. Si definisce come il tempo (9-10 secondi) necessario affinché un'aliquota del plasma coaguli in seguito all'aggiunta di un estratto tessutale di origine umana o animale (tromboplastina) e ioni Calcio a 37°C.

Esplora la via estrinseca. PT esplora la via estrinseca.

Considerazioni sul PTI: i valori del PT dipendono dal tipo di reagenti utilizzati e sono pertanto molto variabili da soggetto a soggetto. Per questo motivo è stato standardizzato secondo il metodo INR (International Normalized Ratio), che mette in relazione la tromboplastina utilizzata da uno specifico laboratorio.

con un reattivo standard. In questo modo l'attività di ogni preparazione tromboplastinica può essere espressa con un valore, denominato ISI (International Sensitivity Index).